Операции при остеомиелите фаланги

Чтобы не допустить необратимых деформационных изменений костной ткани, операция при остеомиелите челюсти или другого участка ОДА (опорно-двигательного аппарата) необходима. Заболевание являет собой гнойно-некротическую деформацию челюстных и любых других костей. Если патологию своевременно не купировать, есть риск образования хронического нагноения и изменение костной структуры.

Показания к оперативному лечению

Хирургические методы против острого остеомиелита может назначить врач, на основе результатов, полученных в ходе диагностических мероприятий. Если своевременно не купировать патологию, развивается некроз и может понадобиться ампутация ноги или руки. Лечение остеомиелита хирургическим путем можно проводить с применением нескольких техник:

• Секвестрэктомия. Производится удаление отмерших участков кости нижней челюсти, купируется остеоперфорация и извлекается мертвая кожа.
• Трепанация с секвестрэктомией. Трубчатую кость просверливают с целью улучшения кровообращения и удаляют отмершие участки тканей.
• Резекция. Костная ткань удаляется до здорового участка.

Выбор методики для вмешательства на ноге зависит от степени поражения.

Показаниями для операции остеомиелита челюсти и в других костях скелета являются:

Такое лечение необходимо, если в мягких тканях больного развился абсцесс.

• Неэффективность лечения острого течения недуга, применяя аппарат Илизарова и антибактериальной терапии.
• Абсцесс мягких тканей.
• Скопление вещества, которое отделяется под надкостницей на ногах.
• Переход патологии на соседние суставы или кости.

Вернуться к оглавлению

Алгоритм проведения

В зависимости от выбранной методики проведения оперативного вмешательства, алгоритм хирургии может варьироваться, но общий алгоритм проведения операции выглядит следующим образом:

1. Сильными дезинфицирующими средствами производится обработка операционного поля и проходит проверка инструментария.
2. Вводится анестезия: в зависимости от состояния больного и тяжести поражения, назначается местный или общий наркоз.
3. Производится первый надрез для иссечения верхних тканей и открытия доступа к пораженному месту.
4. При внутрикостных деформациях производят вскрытие костной ткани.
5. Происходит удаление гнойных образований, если они есть.
6. В костной ткани производят сверления и открытие дна, в котором возник очаг остеомиелита.
7. Омывают канал специальным антибактериальным средством.
8. Устанавливают дренаж и ушивают каждый слой отдельно.

Вернуться к оглавлению

Восстановление

После проведения оперативного вмешательства, больному показано восстановления. В зависимости от локализации недуга, пациенту назначаются рекомендации по иммобилизации конечности, если хирургия проводилась на челюсти, больному надевают специальное приспособление, ограничивающее движение. Важным этапом реабилитации является ежедневная обработка прооперированного места и замена повязок. Это мероприятие позволяет предотвратить риск попадания инфекции и развитие осложнений.

Противопоказания и осложнения

Иногда состояние пациента не позволяет провести оперативное вмешательство. В таком случае врач подбирает иную методику терапии. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

• общее тяжелое состояние больного;
• тяжелые патологии верхних дыхательных путей;
• сахарный диабет;
• период вынашивания ребенка;
• тромбоз.

При условии правильно проведенного вмешательства и отсутствии параллельных патологий, после операции человек может жить по-прежнему. Однако, если алгоритм нарушен или больной не соблюдал предписания доктора, есть риск развития таких осложнений:

Анемия у больного – возможное следствие нарушения рекомендация врача.

• абсцесс мягких тканей и флегмона;
• непроизвольные переломы;
• контрактуры;
• сепсис;
• анемия;
• амилоидоз.

Остеомиелит — тяжелая патология, требующая быстрой реакции. При своевременной терапии и соблюдении предписаний доктора заболевание пройдет бесследно. Главное — своевременно обратиться к врачу и следовать его указаниям. Кроме того, важно принимать меры с целью предотвращения недуга и укрепления защитных свойств организма.

Остеомиелит пальцев – опасная патология, которая способна привести к негативным последствиям для здоровья. Потому при первых же признаках воспалительного поражения костных структур в этой области следует обращаться к врачу. В большинстве случаев болезни не удается обойтись без оперативного вмешательства.

