Инфекции, вызванные Pseudomonas

Этиология

Р. aeruginosa — подвижные грамотрицательные палочковидные бактерии, которые обычно не имеют капсул и не образуют спор. Они быстро растут на всех обычных питательных средах, а на агаре формируют мягкие, радужные колонии, обычно имеющие желто-зеленую флюоресцирующую, окраску, которая образуется благодаря диффузии в питательную среду двух пигментов, пиоцианина и флюоресцеина. Псевдомонада образует из глюкозы кислоту (без газа) и обладает протеолитической активностью, оксидазоположительна и образует аммоний из аргинина. Идентификация отдельных штаммов осуществляется с помощью иммунофлюоресценции или бактериофаготипирования. Однако нет доказательств, что эти штаммы различаются по своей вирулентности для человека. Другие виды псевдомонад — Р. maltophilia, P. cepacia, P. fluorescens, P.testosteroni и Р. putida способны вызывать инфекции у человека. Эти микроорганизмы большей частью обнаруживались при вспышках внутрибольничных инфекций. Кроме того, им приписывают роль возбудителей бактериемии, эндокардитов и остеомиелитов, развивающихся у наркоманов.

Эпидемиология

Микроорганизмы рода Pseudomonas присутствуют на кожном покрове здоровых людей, особенно в подмышечных и аногенитальных областях. В испражнениях взрослых людей, не получающих антибиотики, они обнаруживаются редко. В большинстве случаев псевдомонады выделяют при посевах как вторичную авирулентную микрофлору из поверхностных ран или из мокроты больных, получающих антибиотики. Обычно их присутствие не имеет каких-либо выраженных последствий, так как эти микроорганизмы просто заполняют бактериологический вакуум, образующийся в результате элиминации более чувствительных бактерий. Иногда, однако, инфекции, вызванные псевдомонадами, поражают ухо, легкие, кожу или мочевой тракт больных, часто после того, как первичный возбудитель подавлен антибиотиками. Тяжелые инфекции почти постоянно связаны с повреждением местной тканевой защитной реакции или со снижением резистентно.с ти макроорганизма. Несмотря на то что псевдомонадам присущи многие потенциальные факторы вирулентности, этот микроорганизм редко вызывает заболевание у здоровых лиц. Особому риску развития тяжелых инфекций, обусловленных Р. aeruginosa, подвержены больные, ослабленные муковисцидозом, а также страдающие нейтропенией. Инфекции, вызванные псевдомонадами, по всей вероятности, наиболее часто развиваются у недоношенных детей, у детей с врожденными аномалиями и у больных лейкозом (которые обычно получают антибиотики, глюкокортикостероиды или антинеопластические средства), у больных с ожогами, у престарелых больных с изнуряющими заболеваниями. Большая часть этих инфекций наблюдается в стационарах, и они являются экзогенными инфекциями, заражение которыми происходит из окружающей среды, а не из состава нормальной микрофлоры больных. В стационарах эти микроорганизмы выявляют на разнообразных предметах обихода, санитарно-техническом оборудовании, включая раковины, на мочеприемниках, катетерах, на руках обслуживающего персонала, а также в антисептических растворах и водных растворах медикаментов. При нескольких вспышках внутрибольничной инфекции мочевых путей, вызванной псевдомонадами, установлено, что возбудитель распространяется бактерионосителями. Аналогичные эпидемии были описаны в детских лечебных учреждениях среди недоношенных детей, а также в ожоговых палатах. Хотя в обычных условиях Р. aeruginosa обнаруживается в желудочно-кишечном тракте только приблизительно у 5% здоровых взрослых лиц, у госпитализированных больных частота носительства возрастает.

Патогенез

Входные ворота инфекции варьируют в зависимости от возраста больного и подлежащего заболевания. В младенческом и детском возрасте чаще поражаются кожа, пупочный канатик и желудочно-кишечный тракт; в пожилом возрасте первичный очаг, как правило, локализуется в мочевых путях. Инфекция часто остается локализованной в пределах кожи или подкожных тканей. При ожогах участок тканей, расположенный непосредственно под струпом, может массивно инфильтрироваться бактериями и клетками, принимающими участие в воспалении, и обычно служит как бы источником бактериемии, единственного осложнения со смертельным исходом. Гематогенная диссеминация инфекции характеризуется появлением многочисленных геморрагических очагов в коже, сердечной мышце, легких, почках и мозговых оболочках. Гистологически в таких очагах выявляется некроз и кровоизлияние. В типичных случаях стенки артериол массивно инфильтрированы бактериями, а сосуды частично или полностью тромбированы.

Большинство штаммов Р. aeruginosa продуцируют слизь, богатую углеводами и наряду с клеточной стенкой микроба обусловливавшую его термостабильную соматическую антигенность. Антитела к специфическому серологическому типу антигена слизи синегнойной палочки обеспечивают защиту от экспериментального заражения. Большинство выделенных из клинического материала штаммов продуцируют ряд экзотоксинов. Экзотоксин А , который обладает многими свойствами, присущими дифтерийному токсину, является самым сильнодействующим токсином Р. aeruginosa. При угрожающих жизни инфекциях, вызванных Р. aeruginosa, высокий титр антител к экзотоксину А коррелирует с повышенной выживаемостью.

Проявления

Псевдомонадные инфекции поражают кожу, подкожные ткани, кости и суставы, глаза, уши, сосцевидные и параназальные синусы, мозговые оболочки и сердечные клапаны. Может также наблюдаться бактериемия без установленного первичного очага инфекции, что ставит вопрос о загрязненных медикаментах и растворах для внутривенных вливаний или антисептиках, особенно если при этом выделяются виды псевдомонад, не относящихся к Р. aeruginosa.

