Инфекции респираторного тракта у детей

д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней №1 РГМУ, Москва

И нфекции респираторного тракта представляют собой группу разнородных по этиологии и локализации поражений инфекционно-воспалительного характера дыхательного тракта.
По локализации все респираторные заболевания принято делить на заболевания верхних и заболевания нижних отделов дыхательных путей. К инфекционным заболеваниям верхних отделов дыхательных путей относят ринит, ринофарингит, фарингит, риносинусит и синусит, тонзиллит, отит, эпиглоттит. Трахеит, бронхит и пневмония являются заболеваниями нижних отделов респираторного тракта.
Промежуточное положение занимает ларингит, неосложненные формы которого чаще относят к заболеваниям верхних отделов респираторного тракта. Однако воспалительный процесс при ларингите, особенно в раннем детском возрасте, имеет тенденцию к быстрому переходу на слизистые оболочки трахеи (ларинготрахеит) и/или вовлечению в патологический процесс тканей и структур подсвязочного пространства с развитием стеноза гортани (“ложный круп”, стенозирующий ларингит, стенозирующий ларинготрахеит). Стенозирующий ларингит и стенозирующий ларинготрахеит также наиболее часто развиваются в первые годы жизни ребенка и являются особенностью течения ларингита у детей раннего возраста.

Эпидемиология
Среди всех инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта в раннем детском возрасте отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии (более 90 % всех болезней респираторного тракта). Максимальная частота острых респираторных инфекций среди детей отмечается в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4 до 8 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2–6 случаев в год, а среди взрослых не превышает 2–5 заболеваний на протяжении года.
Инфекции респираторного тракта, особенно острые и обострения хронических, в основном развиваются осенью и зимой.
Увеличивают риск развития острых инфекций респираторного тракта скученность проживания, пребывание в дошкольных и школьных учреждениях воспитания и образования, посещение общественных мероприятий, широкое пользование общественным транспортом, для маленьких детей имеет значение наличие старших братьев и сестер в семье.

Особенности этиологии и патогенеза инфекций респираторного тракта у детей раннего возраста
Ранний детский возраст характеризуется, с одной стороны, значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным агентам и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью ОРВИ. С другой стороны, бактериальные инфекционные процессы респираторного тракта и бактериальные осложнения вирусной инфекции в раннем детском возрасте возникают значительно чаще, чем у взрослых, и отличаются иногда иным, иногда просто более широким спектром возбудителей, что связано как с возрастными особенностями ребенка, так и с условиями его жизни и более высокой респираторной заболеваемостью.
Вирусы. Основными возбудителями острой инфекции верхних отделов респираторного тракта являются так называемые респираторные вирусы: на их долю приходится до 90 % всех заболеваний у детей. Одним из самых актуальных для острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) является риновирус. Он причина по крайней мере 25–40% всех вирусных заболеваний респираторного тракта. При риновирусной инфекции первичной областью поражения являются слизистые оболочки назофарингеальной области.
Наряду с риновирусами причинами ОРВИ являются аденовирусы, вирусы парагриппа, РС-вирус и, в период эпидемических вспышек, вирусы гриппа. В последние годы значительное внимание уделяют коронавирусам, как достаточно частой причине ОРВИ. Могут встречаться и другие возбудители.
Бактерии. Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены. В основном заболевания верхних дыхательных путей обусловлены гемолитическими стрептококками группы А, микоплазмой пневмонии и хламидией пневмонии. В этиологии заболеваний нижних отделов респираторного тракта основную роль играют пневмококки ( Str. pneumoniae ), гемофильная палочка, а также микоплазма пневмонии, хламидия пневмонии, моракселла катарралис.
Стафилококки и представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, такие как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях, встречаются довольно редко – не более чем в 2–5 % случаев, но в первые месяцы жизни их этиологическая значимость высока. Следует отметить, что у детей 2–3 лет жизни стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелый грипп, ветряную оспу и другие вирусные инфекции. Кроме того, стафилококки и грамотрицательные возбудители группы кишечных могут стать причиной заболеваний у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей. При хронических синуситах и при обострении хронического тонзиллита в этиологии значительна роль анаэробных возбудителей инфекции, таких как бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и коринебактерии.

Общие принципы терапии инфекций респираторного тракта у детей раннего возраста
Особенности этиологии и патогенеза инфекций респираторного тракта у детей раннего возраста диктуют необходимость несколько иных подходов к выбору терапии для этой категории пациентов. Кроме того, в раннем детском возрасте многие лекарственные препараты имеют иную, чем у взрослых, фармакодинамику и фармакокинетику, а некоторые препараты противопоказаны в связи с высоким риском развития угрожающих жизни и здоровью детей побочных проявлений. Основным направлением в терапии респираторных инфекций является этиотропная и патогенетическая терапия.
В этиотропной терапии выделяют противовирусную и антибактериальную.
Противовирусная терапия включает:

вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

• интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

• индукторы интерферонов – высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

Антибактериальная терапия включает:

антибиотики местного действия (биопарокс, гексорал);

• антибиотики системного действия:
  - b -лактамные антибиотики – пенициллины и цефалоспорины – “золотой стандарт” антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний бактериальной природы;
  - макролиды – препараты выбора при хламидийной или микоплазменной респираторной инфекции и альтернативные препараты при непереносимости b -лактамных антибиотиков;
  - линкозамиды – препараты второго ряда, применяются в случае непереносимости b -лактамных антибиотиков и макролидов.

Патогенетическая терапия включает назначение противовоспалительных средств.

Противоспалительные средства делятся на:

нестероидные противовоспалительные лекарственные средства;

• кортикостероидные препараты;

• фенспирид гидрохлорид.

Третьим направлением терапии является симптоматическая терапия. К ней относятся:

• противокашлевые средства;

• жаропонижающие препараты.

Остановимся подробнее на патогенетическом аспекте лечения респираторных инфекций у детей – противоспалительной терапии.

Противовоспалительная терапия
Противовоспалительную терапию можно с полным правом назвать патогенетическим направлением лечения. До недавнего времени это направление при лечении острых респираторных заболеваний практически отсутствовало, подменяясь “домашними” средствами симптоматической терапии: тепло, обильное питье, мед, лимонный сок, сок и отвары трав, ягод и т.д. Не умаляя значимости средств народной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что ее широкое применение по сути заполняло фармакологический пробел – отсутствие безопасных и эффективных лекарственных средств противовоспалительной терапии острого инфекционного воспаления вирусного генеза.
Воспалительный процесс в дыхательных путях, по крайней мере в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще – к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек легочной паренхимы, развитие бактериального инфекционного процесса). Работами Р. Г. Артамонова было показано, что отек тканей и гиперсекреция являются ведущими механизмами бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. Таким образом, противовоспалительная терапия становится основным и обязательным направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта именно в раннем детском возрасте.
В практике здравоохранения давно применяются две основные группы противовоспалительных лекарственных средств – кортикостероидные препараты и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. В настоящее время также появился новый противовоспалительный препарат с оригинальным механизмом действия, направленным на подавление инфекционного и неинфекционного воспаления с преимущественным воздействием на слизистую оболочку дыхательного тракта – фенспирид гидрохлорид.

Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные средства включают несколько групп препаратов: салицилаты (аспирин), производные пиразолона (фенилбутазон), производные индола (индометацин), арилпропионовой кислоты (ибупрофен), арилуксусной кислоты (диклофенак), фенаматы и оксикамы (пироксикам). Для них всех характерно системное действие. Практически все нестероидные противовоспалительные средства (за исключением ибупрофена) в связи с особенностями их фармакологического воздействия и большим числом побочных проявлений (повышенная кровоточивость, эрозивное поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта) применяются в педиатрии ограничено и только при наличии весомых показаний. Причем основной областью их использования является хроническое аллергическое воспаление, а основным механизмом действия – ингибирование синтеза простагландинов. Кроме того, большинство препаратов имеет возрастное ограничение и не используется в лечении детей раннего возраста.
Ибупрофен, обладающий аналгетической, умеренной жаропонижающей активностью и, кроме того, противовирусным эффектом (за счет повышения синтеза эндогенного интерферона), рекомендуется при лечении острой стадии вирусной инфекции у детей. С учетом особенностей фармакологического действия препарата его использование наиболее оправдано при респираторной инфекции, протекающей с выраженной лихорадкой и болью в горле (и/или в ушах).

Кортикостероидные препараты
Вторая группа противовоспалительных препаратов представлена кортикостероидами, действие которых основано на подавлении образования лейкотриенов и тромбоксанов – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Кортикостероиды являются мощными и высокоэффективными противовоспалительными средствами, подавляющими любое, в том числе и аллергическое, воспаление. Но так же как и нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды обладают системным действием и имеют большой спектр побочных эффектов. Поэтому применение кортикостероидов, системных и топических, при лечении инфекционной патологии респираторного тракта крайне ограничено. Они показаны главным образом при выраженных аллергических проявлениях, при тяжелых, жизнеугрожающих ситуациях, например при стенозе гортани 2–3-й степени или при тяжелом бронхообструктивном синдроме.

Фенспирид гидрохлорид (Эрепал)
Фенспирид гидрохлорид (Эреспал) является оригинальным по своему фармакологическому действию препаратом, отличным как от кортикостероидных препаратов, так и от нестероидных противовоспалителных препаратов. Действие фенспирида основано на том, что, нарушая транспорт ионов кальция в клетки, препарат тем самым снижает активность фосфолипазы А2. Это в свою очередь замедляет скорость каскада реакций метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов – основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек оболочек. Кроме того, фенспирид гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии b ₁ -адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2-й фазы воспаления – фазы клеточной инфильтрации. Причем фармакологической особенностью действия фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на уровне респираторного тракта при минимальном системном эффекте.
Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект, достигающий, по данным многоцентровых клинических испытаний, 88–89 % даже при монотерапии препаратом острых респираторных вирусных инфекций, позволяют рассматривать фенспирид гидрохлорид в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей.

Фенспирид гидрохлорид назначается в дозе 4 мг/ кг массы тела в сутки в течение 7 дней:

Показано положительное влияние терапии препаратом на основе генно-инженерного интерферона альфа-2b в комплексе с антиоксидантами на сроки купирования клинических симптомов острых респираторых заболеваний, а также на показатели интерферонового статуса у ча

Positive effect of the therapy with the medication was stated, based on genetically engineered interferon Alpha-2B combined with antioxidants in the period of rapid relief of the acute respiratory diseases clinical symptoms, as well as at the interferon status indicator with ailing children.

Высокий уровень заболеваемости и летальности от инфекционных заболеваний у детей представляет актуальную проблему, несмотря на достижения фундаментальной медицины и успешное внедрение в медицинскую практику инновационных технологий для улучшения качества их диагностики и лечения. При этом в общей структуре инфекционной заболеваемости у детей по-прежнему доминируют острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), показатели заболеваемости которыми ежегодно остаются высокими и не имеют тенденции к снижению [1, 2]. Так, по данным Федеральной службы Роспотребнадзора в 2010 году из 28 238 271 случая острой респираторной инфекции в целом по стране более 20 млн (20 341 990) регистрировалось у детей, при этом показатель заболеваемости ОРВИ составил 77 545,9 на 100 тысяч детского населения в год, что более чем в 3,5 раза выше аналогичного показателя во взрослой популяции.

В силу имеющихся анатомо-физиологических особенностей организм ребенка не обладает достаточным уровнем резистентности к возбудителям инфекционных заболеваний [3]. Характерными возрастными отличиями иммунитета ребенка являются: относительная незрелость макрофагально-фагоцитарного звена и склонность к незавершенному фагоцитозу, сниженная продукция интерлейкинов и интерферонов, низкая цитотоксическая активность лимфоцитов и естественных киллеров. Помимо этого, у детей раннего возраста ослаблены процессы активации системы комплемента, синтез антител имеет отсроченный характер, имеет место сниженная концентрация IgA. Все перечисленные факторы обуславливают склонность детей к частым респираторным заболеваниям, их более тяжелому течению и развитию осложнений.

Тенденцией сегодняшнего дня является превалирование в общей детской популяции детей с различными нарушениями в состоянии здоровья. По мнению ведущих специалистов, только 10–15% детей, рожденных здоровыми, сохраняют такое состояние здоровья на момент поступления в дошкольные учреждения и школы, а в дальнейшем этот процент еще более снижается [5]. Дети с хронической соматической патологией, различными аллергическими заболеваниями, включая бронхиальную астму, имеющие очаги хронической инфекции, иммунодефицитные состояния, а также часто и длительно болеющие имеют потенциально высокий риск инфицирования респираторными вирусами. Респираторные инфекции у этих детей в ряде случаев сопровождаются развитием осложнений, усугубляющих течение основных заболеваний.

Другим немаловажным аспектом проблемы ЧБД является риск неадекватной, а зачастую шаблонной трактовки данного состояния, когда под маской ЧБД в течение длительного времени может не диагностироваться более серьезная, в том числе хроническая патология (пороки развития бронхолегочной системы, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.). Поэтому в каждом случае для уточнения причин высокой восприимчивости к респираторным инфекциям требуется проведение серьезного и углубленного обследования детей этой диспансерной группы с обязательным уточнением семейного анамнеза, особенностей течения каждого эпизода ранее перенесенной ОРВИ.

Иммунологические отклонения у ЧБД тесно связаны с возрастными особенностями созревания и становления иммунной системы ребенка. Изменения в иммунном статусе, по данным разных авторов, имеют от 15% до 39% ЧБД [8, 9]. При этом результаты исследований последних лет демонстрируют наличие у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРВИ отчетливых изменений межклеточного взаимодействия компонентов иммунной системы [10]. Повышение восприимчивости ЧБД к респираторным инфекциям обусловлено особенностями иммунного ответа: его смещение в сторону Th2-типа на фоне угнетения местного иммунитета слизистых оболочек дыхательных путей, о чем свидетельствует снижение уровня IgA в слюне. Установлено, что у ЧБД спонтанная гиперпродукция провоспалительных интерлейкинов (IL-2, IL-4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления (IL-6 и IL-8), сопровождается повышением их концентраций в сыворотке крови, дисиммуноглобулинемией, снижением клеточной цитотоксичности (уменьшением числа активированных CD8DR+ клеток), а также увеличением количества клеток, экспрессирующих индуцирующие апоптоз рецепторы [11]. Кроме того, у ЧБД выявляются нарушения в системе интерферонов (ИФН). Доказано, что у 80% ЧБД вдвое снижена способность иммунокомпетентных клеток к синтезу гамма-интерферона в сравнении с редко болеющими детьми. Установлено, что даже при адекватном содержании сывороточного ИФН в этой группе детей наблюдается снижение индуцированной продукции альфа- и гамма-интерферонов, что отражает недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза [12].

Таким образом, иммунная система ЧБД, не имеющая грубых врожденных и приобретенных дефектов, характеризуется крайней напряженностью процессов иммунологического реагирования, нарушением межклеточных взаимодействий и истощением компенсаторных возможностей на фоне частого и массивного антигенного воздействия на детский организм.

В настоящее время дети II группы здоровья составляют 35–75% детской популяции в зависимости от региона проживания, поэтому решение вопроса о повышении эффективности терапии самой распространенной инфекционной патологии является своевременным и актуальным. Принимая во внимание, что система интерферона — важнейшее звено врожденного иммунитета, использование интерферона и его индукторов при лечении детей с ОРВИ является одним из наиболее перспективных направлений [13, 14]. При этом в педиатрической практике особое место занимает препарат Виферон® (суппозитории ректальные) — генно-инженерный интерферон альфа-2b в комплексе с антиоксидантами, современная тактика применения которого для лечения острых респираторных инфекций у детей с измененным преморбидным фоном требует переосмысления.

В исследовании 1998–2000 гг. применение препарата у детей с отклонениями в состоянии здоровья больных ОРВИ в суточных дозах 500000 МЕ и 1000000 МЕ (в соответствующих возрастных группах) показало положительное влияние терапии на сроки купирования клинических симптомов заболевания, а также на показатели интерферонового статуса. Была научно доказана тесная взаимосвязь отягощенности преморбида у детей и дозозависимого клинического эффекта препарата генно-инженерного интерферона альфа-2b в комплексе с антиоксидантами [15]. В другом самостоятельном исследовании применение новой схемы дозирования препарата — по 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней, далее в дозе 150000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней у детей раннего возраста позволило достичь максимальных клинических и иммунологических эффектов при лечении ОРВИ по сравнению с ранее используемой схемой дозирования — 150000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней [16]. При применении обеих схем в исследовании сопоставимым оказалось влияние препарата Виферон® на симптомы синдрома интоксикации и респираторного синдрома: достоверно сократились длительность периода лихорадки 1,0 ± 0,2 суток и 1,3 ± 0,2 суток против 2,1 ± 0,4 суток в группе контроля, p

Т. А. Чеботарева*, кандидат медицинских наук, доцент
Л. Н. Мазанкова*, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Чебуркин*, доктор медицинских наук, профессор
И. Н. Захарова*, доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Заплатников*, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Коровина*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Выжлова**, кандидат медицинских наук

*ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
**ФГБУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России, Москва

д.м.н., проф. Самсыгина Г.А., зав. кафедрой детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач России

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) устойчиво занимают одно из ведущих мест среди инфекционно-воспалительных заболеваний детского возраста. Причем основная доля заболеваемости приходится на возраст от 1 до 6 лет. В этом возрастном периоде дети переносят в среднем от 3 до 6 ОРЗ в год. Затем частота заболеваемости постепенно снижается, составляя у взрослых в среднем 1-2 ОРЗ в год. Высокая заболеваемость ОРЗ наносит существенный экономический и социальный урон обществу, и это является одной из основных причин интенсивного поиска наиболее эффективных методов профилактики и терапии этих заболеваний /1, 2, 3/.

Особенностью острых респираторных заболеваний является то, что они представляют собой довольно обширную и разнородную группу заболеваний респираторного тракта, подавляющее большинство из которых имеет вирусную природу. Число вирусов и их сероваров, способных стать причиной ОРЗ огромно. В таблице приведены только основные виды респираторных вирусов, вызывающих заболевания у детей.

Вирусы
Часто встречающиеся	Риновирус
	Короновирус
	Рино-синтициальный вирус
	Вирус парагриппа
	Вирус гриппа
	Аденовирус
Редко встречающиеся	Энтеровирус (Коксаки А и В, ECHO)
	Пикорновирусы
	Реовирусы
	Герпесвирусы

При этом следует отметить, что только риновирус имеет более 100 сероваров, вызывающих инфекционный процесс. Столь широкий спектр одних только вирусных возбудителей уже создает объективные трудности в разработке методов профилактики и терапии.

Около 10% всех ОРЗ обусловлены бактериальной микрофлорой — микоплазмами, хламидиями и бета-гемолитическим стрептококком группы А. Поэтому неудивительно, что в большинстве случаев при лечении ОРЗ не требуется проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования, проведенные в основном на взрослом контингенте пациентов, показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Таким образом, алгоритм выбора терапии острой инфекции респираторного тракта у детей определяется не только нозологией и наиболее вероятной этиологией заболевания, но и возрастными и преморбидными характеристиками ребенка.

Следует отметить, что такие заболевания верхних отделов респираторного тракта, как фолликулярная и лакунарная ангина (тонзиллофарингит), острый средний гнойный отит, паратонзиллярный абсцесс, эпиглотит и острый ларингит со стенозом гортани 2–3 степени или осложненный нисходящим трахеитом, и пневмония являются основанием к назначению системных антибиотиков, выбор которых определяется наиболее вероятным возбудителем этих заболеваний.

Во всех остальных случаях терапию ОРЗ следует начинать с назначения противовоспалительной и противовирусной терапии. Препаратом выбора противовоспалительной терапии, который может быть использован в любом возрасте и не имеет противопоказаний за исключением индивидуальной непереносимости, является фенспирида гидрохлорид (Эреспал). Фенспирида гидрохлорид — оригинальный противовоспалительный препарат, отличный как от глюкокортикостероидов, так и от нестероидных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и активности фосфолипазы А₂. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате тормозится образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов — основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирида гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии альфа₁-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2 фазы воспаления — фазы клеточной инфильтрации. Причем, фармакологической особенностью фенспирида гидрохлорида является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Многоцентровые исследования, проведенные в 9 регионах РФ, показали, что эффективность терапии острой респираторной инфекции средней тяжести фенспиридом гидрохлоридом в качестве даже единственного препарата лечения достигает 88% /8/.

Противовирусная терапия в настоящее время представлена препаратами рекомбинантного интерферона и индукторами интерфероногенеза. В число противовирусных лекарственных средств входят /9/:

- вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

- интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

- индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

Известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, т.к. метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных и их назначение имеет довольно ограниченные показания.

При тяжелой рино-синтициальной инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется нуклеотидный аналог гуанозина — рибавирин. Рибавирин вводят ингаляционно (через небулайзер). При этом следует помнить, что рибавирин и римантадин, имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного исхода болезни.

Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный альфа-интерферон — Виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Показанием к его использованию являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Из группы индукторов интерферона у детей старше 6 месяцев может быть использован Анаферон детский, гомеопатический препарат, действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к гамма-интерферону, что, как предполагается, стимулирует эндогенный синтез гамма-интерферона. С 2,5 лет используется индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол. Арбидол эффективен главным образом по отношению к вирусам гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции.

Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях — основного или осложнения острой респираторной вирусной инфекции — являются т.н. респираторные патогены: пневмококки (Str. pneumoniae), гемолитические стрептококки группы А (чаще Str. pyogenis и viridans), гемофильная палочка, микоплазма, хламидия, моракселла. Стафилококки и такие представители группы кишечных грамотрицательных бактерий, как кишечная палочка, клебсиелла и др. при заболеваниях, развившихся в домашних (амбулаторных) условиях встречаются крайне редко — не более чем в 2–5 % случаев. Причем, стафилококковые заболевания чаще осложняют тяжелые вирусные инфекции — грипп, ветряную оспу и др. Но стафилококки и грамотрицательные возбудители кишечной группы могут стать причиной бактериальных осложнений у часто болеющих и часто леченных антибиотиками детей с нарушенным микробиоценозом верхних дыхательных путей, а также детей, страдающих хроническими синуситами, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. В таких случаях перед врачом встает вопрос о необходимости проведения антибактериальной терапии.

Показанием к назначению антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса (гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями тяжелого стеноза гортани или бронхита, пневмонии). На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

- длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка;

- появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;

- при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (более 2 недель).

Совокупность этих признаков может указывать на присоединение бактериального компонента инфекционного процесса.

Наряду с этим, как уже отмечалось, прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств при респираторной патологии являются:

- предположение или установленный диагноз пневмонии;

- острый гнойный отит;

- клиническая картина эпиглотита,

- лакунарная и фолликулярная ангина стрептококковой этиологии (стрептококковый тонзиллофарингит);

Эти заболевания в подавляющем большинстве случаев имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу.

Современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции делят на препараты местного (Биопарокс, Гексорал) и системного действия.

Антибиотик местного действия Биопарокс в отличие от антисептиков местного действия (Гексорал, Фарингосепт и др.) используется в виде спрея для полости зева и носа. 4- кратное введение спрея создает достаточно высокую концентрацию растительного антибиотика местного действия фузафунгина в месте введения. Антимикробный спектр этого препарата соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний. Резистентность к нему респираторных патогенов незначительна. Многоцентровые исследования клинической эффективности препарата Биопарокс в лечении ОРЗ у 2609 часто болеющих детей, проведенные в 42 городах РФ, показали, что включение местной антибактериальной терапии в схему лечения ОРЗ достоверно повышало еe клиническую эффективность, позволяя достигнуть полного выздоровления без развития осложнений в течение 10 дней в 88,1% случаев вместо 68,8% — в контрольной группе. Причем, использование препарата с первых дней ОРЗ способствовало явному уменьшению выраженности симптомов острого воспаления со стороны слизистой носа, зева и гортани и степени выраженности температурной реакции, что сопровождалось достоверно значимым сокращением потребности больных в интраназальных деконгестантах и жаропонижающих препаратах. С третьего дня терапии отмечалась положительная динамика со стороны слизистой бронхов: быстрее исчезал кашель и аускультативные изменения в легких. Назначение Биопарокса сокращало потребность в использовании не только жаропонижающих средств и интраназальных деконгестантов, но и муколитиков и системных антибиотиков в лечении этой группы пациентов. Интересно, что повторное использование препарата в течение года не сопровождалось снижением его эффективности.

Ограничением для антибиотиков местного действия является возраст ребенка. Они назначаются детям только старше 2 лет. Кроме того, наиболее оптимально действие местных антибактериальных препаратов при раннем их назначении — не позже, чем на 2–3 сутки заболевания острой респираторной инфекцией, т.е. в период становления бактериального процесса. В то же время наши наблюдения и наблюдения других авторов показали, что антибиотики местного действия эффективны также при плановом лечении хронических процессов в носоглотке — тонзиллитов, аденоидитов, риносинуситов /10/. Оправдано назначение местных антибиотиков при ОРВИ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия, играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений острой вирусной инфекции.

При инфекции, вызванной стрептококком группы А, т.н. стрептококковом тонзиллофарингите (стрептококковой ангине), показан пенициллин, к которому сохраняется высокая чувствительность возбудителя.

Наиболее сложным остается вопрос о назначении системной антибактериальной терапии при остром бронхите. Большáя роль вирусов в этиологии заболевания, преобладание легких форм, самокупирующийся характер болезни подвергают сомнению целесообразность системной антибактериальной терапии в обычных, не осложненных, случаях заболевания. В то же время риск развития осложнений и неблагоприятное течение заболевания, особенно в раннем возрастном периоде, нередко является обоснованием назначения антибактериальной терапии при бронхите в детском возрасте. Таким образом, показаниями для назначения антибиотиков системного действия при остром бронхите у детей являются факторы, указывающие на возможность неблагоприятного течения заболевания. К ним можно отнести следующие:

- наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста;

- у детей всех возрастных групп — наличие неблагоприятного преморбидного фона, способного создать реальную угрозу развития пневмонии (наличие т.н. модифицирующих факторов);

- наличие клинических признаков, указывающих на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией, лейкоцитозом и нейтрофилезом в анализе крови;

- затяжное течение заболевания (свыше 2 недель), особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя;

- клиническая и клинико-рентгенологическая картина бронхиолита, летальность от которого в раннем детском возрасте достигает 3 %, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков;

- наличие выраженного, трудно поддающегося бронхолитической терапии, бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

К модифицирующим факторам бронхита, т.е. факторам, утяжеляющим его течение независимо от этиологии и создающим риск развития пневмонии, следует отнести:

- возраст до 3 месяцев;

- недоношенность, особенно среди детей первого полугодия жизни;

- гипотрофию 2 и 3 степеней;

- наличие врожденных аномалий развития, в первую очередь врожденных пороков сердца и сосудов, и других наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний, создающих предпосылки для неблагоприятного течения болезни (например, спинальная амиотрофия Гофмана, бронхолегочная дисплазия и т.п.).

Антибиотики назначаются эмпирически, и при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, наиболее вероятную этиологию, индивидуальную переносимость, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии. Наиболее принятой практикой является назначение при типичной картине острого бронхита амоксициллина или амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 72 часов терапии или при непереносимости) являются цефалоспорины для приема внутрь 2–3 поколения и макролиды. При бронхитах с клинической картиной, позволяющей предположить микоплазменную или хламидийную этиологию, препаратами выбора у детей являются макролиды.

1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года -// Эпидемиол. инфекц. бол.- 2002.- 3–64.

2. Шаханина И.Л.// Здравоохранение.- М.- 1998.- №9.- 169–72.

3. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л., Фомин В.В. и др.// Пути снижения заболеваемости острыми респираторными инфекциями в крупном промышленном городе. Детские инфекции. 203.- 4.- С.56–59.

4. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А.// Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления.- Саратов.- 1986.

5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н.// Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М.- 2001.

6. Запруднов А.М.// Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей.- М.- 1996.

7. Самсыгина Г.А.// Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии.- Педиатрия.- М.- 2005.- №1.- С.66–74.

8. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М.// Педиатрия.- 2002.- №2.- С.81–86

9. Рациональная антимикробная химиотерапия.// Под общей редакцией В.П. Яковлева и С.В. Яковлева.- М.- Изд-во Литтера.-2003.- том 2. 1001 с.