История болезни

Под этим термином понимают воспалительное поражение костей. При этом страдают все элементы – компактное и губчатое вещество, надкостница. По МКБ-10 недуг кодируют так: М86. Остеомиелит.

Стадии развития остеомиелита

Причины

К развитию заболевания приводит заражение бактериями и грибковыми микроорганизмами. В нормальном состоянии костные элементы пальцев защищены от инфекции. Однако иногда патогенные микроорганизмы могут попадать в эти структуры с током крови при сахарном диабете.

Патогенные микроорганизмы попадают в костные структуры при переломах, хирургических вмешательства, ранениях. Иногда причиной болезни становятся хирургические вмешательства.

Симптомы остеомиелита пальцев рук и ног

Самой опасной формой заболевания считается гематогенный остеомиелит. Данная разновидность недуга 1-4 суток протекает бессимптомно.

У человека может возникать ощущение слабости, болевой синдром в мышечных тканях, ломота в суставах. При этом локальные симптомы отсутствуют.

После этого внезапно увеличивается температура. Она может достигать 39-40 градусов. Также в поврежденной области появляется болевой синдром. Он имеет острый сверлящий или распирающий характер, который нарастает даже при незначительных движениях.

Последующее развитие заболевание происходит довольно быстро. Этот процесс сопровождается нарушением общего состояния. Гнойные изменения затрагивают прилегающие мышцы и кожу. Довольно часто наблюдается развитие сепсиса. Если не принять меры, есть риск смертельного исхода.

Диагностика

Заподозрить наличие остеомиелита помогают жалобы пациента и физикальное обследование. Поврежденный участок можно выявить посредством радионуклидного сканирования костных элементов с использованием технеция.

Проведение рентгенографии помогает обнаружить заболевание лишь через 3 недели после возникновения первых признаков. Помимо этого, диагностировать болезнь помогает компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Чтобы подтвердить диагноз и выявить возбудителя недуга, следует провести исследование крови пациента. Также может выполняться анализ гноя, суставной жидкости или самой костной ткани.

Методы лечения

Чтобы справиться с патологией, нужно подобрать комплексную терапию. При этом важно постоянно контролировать динамику аномального процесса, поскольку болезнь часто провоцирует опасные осложнения.

Чтобы устранить любую разновидность остеомиелита, нужно проводить медикаментозное лечение, оперативное вмешательство и физиотерапию.

Остеомиелит нужно лечить в условиях стационара. При серьезной интоксикации организма следует соблюдать строгий постельный режим. Немаловажное значение имеет и коррекция рациона.

Питание должно содержать много витаминов и микроэлементов. Чтобы справиться с симптомами интоксикации, нужно много пить.

При выявлении патологии в первую очередь следует выполнить санацию поврежденной области. После этого назначается местное и системное применение антибиотиков.

На начальной стадии болезни выписывают препараты обширного спектра действия.

Также эффективное лечение патологии невозможно без проведения детоксикационной терапии. Для этого пациенту вводят такие средства:

• коллоиды – к ним относят реополиглюкин и полиглюкин;
• кристаллоиды – в эту группу входит физиологический раствор;
• составы для очищения организма – гемодез, неокомпенсан.

В сложных ситуациях не удается обойтись без гемосорбции, плазмафереза. Также проводится ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Нередко выписывают и корректоры иммунитета. К ним относят тималин, левамизол.

Одновременно назначают средства, которые помогают справиться с дискомфортом. К ним относят следующее:

1. Анальгетики, противовоспалительные препараты, жаропонижающие средства. Для этого применяют парацетамол, ибупрофен.
2. Корректоры недостаточности сердца. В эту категорию входят мочегонные препараты, гликозиды.
3. Корректоры кислотно-щелочного и водно-солевого баланса. К ним относятся ацесоль, трисоль.

Средства физиотерапии применяют для подавления воспаления и активизации восстановительных процессов в тканях пальцев правой или левой руки и ноги. Благодаря таким методикам удается стимулировать процессы восстановления и укрепить иммунитет. Также физические средства помогают активизировать метаболические процессы.

К распространенным средствам физиотерапии относят такие категории воздействий:

1. Противовоспалительные методики. К ним относят УВЧ, СУФ, СВЧ. Также в эту группу входит инфракрасное лазерное воздействие.
2. Репаративно-регенеративные средства. Врач может выписать электрофорез или магнитотерапию. Нередко назначается ультразвуковое воздействие, парафиновые и озокеритовые аппликации.
3. Методы для расширения сосудов. В этом случае применяется электрофорез вазодилататоров.
4. Фибромодулирующие методики. К ним относят радоновые и сероводородные ванны, пелоидотерапию, ультразвук.
5. Методы для стимуляции иммунитета. В эту группу входят высокочастотная магнитотерапия, СУФ, гелиотерапия.

Хирургическое вмешательство проводят в таких ситуациях:

• атипичная форма остеомиелита;
• флегмона надкостницы;
• свищи;
• гнойные процессы;
• секвестры;
• постоянные рецидивы заболевания.

Чтобы справиться с остеомиелитом, обязательно следует удалить гнойный очаг. Это делают вне зависимости от его размеров.

Операцию проводят под общим наркозом. Каждое вмешательство включает конкретные стадии – все зависит от цели и желаемых результатов. После проведения операции через установленный дренаж промывают полость антибактериальными растворами.

Чем опасно заболевание

Острый остеомиелит представляет серьезную опасность, поскольку может стать причиной заражения крови. Также патология чревата повреждением почек и истощением организма.

Хроническая аномалия провоцирует патологические переломы, деформации скелета, злокачественные процессы, контрактуры.

Изменения в костях при остеомиелите

Прогноз

На прогноз влияет форма заболевания и состояние пациента. Немаловажное значение имеет возрастная категория и состояние иммунной системы. Также исход болезни зависит от стадии заболевания и своевременности его диагностики.

Чем раньше начата комбинированная терапия, тем больше шансов на полное излечение.

Остеомиелит пальцев – опасная патология, которая может спровоцировать заражение крови, ампутацию и другие неприятные последствия. Чтобы справиться с нарушением, нужно вовремя обратиться к врачу и четко следовать его назначениям. Это поможет добиться ощутимых результатов и полностью вылечиться.

Как лечить остеомиелит, смотрите в нашем видео:

Банальные заболевания часто становятся причиной тяжелых осложнений. Операция при остеомиелите челюсти — серьезное хирургическое вмешательство, которого можно избежать, если вовремя провести профилактику хронических риносинуситов или других ЛОР и стоматологических патологий. Остеомиелит — тяжелая болезнь челюстного аппарата, которая осложняется деструкцией (разрушением) или некрозом (отмиранием) костной ткани. В процесс вовлекаются близлежащие структуры, поэтому хирургического вмешательства избежать не удастся.

Показания к хирургии

Поскольку остеомиелит челюсти — необратимый гнойный процесс, в который втягивается инфекционный агент, без операции не обойтись. Отсутствие хирургического вмешательства приводит к дальнейшей остеомаляции и некрозу. Острый процесс и обострение хронического, диффузный и локализованный остеомиелит — все это показания к ургентному лечению. Даже если удается избежать частичного удаления челюстной кости, все равно требуется доступ к гнойному очагу, чтобы извлечь бактериальный экссудат и промыть образовавшуюся полость, которая носит название остеоперфорация, антисептиками.

Виды и ход операций при остеомиелите

Если причиной остеомиелита челюсти стал кариозный зуб, челюстно-лицевой хирург удаляет его. После этого проводится дренирование кисты с использованием антисептического раствора. Если процесс приобрел диффузный характер, приходится вскрывать челюстной канал и промывать его. Накладывают специальные шины, что преграждает путь инфекции в лежащие глубже ткани. Для лечения острого остеомиелита верхней челюсти (ЛОР-генеза) выполняют оперативное вмешательство через носовые ходы. Производится ампутация образовавшихся осколков.

Его также называют открытым. Такой вид операции позволяет удалить секвестры, образовавшиеся в процессе остеомиелита, и пораженные мягкие ткани вокруг очага воспаления. Остеосинтез комбинируют с другими видами вмешательств (закрытым, очаговым и внеочаговым). Его применяют при смещении отломков и патологических переломах. Недостаток наружного остеосинтеза — аномальное образование костной мозоли, нарушение ее оссификации (окостенения) и наличие послеоперационных рубцов. Метод осложняется частичным параличом мимической мускулатуры.

Нарушение целостности костей челюсти вследствие остеомиелита является прямым показанием к пластическим операциям. Дефект замещается протезами из материалов, сходных с костной тканью и не отторгаемых организмом. Для закрепления отломков нужны соответствующие аппараты, которые готовят заранее. Оптимальный вариант в пластике остеомиелитного дефекта — пересадка костного трансплантата. Но для него нужно дополнительно формировать питательную ножку — участок мягких тканей, который снабжает необходимыми веществами ложе трансплантируемого участка.

Среди разновидностей способов обездвиживания костей челюсти при остеомиелите применяют:

• Костный шов, который снимается при развитии в месте фиксации инфекционного процесса.
• Накосные металлические минипластины, наложение которых сопровождается меньшим влиянием на микроциркуляцию в области вмешательства. Чаще материалом для них служат титан или нержавейка.
• Метод Адамса, заключающийся в проведении лигатуры через глазную орбиту.
• Металлические скобки для нижней челюсти.
• Компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова.

Существует классификация, которая делит методы иммобилизации на статические и динамические. Первые полностью обездвиживают челюсть, вторые оставляют возможность двигать ею в физиологических границах.

Хирургические вмешательства по пластике пораженных остеомиелитом челюстей выполняются с доступом сквозь мягкотканные структуры. Вследствие этого формируются дефекты, нуждающиеся в замещении. Для этого образуют лоскут из прилегающих структур, и на питательной ножке подводят его к целевому участку. Она и помогает поддерживать метаболизм для жизнедеятельности заново сформированных мягких тканей. На последнем этапе проводится работа по уменьшению или устранению рубцовых изменений кожи над областью вмешательства.

Под этим термином подразумевается выполнение замещения костных структур аналогичным материалом биологического происхождения. Вместо титановых или нержавеющих пластин, трансплантат формируется из кости самого пациента. Это обеспечивает приживаемость пересаженного участка, отсутствие реакции отторжения вследствие иммунной атаки чужеродных структур. Восстановление пройдет быстрее, и пациент встанет на ноги уже через 2—3 дня.

Как выбрать нужный метод?

Оптимальную методику оперативного вмешательства при остеомиелите челюсти подбирают после комплексного обследования. Выбор сопутствующего консервативного лечения зависит от данных лабораторных анализов на состав микрофлоры в очаге воспаления, объема пораженного участка, диффузности (рассеянности) очагов остеомиелита, состояния местного и общего иммунитета. Важно помнить о причине, спровоцировавшей патологию. Если таковой был кариес, одновременно с оперативным вмешательством удаляются пораженные зубы. Когда остеомиелит спровоцировало хроническое заболевание ЛОР органов, пациент после выписки поступает на контроль к отоларингологу.

Восстановление после операции

Длительность восстановительного периода зависит от объема оперативного вмешательства. Если была пластика костного дефекта на небольшом участке, для восстановления после операции требуется около недели. Если ургентная манипуляция была более объемной, чтобы окончательно встать на ноги, пациенту нужно будет подождать месяц, пока функциональность челюстного аппарата возобновится в полной мере.

Костный панариций — это остеомиелит фаланги. В последнее десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них костный панариций остается на первом месте.

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополнительная артериальная ветвь (рис. 21), что обеспечивает эпифизу фаланги устойчивость к инфекций и возможность регенерации.

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности инфекции, от проводимого лечения и состояния здоровья пациента остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит), или процесс захватывает всю фалангу (тотальный остеомиелит).

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как первичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5—10%). У большинства больных (90—95%) процесс в кости возникает вторично, как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях (Е. В. Усольцева, 1970).

Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся в фаланге пальца. Это — непрекращающаяся боль, развивающаяся в глубине — в кости; она заставляет держать палец в вынужденном положении, оберегать руку от движений, прикосновения.

Рис. 22. Остеомиелит диафиза средней фаланги указательного пальца в фазе секвестрации (схематический рисунок с рентгенограммы).
а — до операции; 6 — после секвестротомии; в — исход лечения через 4 мес.

Это — напряженность мягких тканей пальца. Позднее появляются краснота и припухлость, общее недомогание, иногда с повышением температуры тела.

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной и ладонной стороны.

Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая картина у большинства больных развивается на фоне оперированного подкожного панариция дистальной фаланги. После нескольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются пульсирующая боль, отечность, покраснение; кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается общее состояние и самочувствие больного. Такая картина свидетельствует о том, что панариций осложнился, инфекция распространяется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется: в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс распространился на все ткани пальца.

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить наличие костного панариция как наиболее частого вида осложнения. Суставной и сухожильный панариций исключаются по характеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зондом), по распространенности опухоли и нарушению функции. Рентгенологическое исследование в первые 7—10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10—15 дней и служат уже подтверждением и уточнением клинического распознавания.

В рентгенологической картине костного панариция различается три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая — периостальной реакцией, третья — деструкцией кости, иногда с образованием секвестра. При этом пораженный участок кости нередко в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособными тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает участие в регенерации. Исследование раны пуговчатым зондом может иногда обнаружить наличие обнаженной кости — это не достоверный признак остеомиелита, особенно на дистальной фаланге.

Распознавание костного панариция через 3—4 нед, в фазе секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фаланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гнойным отделяемым, и на рентгенограмме заметна деструкция кости, иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сходную клиническую и рентгенологическую картину с остеомиелитом длинных трубчатых костей.

Лечение костного панариция. Опыт показывает, что чем раньше распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции. Лечение костного панариция дистальной фаланги начинается с обследования больного, выяснения причины осложненного течения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших мероприятий.

Повторные операции на кисти производятся в плановом порядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства.

Перед операцией остеомиелита производится не только подготовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшествовала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривенную или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгированным депонированием их в очаге поражения. Глухая бесподкладочная гипсовая повязка также способствует отграничению процесса.

Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпадает необходимость повторной операции. Воспалительный процесс регрессирует — отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают.

Отдавая должное комплексным консервативным мероприятиям и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстановления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться рукой и при рентгенографии выявлены секвестры — нет оснований задерживаться с операцией.

Для оценки результатов консервативной терапии и для подготовки больного достаточно в среднем 5—7 дней. У 85 из 125 наблюдавшихся нами больных процесс в кости не разрешился, и они были повторно оперированы.

Операция производится под проводниковой, внутрикостной или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под наркозом.

Разрез делается в зависимости от локализации воспалительного процесса с использованием свищевых ходов и предшествовавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассекаются до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. I При этом могут встретиться различные варианты процесса:

1. Разрезом вскрыт гнойный карман в мягких тканях, обнаружена обнаженная бугристость дистальной фаланги. Окружающие ткани плотно прилегают к кости. В таком случае иссекаются некротические мягкие ткани. Рана промывается раствором фурацилина. Обнаженный участок бугристости прикрывается мягкими тканями. Края раны сближаются асептической лейкопластырной повязкой. Иммобилизация.

2. Разрезом вскрыт гнойный очаг в мягких тканях и обнаружен обнаженный, деформированный подвижный участок бугристости дистальной фаланги. Производится иссечение некротизированных тканей и участка секвестрирующейся кости острыми ножницами или кусачками из маникюрного набора. Рана промывается фурацилином, закладывается кусочек гемостатической губки; края сближаются асептической повязкой; иммобилизация.

3. Разрезом расширена гранулирующая рана, и в ней обнаружены костные секвестры и обнаженная, изрытая бугристость дистальной фаланги. Производится частичная или полная резекция бугристости. Целесообразно при этом пользоваться специальным кистевым ретрактором, а кость спиливать алмазным диском бормашины; опил зачищается фрезой. Во избежание деформации пальца на 7—8-й день, подготовив рану, накладывают вторичные швы и кончику пальца придается правильная форма. На большом пальце у лиц с сильно развитой бугристостью дистальной фаланги после ее резекции приходится тщательно следить за формированием рубца, а иногда рекомендовать пациенту пластическое замещение изъяна.

4. Обнаружен краевой остеомиелит диафиза фаланги. Производится иссечение некротизированных мягких тканей, свищей, экономно отслаивается, сдвигается надкостница; овальным долотом или острой ложкой удаляется пораженный участок кости. Края костной раны выравниваются, кость прикрывается надкостницей, рана промывается антисептиком, края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация.

5. Вскрыт гнойный очаг. В глубине видна обнаженная от надкостницы, шероховатая, подвижная кость и несколько секвестров. Необходимо расширить рану, иногда произвести дополнительный разрез, позволяющий осмотреть всю фалангу и удалить пораженную часть, сохраняя эпифиз, имеющий дополнительную артерию, дистальный межфаланговый сустав и мягкие ткани. Если гной проникает в сустав (костно-суставной панариций), производится артротомия, удаляются некротизирующиеся ткани, полость промывается раствором антибиотиков или антисептиков, обеспечивается отток отделяемого, палец иммобилизуется.

Таковы основные варианты патологических изменений при костном панариции дистальной фаланги.

Сближение краев раны достигается вторичным швом, лейкопластырной повязкой, бесподкладочной гипсовой или с пастой Унна долгосрочной необременяющей повязкой. Послеоперационное лечение больных ведется по уже изложенным принципам.

С. А. Ступников (1974) приводит следующие результаты лечения остеомиелита ногтевых фаланг у горняков. Из 1340 наблюдений полное восстановление функции при отсутствии деформации фаланги — у 718 больных, восстановление функции с дефектом фаланги — у 326, с дефектом пальца — у 153, с дефектом кисти и ограничением функции — у 87. Ампутация ногтевой фаланги произведена у 47 больных, ампутация пальца — у 9 человек. Средняя продолжительность лечения — 19,8 дня.

Костный панариций средней и проксимальной фаланги пальцев кисти встречается значительно реже, являясь осложнением подкожного или сухожильного панариция; как первичная форма возникает редко. Распознавание костного панариция средней и проксимальной фаланг и пястных костей основывается на тех же признаках, что и дистальных фаланг. Клиническая картина и функциональные расстройства более выражены.

Дифференцировать остеомиелит нужно от подкожного, сухожильного панариция, флегмон кисти, от специфического поражения фаланг при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе и от опухолей. Тщательно собранный анамнез, внимательное обследование больного и рентгенологическое исследование позволяют избежать ошибки.

При лечении костного панариция средней, проксимальной фаланг и пястных костей, пока нет отчетливой локализации процесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения в сочетании с антибиотикотерапией и иммобилизацией.

Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать. Операция часто атипична. Разрез над воспалительным очагом через свищи или предшествовавшие операционные раны. Мягкие ткани рассекают послойно, щадя пальцевые нервы и сухожильное влагалище. Когда обнаженная надкостница имеет нормальную окраску, не отслоена, — ее не следует рассекать, скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рентгенологически установлен остеомиелит с секвестральной полостью. Тогда нужно вскрыть костномозговую полость ушным конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой ложкой удаляются грануляции, секвестры, рана промывается фурацилином, края костной раны тщательно выравниваются, сглаживаются, полость повторно промывается, высушивается.

Рис. 23. Исход остеомиелита у больного Г.
а — деформация кисти и III пальца, ограничение функции; б — схема с рентгенограммы — деформация проксимальной фаланги III пальца, синостоз II и III запястно-пястных сочленений.

Только убедившись в исчерпывающей обработке, т. е. отсутствии в кости и в мягких тканях участков некроза, грануляций, мелких костных отломков, зазубрин и инородных тел, прекращают обескровливание и обеспечивают гемостаз. Костная рана покрывается надкостницей или апоневрозом, иногда укрепляемым одним-двумя швами, или закладывается гемостатическая губка. Кожа очищается от следов крови, дубится спиртом. Асептической повязкой сближаются края раны. Рука укладывается в заранее приготовленную гипсовую лонгету. Дренажи и выпускники в рану по возможности не вставляются.

При осложненном течении, возникающем при запоздалом или недостаточно радикальном вмешательстве, костный панариций становится тяжелым заболеванием, требующим стационарного лечения.

Подсобный рабочий свиносовхоза Г., 53 лет; причины заболевания не знает. Мелкие ранки, трещины, мозоли рук бывают у него очень часто. Дней десять назад появились боль и опухоль III пальца левой кисти. В районной поликлинике ладонно-боковым разрезом был вскрыт подкожный панариций проксимальной фаланги. Рана тампонирована. Процесс не разрешился. В течение двух недель лечился УВЧ, инъекциями пенициллина. Повторная операция: два боковых разреза, выскабливание ложечкой, дренирование ран.

Рис. 24. Обезображенный кончик I пальца с врастающим ногтем и многочисленными втянутыми, болезненными рубцами после остеомиелита дистальной фаланги.

И эта операция не обеспечила достаточной чистоты кости и оттока отделяемого, процесс прогрессировал, осложнился тыльной подапоневротической флегмоной, лимфангитом, остеоартритом запястнопястного сочленения. Госпитализация.

Операция под наркозом. Трепанация и секвестрэктомия проксимальной фаланги, вскрытие подапоневротической флегмоны, иммобилизация. Продолжительное лечение антибиотиками. Симптомы неуправляемой руки, полифиброзит, тугоподвижпость сочленений, артрит запястно-пястиых сочленений. Исход — инвалидность II группы по совокупности с общими заболеваниями (рис. 23).

Три четверти костного панариция падает на дистальную фалангу, в связи с чем со всей серьезностью встает вопрос о сбережении кончика пальца как органа.

Результатом непродуманного лечения остеомиелита дистальной фаланги бывают продолжительная нетрудоспособность и уродливая фаланга.

Десятая часть костных панарициев наблюдается на проксимальной фаланге, и столько же приходится на среднюю фалангу и на пястные кости вместе. Наибольший процент костного панариция встречается на первом пальце (31,4%); немного меньше (28,8%) — на втором; 20,3% — на третьем; значительно меньше на пальцах локтевой группы: четвертом — 9,5%, пятом —6,7%, а в 3,3% историй болезней локализация заболевания не уточнена.

Подавляющее большинство заболевших костным панарицием (79,8%) были оперированы, остальные лечились консервативно. Продолжительность лечения колеблется от 10 до 44 дней.

Осложнения костного панариция отмечены у 7,8% больных; характер и частота их (в %) приведены ниже:

Тугоподвижность сочленений 16,6
Трофические расстройства 10,1
Болезненные обезображивающие рубцы 9,8
Осложнения другими видами гнойной инфекции 19,5
Комбинированные осложнения 39,4
Прочие 4,6

Отсюда следует, что у подавляющего большинства отмечались комбинированные осложнения, например сочетание тугоподвижности пальцев с болезненностью рубцов. Последствием недостаточного раскрытия очага у каждого пятого больного является осложнение остеомиелита еще другим видом гнойной инфекции.

При этом отмечается, что нередко вторичные осложнения (артрит, флегмона) проявлялись не сразу, а после нагрузки, после нескольких дней работы.

М. И. Лыткин и И. Д. Косачев на XIV Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1973) по сборной статистике отечественных и зарубежных авторов, охватывающей 980 случаев костного панариция, сообщают, что в процессе лечения у 23% больных произведена ампутация фаланги или пальца. Имея опыт лечения в Ленинградском городском центре хирургии кисти более 400 больных костным панарицием, мы не произвели ни одной ампутации пальца, но в числе направленных на долечивание усечения фаланг и пальцев составляют 5,8%.

Функциональные исходы у больных после костного панариция таковы: сохранили профессию — 77,4%; сохранили трудоспособность — 15,4%; прекратили работу по совокупности причин и возрасту — 4,8%; сведения не точны — у 2,4%.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти