Инфекции нижних дыхательных путей у пожилых

Вероятно, первым ученым, наиболее полно описавшим своеобразие клинического течения пневмонии у пожилых людей, был William Osler [1]. Именно ему принадлежит философская и не лишенная известного сарказма характеристика пневмонии как «. друга

С учетом окружающих условий, в которых развилось заболевание у пожилых людей, принято выделять внебольничную пневмонию, пневмонию у лиц, находящихся в домах престарелых, и нозокомиальную пневмонию.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу распространенных инфекционных заболеваний. При этом если заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых странах составляет 3—6% [3], то у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 25—40% [4] и даже до 51,1—55,6% [5].

Летальность при ВП у лиц старших возрастных групп колеблется от 10% до 26—33% и выше [6—8]. Примечательны результаты ретроспективного исследования 38 тыс. пациентов, госпитализированных по поводу ВП, в ходе которого изучались возможные факторы риска летального исхода с суммарной балльной оценкой таких параметров, как возраст, пол, лабораторные данные, результаты физического обследования (на момент госпитализации), наличие сопутствующих заболеваний [9]. При проведении мультивариантного анализа были установлены пять основных факторов риска осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст старше 65 лет. Впрочем, по мнению других авторов, сам по себе возраст не является значимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания — за последний в большей степени оказываются ответственными сопутствующие заболевания [2].

В ряду известных факторов риска развития пневмонии выделяют: а) возраст старше 65 лет; б) наличие сопутствующих заболеваний; в) изменение видового состава микробной флоры, колонизирующей ротоглотку; г) макро- или микроаспирация; д) нарушения мукоцилиарного транспорта; е) дефекты неспецифической противоинфекционной защиты макроорганизма; ж) недостаточное питание; з) госпитализация; и) эндотрахеальная/назогастральная интубация и др. [2]. Показано, в частности, что пожилой возраст и низкие значения показателей бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1 с) являются важнейшими факторами риска развития тяжелой пневмонии [10]. I. Koivula соавт. считают, что помимо преклонного возраста (>70 лет) к пневмонии предрасполагают алкоголизм, бронхиальная астма, другие хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания, проводимая иммуносупрессивная терапия и проч. [11].

Хотя пожилой и старческий возраст традиционно рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию инфекций нижних дыхательных путей, однако патогенез последних применительно к данной клинической ситуации до сих пор не вполне установлен, равно как нет полных сведений о влиянии процесса старения на механизмы неспецифической противоинфекционной защиты человека.

Инаппарантная аспирация секрета верхних дыхательных путей с колонизирующими ротоглотку микроорганизмами — основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм ВП. К аспирации предрасполагают нарушения перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, расстройства сознания, назогастральная или эндотрахеальная интубация и проч. [13]. Очевидно, что у лиц пожилого возраста вероятность аспирации возрастает.

Хотя верхние дыхательные пути, как правило, колонизируются микроорганизмами, дистальные отделы трахеобронхиального дерева остаются стерильными. Одна из причин этого — слаженная работа мукоцилиарного эскалатора, представляющего собой первую линию защиты нижних дыхательных путей и удаляющего из них микроорганизмы и другие ингалируемые частицы. У лиц пожилого возраста, ранее никогда не куривших, мукоцилиарный транспорт оказывается существенно замедленным по сравнению c молодыми людьми [14]. В еще большей степени этот механизм неспецифической противоинфекционной защиты оказывается нарушен у пожилых больных, страдающих хроническим бронхитом.

С возрастом наблюдается снижение силы сокращения дыхательных мышц и эластичности легочной ткани, а также увеличение переднезаднего размера грудной клетки (вследствие кальцификации ребер и позвоночника). Эти инволютивные процессы обусловливают уменьшение функциональной остаточной емкости легких [12].

Альвеолярные макрофаги играют очень важную роль в защите нижних дыхательных путей: это первые клетки, с которыми вступают в контакт оказывающиеся в респираторных отделах легких микроорганизмы. И хотя о влиянии процессов старения на функциональное состояние макрофагов практически ничего не известно, тем не менее ряд заболеваний и патологических состояний, привычно ассоциируемых с пожилым возрастом, — гипоксемия, уремия, метаболические расстройства, лекарственные воздействия — оказывает негативное воздействие на эти клетки [13].

При изучении субпопуляции Т-лимфоцитов у пожилых наблюдается увеличение числа незрелых клеток. С возрастом происходит ослабление митогенного ответа Т-лимфоцитов на антигенное воздействие, а также уменьшение продукции цитокинов, в частности интерлейкина-2. Данные изменения усугубляются у лиц с недостаточным питанием. В противоположность этому, функциональное состояние В-лимфоцитов по мере старения остается практически неизменным [13].

Уровень антител в сыворотке крови у пожилых, как правило, остается нормальным, превышая титры антител, вероятно, необходимые для осуществления эффективной противоинфекционной защиты. Однако ряд исследователей подтверждают плохую корреляцию между актуальными титрами сывороточных антител и способностью макроорганизма противостоять инфекционной агрессии [13].

Ключевым в процессе эрадикации бактерий из нижних дыхательных путей является эффективный воспалительный ответ, предполагающий слаженное функционирование гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Большую роль в генерации воспаления в легочной ткани в ответ на проникновение бактерий играют полиморфно-ядерные лейкоциты (ПМЯЛ) и система комплемента. И хотя количество ПМЯЛ у пожилых существенно не изменяется, резервы этого клеточного пула оказываются ограниченными [15]. Между тем, согласно экспериментальным исследованиям, снижение числа и пролиферативной активности клеток-предшественников может стать причиной неэффективного воспалительного ответа [16]. По мере старения человека наблюдаются нарушения хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности нейтрофилов [17].

Так, исследование C. Harper и P. Newton показало, что классическая клиническая констелляция, на которую полагаются при диагностике пневмонии, — кашель, лихорадка, одышка — не выявлялась у 56% больных ВП пожилого и старческого возраста [22]. Вместе с тем, полное отсутствие симптоматики наблюдалось только в 10% случаев [22].

Известные ограничения в этиологической диагностике ВП у пожилых имеют бактериоскопия и посев мокроты (отсутствие у значительного числа пациентов продуктивного кашля, контаминация получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку и проч.). Таким образом, очевидна низкая диагностическая результативность этих методов микробиологической диагностики. Однако, несмотря на низкую специфичность и чувствительность бактериологических исследований мокроты, большинство экспертов считают весьма желательным их выполнение у пациентов пожилого и старческого возраста. Это важно не только с позиции выделения возможного возбудителя ВП и назначения адекватной антибактериальной терапии (пусть у ограниченного числа больных). Не менее важно и получение соответствующих данных о резистентности потенциальных возбудителей заболевания, тем более что пожилой и старческий возраст, а также наличие сопутствующих сердечно-сосудистых и(или) бронхолегочных заболеваний рассматриваются как самостоятельные факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae 28, 29].

Согласно мнению международных и национальных экспертов, при развитии ВП в возрасте старше 60—65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, предпочтительно проводить лечение в условиях стационара [28—30]. Гораздо сложнее обстоит дело с выбором антимикробной химиотерапии. Формально этот выбор не должен был бы встречать сколько-нибудь серьезных затруднений, поскольку известны и вероятные возбудители ВП, и перечень потенциально активных антибиотиков. На практике же врачу необходимо учитывать клиническую фармакологию антибиотиков у лиц пожилого и старческого возраста, а также возможные лекарственные взаимодействия (принимая во внимание многообразие сопутствующих заболеваний) — см. таблицу 2. Так, в связи с возрастными изменениями функции почек (см. ниже) может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола. А при имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, — линкосамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза!).

С возрастом в желудке закономерно уменьшается образование соляной кислоты и, как следствие, наблюдается повышение рН желудочного содержимого. Помимо того, снижаются скорость опорожнения желудка и кровоснабжение тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения, гастроинтестинальная абсорбция принимаемых внутрь лекарственных средств существенно не страдает [31].

По мере старения уменьшается число функционирующих нефронов и соответственно снижается функция почек. Нередко встречающиеся в пожилом возрасте заболевания — сахарный диабет, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность — также негативно влияют на функциональное состояние почек [32].

При назначении антимикробной химиотерапии следует также учитывать потенциальные возможности взаимодействия антибиотиков с различными группами других лекарственных средств, которые нередко принимают пациенты старшего возраста.

Огромное число исследований посвящены изучению эффективности различных антибиотиков при ВП, но лишь в немногих из них обсуждаются возможные негативные последствия позднего начала лечения. Этому вопросу, в частности, было посвящено исследование T. P. Meehan соавт., которые провели ретроспективный анализ более 65 тыс. историй болезни пациентов в возрасте старше 65 лет, госпитализированных по поводу ВП [33]. Это исследование продемонстрировало существенный рост летальности; подобный показатель напрямую зависит от увеличения времени, прошедшего с момента обращения больного за медицинской помощью и до введения первой дозы антибиотика. Различия в показателях летальности становились достоверными при задержке начала лечения, превышающей 8 ч. Отсюда первый и чрезвычайно важный вывод — благоприятный исход ВП (в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста) определяется не только правильным выбором антибиотика, но и сроками начала терапии. Это положение зафиксировано на страницах современных рекомендаций по ведению взрослых больных ВП. Так, в частности, в рекомендациях Американского торакального общества [28] и Британского торакального общества [29] определен максимально возможный интервал от клинической манифестации заболевания до введения первой дозы антибиотика — 8 ч.

И, наконец, следует принимать во внимание то обстоятельство, что, наряду с предшествующей в течение последних трех месяцев терапией b-лактамами, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями (в том числе обусловленными длительным приемом системных глюкокортикоидов), пожилой возраст и нередко сопутствующие ему заболевания внутренних органов (прежде всего, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости Streptococcus pneumoniae [28].

В связи с вышеизложенным, эмпирическая антибактериальная терапия ВП у пациентов пожилого и старческого возраста может быть представлена следующим образом (см. таблицу 4).

И, конечно же, вновь следует обратиться к особенностям клинического течения ВП у лиц старческого возраста (возможное отсутствие озноба, лихорадки, болей в груди), которыми нередко объясняются поздняя диагностика заболевания и, соответственно, задержка с назначением антибактериальной терапии. Эти обстоятельства могут обуславливать как более тяжелое течение пневмонии, так и более медленное ее обратное развитие.

Целесообразность применения 23-валентной пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у пожилых и, несмотря на доступность эффективной антибактериальной терапии, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, лиц в возрасте Ё65 лет без иммунодефицита предпочтительнее применение поливалентной пневмококковой вакцины (вторая доза вводится в тех случаях, если первая доза вводилась более пяти лет назад и в тот период пациенту было менее 65 лет) [39].

Среди многочисленных осложнений гриппа особое клиническое и прогностическое значение имеет пневмония. Так, течение гриппа А осложняется пневмонией в 5—38% случаев, а гриппа В — в 10% случаев. Эффективность гриппозной вакцины у лиц в возрасте старше 65 лет оценивается как умеренная, но при этом вакцинация дает возможность минимизировать частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, развития пневмонии, госпитализации и летальных исходов. Вот почему, согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике, в целевые группы, в которых целесообразно проведение вакцинации, входят и люди старше 50 лет [40].

Особое отношение к проблемам развития внебольничной пневмонии у пожилых обусловлено следующими факторами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. И. Синопальников, доктор медицинских наук, профессор
ГИУВ МО РФ, г. Москва

С. Яковлев, Л. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Бактериальные инфекции представляют серьезную проблему в пожилом возрасте и оказывают существенное влияние на течение многих хронических заболеваний, приводя к увеличению сроков госпитализации, ухудшению прогноза и увеличению летальности у этой категории больных. Риск развития инфекций увеличивается с возрастом. Так, у пожилых людей заболеваемость домашней пневмонией в два раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста, а частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается в пять раз.

Сложность проблемы лечения бактериальных инфекций у пожилых определяется различными факторами, связанными с:

диагностикой инфекции; наличием предрасполагающих фак-торов, способствующих возникновению инфекционного процесса и поддерживающих его; возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики лекарств; наличием сопутствующих заболеваний и необходимостью проведения соответствующего лечения; характером возбудителей инфекционных заболеваний; социально-экономическими проблемами.

1. Диагностика инфекции. У больных пожилого возраста многие заболевания, в том числе инфекционные, часто протекают со скудной клинической симптоматикой: отсутствие острого начала, слабо выраженная лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (часто при отсутствии лейкоцитоза). Иногда бактериальные инфекции у пожилых протекают атипично и клинически могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (изменения психики, заторможенность, спутанность сознания, головная боль и др.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” появления у пожилого человека таких симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.

2. Предрасполагающие факторы. Возрастные изменения со стороны многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. Следует выделить общие и местные факторы, способствующие частому развитию инфекции у пожилых.

Общие: дегидратация, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит (в первую очередь снижение активности Ig M и функции Т-лимфоцитов), нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, недостаточная личная гигиена.

Дыхательные пути: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, снижение вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение активности факторов местной защиты (реснитчатый эпителий, комплемент, макрофаги).

Мочевые пути: снижение функции почек, обструкция мочевыводящих путей (гипертрофия или аденома предстательной железы, камни, опухоли), недостаточность сфинктеров.

Желудочно-кишечный тракт: повышение внутрижелудочного рН, гастроэзофагальный рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и ухудшение функции печени.

3. Изменения фармакокинетики лекарств. С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что обусловливает изменение фармакодинамических эффектов. Изменения фармакокинетики характеризуются следующими основными компонентами.

Всасывание. У пожилых больных всасывание большинства антибактериальных средств не изменяется. Возрастное снижение мезентериального кровотока может приводить к умеренному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.

Распределение. С возрастом уменьшается содержание воды в организме и увеличивается относительная масса жировой ткани. Следовательно, у пожилых больных уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентраций в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, т.к. нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов.

Метаболизм. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов. Это приводит к повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном (>50%) метаболизируют в печени или выводятся с желчью (цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).

Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводится почками. В связи с тем, что с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (к 65 годам примерно в 2 раза), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклин.

4. Сопутствующие заболевания способствуют развитию у пожилых инфекционных заболеваний и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и почечную недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования.

Кроме того, их наличие требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсических эффектов лекарственных препаратов. Наиболее опасными являются комбинации аминогликозидов с петлевыми диуретиками (снижение слуха) или тиазидными диуретиками (нефротоксичность), эритромицина или тетрациклина с дигоксином (гликозидная интоксикация), фторхинолонов с теофиллином (судороги), метронидазола с варфарином (кровотечения), хлорамфеникола и сульфаниламидов с пероральными противодиабетическими средствами (гипогликемия).

5. Характер возбудителей. С возрастом может изменяться спектр возбудителей инфекционных заболеваний. В частности, у больных молодого и среднего возраста возбудителями бронхита являются пневмококк, а также Н. influenzae и М. catarrhalis; у пожилых пациентов нередко встречаются также золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, особенно при алкоголизме, заболеваниях ЦНС. Возбудителями внебольничных пневмоний в молодом возрасте, как правило, являются пневмококк, микоплазма, хламидии; у больных пожилого возраста значительно реже встречаются микоплазменные пневмонии, в то время как увеличивается этиологическая роль стафилококка, грамотрицательных бактерий, анаэробов.

6. Социально-экономические факторы безусловно играют не последнюю роль в проблеме лечения пожилых. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, что затрудняет контакт с этими пациентами, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет. Все это определяет несоблюдение режима лечения и приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

К перечисленным сложностям лечения следует добавить тот факт, что ряд антибактериальных препаратов нежелателен или противопоказан больным пожилого возраста. К таким средствам в первую очередь относятся: аминогликозиды — нефротоксичность, вестибулярные нарушения и глухота; полимиксины и тетрациклины — нефротоксичность; хлорамфеникол — угнетение функции костного мозга; карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) — гипернатриемия (прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии); нитрофураны — токсичность при сниженной функции почек; пенициллины в больших дозах — судороги. Следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения.

Также не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин).

При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста в первую очередь следует учитывать следующие факторы:

антимикробную активность антибактериального средства с учетом локализации процесса и характера возбудителя (преимущество имеют препараты бактерицидного действия); переносимость лекарственного средства; возрастные изменения фармакокинетики лекарств; удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала 2 раз в сутки, в противном случае существенно возрастает риск невыполнения режима дозирования); стоимость лекарственного средства (при лечении инфекций в амбулаторных условиях).

Рассмотрим конкретные примеры лечения бактериальных инфекций у пожилых, которые следует разделять на “домашние” (внебольничные) и госпитальные.

Одной из наиболее серьезных проблем среди внебольничных инфекций у пожилых являются инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, обострение хронического бронхита). Лечение этих инфекций представляет особые сложности в связи с упомянутыми выше особенностями возбудителей, частой встречаемостью так называемых атипичных микроорганизмов, к которым относятся Legionella, Chlamydia, Mycoplasma и которые характеризуются внутриклеточным развитием, поэтому труднодоступны для многих широко применяемых анти-биотиков (например, пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) из-за их плохого проникновения через клеточную стенку. При атипичной пневмонии у пожилых, вызванной Chlamydia pneumoniae, рекомедуются макролидные антибиотики: эритромицин, рокситромицин (рулид, веро-рокситромицин, рокситромицин Лек), кларитромицин, азитромицин, спирамицин, мидекамицин. Клиническая эффективность указанных макролидов одинакова, они различаются лишь по переносимости и частоте дозирования. Кроме того, трудности лечения этих заболеваний обусловлены широким распространением резистентных форм некоторых микроорганизмов (стафилококки, Н. influenzae, M. catarrhalis, К. pneumoniae), продуцирующих бета-лактамазы. В связи с этим классический антибиотик бензилпенициллин в настоящее время не может рассматриваться в качестве средства выбора при лечении инфекций нижних дыхательных путей, по крайней мере, у больных старших возрастных групп.

По этой же причине можно ожидать более низкую эффективность у пожилых аминопенициллинов – ампициллина и амоксициллина.

Оптимальными препаратами в настоящее время для лечения внебольничных пневмоний и бронхита являются защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины II поколения, к которым относится цефуроксим аксетил.

Указанные препараты проявляют высокую активность в отношении пневмококков, гемофильной палочки, золотистого стафилококка, а также некоторых энтеробактерий (клебсиелла, кишечная палочка, протей). Амоксициллин/клавуланат активен также в отношении анаэробных бактерий, поэтому может применяться при пневмонии с высоким риском аспирации (больные с заболеваниями ЦНС, эпилепсией, алкоголизмом), а также при осложнениях – абсцедирование, эмпиема.

Определенные перспективы в лечении респираторных инфекций у пожилых связаны с появлением в клинической практике препаратов нового поколения фторхинолонов, которые характеризуются повышенной активностью (по сравнению с ранними препаратами) в отношении пневмококков, в том числе устойчивых к пенициллинам и макролидам, а также надежной активностью против других возбудителей, в том числе атипичных с внутриклеточной локализацией. В настоящее время в России зарегистрированы два фторхинолона нового поколения — левофлоксацин и моксифлоксацин.

Представляют наибольшие сложности в лечении больных пожилого возраста. Они возникают у 4—12% больных, находящихся в стационаре, и у пожилых прямо связаны с длительностью госпитализации. Вероятность развития внутрибольничных инфекций у них в 2-4 раза, а летальность в 6-8 раз выше по сравнению с более молодыми пациентами. Внутрибольничные инфекции являются непосредственной причиной смерти 1% пожилых больных. Риск развития инфекционных осложнений значительно возрастает при таких нередких у этой категории пациентов заболеваниях, как сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, сердечная и почечная недостаточность, злокачественные новообразования. Предрасполагающими факторами также являются:

постельный режим; парентеральное введение лекарственных средств и инфузионных растворов; инвазивные диагностические исследования; внутрисосудистые и мочевые катетеры; нарушенный отток мочи; недержание мочи и кала.

Наиболее частыми внутрибольничными инфекциями у пожилых являются инфекции почек и мочевыводящих путей, пневмония, послеоперационные хирургические инфекции.

Трудности лечения внутрибольничных инфекций у пожилых обусловлены, с одной стороны, частым выявлением “проблемных” микроорганизмов (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии), с другой — неуклонной тенденцией роста частоты устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грам-отрицательных к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам).

необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия; чрезмерно длительный курс лечения; применение препаратов бактериостатического действия; длительное (более 24 ч) применение антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Известно несколько механизмов развития устойчивости к антибактериальным препаратам, среди них наиболее частым является выработка некоторыми микроорганизмами особых ферментов (называемых бета-лактамазами), которые нарушают структуру бета-лактамных антибиотиков, в результате чего последние теряют свою антибактериальную активность. В клинической химиотерапии выделяют три подхода к преодолению резистентности микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы.

Применение “новых” бета-лактамных антибиотиков, стабильных к действию бета-лактамаз: карбапенемы (имипенем, меропенем); цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.). В последние годы в клинической практике появились цефалоспорины IV поколения, характеризующиеся более высокой стабильностью к бета-лактамазам. К цефалоспоринам IV поколения относится цефепим. Применение антибактериальных средств других классов, прежде всего фторхинолонов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении госпитальных инфекций различной локализации из-за широкого спектра противомикробной активности, небольшой частоты устойчивых штаммов, хорошей переносимости, в том числе у пожилых больных. К наиболее эффективным и хорошо изученным препаратам этого класса относятся ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин. Применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз. К последним относятся сульбактам, клавулановая кислота, тазобактам. Некоторые комбинированные препараты хорошо изучены и давно применяются в клинической практике: амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), ампициллин/сульбактам (уназин, сультасин).

Лечение бактериальных инфекций у больных пожилого возраста представляет сложную и неоднозначную проблему, которую трудно обсудить подробно во всех аспектах в коротком сообщении. Мы постарались представить наиболее важные с нашей точки зрения аспекты и указать подходы к решению этой проблемы. Использование данных подходов к вопросам лечения бактериальных инфекций у пожилых и выбор современных антибактериальных средств позволит повысить эффективность проводимой терапии, сократить длительность лечения, что немаловажно, т.к. позволяет снизить риск развития оппортунистической инфекции и токсических эффектов лекарственных препаратов.

Пневмония у пожилых людей является следствием понижения иммунных сил за счет старения организма. Хронические заболевания ослабляют здоровье и способствуют развитию воспалительных процессов в легких. Осложнения возникают из-за неподвижного образа жизни, когда наблюдаются пролежни в области грудины. Более половины людей старше 50 лет раз в год переносят инфекционное недомогание.

Почему так происходит?

Пневмония у пожилых людей принимает затяжную форму, если человек лежачий. Длительное нахождение в постели неизбежно приводит к снижению кровообращения. Малая подвижность нежелательна даже в крайне тяжёлых случаях. Застойные процессы провоцируют развитие хронических заболеваний, нарушается пищеварение.

Рассмотрим основные факторы, последствием которых может стать пневмония. У больных и в старческом возрасте степень риска приобрести воспаление в дыхательных путях очень высока. У них провокаторами являются:

• Болезни хронической формы, активизирующиеся периодически. К таким относят бронхит, ангина, гайморит, бронхит.
• Застойные процессы в кровеносной системе.
• Инфекции, дополняющие негативное действие к вреду от возбудителя пневмонии.
• Острые фазы аллергических реакций организма больного. Так провокатором может быть астма или поллиноз.
• Распространение бактериальной среды по организму из других внутренних органов.
• Вредные привычки основные провокаторы болезненных состояний.

Проблемные вопросы диагностики?

Воспаление легких у пожилых людей начинается так же, как и у людей с более крепким организмом. Первичным явным признаком болезни становится кашель. Сначала он сухой и редкий, но в процессе прогрессирования начинается отделение мокроты. С этого момента человек является заразным и представляет угрозу для здоровья окружающих: детей и близких.

Пневмония в пожилом возрасте при наличии огромного числа хронических заболеваний часто диагностируется ошибочно или вовсе остается без внимания. Когда человек периодически переносит простудные воспаления, методы лечения уже подобраны во время предыдущего обследования. Самостоятельные методы терапии в домашних условиях могут закончиться плачевно: инвалидностью или даже летальным исходом.

Прогноз излечения от пневмонии положительный при своевременной помощи. Для этого требуется внимательнее относиться к изменениям внутреннего состояния больного и прибегать к помощи специалиста. Преклонный возраст всегда сопровождается снижением ресурса иммунитета. Здоровье не сравнить с молодыми годами жизни. Чем старше человек, тем более тщательный анализ нужен для исключения таких состояний как легочный абсцесс, интоксикация, сердечные сбои.

Часто пневмонию в пожилом возрасте стараются лечить антибактериальными средствами, сравнивая схемы борьбы с воспалением в раннем возрасте. Нередко такой подход не приносит положительных результатов, а пищеварительная система уже пострадала от сильнодействующих антибиотиков. Лекарственные средства имеют побочные действия, а кишечник напрямую влияет на работу иммунитета. Поэтому для поправки состояния соблюдать придется все рекомендации врача.

Как проявляется болезнь нижних отделов дыхательной системы?

Лечение пневмонии у пожилых людей проходит удачно при выявлении начальных признаков воспаления. К ним относят:

• Ухудшение самочувствия, повышенная потливость тела, сопровождающаяся дискомфортом в грудине при дыхании или изменении положения тела.
• Учащенное поверхностное дыхание. Больной избегает глубоких вдохов, старается минимально перемещать грудную клетку из-за неприятных покалываний или тянущей боли.
• Воспалительный процесс в гортани или бронхах не заканчивается, а наоборот набирает силу при адекватном классическом лечении. Бактериальная среда в прогрессирующем виде способна попадать в легкие.
• Мокрота в гортани после кашля свидетельствует о попадании инфекции в нижние отделы дыхательной системы. В острые фазы болезни она становится слизистой с включениями частичек крови, у здоровых людей может быть только желтоватый оттенок. Такой вид пневмонии часто именуют катаральной.

Развитие пневмонии происходит стремительно. При хронической форме болезни симптомы менее выражены и могут быть спутаны с другими воспалительными процессами в организме. Высокая температура у пожилых людей появляется уже при сильном поражении легочных тканей, в остальное период она может держаться на уровне отметки в 37 градусов. Стрептококки не вызывают стремительного разрастания бактериальной среды. Тогда как пневмококки могут приводить к тяжелым состояниям.

Температура тела в эти моменты зашкаливает, поднимаясь выше отметки 40 градусов. Реанимационные мероприятия направлены на снижении интоксикации, затем только проводятся лабораторные исследования биоматериалов больного. Последние действия направлены на установление типа возбудителя, что сократит время лечения и восстановления организма.

Повышенная частота вдоха-выдоха свидетельствует о развитии тахипноэ. Это состояние становится следствием активизации воспаления из-за хронического вида пневмонии. Сухой кашель у пожилого человека требует диагностики. Она направлена на исключение вопроса, не началась ли пневмония, у стариков её затяжные формы представляют опасность для жизни.

На что обращают особое внимание?

Для лежачего человека угрозу для здоровья представляет пневмония, в пожилом и старческом возрасте риски появления осложнений возрастают значительно. Наблюдая за больным можно вовремя уловить проявление начала воспалительного процесса и вызвать врача. Кроме перечисленных симптомов можно выделить явные признаки пневмонии:

• Появляется одышка даже в лежачем положении, при попытке поменять позу или подняться.
• Хрипы во время дыхания, свисты или внутренние бульканья.
• Оценивают состояние грудной клетки на присутствие видимых патологий.
• Оценивается тон звука при простукивании груди. Этот метод диагностики проводят опытные специалисты.

Чтобы поставить диагноз пневмония, потребуется провести рентгеноскопическое исследование. Только имея снимок на руках при наличии симптомов можно говорить о воспалении в легких. До этого все выводы являются лишь предположениями, хотя и очевидными. Назначение лекарств также начинается после установления типа возбудителя методом исследования мокроты, выделяемой из гортани при кашле.

Часто врачи не могут четко определить симптомы болезни, так как они размыты. Единственным доказательством является одышка. При её образовании требуется полная диагностика легких, крови и мокроты или слизи в гортани. При отсутствии таковой часто возникают запущенные стадии пневмонии. Последнее состояние заканчивается инвалидностью и длительным лечением.

Ошибочный диагноз не оставляет больному шанса на удачный исход после развитой пневмонии. Снимки уже показывают обильное распространение бактериальной среды, что приводит к хирургическому вмешательству. В запущенных стадиях удаляют часть легкого или целиком одну половину.

Вносят сложность в диагностику пневмонии у пожилых людей такие хронические заболевания, как проблемы с сердцем, сужение бронхов или при обструктивной их патологии. На снимках часто обнаруживают затемнения, не связанные с текущим воспалением. В течение жизни у многих людей, переболевших пневмонией, формируются рубцующиеся ткани в легких. Это осложняет постановку диагноза и требует дополнительных обследований.

Какие существуют явные признаки болезни?

У пожилых людей затяжные формы пневмонии сопровождаются тяжелыми состояниями. Симптомы в этот момент явно-выраженные, их может определить даже неопытный человек в диагностике заболеваний дыхательных путей. К таким относят:

• Затуманненость в голове, отсутствие координации в движениях. Головокружение может заканчиваться потерей сознания.
• Нарушения пищеварительного тракта: тошнота, диарея, рвота. Боли в кишечнике, проблемы в желудке, запоры.
• Нарушения в работе сердечной мышцы, повышение артериального давления.
• Онемение конечностей из-за нехватки воздуха.

При таких осложнениях лечение пневмонии проводится в стационаре. Больному требуется постоянный контроль состояния и своевременная корректировка лекарственных препаратов в соответствии с изменением самочувствия. Для этого периодически пересдают анализ крови, переснимают грудную клетку методом рентгеноскопии, УЗИ, МРТ.

Клиническая помощь

Задачей врачей при прогрессирующем воспалении становится цель остановить развитие бактериальной среды. Ведь разрастание патогенов приводит к поражению всей области легких, других внутренних органов и возрастает риск передачи инфекции окружающим. Для этого используются антибиотики. Однако учитывают историю болезни стариков. Медикаменты могут представлять не меньшую опасность из-за ослабленного организма хроническими процессами.

Часто у пожилых людей наблюдают смешанные инфекции. Тогда врачи проводят терапию препаратами широкого спектра воздействия на патогенные микроорганизмы. К таким относят группы лекарств:

Комбинируя препараты, наблюдают за результатом. Если отсутствуют положительные сдвиги лечения, стараются заменить антибиотик другим типом. При вирусной пневмонии подбирают иммуномодулирующие средства, а также уничтожающие конкретного возбудителя. Метронидазол часто выбирают при хламидийной инфекции.

Только что поступившие больные с острыми состояниями пневмонии проходят терапию капельницей. Разжижая кровь пациентов, стараются насытить организм жидкостью и ввести лекарственное средство непосредственно в кровь. Позже в период облегчения пожилой человек сможет принимать лекарства перорально.

Перед назначением препарата важно установить чувствительность бактерий к действующему веществу. Если ранее уже проводилось лечение от пневмонии, микроорганизмы могли выработать устойчивость к антибиотику. У лежачих больных терапия неэффективным лекарством приведет к тяжелым последствиям. Избежать этого можно путем лабораторного исследования крови и мокроты.

Назначая несколько антибиотиков для учета эффекта привыкания, можно навредить ослабленным внутренним органам у стариков. Поэтому такая мера помощи не является положительной. Это приведет к снижению иммунитета, что спровоцирует рост других бактерий. Молодые люди могут справиться с таким воспалением собственными силами организма. Для пожилого же человека малейшая невнимательность лечащего врача заканчивается дополнительной длительной терапией и осложнениями.