Инфекции кожи и подкожных тканей. Микроорганизмы рода Pseudomonas часто выделяются при культуральных исследованиях отделяемого хирургических и ожоговых ран, варикозных язв и язв, возникающих при пролежнях, особенно после применения антибактериальной терапии. Они могут вторично инфицировать дренируемые туберкулезные или остеомиелитические очаги поражения. Простое присутствие псевдомонад в этих очагах лишь указывает на то, что размножение бактерий в глубине подкожных тканей не происходит и бактериемия не развивается. Кожные очаги инфекции обычно заживают после удаления или отслаивания омертвевших тканей. Псевдомонады могут служить причиной изменения цвета ногтей у людей, руки которых подвергаются чрезмерному воздействию воды, мыла и детергентов; людей, у которых имеется онихомикоз или руки подвергаются механической травме (ногти приобретают зеленоватый цвет). Возбудители, как правило, выделяются при посеве соскоба с ногтевой пластинки. Псевдомонадам приписывают участие в развитии дерматитов, связанных с профессиональной деятельностью. Это заболевание доброкачественное и излечивается спонтанно.

Остеомиелит . Остеомиелит подобной этиологии обычно не наблюдается, за исключением тех случаев, когда он развивается как осложнение бактериемии, внутривенного применения наркотиков или ран, возникших в результате прокола. Если такие раны, особенно у детей в области ногтевых фаланг на стопе, не поддаются лечению в течение 3—4 дней, следует заподозрить осложнение остеомиелитом, вызванным псевдомонадами.

Инфекции уха, сосцевидного и параназального синусов. Наиболее общеизвестной формой инфекции уха, вызванной псевдо монадами, является воспаление наружного уха. Это заболевание причиняет особое беспокойство в странах тропического климата. Оно характеризуется хроническим серозно-кровянистым и гнойным отделяемым из наружного слухового канала. Быстро прогрессирующая тяжелая инфекция относится к злокачественным наружным отитам. Этому заболеванию особенно подвержены больные диабетом. В противоположность обычному наружному отиту эта инфекция требует активного вмешательства, включая хирургическую ревизию с удалением омертвевших участков и парентеральную антимикробную терапию. Средний отит или мастоидит обычно развивается как суперинфекция, возникающая после ликвидации грамположительных микроорганизмов под воздействием антимикробных агентов.

Инфекции глаз. Изъязвление роговицы—наиболее тяжелая форма инфекции глаз, вызванной псевдомонадами. Она обычно развивается на фоне травматического повреждения глаза и может завершиться панофтальмитом и деструкцией глазного яблока. У недоношенных детей проявлением этой инфекции служит гнойный конъюнктивит.

Загрязнение контактных линз или жидких сред линз может быть важным механизмом заражения глаз псевдомонадами.

Инфекции мочевого тракта . Микроорганизмы рода Pseudomonas являются обычными возбудителями инфекционных поражений мочевых путей. Как правило, они обнаруживаются у больных с обструктивной уропатией, которые подвергались повторным манипуляциям на мочеиспускательном канале или урологическим хирургическим вмешательствам. Вызванная псевдомонадами бактериурия ничем на отличается от подобной патологии иной этиологии и на основании клинической симптоматики неотличима от инфекции, вызванной другими микроорганизмами.

Желудочно-кишечный тракт . В отношении микроорганизмов рода Pseudomonas существуют предположения, что они служат причиной эпидемической диареи у детей раннего возраста. Кроме того, у ряда младенцев, умерших от сепсиса новорожденных, при аутопсии в кишечнике обнаруживаются классические некротические бессосудистые язвы, характерные для бактериемии, вызванной псевдомонадами. "Тифоидная" форма инфекции характеризуется лихорадкой, миалгией и диареей и наблюдается преимущественно в тропических странах. Это заболевание, называемое также 13-дневной лихорадкой или лихорадкой Shanghai, обычно излечивается самопроизвольно. Прогноз благоприятный.

Респираторный тракт. Пневмония, обусловленная псевдомонадами, наблюдается редко. Культуральное выделение этого микроорганизма из мокроты обычно служит показателем аспирации орофарингеального содержимого с наличием вторичной инфекции, развивающейся в результате ликвидации более чувствительной микрофлоры под влиянием антибиотиков. Нормальная орофарингеальная флора госпитализированных больных часто замещается грамотрицательными палочковидными бактериями, включая псевдомонады, уже в ранние сроки с момента госпитализации. Целый ряд проводимых в стационаре манипуляций могут играть роль предрасполагающих факторов в развитии инфекции органов дыхания. К ним относятся применение седативных лекарственных средств, эндотрахеальная интубация, применение искусственной вентиляции под перемежающимся положительным давлением. Инфекция в легких часто связана с развитием микроабсцессов. Возбудитель, как правило, выделяется из мокроты больных с бронхоэктазами, хроническим бронхитом или муковисцидозом, а также затяжными инфекциями, по поводу которых применялись множественные курсы химиотерапии. Часто возбудитель выделяется из стомы у больных с трахеостомией. Бронхиты и бронхиолиты, обусловленные псевдомонадами, могут быть терминальным осложнением муковисцидоза. Выделяемые при этом из мокроты штаммы возбудителя на плотных агаровых средах имеют характерную форму колоний, образующих слизь.

Менингит . Спонтанное развитие менингита, вызванного Pseudomonas, необычно, но возбудитель может проникнуть в субарахноидальное пространство при люмбальной пункции, спинальной анестезии, интратекальных медицинских манипуляциях или травмах в области головы. Шунты, накладываемые в связи с гидроцефалией, также могут быть инфицированы, и ревизия или ликвидация шунта более всего способствует излечению.

Бактериемия . Внедрение возбудителя в кровоток наблюдается обычно у ослабленных больных, недоношенных новорожденных или детей с врожденными дефектами, у больных с лимфомами, лейкозом или другими злокачественными опухолями, у больных пожилого возраста, подвергшихся хирургическим или инструментальным вмешательствам на желчных протоках или мочевых путях. Бактериемия, обусловленная псевдомонадами, является важной причиной смертельных исходов у больных с тяжелыми ожогами. У взрослых больных Pseudomonas — бактериемия неотличима от бактериемии, вызванной другими видами возбудителей. Исключение в этом отношении представляют два состояния, наличие которых свидетельствует в пользу псевдомонадной инфекции: гангренозная эктима, классический кожный очаг, часто локализующийся в аногенитальной или подмышечной области и проявляющийся в виде округлого уплотненного участка пурпурно-черного цвета около 1 см в диаметре с изъязвленным центром и окружающей эритематозной зоной; редко наблюдаемое выделение зеленой мочи, вероятно, за счет окраски ее вердогемоглобином. Микроорганизмы обычно выделяют при посеве из кожных очагов и служат своего рода ключом к постановке диагноза.

Бактериальный эндокардит . Ряд случаев подострого бактериального эндокардита, вызванного псевдомонадами, развивается после хирургических операций на открытом сердце. Обычно возбудитель имплантируется на шелковых или синтетических нитях, используемых для швов или закрытия дефектов перегородки сердца. Повторные операции с удалением разрастании и инородных тел представляют наиболее многообещающую надежду на излечение. Эндокардиты обнаруживаются на здоровых сердечных клапанах у больных с ожогами и у наркоманов. Последствиями эндокардитов этой этиологии часто являются метастатические абсцессы в костях, суставах, мозге, надпочечниках и легких.

Лечение

При локализованной псевдомонадной инфекции следует проводить орошение 1% раствором уксусной кислоты или местно применять колистин или полимиксин В. При вовлечении в процесс более глубоколежащих тканей важно удаление хирургическим путем омертвевших участков и дренирование гнойных очагов. В подобных случаях, а также при угрожающих жизни инфекциях, таких как пневмония и бактериемия, должна применяться парентеральная терапия. Аминогликозидные антибиотики, тобрамицин и гентамицин подавляют большинство штаммов Pseudomonas.

У больных с нормальной функцией почек использование указанных сре дств в к оличестве 5 мг/кг в сутки в дробных дозах обеспечит их ингибирующие уровни. Амикацин также активен в отношении псевдомонад и особенно эффективен при выделении штаммов возбудителя с сформированной опосредованной ферментами лекарственной устойчивости к тобрамицину и гентамицину. Его следует применять в количестве 15 мг/кг в сутки дробными дозами. Тикарциллин (Ticarcillin) и мезлоциллин (Mezlocillin) активны в отношении большинства штаммов Pseudomonas в дозах от 16 до 20 г в сутки. Пиперациллин (Piperacillin) и азлоциллин (Aziocillin) проявляют in vitro активность в отношении некоторых штаммов, которые не подавляются тикарциллином. Эти штаммы, выделяемые из клинического материала, как правило, имеют внутрибольничное происхождение. В целях снижения лекарственной устойчивости возбудителя в процессе проведения терапии и обеспечения более широкого спектра активности, особенно у больных с гранулоцитопенией и псевдомонадной инфекцией, часто применяется комбинация аминогликозидов, обладающих активностью против возбудителя с пенициллином, обладающим специфической активностью против синегнойной палочки. Бессимптомная бактериурия, особенно обусловленная ограниченным поражением мочевого пузыря, должна лечиться препаратами, обладающими наименьшей токсичностью, таковыми могут быть сульфаниламиды или тетрациклин. Антибактериальная чувствительность псевдомонад, исключая Р. aeruginosa, варьирует, и некоторые выделенные из клинического материала штаммы могут быть устойчивыми к антибиотикам аминогликозидного ряда. Некоторые из более новых цефалоспоринов, в частности цефаперазон (Cefoperasone) и цефтазидим (Ceftazidime), in vitro также проявляют активность в отношении многих штаммов.

Профилактика

Частота перекрестных синегнойных инфекций, вызванных псевдомонадами, в больницах может быть снижена за счет тщательного соблюдения правил асептики и практических мер по борьбе с инфекцией (см. гл. 85).

Системная антибактериальная профилактика, направленная на предупреждение колонизации и распространения инфекции, заведомо безуспешна и должна быть запрещена. Разработана поливалентная вакцина против псевдомонад, а также специфический гипериммунный гамма-глобулин, но они не получили широкого распространения.

Прогноз

Смертность при бактериемии, вызванной Pseudomonas, составляет 75% и является наивысшей у больных шоком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями—обширными ожогами III степени, лейкозом, у недоношенных новорожденных. Когда бактериемия возникает в мочевом тракте и не сопровождается шоком, прогноз значительно лучше. Локализованные инфекции, вызванные псевдомонадами, не представляют угрозы для жизни до тех пор, пока не разовьется гематогенная диссеминация.

Лекция № 8. Инфекции, вызываемые возбудителями группы Pseudomonas

1. Синегнойная инфекция

Представители Pseudomonas – многочисленные грамотрицательные бактерии, обитающие в почве и в воде, являются обычной флорой влажных помещений, в том числе и больниц. Вызывают заболевания в основном у новорожденных и детей с недостаточностью защитных механизмов, например при кистозном фиброзе, иммунодефицитных состояниях, злокачественных новообразованиях, других хронических заболеваниях, ожогах, дистрофии, а также после лечения иммунодепрессивными препаратами.

Этиология. Среди множества хорошо идентифицируемых штаммов Pseudomonas только некоторые патогенны для человека. Наиболее частый – P. aeruginosa. Другие относятся к случайным возбудителям заболевания: P. cepatica, P. roaltophilia, P. putrefacies. P. mallet вызывает сап у лошадей. Все виды группы Pseudomonas – строгие аэробы, способны утилизировать различные источники углерода и размножаться во влажной среде, содержащей минимальные количества органических веществ.

Синегнойная палочка – грамотрицательная бактерия, вызывает гемолиз в кровяном агаре. Более 90 % из штаммов бактерий продуцируют синевато-зеленого цвета феназиновый пигмент (синий гной), как и флюоресцеин, отличающийся желтовато-зеленым цветом, диффундирующий в питательную среду, которая окрашивается вокруг колоний. Штаммы возбудителя различаются по эпидемиологической значимости, серологическим, фаговым особенностям и способности продуцировать пиоцин.

Эпидемиология. Pseudomonas часто обнаруживают в лечебных учреждениях на коже, одежде и обуви больных и обслуживающего персонала. Он способен расти в любой влажной среде, нередко его выделяют даже из дистиллированной воды, он присутствует в больничных прачечных и кухнях, антисептических растворах и на оборудовании, используемом для ингаляционной и дыхательной терапии. У некоторых здоровых лиц Pseudomonas обнаруживается в кишечнике.

Патогенез. Для своего развития Pseudomonas нуждается в кислороде, при недостатке которого снижается вирулентность микроорганизма. Эндотоксин, вырабатываемый им, по своей активности значительно уступает эндотоксинам других грамотрицательных бактерий, но может вызывать диарею.

Синегнойная палочка высвобождает большое количество экзотоксинов, в том числе лецитиназу, коллагеназу, липазу и гемолизины, вызывающие некротические очаги на коже. Одним из гемолитических факторов является термостойкий гликолипид, способный разрушать лецитин, входящий в состав легочного сурфактанта. Это приводит к развитию ателектазов легкого. Патогенность синегнойной палочки зависит также от ее способности противостоять фагоцитозу, что, в свою очередь, зависит от выработки ею белковых токсинов. Организм больного реагирует на инфекцию образованием антител к экзотоксинам (экзотоксин А) и липополисахаридам макроорганизма.

Клинические проявления. У здоровых людей синегнойная палочка, попавшая в небольшие раны, вызывает нагноение и местные абсцессы, в которых содержится зеленого или синего цвета гной. Кожные поражения, развившиеся при септицемии или непосредственной инокуляции возбудителя в кожу, вначале имеют вид розовых пятнышек, которые при прогрессировании инфекции превращаются в геморрагические узелки и подвергаются некрозу. На их месте образуются струпья, окруженные красным ободком (ecthyma gangrenosum). Размножение бактерий происходит в участках поражения.

Иногда у здоровых детей могут развиться септицемия, менингит, мастоидит, фолликулит, пневмония и инфекция мочевых путей. В редких случаях Pseudomonas бывает причиной гастроэнтерита.

Наружный отит, вызванный P. aeruginosa, развивается у пловцов, многократно пользующихся загрязненными водоемами. Дерматиты и вспышки инфекций мочевых путей возможны при пользовании общими ваннами, душем. Кожные поражения появляются спустя несколько часов (до 2 дней) после контакта с этими водными источниками, проявляясь эритемой, пятнами, папулами и пустулами. Поражение кожи может быть ограниченным или распространенным. У некоторых детей одновременно отмечаются лихорадка, конъюнктивит, ринит, боли в горле.

Другие представители семейства Pseudomonas нечасто вызывают заболевания у здоровых детей. Описаны случаи пневмонии и абсцессов у детей, вызванные P. cepacia, среднего отита – при инфекции P. stutzeri, нагноений и септицемии, обусловленных P. maltophila.

Шунты, катетеры. Септицемия чаще всего развивается у детей после введения внутривенных или мочевых катетеров. Пневмония и септицемия чаще встречается у детей, находящихся на искусственном или вспомогательном дыхании. Перитонит и септицемия развиваются при загрязнении инструментария, используемого для перитонеального диализа. Pseudomonas может вызвать абсцедирование или менингит у детей со свищами на почве дермоидных образований и при пороках развития менингиальных оболочек, в частности при менингомнаоцеле. Эти бактерии могут вызывать острый или подострый эндокардит у детей с врожденными пороками сердца, как до хирургического вмешательства, так и после него.

Ожоги и раневая инфекция. Pseuomonas и другие грамотрицательные бактерии часто обнаруживаются на раневых и ожоговых поверхностях, но их наличие не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. Септицемия может быть обусловлена размножением возбудителя в некротизировавшихся тканях или продолжительным использованием внутривенных или мочевых катетеров.

Антибиотики, способные подавить чувствительную к ним микрофлору, не препятствуют размножению некоторых штаммов синегнойной палочки.

Кистозный фиброз. Синегнойная палочка выделяется с мокротой у большинства детей с кистозным фиброзом, но при этом не доказывает инфекционного поражения с характерным для него деструктивным процессом в легких, а может отражать изменения в составе микрофлоры из-за проводившегося ранее лечения антибиотиками широкого спектра действия. Антибиотики иногда способствуют ликвидации этой микрофлоры, иногда она исчезает спонтанно.

Инфекция синегнойной палочкой у больных кистозным фиброзом чаще всего ограничивается легкими, септицемия развивается весьма редко.

Злокачественные новообразования. Дети, больные лейкозом и особенно леченые иммуносупрессивными препаратами, наиболее восприимчивы к инфекции синегнойной палочкой. Развивающаяся на фоне такого лечения лейкопения способствует активизации возбудителя, обычно сапрофитирующего в желудочно-кишечном тракте, проникновению его в общий кровоток и развитию септицемии. Клиническими проявлениями заболевания служат анорексия, чувство разбитости, тошнота, рвота, лихорадочное состояние и диарея. Развиваются генерализованные васкулиты.

Геморрагические некрозы могут появляться во всех органах, в том числе в коже в виде узелков пурпурного цвета или участков экхимозов, быстро подвергающихся некрозу. Воспалительные изменения обычно геморрагического и некротического характера, абсцессы нередко развиваются в околопрямокишечной клетчатке. Иногда может наблюдаться картина илеуса и резкое снижение АД.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз инфекции, обусловленный Pseudomonas, зависит от высевания возбудителя из крови, мочи, СМЖ или гноя, полученного из абсцессов или участков воспаления. Специфическая пневмония диагностируется на основании результатов пункционной биопсии легкого или данных бактериологического исследования мокроты.

Синеватого цвета узелковые поражения кожи и изъязвления с экхимотическим и гангренозным центром и ярким венчиком патогномоничны для этой инфекции. В редких случаях аналогичную картину кожных изменений наблюдают при септицемии, вызванной Aeromonas hydrophila.

Профилактика. Первостепенное значение имеет борьба с внутрибольничной инфекцией, своевременное выявление и ликвидация ее источников, тщательное соблюдение требований асептики в приготовлении растворов для парентерального введения, при обеззараживании катетеров и ежедневной замене всех приспособлений, применяемых для продолжительных внутривенных вливаний. Больные с ожогами должны активно иммунизироваться поливакциной против псевдомонаса с целью снижения частоты септицемии и летальности. Назначение гипериммунного специфического глобулина предупреждает развитие септицемии. Своевременная диагностика и хирургические вмешательства по поводу дермоидных аномалий, сообщающихся со спинномозговым каналом, позволяют предупредить развитие инфекции синегнойной палочкой.

Лечение. При инфекции, обусловленной синегнойной палочкой, необходимо немедленно начать лечение антибиотиками, к которым возбудитель чувствителен in vitro. Антибиотикотерапия должна быть особенно интенсивной и длительной у больных с нарушениями иммунологической реактивности. Многие из новых антибиотиков из группы бета-лактама обладают различной степенью воздействия на Pseudomonas. Больных менингитом, вызванным синегнойной инфекцией, лечат внутривенным введением антибактериальных препаратов. Иногда дополнительно рекомендуют введение гентамицина в желудочки мозга или под твердую мозговую оболочку.

Абсцессы следует вскрывать и дренировать, без чего даже длительное лечение антибиотиками остается неэффективным.

Прогноз. Исход в значительной степени зависит от характера основного заболевания. Непосредственной причиной смерти детей, больных лейкозом, служит сепсис, в половине всех случаев обусловленный Pseudomonas. Эти возбудители выделяются из легочной ткани у большинства детей с кистозным фиброзом и во многих случаях могут быть основной причиной их смерти. Прогноз для больных, перенесших специфический менингит, неблагоприятен.

2. Заболевания, вызываемые другими штаммами Pseudomonas

Сап – тяжелое инфекционное заболевание лошадей, вызываемое P. mallet, иногда передающееся человеку. Заболевание чаще всего встречается в Азии, Африке и на Среднем Востоке, в США оно наблюдается крайне редко. Проявлениями инфекции служат острый или хронический пневмонит, геморрагические некрозы кожи, слизистых оболочек носа и лимфатических узлов.

Мелиоидоз – весьма редкое заболевание, встречающееся в Юго-Восточной Азии. Возбудителем служит P. pseudomallei, обитающий в почве и воде тропических стран. Заражение происходит при вдыхании пыли или загрязнении ран и царапин.

Легочная инфекция при мелиоидозе может протекать подостро и имитировать туберкулез. В некоторых случаях развивается септицемия, образуются множественные абсцессы во всех органах.

Часто наблюдается развитие миокардита, эндокардита, перикардита, абсцессов кишечника, холецистита, острого гастроэнтерита, септического артрита, остеомиелита, параспинальных абсцессов, инфекции мочевых путей и генерализованной лимфаденопатии. Мелиоидоз может сопровождаться симптомами энцефалита, высокой температурой тела и судорогами. Антибиотикотерапия обычно эффективна.

Заболевание в течение длительного времени может протекать латентно и проявляться клиническими симптомами лишь при снижении сопротивляемости макроорганизма спустя годы после первичного инфицирования. Больных как сапом, так и мелиоидозом лечат тетрациклином или левомицетином в сочетании с сульфаниламидами в течение нескольких месяцев. Аминогликозиды и пенициллины неэффективны. Можно назначать триметоприм с сульфаметоксазолом.

Суть истории о синегнойной палочке и заболеваниях, которые она вызывает – не в том, чтобы лечиться самостоятельно или не ложиться в стационар (ведь ее концентрация больше в больничных стенах, чем на улице или дома). Смысл в том, чтобы делать все возможное, чтобы заболевание не потребовало проведения интенсивной терапии (есть люди, которые настаивают на лечении в отделении реанимации). В это понятие входит плановое обследование, обращение к врачу при появлении каких-то непонятных симптомов, а также – правильное питание, достаточная активность и поддержание – без фанатизма – чистоты кожных покровов.

О бактерии

Синегнойная палочка (Псевдомонас аеругиноза) живет в окружающей среде. Ее можно найти:

• на земле;
• на растениях;
• в воздухе;
• на предметах: умывальниках, кондиционерах, увлажнителях воздуха, кранах, в жидкостях дома – в небольшом количестве.

Также следовые (минимальные) объемы микробов можно обнаружить в составе нормальной микрофлоры кожи подмышечных ямок, паховых складок, возле носа или уха. Бактерия ведет себя мирно, пока местный иммунитет человека (pH его кожи, уровень иммуноглобулинов A в ее эпидермисе, бактерицидные свойства слюны, содержимого носоглотки и желудочного сока), а также общие защитные свойства организма поддерживаются на достаточном уровне.

Синегнойная палочка не может жить в отсутствии кислорода. Из-за этого она называется облигатным (то есть обязательным) аэробом. Она является грам-отрицательным микробом, что означает ее основанную на строении окраску при использовании определенных красителей. Грам-отрицательные бактерии более патогенны, что обусловлено строением их клеточной стенки. Они образуют мало токсичных продуктов метаболизма, но при уничтожении их клетками иммунитета высвобождается внутренний фактор, ранее локализованный на мембране, что вызывает отравление организма и может стать причиной шока, который трудно вылечить (развивается поражение всех внутренних органов).

Синегнойная псевдомонада имеет размеры 0,5 микрон. Она похожа на палочку, концы которой закруглены. Есть 1 или несколько жгутиков, которые не только помогают бактерии передвигаться, но и являются дополнительными факторами агрессии. Именно по виду жгутикового белка-антигена выделяют 60 видов бактерии, отличных по своим токсигенным свойствам.

Подобное микробиологическое исследование – посев на питательные среды – периодически проводят в каждом из отделений больницы, для оценки качества стерилизации инструментария и аппаратуры. Если посев обнаруживает Псевдомонаду, проводится дополнительная дезинфекция. Это гораздо экономически выгоднее, чем лечить человека с синегнойной инфекцией, поэтому подобные исследования, особенно в условиях отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, действительно проводятся.

Синегнойная палочка вырабатывает пигменты:

• пиоцианин: именно он окрашивает среду в сине-зеленый цвет;
• пиовердин: пигмент желто-зеленого цвета, который флюоресцирует, если подвергнуть питательную среду ультрафиолетовому облучению;
• пиорубин – пигмент бурого цвета.

Бактерия устойчива ко многим дезинфицирующим растворам благодаря выработке особых ферментов, которые их расщепляют. Способны погубить ее только :

1. кипячение;
2. автоклавирование (стерилизация паром в условиях повышенного давления);
3. 3% перекись;
4. 5-10% растворы хлорамина.

Еще одна особенность псевдомонады в том, что она имеет множество факторов, которые позволяют бактерии не разрушаться под действием антибиотиков . Это:

Эпидемиологические моменты

Как передается синегнойная палочка. Существуют такие пути передачи:

1. воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре);
2. контактный (через бытовые предметы, инструментарий, двери, полотенца, краны);
3. пищевой (через недостаточно обработанные молоко, мясо или воду).

Попасть инфекция может через:

• поврежденную кожу или слизистые;
• пупочную ранку;
• конъюнктиву глаз;
• слизистую оболочку любого внутреннего органа: бронхов, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, трахеи;
• желудочно-кишечный тракт – когда в него попала контаминированная бактериями пища.

1. человек, у которого она живет в легких (и при этом он кашляет);
2. когда человек страдает синегнойным стоматитом (воспалением слизистой рта) – тогда он выделяет псевдомонаду при разговоре и чихании;
3. носитель бактерии (то есть здоровый человек), когда псевдомонада населяет рото- или носоглотку;
4. когда еду готовит человек, имеющий гнойные раны на руках или открытых частях тела.

Основной путь все же – при проведении манипуляций в стационаре.

Повторимся: вызывать заболевание бактерия может, если:

Кто находится в группе риска по заражению

Возбудитель особенно опасен для:

• пожилых старше 60 лет;
• детей первых трех месяцев жизни;
• ослабленных людей;
• больных муковисцидозом;
• требующих проведения гемодиализа;
• больных сахарным диабетом;
• ВИЧ-инфицированных;
• больных лейкозом;
• получивших ожоги;
• людей, перенесших трансплантацию органов;
• долго получающих гормональные препараты (например, для лечения ревматоидного артрита, красной волчанки или других системных заболеваний);
• имеющие пороки развития мочеполовой системы;
• страдающих хроническим бронхитом;
• вынужденных длительно находиться в стационаре.

Можно также спрогнозировать, какое заболевание псевдомонадной этиологии разовьется – по возрасту, первичной патологии или проводимой манипуляции

Фактор риска	Что может развиться
Часто приходится проходить внутривенные процедуры	Эндокардит. Остеомиелит.
Человек болен лейкозом	Абсцесс в ягодичной мышце. Сепсис
Онкологические болезни	Повышен риск синегнойной пневмонии
Ожоги	Может развиться воспаление подкожной ткани (целлюлит), а также сепсис
Производились операции на органах центральной нервной системы	Менингит
Производилась трахеостомия	Может развиться псевдомонадная пневмония
Появилась язва роговицы	Может развиться воспаление всех оболочек глаза
Проводилась катетеризация сосудов	Может развиться тромбофлебит
Нужна была катетеризация мочевого пузыря	Инфекции мочеполовой системы
Новорожденные	Псевдомонадные менингит, воспаление кишечника

Наиболее часто болеют пациенты таких отделений:

• интенсивной терапии;
• ожогового;
• хирургического, в котором производятся операции на брюшной полости, а также вскрываются абсцессы и карбункулы;
• кардиохирургического.

Заболевания, вызываемые Псевдомонас аеругиноза

Синегнойная палочка вызывает различные заболевания, в зависимости от места, куда попадает инфекция. По статистике, она является возбудителем:

• около 35% всех болезней мочевыделительной системы;
• почти четверти от всех гнойных хирургических патологий;
• 5-10% всех внегоспитальных пневмоний;
• и 10-35% тех воспалений легочной ткани, которые развились на третьи сутки или позже после поступления в стационар.

Попадая в любой организм, синегнойная палочка проходит через три стадии развития:

1. Прикрепляется к той ткани, через которую она попала, а затем начинает там размножаться. Так формируется первичный очаг инфекции.
2. Распространяется из первичного очага в глубжележащие ткани.
3. Всасывание бактерии со всеми ее ферментами и токсинами в кровь, а дальше псевдомонада с кровотоком разносится по остальным органам. Так, появление флегмоны мягких тканей может на том этапе привести к формированию пневмонии, пиелонефрита и даже поражения вещества головного мозга.

Основные симптомы синегнойной инфекции

Приведем ниже признаки заболеваний, вызванных Pseudomonas aeruginosa, когда лечение антибиотиками еще не проводилось. Если же человек получал терапию, клиническая картина (то есть, симптомы) чаще всего смазанные, выраженные неярко.

• боль в горле, усиливающаяся при глотании;
• повышение температуры;
• красные и отечные миндалины;
• трещины на губах.

Если синегнойная инфекция развивается в горле , то появляются:

• кашель, обычно сухой, возникающий после першения или дискомфорта в горле, усиливается при принятии горизонтального положения;
• повышение температуры;
• слабость;
• быстрая утомляемость.

Синегнойная палочка в ухе становится причиной наружного отита, который проявляется:

• болью в ухе;
• появлением из него желто-зеленовато-кровянистого густого отделяемого;
• ухудшением слуха;
• повышением температуры.

Для обращения к ЛОР-врачу должно быть достаточно одних только гнойных выделений из уха. Самолечение опасно, так как наружный отит синегнойной этиологии способен быстро прогрессировать, приводя к воспалению среднего уха, скоплению гноя в воздухоносных пазухах сосцевидного отростка, и даже к воспалению мозговых оболочек.

Если достаточное количество псевдомонад оказалось в кишечнике, развиваются симптомы инфекционного гастроэнтероколита. Это:

Это ряд заболеваний – пиелонефрит, цистит, уретрит – которые диагностируются по наличию синегнойной палочки в моче.

1. со сниженным иммунитетом;
2. имеющие аномалии развития органов мочеполовой системы;
3. страдающие почечно-каменной болезнью;
4. которым часто приходится катетеризировать мочевой пузырь (например, при аденоме простаты).

Симптомы псевдомонадных поражений мочевыводящей системы не специфичны. Это боль в пояснице, режущие боли при мочеиспускании, болезненные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, повышение температуры, изменение цвета и запаха мочи.

Самое опасное из этих заболеваний – пневмония. Она редко развивается у совершенно здорового до этого человека, только – у детей первых двух лет жизни. У взрослых же синегнойная палочка активно поселяется только:

1. в большом количестве застойной слизи – при муковисцидозе, хроническом бронхите, бронхоэктатической болезни;
2. если проводился перевод человека на искусственное (аппаратное) дыхание. Это могло возникнуть при наркозе, но чаще – если у него развилась вирусная пневмония, ботулизм, миастения или нарушение сознания.

Синегнойная пневмония протекает с повышением температуры, признаками интоксикации (слабость, отсутствие аппетита, тошнота) и дыхательной недостаточности (это одышка, чувство нехватки воздуха). Отходит слизисто-гнойная мокрота.

Еще до получения результатов бактериологического посева мокроты синегнойную инфекцию в легких можно заподозрить, если рентген показывает большие участки воспаления, которые не исчезают и даже могут увеличиваться по площади после начала антибактериальной терапии.

Вначале на месте попадания бактерии развивается фолликулит – гнойничок, посредине которого находится волос, а вокруг – розовый ободок. Такой элемент зудит, но не болит. Если иммунитет человека оказывает сопротивление, то фолликулитом дело и ограничивается. На его месте возникает коричневая или желтоватая корка, потом некоторое время может сохраняться темное пятно.

Если инфекция проникла в глубокие слои кожи, особенно если травмированный участок поместили во влажную среду (не сменили повязку или памперс у ребенка), или синегнойная палочка поселилась на ожоговой поверхности, появляются такие симптомы:

• сине-зеленое гнойное отделяемое из раны;
• покраснение пораженного участка, которое может распространяться по площади;
• на ранах появляется фиолетовая, черная или коричневая корочка;
• после отторжения одной корочки на ее месте образуется вторая.

Процесс может закончиться:

1. выздоровлением;
2. гангреной – отмиранием тканей на всю глубину;
3. абсцессом – отграниченной полости, заполненной гноем;
4. сепсисом, когда инфекция всасывается в кровь, а затем ею разносится по внутренним органам, нанося им повреждения различной степени тяжести.

P.aeruginosa может вызывать ее и:

• остеомиелит;
• инфекции глаз: гнойный конъюнктивит, язву роговицы, гнойное поражение всех оболочек глаза;
• эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца;
• менингиты, менингоэнцефалиты. В том случае бактерия попадает в нервную систему или при операциях на ней, или в результате спинальной анестезии, или – с током крови из пораженного синегнойной палочкой органа.

Синегнойная инфекция у детей

Синегнойная палочка у ребенка может попадать в разные органы и ткани:

Как распознать синегнойную инфекцию

Медики высказывают предположение, что лечение синегнойной палочки потому и сложное, что:

• человек длительно не обращается за медицинской помощью, ведь во многих случаях (кроме поражения кожи) заболевание имеет вялое течение;
• часто прибегает к самолечению первыми предложенными в аптеке антибиотиками, в результате чего бактерия приобретает к ним устойчивость;
• редко сразу же производится бактериологическое исследование – посев биоматериала на питательные среды.

Выявить синегнойную палочку можно, если произвести бакпосев:

• отделяемого из раны или дренажа;
• мокроты – при кашле;
• ожоговой поверхности;
• крови – в любом случае, для исключения сепсиса;
• мочи – если в общем ее анализе есть признаки инфекции мочевыводящих путей.

Одновременно с определением типа P.aeruginosa бактериологи должны провести тест на чувствительность бактерии к антибактериальным средствам, чтобы знать, какие антибиотики подойдут против конкретной синегнойной палочки.

Лечение синегнойной инфекции

Оно проводится только в стационаре. Почему?

1. Если доза микроба была значительной, лечение синегнойной палочки антибиотиками – а только оно может вылечить, а не замаскировать симптомы – вызывает распад микробных тел, что может вызвать шок.
2. Только врач может определить целесообразность антибиотикотерапии. Так, здесь важен не только сам факт обнаружения бактерии, но ее количество и тот материал, из которого она выделена.
3. Врач имеет знания, которые помогут искоренить синегнойную инфекцию. Он знает, сколько дней нужно применять тот или иной антибиотик, в каком случае его нужно менять.
4. Только в стационаре есть возможность несколько раз в сутки вводить пациенту внутривенные и внутримышечные инъекции, правильно и практически ежедневно проводить исследование крови или мочи, проводить хирургические вмешательства.

Нужно решать, как лечить синегнойную палочку, если она определяется:

• в крови – в любом количестве;
• в мокроте – не менее 10 5 КОЕ/мл (КОЕ – колониеобразующие единицы);
• в ране – не менее 10 4 КОЕ/мл;
• в моче – более 10 5 КОЕ/мл.

Основное лечение – антибиотики, которые должны сначала вводиться внутривенно, затем – при доказанной их эффективности – переходят на внутримышечное введение. На конечном этапе лечения можно переходить на таблетированные антибактериальные препараты.

Одновременно с системным введением антибиотиков обязательно промывание инфицированных полостей антисептическими растворами. Так, при цистите и уретрите мочевой пузырь промывается через вводимый катетер. Если к моменту выявления синегнойной палочки в мокроте больной находится на ИВЛ, то его трахея и бронхи также могут промываться антисептиками. Раны промываются по дренажу.

В случае синегнойной палочки оправдано такое лечение, когда начинают его в зависимости от тяжести состояния, назначая с самого начала антибиотики более широкого спектра:

Минимальный курс антибактериальной терапии – 7 суток, но отменять антибиотики должен только специалист, который будет ориентироваться и на клиническую картину, и на данные анализов – клинического и бактериологического.

Дополнительное лечение

Это – лечение того заболевания, на фоне которого развилась синегнойная инфекция (муковисцидоз, иммунодефицитные состояния) бактериофаг и введение антисинегнойных антител.

Синегнойная палочка может быть уничтожена не только антибиотиками, но и специально созданным незаразным вирусом – антисинегнойным бактериофагом. Перед его назначением нужно предварительно определять к нему чувствительность.

Бактериофаг эффективен при местном его введении вместе с антибиотиками. Так, он может быть доставлен в кишечник внутрь или в виде клизмы, во влагалище и мочевой пузырь – по тонкому катетеру. Его можно вводить в плевральную полость, почечные лоханки и пазухи носа, предварительно установив туда дренаж.

Бактериофаг может применяться и для детей, даже новорожденных и недоношенных.

Ее название – Псевдовак, которую готовят индивидуально, на основании выделенного у больного штамма.

Это жидкая часть крови, которую можно получить, если донору вводить неопасные для его здоровья дозы синегнойной палочки. Тогда его организм начинает синтезировать защиту против бактерии – антитела. Больше всего их содержится в плазме, которую – с учетом группы крови – вводят больному.

Профилактика синегнойной инфекции

Избежать инфекции можно, если:

• своевременно лечить инфекции: кариозные зубы, миндалины, ранки;
• поддерживать иммунитет на достаточном уровне, закаливаясь, питаясь растительной и молочнокислой пищей, занимаясь спортом, поддерживая чистоту тела;
• следить за чистотой помещения;
• планово проходить врачебные осмотры.