Инфекции в акушерстве и гинекологии прилепская

Цервицит — это тотальное воспаление шейки матки, включающее воспаление слизистой оболочки влагалищной части шейки матки (экзоцервицит) и слизистой оболочки канала шейки матки (эндоцервицит). Цервициты редко бывают изолированным состоянием, как правило, сочетаются с вульвитами, вагинитами, так как половые органы женщины (вульва, влагалище и шейка матки) образуют единую экосистему. Воспалительные процессы шейки матки составляют значительную долю воспалительных заболеваний женских половых органов. Наиболее часто цервициты выявляются у женщин репродуктивного возраста (до 70%), реже — в период перименопаузы. Истинную частоту распространения данной патологии установить достаточно сложно, так как в основном цервициты протекают бессимптомно, что не заставляет пациенток обращаться к врачу. В подавляющем большинстве цервициты обнаруживаются случайно при плановых профилактических осмотрах, при обращении женщин по поводу других болезней и синдромов.

Этиология. Слизистая оболочка шейки матки как пограничный барьер между верхним отделом генитального тракта и внешней средой постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов. Среди последних наиболее агрессивным антигенным воздействием на цервикальный слизистый покров обладают инфекции, передаваемые половым путем [15]. Этиологическая структура цервицитов постоянно меняется. В последние годы возросло число хламидийной, вирусной, микоплазменной и смешанной инфекций, борьба с которыми представляет значительные сложности в связи с развивающейся устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам и особенностями ответных реакций организма. По данным различных авторов, в структуре хронических воспалительных заболеваний цервикального канала в настоящее время доминируют цервициты, вызванные Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, вирусами папилломы человека и простого герпеса 2 серотипа [1, 5, 13]. Среди пациенток с патологией шейки матки хламидии обнаруживаются в 40–49% случаев [13]. Цервицит при трихомониазе возникает у 5–25% женщин, при гонорее — у 2%, около 86% женщин с наличием хронического цервицита инфицированы папилломавирусной инфекцией (ПВИ) [6, 16]. Именно на фоне генитальной инфекции развиваются воспалительные заболевания шейки матки, приобретающие хроническое рецидивирующее течение. В последние годы этиология изменилась: чаще выявляются грамотрицательные аэробы (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтерококки) и неклостридиальные анаэробы (пептококки, бактероиды). Частота вирусных поражений, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 7% до 80% ввиду трудностей в диагностике.

Гинекологическая патология. Следует помнить, что шейка матки является второй линией защиты репродуктивной системы от инфекций. Слизь, выделяемая шейкой матки, служит биологическим фильтром, препятствующим проникновению бактериальной флоры из влагалища в вышележащие отделы половой системы.

Защитные свойства слизистой пробки обусловлены: бактерицидностью; протеолитической активностью; иммунологической активностью (в слизи представлены иммуноглобулины всех классов). Наличие цервицитов и эктопии значительно ухудшает защитные свойства шейки матки и способствует распространению инфекции в вышележащие отделы и возникновению воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП). Проникновение инфекционных агентов в вышележащие отделы происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, также при введении внутриматочной спирали (ВМС), искусственном аборте или других внутриматочных вмешательствах. Последствиями перенесенных ВЗМП являются бесплодие, невынашивание беременности. Нередко, в 67,7% случаев, воспалительным процессам сопутствует эктопия шейки матки.

Хронические цервициты, сопутствующие большинству фоновых заболеваний шейки матки, привлекают внимание клиницистов, прежде всего, как основа малигнизации [10]. Процесс малигнизации связан с нарушением процесса репаративной регенерации, который, в свою очередь, во многом сопряжен с динамикой хронического воспалительного процесса. Среди инфекций, передающихся половым путем, наибольшее модулирующее влияние на течение процессов репаративной регенерации слизистой оболочки шейки матки оказывают вирусы и хламидии [10]. У больных хроническим экзоцервицитом прогрессируют деструктивные изменения эпителиоцитов эндо- и экзоцервикального типа, затрагивающие ядро, органеллы и цитоплазматические отростки. Нарушаются межклеточные контакты, снижается герметизация покровного эпителия. При нарастании агрессивности повреждающего воздействия на слизистую оболочку шейки матки (вирусы) у больных хроническим экзоцервицитом ускоряется клеточное обновление с замедлением клеточной дифференцировки (незрелые клеточные формы появляются среди клеток с признаками созревания). При этом интенсивность апоптоза эпителиоцитов прогрессивно снижается, что коррелирует с нарастанием атипических изменений в многослойном плоском эпителии, особенно у больных с ПВИ (тип вируса 16 и 18).

Акушерская патология. Особое значение проблема цервицитов приобретает при беременности. При наличии хронического цервицита высока вероятность невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений.

В России частота внутриутробных инфекций колеблется от 6% до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2% до 65,6%. Существует пять основных путей проникновения инфекции в организм беременной: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования, при котором инфекционные агенты могут проникать в полость матки через цервикальный канал. Наличие хронического воспаления в канале шейки матки открывает ворота для инфекции. При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью. Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода. Генерализованные формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном периоде (I триместр беременности), так как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний фетальный период (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа — псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз).

Инфицирование оболочек и вод может быть при восходящей инфекции. При данном виде инфицирования патогенные микроорганизмы, проникая в амниотическую жидкость, параллельно распространяются между оболочками по хориоамниальному пространству, достигая базальной пластинки. Здесь возбудитель встречает ответную реакцию в виде лейкоцитарной инфильтрации. В то же время в амниотической жидкости (бессосудистой и ареактивной среде) происходит формирование очага инфекции, плод при этом погибает. Можно предположить, что морфологические признаки воспалительной реакции появляются вторично, после накопления возбудителя в околоплодных водах, когда достаточная доза бактериальных токсинов и метаболитов проникает в ткани последа и индуцируют соответствующий патофизиологический механизм. По-видимому, в ряде случаев воспалительные изменения еще не успевают развиться, в то время как инфицирование амниотической жидкости и гибель плода уже произошли [4]. При этом установлено, что бактериальная микрофлора амниотической жидкости всегда совпадает с микроорганизмами, колонизирующими цервикальный канал.

На фоне действия внеклеточного фактора альтерации эпителиального пласта (инфицирование грибами, простейшими, бактериями) отмечается активизация местного цервикального иммунитета, который в целом отражает адекватную реакцию слизистой оболочки шейки матки как барьерного органа. В очаг хронического воспаления привлекаются мононуклеарные фагоциты, естественные киллеры, Т-хелперы, синтезирующие различные цитокины [2]. Во всех сроках беременности при наличии персистирующей инфекции продукты бактерий активируют Т-хелперы первого типа (ТhI). ThI-клетки выделяют провоспалительные цитокины: il-2, il-6, il-12, il-18, TNF-бета, ИФН-гамма, через синтез арахидоновой кислоты усиливается выработка простaгландинов (E2 и F2альфа), последние способствуют преждевременному излитию околоплодных вод, сокращению миометрия и прерыванию беременности на любом сроке гестации.

Диагностика. Диагностика цервицита часто затруднена в связи с малосимптомностью даже в острой стадии, что нередко обусловливает несвоевременное лечение и переход заболевания в длительный хронический процесс, который может протекать с обострениями и трудно поддается медикаментозному лечению. Помимо клинического гинекологического обследования обязательным является выполнение кольпоскопии, взятие мазков на онкоцитологическое и бактериоскопическое исследование. Дополнительными методами являются бактериологические посевы с последующим культуральным исследованием, иммуноферментные и иммунофлюоресцентные методы исследования, диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и лигазной цепной реакции (ЛЦР). Во время беременности обязательно требуется уточнение спектра этиологических факторов, вызывающих развитие хронического цервицита, для проведения этиотропной терапии с целью профилактики связанных с данной патологией осложнений.

На основании клинико-морфологической картины заболевания различают острый и хронический цервицит. Морфологические особенности цервицита определяются выраженностью патологических изменений в эпителиальном и стромальном компонентах шейки матки, характером течении воспалительного процесса. Острый цервицит, в основном, наблюдается при инфицировании гонококками, при послеродовой инфекции (стрептококки и стафилококки), вирусном поражении. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. В эпителиальных клетках отмечаются дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. Некроз вызывает изъязвление (эрозия шейки матки), наличие гнойного или серозно-гнойного экссудата на поверхности экзоцервикса. Репаративный процесс сопровождается развитием грануляционной ткани, появлением на поверхности, лишенной эпителия, слоя цилиндрических или незрелых метапластических клеток, которые впоследствии, по мере пролиферации и дифференцировки, образуют многослойный плоский эпителий [6].

Хронический эндоцервицит возникает в связи с инфицированием эндоцервикса, нередко являясь следствием вагинита. При этом складки слизистой цервикального канала утолщены, отечны, отмечается лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация с примесью плазмоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, полнокровными сосудами, усилением секреции слизи с отторгшимися дистрофически измененными клетками эпителия и воспалительным детритом. Следует отметить, что связь между структурно-функциональными особенностями эпителия и стромы шейки матки и этиологическим фактором при хроническом цервиците отсутствует [9]. На этом фоне наиболее часто развивается цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) и, возможно, рак шейки матки [18].

Лечение. Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противохламидийных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Поэтому в настоящее время золотым стандартом местного лечения цервицитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием.
К таким препаратам относятся Тержинан, Клион-Д, Полижинакс (вагинальные таблетки и капсулы), Бетадин (вагинальные свечи), Макмирор-комплекс (вагинальные свечи), Тантум роза (раствор для спринцевания и порошки) и др.

В необходимых случаях (при трихомониазе, хламидийной, уреаплазменной инфекции, кандидозе) местное лечение цервицитов дополняется пероральным приемом препаратов.

При лечении хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекции прекрасно зарекомендовал себя препарат Сумамед® (азитромицин). Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%), и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3-дневные) курсы лечения. Кроме того, возможность применения данного препарата во время беременности расширяет показания для его назначения. По данным Кохрановского обзора, показатель микробиологической излеченности у беременных женщин в результате применения всех указанных в руководствах антибиотиков колеблется в пределах 90% [20]. В этом же обзоре делается вывод, что беременные женщины лучше переносят азитромицин и поэтому лечение азитромицином может быть более эффективным. Проведенные исследования не позволили сделать вывод о том, что микробиологическая излеченность во время беременности гарантирует от последующего заболевания новорожденных или послеродовых проявлений хламидийной инфекции у женщин.

В результате проведенного нами исследования пациенток с наличием хронического цервицита, осложнившегося прерыванием беременности в первом триместре (n = 20), получены следующие данные: инфицирование шейки матки у пациенток имело характер моно- и микст-инфекции. В форме моноинфекции хламидии обнаружены у 33,3% женщин; микоплазмы у 9,3%; уреаплазы у 5%. Среди ассоциаций микроорганизмов наиболее часто встречались: хламидии, микоплазмы — 26,8%; хламидии, гарднереллы — 12,8%; хламидии, микоплазмы, уреаплазмы — 10,2%; хламидии, уреаплазмы — 6,8%. При этом у большинства пациенток на влагалищной порции шейки матки отмечалась эктопия, которая в 1/3 случаев имела рецидивирующий характер после предшествующей деструктивной терапии в анамнезе. При исследовании уровня провоспалительных цитокинов были получены следующие данные: ИФН-гамма 114,2 ± 53,4 пкг/мл; il-6 3127 ± 103 пкг/мл; il-2 261,7 ± 51,6 пкг/мл. Учитывая характер выявленной микрофлоры в цервикальном канале, высокий уровень провоспалительных цитокинов с целью прегравидарной подготовки и снижения сроков терапии лечение проводилось препаратом Сумамед® по 500 мг за один час до еды ежедневно в течение трех дней. Критериями эффективности проведенного лечения служило отсутствие ДНК возбудителей в отделяемом цервикального канала. После проведенной терапии проводился контроль уровня провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала. Уровень ИФН-гамма в основной группе составил 3,8 ± 1,9 пкг/мл, что достоверно (р

Ключевые слова: хронический цервицит, плоскоклеточная метаплазия, воспалительные заболевания органов малого таза, внутриутробное инфицирование, невынашивание беременности

ПРИЛЕПСКАЯ Вера Николаевна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Родилась 5 декабря 1938 года в Смоленске.

После окончания в 1966 году Смоленского Государственного медицинского института Вера Николаевна в течение 3-х лет по распределению работала врачом акушером-гинекологом в г. Узловая Тульской области, затем с 1969 по 1973 годы – врачом акушером-гинекологом родильного дома №11 им. Клары Цеткин г. Москвы.

В 1973 году поступила и в 1975 году окончила клиническую ординатуру на базе кафедры акушерства и гинекологии Второго московского мединститута (ныне РНИМУ) им. Н.И.Пирогова (зав. кафедрой академик Г.М. Савельева).

Неоднократно проходила повышение квалификации по репродуктологии, гинекологической эндокринологии, контрацепции, генитальным инфекциям, патологии шейки матки и др. во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка и за рубежом (Швеция, Германия, Великобритания).

Следующий этап профессиональной деятельности Веры Прилепской связан с Московским областным научно-исследовательским институтом акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), где она работала врачом, младшим, старшим научным сотрудником, руководителем отделения.

Совершенствуя амбулаторно-поликлиническую помощь с позиций клинициста, доктор Прилепская делала акцент на развитие научных исследований, внедряя новые достижения в лечебных учреждениях Московской области, постоянно оказывая им консультативную и методическую помощь, выезжая в различные районы Московской области.

С 2006 году назначена заместителем директора Центра по научной работе, продолжая руководить научно-поликлиническим отделением.

Профессор Прилепская является основателем отечественной научной школы по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ее руководством защищены 52 кандидатские и докторские диссертации. Ученики Веры Николаевны работают ведущими специалистами в департаментах здравоохранения, руководящих службах в регионах, заведуют кафедрами акушерства и гинекологии, внося значительный вклад в развитие акушерско-гинекологической службы страны.

Основные направления научно-практической деятельности Веры Николаевны всегда сосредоточены на самых актуальных направлениях акушерства и гинекологии. Особое внимание она уделяет проблемам профилактики абортов и их осложнений, рациональной контрацепции, гинекологической эндокринологии, патологии шейки матки, вульвы и влагалища, профилактике рака шейки матки, инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии и др., решая их на высоком, в том числе международном уровне.

Профессор Прилепская является научным редактором более 15 медицинских книг иностранных ученых.

Вера Николаевна Прилепская – высококвалифицированный врач – акушер-гинеколог, эксперт широкого профиля, руководитель консилиумов, ведет большую лечебную и педагогическую работу, оказывает консультативную и лечебную помощь в учреждениях Москвы и регионов России. В течение ряда лет является консультантом Центральной клинической больницы с поликлиникой Медицинского Управления делами Президента РФ и клиники Медицинского Управления делами мэра и правительства Москвы. Постоянно внедряет новые технологии в акушерско-гинекологическую практику, автор ряда методических рекомендаций и изобретений, за что была удостоена медалями ВДНХ. Осуществляет руководство и координацию научных исследований по совершенствованию амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии, являлась в течение многих лет председателем проблемной комиссии РАМН по данному направлению, председателем комиссии Фармакологического Комитета Минздрава России по препаратам, применяемым в акушерстве и гинекологии.

По инициативе В.Н. Прилепской в 1993 году было создано Российское общество по контрацепции, президентом которого она является, и результаты просветительской работы которого содействовали и содействуют снижению числа абортов, профилактике нежеланной беременности, распространению в РФ знаний о вреде абортов, рациональной контрацепции, внедрению ее новых прогрессивных методов и т.д. Следует отметить, что число абортов в стране снизилось с 3,6 млн. (1992 г.) до 0,69 млн. (2016 г.)

В.Н. Прилепская является главным исследователем многих международных и отечественных многоцентровых клинических исследований. Более 10 лет занимала пост председателя комиссии Фармакологического Комитета МЗ РФ по препаратам, применяемым в акушерстве и гинекологии, имеет ряд сертификатов по GCP, том числе международного класса.

Вера Николаевна – общепризнанный лектор, собирающий большие аудитории слушателей.

Ей также присуждена международная награда – Медаль Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью за развитие проблемы контрацепции и репродуктивного здоровья на международном и национальном уровне.

Свободное время для Веры Николаевны – понятие умозрительное. Редкие часы досуга она уделяет музыке, литературе, театру, особенно ценит живопись. Любит цветы, которые выращивает на своей даче.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Прилепская В.Н., Короткова Н.А.

В статье представлены результаты исследований, полученных при изучении клинических особенностей ЦМВИ у беременных , рекомендации по ее диагностике, терапии и прегравидарной подготовке женщин с ЦМВИ.

Preconception care and treatment in pregnant women with cyomegalovirus infection (for practitioners)

The article reviews results of trials to investigate clinical patterns of CMV infection in pregnant women, recommendations for the diagnosis, treatment and preconception care of women with CMV infection.

В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ, д.м.н., профессор, Н.А. КОРОТКОВА, д.м.н., профессор

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА И ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН

(В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ)

В статье представлены результаты исследований, полученных при изучении клинических особенностей ЦМВИ у беременных, рекомендации по ее диагностике, терапии и прегравидарной подготовке женщин с ЦМВИ.

вирусная инфекция цитомегаловирусная инфекция иммуноглобулин беременность новорожденный

Проблема цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у женщин до настоящего времени остается актуальной. Это связано с тем, что течение ЦМВИ определяется состоянием иммунной системы женщины, сложностями в диагностике и контроле за эффективностью проводимой терапии.

Первой защитной линией организма против вируса является врожденный иммунитет, который в отличие от приобретенного не дает продолжительной и надежной защиты хозяину. При первичном взаимодействии с вирусами им также противостоят защитные барьеры организма человека (эпителий кожи и слизистые оболочки). Важным врожденным способом защиты организма против вирусов является РНК-интерференция [1, 2].

Система приобретенного иммунитета, сталкиваясь с вирусом, образует специфические антитела, которые присоединяются к вирусу и часто делают его безвредным -гуморальный иммунитет. Наиболее важными являются два типа антител. Первый 1дМ обладает высокой эффективностью в нейтрализации вирусов, но образуется клетками иммунной системы лишь в течение нескольких недель. Синтез второго - 1дС - продолжается неопределенно долго. Присутствие 1дМ в крови хозяина говорит о наличии острой инфекции, в то время как 1дС свидетельствует об инфекции, перенесенной в прошлом [3, 5, 9, 17].

Второй защитный механизм против вирусов - клеточный иммунитет включает иммунные клетки, известные как Т-лимфоциты. Важной защитной реакцией является продукция интерферона, который образуется в организ-

ме в ответ на присутствие вируса. Интерфероны подавляют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках, обеспечивают невосприимчивость к вирусам окружающие здоровые клетки, предотвращают диссеминацию вирусов в организме, прекращают образование новых вирусов пораженными клетками, убивая их [2, 4, 13].

Цитомегалия - это инфекция, вызванная цитомегало-вирусом.

Код ЦМВИ по МКБ-10

■ В25. Цитомегаловирусная болезнь.

■ В25.0. Цитомегаловирусная пневмония.

■ В25.1. Цитомегаловирусный гепатит.

■ В25.2. Цитомегаловирусный панкреатит.

■ В25.8. Другие цитомегаловирусные болезни.

■ В25.9. Неуточненная цитомегаловирусная болезнь.

■ О35.3. Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.

В Европе ЦМВИ занимает ведущее место среди врожденных вирусных инфекций. Распространенность антител к ЦМВ среди женщин детородного возраста колеблется в разных регионах мира от 40 до 100%. В Российской Федерации, по данным различных авторов, частота выявления маркеров ЦМВИ у женщин достигает 90%

Изучение ЦМВИ обусловлено ее широким распространением в человеческой популяции, а также тем, что цитомегаловирус (ЦМВ) обладает способностью вызывать неблагоприятные последствия у новорожденных и детей, матери которых перенесли ЦМВИ во время беременности.

В Европе ЦМВИ занимает ведущее место среди врожденных вирусных инфекций. Распространенность антител

к ЦМВ среди женщин детородного возраста колеблется в разных регионах мира от 40 до 100% [3, 6, 8]. В Российской Федерации, по данным различных авторов, частота выявления маркеров ЦМВИ у женщин достигает 90%. После 30 лет инфицированы 98% пациенток [1-4, 8]. Количество серопозитивных женщин среди беременных в Японии составляет 95%, в Китае - 92%, в Израиле -84%, в Австралии - 71%, во Франции - 50%.

В Западной Европе на 1 000 родов приходится 3-5 случаев врожденной ЦМВИ [1, 7]. Особо следует отметить, что у 0,2-2,2% новорожденных диагностируют внутриутробное заражение ЦМВИ с развитием в последующие годы тяжелых психомоторных и соматических нарушений [3, 10]. При первичной инфекции во время беременности заражение плода наступает в 30-40% случаев, а по данным отдельных европейских ученых, может достигать 75% [2, 8, 10].

Возбудителем ЦМВИ является условнопатогенный агент, типичный антропоноз, относящийся к семейству Herpesviridae, подсемейству fieta-herpes-virinae Human herpesvirus 5 (официальное название). Общепринятое название Cytomegalovirus.

Цитомегаловирус (ЦМВ) характеризуют:

■ Способностью инфицировать практически все клетки организма человека, в связи с чем отмечается многообразие клинических проявлений.

■ Низкой тканевой избирательностью.

■ Относительно низкой вирулентностью.

■ Высокой степенью зависимости от состояния иммунитета и способностью подавления клеточного иммунитета.

■ Пожизненной персистенцией в организме хозяина.

■ Неопределенностью момента и путей инфицирования. Заболеваемость ЦМВИ эндемична и не подвержена

Частота ЦМВИ выше в развивающихся странах среди населения с низким социально-экономическим уровнем [4].

К группам повышенного риска по заражению ЦМВ относятся:

■ дети раннего возраста;

■ реципиенты крови и органов;

■ больные СПИД и ВИЧ-инфицированные;

■ пациенты с иммунодефицитами различной этиологии;

Патогенетические механизмы развития ЦМВИ зависят от дозы вируса, путей заражения, возраста пациента, генетических особенностей. В связи с наличием особенностей иммунной защиты при беременности следует отметить важность состояния иммунитета в момент заражения, характера взаимодействия между иммунным ответом хозяина и вирусной репликацией, а также

состояние системы клеточного иммунитета беременной [1, 3, 4, 12].

Источником вируса могут служить моча, секрет из носоглотки, цервикальная слизь и влагалищный секрет, сперма, грудное молоко, слезы, слюна, кровь. Инфицирование ЦМВ может происходить трансплацен-тарно. Частота трансплацентарного инфицирования новорожденных в разных странах, по данным литературы, колеблется от 0,2 до 14%. ЦМВ может передаваться через грудное молоко, при трансфузии крови и ее препаратов, при контактах с секретами и экскретами, оседающих на игрушках и предметах обихода, передача вирусов может осуществляться через все биологические жидкости и выделения организма (слюна, моча и др.), при кашле (контактно-бытовой путь заражения), также возможен сексуально-трансмиссивный путь инфицирования [7, 15].

Инфицирование ЦМВ может происходить трансплацентарно. Частота трансплацентарного инфицирования новорожденных в разных странах, по данным литературы, колеблется от 0,2 до 14%

После первичной инфекции вирус не элиминируется из организма, а персистирует всю жизнь. Вирус цитомега-лии может персистировать в лейкоцитах крови, эндотелии сосудов, слюнных железах, почках и в других органах [2, 4, 7].

ЦМВИ может приводить к нарушению эмбриогенеза, спонтанным абортам, плацентарной недостаточности. У женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно чаще, чем у других беременных, диагносци-руется персистирующая форма ЦМВИ (41,9%; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В случаях клинически выраженной ЦМВИ развиваются гипертермия (38-40 °С), которая может продолжаться 2-3 нед., гепатомегалия, спленомегалия, аденопатия. Значительно реже у больных возникают интерстициаль-ная пневмония, миокардит, перикардит, полирадикуло-неврит, миелит, менингоэнцефалит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Способность ЦМВ к длительной персистенции во многих органах - отличительная черта ЦМВИ, существенно определяющая ее клинические характеристики и, соответственно, подходы к классификации. В 1989 г. сотрудниками Института вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН была разработана классификация ЦМВИ, наиболее приемлемая для практической работы.

1. Проявления при перинатальном ЦМВ-инфицировании:

1.2.Проявления при интра- и постнатальном ЦМВ-инфицировании:

■ острое инфекционное заболевание;

■ латентное носительство, инаппарантные, субклинические формы хронической инфекции;

2. Проявления при инфицировании через кровь, слюну, мочу, при

■ острое инфекционное заболевание;

■ латентное носительство, инаппарантные, субклинические формы;

Планирование беременности разрешается при ликвидации активности и установлении латентной формы ЦМВИ. Лечение женщин с активной формой ЦМВИ перед планированием беременности позволяет предотвратить активизацию ЦМВИ в наиболее опасном первом триместре беременности у 75% лечившихся пациенток

Диагноз ЦМВИ приходится дифференцировать с синдромом приобретенного иммунодефицита, инфекционным мононуклеозом, острым лейкозом, лимфогранулома-тозом, вирусным гепатитом, сепсисом.

Врожденную форму ЦМВИ следует дифференцировать от инфекционых эмбрио- и фетопатий, возникающих при краснухе, листериозе, токсоплазмозе, герпетической

инфекции, сифилисе. Дифференциальный диагноз проводится также между ЦМВИ и гемолитической болезнью новорожденных, родовыми травмами, наследственными синдромами. При этом большое значение имеют анамнестические данные женщины и результаты инструментальных методов обследования. Важную роль в установлении причин заболевания играет патоморфологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек. В случае анте- или интранатальной гибели плода необходимо провести тщательное гистологическое, бактериологическое и вирусологическое исследование тканей погибшего плода и новорожденного [5, 12, 20].

Лабораторная диагностика ЦМВИ включает верификацию этиологического агента (идентификация возбудителя, его генома, антигена), обнаружение серологических маркеров (серологические антитела), определение остроты инфекционного процесса - активности репликации вируса (раздельное определение антицитомегаловирус-ных антител класса 1дМ и !дС) [5, 19].

Для уточнения характера инфекции (первичная или хроническая) необходимо учитывать показатель индекса авидности. Авидность - это степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена. Выявление в испытываемой сыворотке антител !дС с индексом авидности ниже 30-35% указывает на свежую первичную инфекцию пациентки. Выявление антител !дС с индексом авидности 3 40% указывает на содержание в сыворотке пациентки анамнестических высоко-авидных антител (перенесенная инфекция в прошлом). Выявление в испытываемой сыворотке антител !дС с индексом авидности 31-39% может указывать либо на позднюю стадию первичной инфекции, либо на недавно перенесенную инфекцию при выявлении антител !дС в высокой концентрации [2, 3, 5]. Оптимальным для диагностики ЦМВИ является сочетание вирусологических, серологических и молекулярно-биологических методов, что позволяет не только диагностировать инфекцию, но и определить ее активность.

В течение беременности активная форма ЦМВИ выявляется у 40-50% серопозитивных женщин, при этом инфекция может активизироваться на любом этапе беременности, что требует обследования беременных на маркеры ЦМВИ в динамике - в различные триместры беременности. Рекомендуемые сроки для вирусологического мониторинга: 8-12, 23-25, 33-35 нед. беременности [2, 5].

Активация ЦМВИ происходит при низком титре специфических иммуноглобулинов класса !дС. Наличие активных форм ЦМВИ у беременных может служить показанием к назначению гипериммунного антицитомегаловирус-

Таблица. Препараты иммуноглобулина человека, используемые для лечения активных форм ЦМВИ у беременных женщин

Препараты Продолжительность курса лечения Способ введения Разовая доза

Антицитомегаловирусный иммуноглобулин 5 дней (3 инъекции) Внутривенно через день 10,0 мл

Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения 5 дней (3 инъекции) Внутривенно через день 25,0 мл

Иммуноглобулин нормальный человеческий для внутримышечного введения 7 дней Внутримышечно через день 4,5 мл; 4,5 мл; 3,0 мл; 3,0 мл

Виферон с 14-й нед. беременности 10 дней Per rectum 2 раза в день 500000 МЕ

ного иммуноглобулина либо нормального иммуноглобулина человека. Препараты иммуноглобулина человека ограничивают диссеминацию СМУ в организме, однако устойчивый вирусологический ответ достигается только в том случае, если активизируется иммунный ответ макроорганизма на инфекцию.

Задачей лечения женщин с активной формой ЦМВИ является ликвидация активности инфекции - прекращение вирусной экскреции и элиминация 1дМ ЦМВ из крови, трансформация реактивированной и персистиру-ющей форм инфекции в латентную форму.

Этиотропные препараты для лечения цитомегалови-русной инфекции отсутствуют. При лечении тяжелых, генерализованных форм ЦМВИ применяют средства, обладающие противовирусным действием: ацикловир, ганцикловир, валацикловир, фамцикловир, фоскарнет, цидофовир, фомивирсен. Однако они весьма токсичны, что в значительной степени ограничивает их примене-

ние у беременных и кормящих женщин и новорожденных [14, 19].

В таблице представлены препараты иммуноглобулина человека, используемые для лечения активных форм ЦМВИ у беременных женщин.

Женщины с активной формой ЦМВИ относятся к группе риска по возможной внутриутробной передаче инфекции. Таким женщинам вне беременности рекомендуется проводить иммунокорригирующую терапию с использованием преимущественно Тактивина, Циклоферона, Панавира, Виферона. Планирование беременности разрешается при ликвидации активности и установлении латентной формы ЦМВИ. Лечение женщин с активной формой ЦМВИ перед планированием беременности позволяет предотвратить активизацию ЦМВИ в наиболее опасном первом триместре беременности у 75% лечившихся пациенток.

Таким образом, ЦМВИ является важной проблемой акушерства, гинекологии и перинатологии, занимающей особое место среди внутриутробных инфекций и влияющей на репродуктивное здоровье. Однако до настоящего времени терапия ЦМВИ не является достаточно эффективной, что вызывает необходимость разработки новых методов как профилактики, так и терапии данного заболевания. Поиск натуральных природных фармакологических агентов и анализ механизмов их действия представляется весьма актуальным для создания нового поколения противовирусных препаратов.

1. Диагностика и лечение в гинекологии:проблемный подход М. Рис [и др.]; пер. с англ. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 313 с.:ил.; 24.

2. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии = Rationale for drug therapy in obstetrics, gynecology and neonatology: в 2 т.: руководство для практикующих врачей. Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. 2-е изд., испр. и доп. М.: Литтерра, 2010. (Рациональная фармакотерапия).

3. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность. М.: Дипак, 2005. 176 с.: ил.

5. Кистенева Л.Б., Чешик С.Г и др. Цитомегаловирусная инфекция у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014, 3: 25-29.

6. Зинченко А.И., Паруль Д.А. Основы молекулярной биологии вирусов и антивирусной терапии. Паруль. Минск: Выш. шк., 2005. 208 с.

7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Цитомегало-вирусная инфекция и беременность. Гинекология. 2007. 9. 1.

8. Ледина А.В. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне персистенции энтеровирусной инфекции: дис. . канд. мед. наук. М., 1996.

9. Подзолкова Н.М., Скворцова М.Ю., Шевелева Т.В. Невынашивание беременности. определение понятия, классификация и частота, основные причины невынашивания беременности, этиология и патогенез невынашивания беременности, лечение раннего и позднего самопроизвольного выкидыша. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 127.

10. Чернова Н.И. Состояние системного иммунитета у женщин репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией урогени-тального тракта. Российский вестник акушера-гинеколога, 2014, 2: 23-28.

11. Чернова Н.И., Перламутров Ю.Н. Роль противовирусного препарата в терапии папиллома-вирусной инфекции. Клиническая дерматология и венерология 2013. 5: 72-74.

12. Adler SP. Screening for cytomegalovirus during pregnancy Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2011: 1-9.

13. Cannon MJ et al. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol. 2010. 20. 4: 202-213.

14. Dunkelberger JR, Song WC. Role and mechanism of action of complement in regulating T cell immunity. MoUmmunoL-2010. 47. 13: 2176-2186.

15. Feldman DM. et al. Toxoplasmosis, parvovirus, and cytomegalovirus in pregnancy. Clin. Lab Med. 2010. Sep. 30(3): 709-720.

16. Kak V et al. Immunotherapies in infectious diseases. Med. Clin. North. Am. 2012. 96(3): 455-474.

17. Rafailidis PI. et al. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J. 2008. 27. 5: 47.

18. Revello MG, Gerna G. Human cytomegalovirus tropism for endothelial/epithelial cells: scientific background and clinical implications. Rev. Med. Virol. 2010 May. 20. 3: 136-155.

Читайте также: