Инфекции лор органов возбудители

Возбудители острых респираторных инфекций попадают в дыхательные пути при вдыхании мельчайших капель, содержащих вирусные или бактериальные частицы.

Источники инфекции – заболевшие или носители инфекций.

Возбудители острых респираторных инфекций, в основном, вирусы, бактерии. Определить природу инфекции и назначить адекватное лечение может только врач.

Знать причину инфекции важно для предупреждения различных осложнений, порой опасных для жизни.

Наибольшую опасность для жизни по частоте осложнений представляет вирус гриппа, но стоит помнить, что для людей с иммунодефицитными состояниями, а также новорожденных детей, беременных женщин и пожилых людей опасность может представлять даже безобидная инфекция.

Наиболее распространённые возбудители острых респираторных инфекций в осенне-зимний период – вирусы гриппа А,В,С , вирусы парагриппа, аденовирусы, коронавирусы и др.

Грипп – начинается внезапно, температура тела, как правило, высокая, осложнения развиваются часто и быстро, в некоторых случаях молниеносно. Среди осложнений чаще всего выявляются пневмония, отит, миокардит и перикардит.

Все эти осложнения опасны для жизни и требуют немедленного лечения.

Респираторно-синцитиальный вирус (Human orthopneumovirus) вызывает инфекции легких и дыхательных путей. Большинство детей хотя бы один раз были заражены вирусом к 2 годам. Респираторно-синцитиальный вирус также может инфицировать взрослых.

Симптомы заболевания у взрослых, а также детей обычно легкие и имитируют простуду, но в некоторых случаях инфицирование этим вирусом может вызвать тяжелую инфекцию. В группе риска недоношенные дети, пожилые люди, новорожденные и взрослые с заболеваниями сердца и легких, а также с иммунодефицитными состояниями.

Метапневмовирус (Human metapneumovirus) вызывает инфицирование верхних дыхательных путей у людей всех возрастов, но чаще всего встречается у детей, особенно в возрасте до 5 лет.

Симптомы включают насморк, заложенность носа, кашель, боль в горле, головную боль и лихорадку. У очень небольшого числа людей может появиться одышка.

В большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно через несколько дней.

Риску развития пневмонии после этой инфекции, особенно подвержены лица старше 75 лет или с ослабленной иммунной системой.

Риновирус (Rhinovirus) - наиболее распространенная причина инфекции верхних дыхательных путей.

Часто как осложнение риновирусной инфекции развиваются ангины, отиты и инфекции пазух носа. Также риновирусы могут вызывать пневмонию и бронхиолит.

Осложнения риновирусной инфекции, как правило, возникают среди ослабленных лиц, особенно у пациентов с астмой, младенцев, пожилых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. В большинстве случаев риновирусная инфекция запускает обострение хронических заболеваний.

Аденовирусная инфекция (Adenoviridae) — группа острых вирусных заболеваний, проявляющихся поражением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и лимфоидной ткани преимущественно у детей и лиц молодого возраста.

Дети чаще болеют аденовирусной инфекцией, чем взрослые. Большинство детей переболеют, по крайней мере, одним типом аденовирусной инфекции к тому времени, когда им исполнится 10 лет.

Аденовирусная инфекция быстро распространяется среди детей, дети часто касаются руками лица, берут пальцы в рот, игрушки.

Взрослый может заразиться во время смены подгузника ребенку. Также инфицирование аденовирусной инфекцией возможно при употреблении пищи, приготовленной кем-то, кто не вымыл руки после посещения туалета, или, плавая в воде бассейна, который плохо обрабатывается.

Аденовирусная инфекция обычно протекает без осложнений, симптомы проходят через несколько дней. Но клиническая картина может быть более серьезной у людей со слабой иммунной системой, особенно у детей.

Среди вирусных инфекций, вызывающих респираторные инфекции также выделяют коронавирусную, бокавирусную инфекцию. Все перечисленные вирусные инфекции имеют схожую клиническую картину и риск развития осложнений среди ослабленных лиц.

Среди бактериальных возбудителей острых респираторных инфекций особую эпидемическую опасность представляют следующие:

Инфекция, вызванная Сhlamydia pneumoniae - существенная причина острых респираторных заболеваний как нижних, так и верхних отделов органов дыхания, и составляет примерно 10% случаев внебольничных пневмоний.

Бактерии вызывают заболевание, повреждая слизистую оболочку дыхательных путей, включая горло, дыхательные пути и легкие.

Пожилые люди подвергаются повышенному риску тяжелого заболевания, вызванного инфекцией C. pneumoniae , включая пневмонию.

Места повышенного риска инфицирования:

Симптомы пневмококковой инфекции зависят от локализации возбудителя. Симптомы могут включать лихорадку, кашель, одышку, боль в груди, скованность шеи, спутанность сознания и дезориентацию, чувствительность к свету, боль в суставах, озноб, боль в ушах, бессонницу и раздражительность. В тяжелых случаях пневмококковая инфекция может привести к потере слуха, повреждению мозга и летальному исходу.

Большему риску инфицирования подвержены путешественники, при посещении стран, где пневмококковая вакцина не используется регулярно.

Некоторые люди чаще заболевают пневмококковой инфекцией. Это взрослые в возрасте 65 лет и старше и дети младше 2 лет. Люди с заболеваниями, которые ослабляют иммунную систему, такие как диабет, болезни сердца, заболевания легких и ВИЧ / СПИД, а также лица, которые курят или страдают астмой, также подвергаются повышенному риску заболеть пневмококковой инфекцией.

Возбудитель гемофильной инфекции - Haemophilus influenzaе.

Гемофильная инфекция характеризуется поражением

органов дыхания (развитие тяжелейших пневмоний);

центральной нервной системы;

развитием гнойных очагов в различных органах.

В детском возрасте гемофильная инфекция протекает часто с поражением верхних дыхательных путей, нервной системы, у взрослых чаще встречается пневмония, вызванная гемофильной палочкой.

Летальность вследствие гнойного менингита достигает 16-20% (даже при своевременной диагностике и правильном лечении!).

Профилактика острых респираторных заболеваний

Наиболее эффективным методом профилактики является специфическая профилактика, а именно введение вакцин.

Путем вакцинации возможно предупреждение пневмококковой, гемофильной инфекций, а также гриппа.

Вакцинация детей против пневмококковой инфекции проводится в плановом порядке, в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, в возрасте 2 месяца (первая вакцинация), 4,5 месяца (вторая вакцинация), 15 месяцев – ревакцинация, а также в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям - детей в возрасте от 2 до 5 лет. Также вакцинация против пневмококковой инфекции показана призывникам (во время осеннего призыва).

Вакцинация против гемофильной инфекции:

Первая вакцинация детей групп риска проводится в возрасте 3 месяцев, вторая в 4,5 месяцев, третья – 6 месяцев. Ревакцинация проводится детям в возрасте 18 месяцев.

Вакцинация против гриппа проводится ежегодно в предэпидемический период.

Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, а также в соблюдении принципов здорового образа жизни.

Принципы здорового образа жизни:

здоровое (оптимальное) питание

достаточная физическая активность соответствующая возрастной группе

отсутствие вредных привычек

Для профилактики респираторных инфекций в период подъема заболеваемости целесообразно использовать барьерные средства предотвращения инфекций, а именно медицинские маски или респираторы.

В очагах инфекции необходимо проводить дезинфекционные мероприятия – влажную уборку с дезраствором.

Заболевший должен быть изолирован, контакты с заболевшим должны быть сведены к минимуму.

Правила личной гигиены

Регулярное мытье рук, особенно после посещения общественных мест, поездок в общественном транспорте, перед приемом пищи.

Если мыло и вода недоступны, необходимо использовать антибактериальные средства для рук (содержащим не менее 60% спирта) - влажные салфетки или гель.

Не следует прикасаться к глазам, носу или рту. Если в этом есть необходимость, - убедитесь, что ваши руки чисты.

При кашле или чихании важно прикрывать рот и нос одноразовой салфеткой (после чего она должна быть выброшена) или рукавом (не руками).

Важно избегать близких контактов, таких как поцелуи, объятия или совместное использование посудой и полотенцами с больными людьми.

Во избежание распространения инфекции, в случае инфицирования – вызовите врача и оставайтесь дома!

Заболеваемость ЛОР-органов внебольничного и внутрибольничного происхож­дения характеризуется:

• широким спектром УПМ — возбудителей инфекционных заболеваний, включая грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и другие;
• разнообразием возбудителей при определенных нозологических формах, но с до­минированием Staphylococcusspp. иStreptococcusspp:,
• полиэтиологичностью, т. е. возбудители находятся в составе ассоциаций микро­организмов (микст-инфекции, инфекции смешанной этиологии), причем наблю­даются бактериально-бактериальные и бактериально-вирусные ассоциации;
• включением в состав микробных ассоциаций строгих анаэробов;
• высокой частотой полирезистентных к антимикробным препаратам возбудите­лей болезней, включая MRSA, MRSE, MRCNS, ESBL (extended spectrum beta-lactamases) — резистентные штаммы возбудителей;
• важной ролью госпитальных штаммов и госпитальных ассоциаций в этиологии инфекций.

Видовой состав возбудителей инфекционных процессов у пациентов ЛОР-отделений, по данным многолетних наблюдений, представлен микроорганизмами 17 родов и более 25 видов: S. aureus- 13,9-31,3% случаев в этиологической струк­туре, коагулазонегативные стафилококки - 17,1-19,2%, P. aeruginosa- 13,3-21,5%, Streptococcusspp.- 13,2-14,4%, Enterococcusspp.- 1,9-3,6%, E. coli -1,9-3,2%, Proteus spp. 2,5-2,7%, Enterobacter spp.- 0,6-5,6%, Citrobacter spp.- 0,9-1,4%, Klebsiella spp. - 1,9-5,2%, Candida spp. - 7,3-8,3% и др.

Микробные ассоциации возбудителей выявлены в 46,3%. Спектр сочетаний микроорганизмов в ассоциациях очень разнообразен. Наиболее частые ассоциации представлены ведущими возбудителями (стафилококками, стрептококками, си-негнойной палочкой) в сочетаниях между собой и с Candidaspp. По компонентному профилю преобладали 2-компонентные ассоциации, хотя число ассоциантов могло достигать 6, особенно при внутрибольничных инфекциях.

Несколько иное соотношение микроорганизмов выявлено при воспалении мин­далин. Так, при тонзиллитах монокультуры S. aureusвыделяли у 52,8-61,7% боль ­ных, стрепто-стафилококковые ассоциации — у 12,9%, пневмококки — у 8,1%, аэроб­но-анаэробные бактериальные ассоциации — в 7,8% случаях, причем среди анаэробов преобладали пептострептококки (43,5% всех анаэробов) и бактероиды (51,4%).

При гнойных осложнениях ангин (перитонзиллит, паратонзиллярный абсцесс) доминировали анаэробы (69,8%). В микробных ассоциациях преобладали микроаэрофильные стрептококки, грибы рода Candida, S. aureus, S. epidermidis, Enterococcusspp. При паратонзиллите на долю Streptococcusspp. приходится 24%, а преоблада­ют микробные ассоциации Enterococcusspp. в сочетании со Staphylococcusspp. или Е. coli.

Ц,оля полиантибиотикорезистентных микроорганизмов среди возбудителей ин­фекций ЛОР-органов составляет: 45,9+11,8% при заносах инфекций и 61,6±17,2% при ВБИ. MRSA среди выделенных возбудителей встречались в 12,5-29,4% случаев, MRSE — в 42,1-50,7%, ESBL-продуцирующие энтеробактерии — в 19,7-27,3%, поли­резистентная P. aeruginosa— в 30,7-58,9%. Количество полирезистентных микроор­ганизмов выше среди ассоциантов по сравнению с монокультурами.

Установлена возможность внутрибольничного инфицирования пациентов ЛОР-отделения сложившимися микробными ассоциациями и существование госпиталь­ных ассоциаций. Госпитальными считаются ассоциации микроорганизмов, имеющие одинаковый состав, идентичные по внутривидовым характеристикам составляющих их компонентов, обладающие признаками госпитальных штаммов (полирезистент­ные, устойчивые к факторам внешней среды), выделяющиеся от различных паци­ентов в течение определенного периода времени, т. е. циркулирующие в отделении. Внутрибольничное заражение госпитальными ассоциациями микроорганизмов при­водит к развитию инфекционных процессов у пациентов, первоначально не имею­щих признаков инфекционного заболевания, или к смене микрофлоры у пациентов с признаками ГСИ.

Госпитальные ассоциации характеризуются высокой концентрацией ассоциантов микроорганизмов в патологическом очаге, преобладанием полирезистентных к ан­тибактериальным препаратам штаммов, высоким коэффициентом экологического сродства (30-70%), преобладанием синергидных и нейтральных взаимоотношений между ассоциантами, сцепленным характером роста, наличием слизеобразующих штаммов, меньшей продолжительностью циркуляции по сравнению с госпитальны­ми монокультурами, склонностью к смене состава.

При инфекциях ЛОР-органов часто возникают не только бактериальные, но и бактериальновирусные ассоциации. Так, при перитонзиллитах и паратон-зиллярных абсцессах у 13,8% больных обнаружена вируснобактериальная микстинфекция преимущественно Streptococcuspneumoniaeс вирусом гриппа типа А, у 19,2% — сочетание S. pneumoniaeс аденовирусом.

Выявлена зависимость вида этиологического агента от нозологической формы инфекционного процесса. Так, при гайморите доминируют Streptococcusspp. (37,5%), Staphylococcusspp. (29,2%), при хронических синуситах преобладают анаэробы. Особого внимания заслуживают синуситы, вызываемые грибами Aspergillusspp., Peniculinumspp., Candidaspp. Они отличаются упорным течением, безуспешностью обычной антибиотикотерапии. Возбудителями наружного гнойного отита являются бактерии Staphylococcusspp., Streptococcusspp., P. aeruginosa. Острый средний гной ­ный отит часто вызывают Staphylococcusspp., Streptococcusspp., P. aeruginosa, E. coli, Proteusspp., Candidaspp. При хроническом среднем гнойном отите выделено более 20 видов микроорганизмов, в том числе Staphylococusspp. — в 54,6% (S. aureus, S. sap-rophyticus) случаев, Pseudomonasaeruginosa(13%), Proteusspp. (4,7%), E. coli(4,7%), причем в 30% в виде микробных ассоциаций.

Нередко активная антибиотикотерапия дает возможность различным видам гри­бов занять место уничтоженных бактерий. Поэтому при средних хронических отитах нередки находки плесневых грибов рода Penicillium, видов Aspergillusnigerи A.flavus. При воспалительных процессах ЛОР-органов грибы рода Candidaвыделяют в 5,6-12% случаев. Удельный вес отомикозов среди отитов другой этиологии составляет 18,6%.

Установлено, что в детском ЛОР-отделении на долю факультативных анаэро­бов приходится 58,5%, а в разных по возрасту категориях пациентов удельный вес строгих анаэробов достигает 6,9-51,2%. В микробных ассоциациях факультативно-анаэробные бактерии составляют 70±6,6%, строгие анаэробы — 18,5±5,6%, аэробные микроорганизмы— 11,5±4,6%.

Следует отметить, что при проведении бактериологических исследований па­тологического материала при ЛОР-болезнях регистрируют высокую частоту от­рицательных результатов или невысокую концентрацию микроорганизмов в очаге (12,1-60%).

При хронизации процесса в среднем ухе микроорганизмы могут находиться в со-99,9%), и этим объясняется большое число отрицательных резуль­татов при посевах (40-60%) и неэффективность антимикробной терапии.

Инфекционные заболевания ЛОР-органов весьма обширная группа воспалительных заболеваний, каждое из которых человек переносит несколько раз в жизни. В эту группу входят воспалительные болезни околоносовых пазух (риносинуситы), глотки и миндалин (тонзиллофарингиты, ангины) и среднего уха (отиты). Значение этих заболеваний определяется их чрезвычайной распространенностью, особенно в детском возрасте. Так, в США ежегодно регистрируется 31 млн случаев острого риносинусита. По расчетным данным, в России острый риносинусит ежегодно переносят 10 млн человек, но и эта цифра учитывает только тяжелые манифестированные формы. По данным Национального центра по статистике болезней в США, расходы, связанные с диагностикой и лечением острых риносинуситов, в 1996 г. составили 5,8 млрд долларов.

Острый средний отит - одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. К трехлетнему возрасту острый средний отит переносит 71% детей, а за первые 7 лет жизни до 95% детей имеют в анамнезе хотя бы один эпизод этого заболевания. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2-х эпизодов за 12 месяцев жизни.

Точных сведений о распространенности ангин и острых тонзиллофарингитов нет, однако ясно, что это также одни из самых распространенных инфекционных заболеваний человека. У взрослых типичным является поражение небных миндалин, у детей чаще встречается аденоидит - воспаление глоточной миндалины. В раннем детском (до 3-х лет) и пожилом (после 50 лет) возрасте частота возникновения ангин ниже, что связано с возрастным несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки.

В основе патогенеза острых риносинуситов, острых средних отитов и острых тонзиллофарингитов лежит воспалительная реакция, развивающаяся обычно на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Вирусное инфицирование слизистой оболочки является первой фазой заболевания. Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии показали, что у 90% больных ОРВИ в околоносовых пазухах развивается катаральное воспаление слизистой оболочки, имеется застой секрета. Это фактически означает, что катаральный синусит вирусной этиологии наряду с ринитом, ларингитом и ларинготрахеитом является одним из типичных проявлений ОРВИ. Однако лишь у 2% больных развивается вторичное гнойное воспаление, вызванное присоединением бактериальной инфекции, условия для которой возникают в поврежденной вирусом слизистой оболочке. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа. При поражении вирусом реснички слизистой оболочки не могут работать в полную силу, и скорость мукоцилиарного транспорта существенно снижается. В условиях стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в околоносовых пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.

Основными возбудителями острых риносинуситов считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: они высеваются из пазух примерно у 70-75% больных. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные бактерии выявляются при острых риносинуситах в 4-11% случаев, в основном это анаэробные стрептококки. Однако спектр возбудителей острых риносинуситов может существенно варьировать в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий.

Аналогичный механизм лежит в основе патогенеза острого среднего отита, причем ведущую роль в развитии заболевания играет нарушение проходимости слуховой трубы. Оно ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости. Образовавшийся экссудат изначально является стерильным, но после попадания в барабанную полость патогенных бактерий он принимает воспалительный характер. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости свидетельствуют о том, что, как и при острых риносинуситах, основными возбудителями острого среднего отита являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae - именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют в сумме примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3-10%), Streptococcus pyogenes (2-10%), Staphylococcus aureus (1-5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Значительная часть острых средних отитов имеет вирусную этиологию. Определенную роль в этиологии острых средних отитов могут иметь Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, а также Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

Примерно 70% острых тонзиллофарингитов вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых наиболее типичным возбудителем являются риновирусы. Основным бактериальным возбудителем ангины и острых тонзиллофарингитов считается β-гемолитический стрептококк группы А, наличие которого подтверждается примерно у 31% больных. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку.

Существует несколько специфичных форм острых тонзиллофарингитов, среди которых важное значение имеют следующие. Острый эпиглоттит - воспаление лимфоидной ткани надгортанника. Возбудителем заболевания чаще бывает Haemophilus influenzae типа В, реже - S. pneumoniae, S. aureus и ряд других возбудителей. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затруднением дыхания. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко обнаруживаются очаги абсцедирования. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки, что приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахеостомии.

Вы читаете тему:

Антибактериальная терапия при острых инфекциях ЛОР-органов

Л.А. Лучихин

Российский государственный медицинский университет

Следует отметить, что основу лечения при всех указанных заболеваниях составляет своевременное и адекватное хирургическое вмешательство с дренированием инфекционного очага, которое является обязательным первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния пациента. Однако окончательный исход заболевания во многом зависит от эффективности антибактериальной терапии.

Поскольку пациентам с указанными тяжелыми гнойно-воспалительными поражениями обычно оказывается ургентная помощь, до начала антибактериальной терапии невозможно определить конкретных возбудителей инфекции. Поэтому выбор эмпирической антибактериальной терапии должен основываться на знании наиболее вероятных возбудителей и данных о частоте антибиотикорезистентности в регионе.

Возбудителями острого среднего отита чаще всего являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, значительно реже – Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes [1]. При хроническом гнойном среднем отите выделяют Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, S.aureus. У пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложнившимся внутричерепным осложнением, важным этиологическим фактором является неклостридиальная анаэробная микрофлора, преимущественно Bacteroides spp. [2].

Характер флоры при риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнениях зависит от особенностей поражения околоносовых пазух, приведшего к развитию данного гнойно-воспалительного процесса. По данным Д.В. Кравченко и соавт. [3], в посевах в 50% наблюдений выделялись стрептококки, в 40% – стафилококки, в 10% – бактерии кишечной группы (энтерококки, протей, кишечная палочка). При бактериологическом исследовании содержимого субпериостального орбитального абсцесса у детей преобладает аэробная флора (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalis и др.), а у больных старше 15 лет практически всегда имеет место смешанная флора. При этом почти постоянно обнаруживаются анаэробные бактерии (Bacteroides spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. и др.) [4, 5]. Описаны грибковые орбитальные осложнения, встречающиеся преимущественно у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Редкими возбудителями интраорбитальных осложнений являются микобактерии, Mycoplasma hominis, Escherichia coli [6]. Описаны грибковые орбитальные осложнения, встречающиеся преимущественно у больных со СПИДом.

Основным этиологическим фактором при эпиглоттите у детей является Н.influenzae типа b (Hib) [7]. После внедрения конъюгированной вакцины против Hib частота заболеваемости у детей до 5-летнего возраста снизилась более чем в 20 раз [8, 9]. У взрослых наибольшее значение имеют грамположительные кокки (a-гемолитические стрептококки, S.pyogenes, S.aureus, S.pneumoniae) и анаэробы (Bacteroides и Peptostreptococcus spp.).

Микробиологические исследования при гнойно-воспалительных поражениях клетчаточных пространств шеи у детей (абсцессы, флегмоны) выявили в 45% наблюдений S.aureus, несколько реже – S.pyogenes и атипичные микобактерии. Среди возбудителей были обнаружены также различные виды анаэробов [10].

Для практики важно, что, даже имея представление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказать наличие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретному препарату невозможно без проведения специальных исследований. В этих условиях при тяжелых инфекциях выходом может быть использование антибиотиков, вероятность устойчивости к которым минимальна. Для такого рода прогнозирования необходимо иметь информацию о существующих у микроорганизмов механизмах устойчивости с учетом особенностей, выявленных в конкретном регионе или лечебном учреждении.

При назначении антибактериальной терапии пациенту с внутричерепным осложнением отогенной или риногенной природы помимо активности в отношении предполагаемых возбудителей, особенно устойчивости к действию b-лактамаз, необходимо учитывать также проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер. При проведении интенсивной терапии антибактериальные препараты предпочтительно вводить внутривенно капельно или струйно.

В лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов ведущее место занимают b-лактамные антибиотики: амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин), ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы (имипенем/циластатин натрия, меропенем) и монобактамы.

В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагается стрептококковая этиология, лечение начинают с пенициллина или его производных. Пенициллин до настоящего времени не утратил своего терапевтического значения при многих инфекциях. Применяют обычно высокие дозы натриевой соли пенициллина – 18–24 млн ЕД/сутки. Приходится учитывать и тот факт, что это один из наиболее дешевых антибиотиков.

Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия, устойчивых к b-лактамазам, наиболее известны комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) и ампициллина с сульбактамом, которые также обладают антианаэробной активностью.

Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаются анаэробы, в комбинации с антистафилококковым пенициллином (оксациллин) применяют метронидазол внутривенно. Такое сочетание широко используется и неоднократно подтвердило свою высокую эффективность при оказании ургентной помощи самым тяжелым больным с гнойно-септическими осложнениями в нашей клинике.

Вполне удовлетворительный клинический эффект, подтвержденный бактериологическими исследованиями, был достигнут у пациентов с тяжелыми инфекциями (в том числе внутричерепными осложнениями, сепсисом) при использовании цефалоспоринов III–IV поколения. В России в клинической практике находят широкое применение такие препараты, как цефтриаксон (лендацин, цефтриабол), цефотаксим (цефабол), цефтазидим, относящиеся к III поколению цефалоспоринов. В частности, цефтазидим, применяемый парентерально по 1–2 г через каждые 8–12 часов, является препаратом выбора при синегнойной инфекции. Цефалоспорин IV поколения цефепим, характеризующийся широким спектром действия, может быть использован для лечения пациентов с нейтропенией и ослабленным иммунитетом. Цефалоспорины редко комбинируют с другими антибиотиками, однако возможны сочетания с аминогликозидами, метронидазолом.

Гликопептиды представляют практически единственную группу антибиотиков, сохраняющих высокую активность в отношении резистентных к другим антибиотикам стафилококков и энтерококков. Ванкомицин также показан при неэффективности или непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов. Ванкомицин, пока еще редко применяемый в России, но хорошо известный за рубежом, должен быть отнесен в "группу резерва" и использоваться лишь в ситуациях, когда другие антибиотики оказываются неэффективными.

Наряду с различными видами микроорганизмов в последнее время причиной тяжелых гнойно-воспалительных поражений ЛОР-органов в ряде случаев являются разнообразные грибы (чаще наблюдается аспергиллез, кандидоз, пенициллиноз и др.). Среди противогрибковых препаратов наиболее целесообразно использование триазолов (кетоконазол, флуконазол, итраконазол). В отдельных случаях возможно применение амфотерицина В.

Таким образом, в настоящее время имеется значительное количество разнообразных антибактериальных препаратов, раздельное или комбинированное применение которых позволяет перекрыть весь спектр возможных возбудителей при тяжелых инфекционных поражениях ЛОР-органов. Назначая терапию, врач обязан учитывать тяжесть заболевания, особенности предполагаемого возбудителя, возможность существования и развития в процессе лечения резистентности по отношению к использованному препарату. Необходимо помнить также о возможной токсичности препарата и вероятности развития при его применении аллергических реакций, об индивидуальной переносимости пациентом данного препарата. В настоящее время приходится учитывать также экономические показатели – стоимость препарата, наличие его в аптеке лечебного учреждения.

1. Klein J.O., Bluestone C.D. Otitis media. In: Feigin R.D., Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.

2. Миронов А.Ю., Миронов А.А. Клинические особенности неклостридиальной анаэробной инфекции при патологии ЛОР-органов. Вестн. оторинолар. 1991; 2: 15–17.

3. Кравченко Д.В., Кравченко А. В., Попадюк В.И. Некоторые результаты обследования и лечения больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями. Новости оториноларингологии и логопатологии 1998; 2: 87–88.

4. Brook I., Frazier E.H. Microbiology of subperiostal orbital abscess and associated maxillary sinusitis. Laryngoscope 1996; 106: 1010–1013.

5. Harris G., Bair R.L. Anaerobic and aerobic isolates from a subperiostal orbital abscess in 4-year-old. Arch. Ophthalmol. 1996; 114: 98.

6. Klapper S., Patrinely J., Kaplan S., Font R. Atypical mycobacterial infection of the orbit. Ophthalmology l995; 102: 1536–1541.

7. Simo R., Hartley С., et al. Microbiology and antibiotic treatment of head and neck abscesses in children. Clin. Otolaryngol. 1998; 23: 164–168.

8. Garpenholt O., Hugosson S., et al. Epiglottitis in Sweden before and after introduction of vaccination against Haemophilus influenzae type b. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18: 490–493.

9. Midwinter K.I., Hodson D., Yardley M. Paediatric epiglottitis: the influence of the Haemophilus influenzae b vaccine, a ten-year review. Clin. Otolaryngol. 1999; 24: 447–448.

10. Scouteris С., Velegrakis G., et al. Infantile osteomyelitis of the maxilla with concomitant subperiostal orbital abscess: a case report. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995; 53: 67–70.

Амоксициллин + клавулановая кислота –

Аугментин (торговое название)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Амоксициллин + клавулановая кислота –

Амоксиклав (торговое название)

Лендацин (торговое название)

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Цефабол (торговое название)

Цефтриабол (торговое название)

Приложения к статье

Адрес для переписки:
117437, Москва, Ленинский пр-т, д. 10, корп. 14