Инфекции в психиатрическом стационаре

Некоторые психиатрические болезни могут потребовать госпитализации в психиатрический стационар. Частная психиатрическая клиника тут предпочтительнее.

Во-первых, о том, что Вы лечились никто не узнает, т.е получение психиатрической и психотерапевтической помощи абсолютно анонимно. Никто не потребует с вас паспорта и указания места жительства. Во-вторых, Вас не поставят на диспансерное наблюдение и не потребуют регулярного посещения врача. В третьих, частая психиатрическая больница имеет комфортные условия пребывания, приближенные к домашним.

И, наконец, качество психиатрической помощи у частнопрактикующих психиатров обычно выше, чем государственной психиатрической больнице: Вам будут назначены лекарственные препараты последнего поколения,

Вы пройдете консультации всех смежных специалистов для уточнения заболевания и сопутствующих болезней, Вам будут предложены самые современные методики лечения психических болезней, Вы сможете пройти курс психотерапии еще находясь в стационаре.

Какие психические заболевания требуют госпитализации в психиатрическую больницу?

Любой из психиатрических диагнозов в период острого состояния может быть основанием для стационарного лечение в психиатрической клинике. Это может быть то банальный невроз или нарушение пищевого поведения, так и эндогенные психозы, связанные с органической патологией головного мозга, эпилепсией и шизофренией.

Однако лечение и подход в каждом случае будет совершенно разным. При поступлении в психиатрическую больницу, независимо от формы собственности, необходимым условием является заполнение письменного согласия на лечение.

Наиболее частыми психическими диагнозами, требующими госпитализации, являются: психозы при шизофрении, эпилепсия с нарушениями поведения, некоторые формы депрессии, нарушения пищевого поведения (анорексия), расстройства личности с агрессией, органические расстройства, деменция любого генеза с нарушением обслуживания или психозом, биполярное аффективное расстройство в период обострения маниакальной стадии, все виды наркотической зависимости в острой стадии, неврозы с выраженным астеническим синдромом.

Правильнее здесь говорить именно о состояниях, требующих стационарной психиатрической помощи. Показаниями для госпитализации являются следующие психические состояния:

острое психическое состояние: тяжело протекающие психическое заболевание или психоз – обострение хронической болезни. Например, тяжело протекающая депрессия, психоз при шизофрении и т.д.;
Люди, представляющие опасность для себя или окружающих. Например, психомоторное возбуждение, агрессия, бред и галлюцинации, депрессивные состояния с суицидальными мыслями или попытками, маниакальное состояния и другие;
Для проведение экспертизы: для получения инвалидности, военной или судебной экспертизы.

Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.
Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.
Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

Выпиской из психиатрической больницы служит полное выздоровление больного, либо значительное улучшение его состояние или отсутствие угрозы для себя и окружающих — для людей с хроническими психическими заболеваниями. В таком случае пациент направляется на амбулаторное долечивание.

Здравствуйте, брат неоднократно по суду и без лежит в психиатрической больнице. Врач не ставит никакого диагноза. Прав ли врач.

Рабочий диагноз должет быть установлен в день поступления.
Основной диагноз устанавливается в зависимости от тяжести состояния. Это может затянуться на месяц и более.

Какие психические заболевания требуют госпитализации в психиатрическую больницу?

острое психическое состояние: тяжело протекающие психическое заболевание или психоз – обострение хронической болезни. Например, тяжело протекающая депрессия, психоз при шизофрении и т.д.;
Люди, представляющие опасность для себя или окружающих. Например, психомоторное возбуждение, агрессия, бред и галлюцинации, депрессивные состояния с суицидальными мыслями или попытками, маниакальное состояния и другие;
Для проведение экспертизы: для получения инвалидности, военной или судебной экспертизы.

Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих.
Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности.
Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния.

- использование перчаток при всех инвазивных процедурах, вакцинация персонала против гепатита В;

- четкое соблюдение режима личной гигиены персоналом и пациентами;

- назначение пациентам эубиотиков (аципол, биоспорин, бифидумбактерин и др.).

Этиологическая структура ВБИ в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в прочих ЛПУ. В основном, здесь представлены не ВБИ, вызванные условно-патогенной флорой, а “классические” инфекции с внутрибольничным распространением. Среди них доминируют кишечные инфекции: шигеллезы (чаще шигеллез Флекснера), сальмонеллезы (typhimurium, enteritidis), брюшной тиф, отмечаются случаи кишечного клостридиоза (Cl. deficile) и криптоспоридиоза.

На фоне обострения в стране эпидемической ситуации с дифтерией и туберкулезом наблюдались заносы дифтерии в психиатрические отделения, возросла опасность госпитализации больных с нераспознанным туберкулезом. Появились внутрибольничные вспышки туберкулеза.

Источниками инфекции при ВБИ являются больные и носители из числа пациентов, изредка – медицинские работники. Роль носителей наиболее значима при брюшном тифе.

В психоневрологических отделениях действуют различные механизмы, пути и факторы передачи ВБИ.

Поскольку материально-техническая база ряда психиатрических стационаров не соответствует современным требованиям (переуплотненность палатных отделений, многокоечность палат, отсутствие необходимого набора производственных и вспомогательных помещений), создаются предпосылки для активизации фекально-орального механизма распространения инфекции. Способствующими факторами являются снижение гигиенических навыков у пациентов вследствие деформации личности. Основными действующими факторами передачи являются руки пациентов и контаминированные предметы обихода. Кроме того, регистрируются пищевые вспышки кишечных инфекций, связанные с нарушениями в работе пищеблоков.

В переуплотненных стационарах активно действует воздушно-капельный механизм передачи, чему способствует перевод больных из палаты в палату в зависимости от изменения психического статуса.

Поскольку в психоневрологических стационарах невысок удельный вес инвазивных процедур (в основном, проводятся инъекции) менее значим инструментальный путь инфицирования ВБИ.

- лица пожилого возраста с сопутствующими соматическими и инфекционными заболеваниями;

- по кишечным ВБИ – лица с тяжелым течением основного заболевания, приведшего к нарушению гигиенических навыков;

- по туберкулезу – мигранты, алкоголики, бывшие заключенные и БОМЖи.

Особенности организации профилактики ВБИ:

1. С целью предотвращения заноса ОКИ – проведение госпитализации при наличии отрицательных результатов бактериологического обследования на патогенные энтеробактерии.

При экстренной госпитализации – направление больного в изолятор, отбор материала для бактериологического исследования в приемном отделении.

2. Создание приемно-карантинных отделений для больных.

3. Создание отдельных изоляторов для выявленных брюшнотифозных носителей, где они находятся все время пребывания в психоневрологическом стационаре.

4. Повышенная настороженность на инфекционную патологию у пациентов, находящихся на стационарном лечении; обязательно проведение бактериологического обследования фекалий и рвотных масс при дисфункциях кишечника, мазка на дифтерию – при болях в горле, при лихорадке неясной этиологии, продолжающейся свыше 3 дней – исследование на брюшной и сыпной тиф + микроскопия мазков крови на малярию.

Немедленный вывод в изолятор и инфекционный стационар больного в случае подозрения на наличие у него инфекционного заболевания с организацией в отделении соответствующих противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий.

5. Создание в отделении необходимых условий для соблюдения больными и персоналом правил личной гигиены.

6. Проведение дополнительных инвазивных процедур при строгом обосновании их необходимости.

Тестовые вопросы к занятию

“Внутрибольничные инфекции: понятие, распространенность, пути и факторы передачи, факторы риска, система профилактики”.

Примечание: ряд вопросов содержит несколько правильных вариантов ответа:

1. В качестве источников ВБИ наиболее опасны:

а) посетители больных, страдающие хроническим тонзиллитом и фарингитом;

б) ухаживающие за тяжелобольными с воспалительной гинекологической патологией;

в) медицинский персонал, вышедший на работу после перенесенных кишечных инфекций;

г) медицинский персонал, вышедший на работу после перенесенных ОРВИ;

д) длительно находящиеся в стационаре больные.

2. У больного с маниакально-депрессивным психозом, находящегося на излечении в психиатрическом отделении, в течении четырех дней продолжается лихорадка, причина которой не установлена. Данному больному:

а) необходимо установить динамическое клиническое наблюдение;

б) выписать из стационара;

в) провести серологическое исследование крови на брюшной и сыпной тиф и микроскопия мазков крови на малярию;

г) провести бактериологическое исследование фекалий на наличие патогенных энтеробактерий.

3. Повышенный риск возникновения ВБИ в общехирургических отделениях определяется:

а) высокая частота оперативных вмешательств, проводящихся по экстренным показаниям;

б) большим количеством внутримышечных инъекций;

в) большим количеством внутривенных инфузий, проводимых пациентам;

г) частой необходимостью проведения больным катетеризации мочевого пузыря;

д) несоблюдение норм площади в палатах большинства существующих общехирургических отделений.

4. При внутрибольничном распространении кишечных инфекций в детских соматических стационарах наиболее инфицирование чаще всего происходит:

а) при пероральном употреблении инфицированных лекарственных форм;

б) при употреблении пищи, инфицированной на пищеблоке больницы или в буфетной отделения.

5. Ведущими источниками ВБИ в детских пульмонологических отделениях являются:

а) медицинский персонал;

в) ухаживающие лица.

6. Особенности организации профилактики ВБИ в стационарах общехирургического профиля:

а) введением антибиотика с профилактическими целями по строгим показаниям;

б) строгий контроль за выполнением норм противоэпидемического режима в манипуляционных;

в) осуществление микробиологического контроля за состоянием санитарно-противоэпидемического режима;

г) широкое использование биологически инертного шовного материала;

д) осуществление бактериологической этиологической расшифровки внутрибольничных инфекций.

7. К особенностям организации профилактики ВБИ в детских соматических отделениях относятся:

а) применение катетеризации только по строгим показаниям и использование катетеров разового применения;

б) организация эпидемиологического надзора в стационаре с микробиологическим мониторингом за циркулирующими штаммами; применение адаптированных бактериофагов;

в) различная тактика антибиотикотерапии у больных с обязательным изучением чувствительности циркулирующих штаммов к антибиотикам;

г) соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;

8. Внутрибольничная инфекция – это:

а) любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его нахождения в стационаре, а также заболевание сотрудников стационара вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы;.

б) любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы;

в) любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание родственников больного, инфицировавшихся при контакте с ним.

9. К основным этиологическим факторам внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей относятся:

а) синегнойная палочка;

в) эпидермальный стафилококк;

10. К ведущим этиологическим агентам госпитальных инфекций ожоговой раны относятся:

а) бактерии рода Citrobacter;

в) коринебактерии дифтерии;

г) синегнойные палочки;

ж) бактерии рода Acinetobacter.

11. Наибольший риск внутрибольничного заражения гемоконтактными гепатитами характерен для:

а) пациентов психиатрических стационаров;

б) больных, проходящим лечение в дневных стационарах по поводу обострения хронической патологии бронхолегочной системы;

в) пациентов, получивших обширные хирургические вмешательства с последующими трансфузиями компонентов крови;

г) женщины, которым выполняется мини-аборт в поликлинических условиях;

д) женщины, которым выполняется артифициальный аборт в стационарных условиях;

е) пациенты, получающие процедуры гемодиализа.

12. Вспышки внутрибольничных инфекций характеризуются:

а) действием различных путей передачи возбудителя;

б) действием единого пути передачи инфекции;

в) высоким удельным весом легким клинических форм ВБИ;

г) высокой летальностью;

д) отсутствием заболеваемости обслуживающего персонала.

Особенности работы в приемном покое

ожидаемые состояния больных в приемном отделении: возбуждение, страхи, агрессия, разрушительные действия, стремление к побегу, самоповреждения, припадки судорожные с нарушением сознания.

Возбуждение – хаотические, нецеленаправленные действия, громкая отрывистая речь, не всегда понятная по смыслу, сло весное (вербальное) общение невозможно. Допускается мягкая фиксация с соблюдением мер предосторожности: не подходить по одному, не становиться напротив больного, не демонстриро вать орудия фиксации.

Страхи – больной с выражением ужаса, испуга, стремится спрятаться под кушетку, под стол, может быть, защититься с помощью различных предметов. Возможно частичное словес ное общение, обещание защиты. Меры аналогичные, как при возбуждении.

Агрессия – действия угрожающего характера в адрес мнимых преследователей, окружающих. Больные могут использовать стулья, телефонные аппараты, любые острые металлические предметы. В качестве мер предосторожности исключить пользо вание острыми, режущими, металлическими предметами. При изъятии их у больных необходимо проявлять осторожность.

Разрушительные действия – пациент использует любые предметы, стремится приблизиться к окнам, зеркалам. Следует обязательно привлекать на помощь охрану, персонал, нажать “тревожную кнопку”, и т.п.

Стремление к побегу – больные при этом применяют хит рость, изворотливость – просятся покурить, “подышать возду хом”, взять чтото забытое в холле и т.д. В подобных случаях с ведома врача следует подстраховаться, используя мягкую фиксацию.

Самоповреждения – с целью покончить с собой пациенты могут использовать любые острые, режущие предметы, а также пояса, ремни, простыни и др. Важно изымать у них осколки лезвий (больной может пронести их в отделение, пытаться прог лотить, вскрыть вены).

Припадок – неожиданная потеря сознания, судороги, па дение. Задача медицинского персонала – избежать ушибов, подложив больному мягкие предметы под голову, оставив его на полу. Предупредить прикус языка, щек путем использова ния шпателя, обернутого бинтом; а также аспирацию слюной, рвотными массами, повернув голову больного на бок.

Нарушения сознания – обмороки, коллапсы. Состояния эти чреваты травмами при падении, ожогами при проведении ги гиенических процедур, сердечной слабостью. Персонал обязан предотвратить травму, немедленно выключить воду, незамед лительно обратиться к медсестре, врачу.

Сопровождение больных в отделение по этажам, территории больницы

Во время передвижения пациент не должен находиться ни впереди, ни позади, ни слева – а только справа от сопро вождающего. По показаниям использовать мягкую фиксацию (фиксировать руки на уровне плеча за спиной, привлекать охра ну). особую настороженность следует проявлять на лестничных площадках, у дверей и окон.

За жизнь и благополучие больных полную ответственность несет бригада приемного покоя – врач, медицинская сестра, санитар.

Санитарная обработка больных

Не оставлять больных в душевой без присмотра ни на ми

При использовании дезинфицирующих средств, дезинсек тантов (обработка при педикулезе, чесотке) ни в коем случае не оставлять эти растворы в доступном для больного месте. При их

использовании необходимо соблюдать концентрацию веществ согласно инструкции. При недостаточной концентрации эффект не будет достигнут, при повышенной – возможны отравления.

Недопущение передачи в отделение опасных предметов, медикаментов, наркотиков, алкоголя

В приемном покое необходимо осмотреть содержимое сумок и пакетов пациента. При отсутствии психотических расстройств больной сам может показать свои вещи. острые, режущие, металлические, бьющиеся предметы следует сдавать вместе с вещами на хранение. Медикаменты, сотовые телефоны, доку менты, деньги, ценности передаются медицинской сестре под расписку.

Организация работы психиатрического стационара

Психиатрический стационар относится к отделениям закры того типа. Самостоятельный выход пациента невозможен, только по разрешению врача или начальника смены. Наблюдение за больными осуществляется внутри отделения в течение 24 часов. В случае изменения состояния больного медицинский персонал решает вопрос о проведении экстренных медицинских меро приятий.

Виды надзоров

При наблюдении за больными используются два вида ре

1. ограничительный режим

2. Дифференцированный режим.

Ограничительный режим назначается всем больным в остром психотическом состоянии:

• острый делирий – отмечаются психомоторное возбужде ние, нарушение ориентировки в окружающем, агрессив ность, выраженные наплывы устрашающих зрительных галлюцинаций, чувство страха, нарушение сна. Больные нуждаются в индивидуальном уходе, проведении мер физического стеснения.

• острый галлюциноз – под воздействием “голосов” угрожа

ющего и императивного характера возможны агрессив

ные действия, самоповреждения, острое психомоторное возбуждение.

• Бредовые расстройства – при различных формах бреда возможны агрессивные действия к окружающим, отказ от пищи и приема медикаментов, аутоагрессивные дей ствия.

• Кататоничекие состояния (возбуждение, ступор) – при кататоническом возбуждении существует опасность импульсивных действий, при ступоре – отказ от пищи, мутизм, нарушение физиологических функций, цикла сна и бодрствования.

• Депрессии с суицидальными мотивами, действиями – существует опасность завершенного суицида, отказ от пищи, нарушение сна, ажитированное возбуждение.

• Нарушение памяти – больные нуждаются в индивиду альном уходе, контроле за приемом пищи, медикаментов, физиологическими отправлениями, гигиеническими процедурами.

• При утрате способности к самообслуживанию и гигиени ческих навыков больные требуют индивидуального ухода, контроля за приемом пищи, медикаментов, физиологичес кими отправлениями, гигиеническими процедурами.

• Судорожные приступы (особенно в ночное время) – су ществует опасность остановки дыхания, механической асфиксии, развития эпистатуса, травматических повреж дений, психомоторного возбуждения по типу сумеречного состояния после приступа.

• Все больные, находящиеся на принудительном лечении, имеют склонность к делинквентному поведению, нару шению режима стационара, демонстративношантажным действиям, побегам, агрессивности по отношению к окружающим.

• Пациенты, страдающие наркоманией, склонны к на рушению режима стационара, употреблению наркоти ческих препаратов во время лечения, демонстративно шантажным действиям, выраженным нарушениям сна, раздражительности, злобности, лживости.

Дифференцированный режим применяется в отношении больных со стабильным психическим состоянием, обративших

ся самостоятельно, готовящихся к выписке, без психотических расстройств.

Каждое отделение разделено на две зоны: спокойную (сана торную) и ограничительную (наблюдательную, беспокойную), в которой находятся острые больные, нуждающиеся в ограничи тельном режиме или круглосуточном наблюдении.

При наблюдении за больными в экспертных судебнопси- хиатрических стационарахиспользуются три вида режима наблюдения:

Особо строгий надзор

Назначается подэкспертным с галлюцинаторнобредовой симптоматикой, грубым психопатоподобным поведением (по вышенная возбудимость, вспыльчивость, конфликтность, демонстративность, расторможенность, патология влечений), выраженными депрессивными расстройствами с суицидальны ми тенденциями, мыслями, высказываниями; в маниакальном и гипоманиакальном состоянии, страдающим эпилепсией или имевшим эпилептиформные приступы в анамнезе; кроме того, лицам с нарушением режима содержания в СИЗо, склонным к организации группировок; подэкспертным с повышенной внушаемостью, подчиняемостью, т.е. лицам, которые могут быть вовлечены в совершение опасных действий или стать их жертвой.

2. Индивидуально строгий надзор (за лицами, склон ными к побегу, нападению, импульсивным непредсказуемым поступкам).

3. Усиленный надзор за лицами с тяжелыми соматичес кими заболеваниями (с указанием конкретного заболевания, осложнений).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Врач Наталья Ривкина объясняет, как устроено психиатрическое лечение в стационарах

Сотни книг, фильмов и устных преданий повествуют об ужасах, которые творятся за закрытыми дверями психиатрических больниц. Психиатр Наталья Ривкина, руководитель Клиники психиатрии и психотерапии ЕМС, подробно описала весь путь, который проходит больной в психиатрической больнице, чтобы показать, что по большей части все эти ужасы – надуманные мифы.

Психиатрический стационар – это страшилка всех времен и народов. Люди представляют себе разные ужасы, которые происходят за закрытыми дверями больницы. Мне бы хотелось приоткрыть эти двери – провести через все этапы госпитализации, чтобы читатели поняли, что в реальности все не так страшно, как может показаться.

Во всем мире есть два пути попадания в психиатрический стационар, и они не слишком отличаются от того, как экстренные пациенты попадают, например, в хирургическое отделение. Первый вариант – человек сам приходит к врачу и говорит, что у него проблемы. Врач в соответствии с точными критериями может решить, что пациенту будет безопаснее оказать помощь в условиях стационара. Существуют четкие международные правила, какая симптоматика указывает на необходимость госпитализации. В каждой стране эти правила еще и подтверждены государственным законодательством в области здравоохранения.

Второй вариант – это пациенты, которые не осознают своего заболевания и тяжести своего состояния и отказываются от лечения. Для них во всем мире существует недобровольная госпитализация через скорую помощь. Два основных показания для такой госпитализации – суицидальный риск, если у пациента есть четкий план, как покончить с собой, и агрессивное, опасное для других людей поведение.

Психиатрическая диагностика основывается на клиническом интервью. Искусство психиатра – в том, как он его преподносит. Опытные врачи беседуют с пациентом так, что он даже не замечает, что весь разговор – это на самом деле структурированный опросник, который тестирует разные показатели мышления, восприятия, настроения, психоэмоционального функционирования.

Нужно понимать: психиатрические проблемы – биологические. Они связаны с изменением системы дофамина, серотонина и системы передачи импульсов в головном мозге. Тем не менее единственный адекватный инструмент диагностики в мире в настоящее время – это не лабораторные анализы, а клиническое интервью. Многие пациенты опасаются, что разговор с врачом может быть субъективным, не точным методом. Вроде как если бы человеку показали анализ крови или МРТ, в котором диагностирована депрессия или шизофрения, то он бы чувствовал себя увереннее в плане компетенции доктора. Поэтому некоторые клиники предлагают пациентам измерять уровень серотонина в крови, хотя на самом деле это профанация. Для определения уровня серотонина нужно измерять его непосредственно в клетках мозга, нейронах. У нас нет туда доступа. Зато есть характерный факт – все исследования в мире, которые ведутся в области биологии психиатрических болезней, направлены на повышение эффективности лекарств, а не на то, чтобы разработать какие-то новые инструменты диагностики, которые помогали бы увидеть болезнь. Это означает, что клиническое интервью настолько достаточный метод диагностики, что в научном мире даже нет заметных попыток его дополнить.

Недобровольная госпитализация – это стрессовый путь попадания в клинику и для врачей, и для пациентов. Но есть случаи, когда избежать ее невозможно.

У частных клиник нет лицензии на недобровольную госпитализацию, поэтому если пациент в ней нуждается, мы вызываем скорую помощь. И даже притом, что мы врачи, от нас требуют детальных, четких обоснований, почему мы хотели бы вызвать психиатрическую скорую. В нашем отделении некоторые из дежурных докторов одновременно работают в городской психиатрической скорой помощи – это врачи, обладающие очень высокой компетенцией и навыками общения с пациентами. Они реально могут убедить человека там, где простой врач бессилен.

После госпитализации пациент в течение трех дней проходит освидетельствование у специальной независимой команды адвокатов, которая подтверждает либо опровергает показания для недобровольной госпитализации. Главный миф и страх – что человека против воли упекут в больницу. На самом деле во всем мире существует обратная проблема – если пациент тяжело болен психическим расстройством, но не проявляет агрессивного поведения или выраженного суицидального риска и отказывается обращаться к врачу, родственники не могут человеку помочь. По закону консультация и госпитализация невозможны без информированного согласия пациента, то есть подписанной бумаги, где он подтверждает, что осознает, что его сейчас будет консультировать психиатр. Без этого документа мы не имеем права с пациентом беседовать. И нередко мы с этим сталкиваемся – к нам обращаются родные с просьбой о помощи, но мы бессильны что-либо сделать без согласия пациента на лечение

Недобровольная госпитализация происходит в отделение, куда родственники войти не могут. Это касается и взрослой, и детской психиатрии. В большинстве случаев родители не знают, что там с детьми происходит, и это самый большой страх для близких пациента. Отсюда и все мифы, связанные с насилием, причинением физического и морального вреда пациентам закрытого отделения. На самом деле любые меры физического ограничения предпринимают исключительно для того, чтобы пациент не сделал что-то опасное для себя. Эта система работает одинаково во всем мире.

В крайнем возбуждении человек может говорить близким агрессивные и обидные слова. Нередко родственники не понимают состояние пациента и могут своими комментариями усилить его возбуждение и агрессию. Поэтому на первых этапах лечения острого пациента близость родственников может мешать. Особенно в городской системе, где в отделении на 50 пациентов может быть два доктора. В частной клинике, где персонала много, есть возможность эти проблемы решать иначе. Но даже мы иногда просим родственников не приезжать к пациенту в первые дни госпитализации.

На первых этапах лечения безопасность острых состояний в психиатрии обеспечивается тем, что человек все время на глазах. В EMC это решают с помощью специально обученного медицинского персонала, который находится с пациентом круглосуточно. В государственной системе персонала не хватает. Поэтому там в туалетах нет дверей, в палате по десять пациентов, на окнах решетки, все двери закрывают на специальные ключи, в дверях нет ручек. Все это, конечно, угнетает.

Для пациентов в крайнем возбуждении, которых невозможно успокоить с помощью препаратов, используют фиксацию – специальные мягкие ремни, которыми его прикрепляют к кровати. Фиксация – это возможность помочь, иногда спасти жизнь человека. Но семья может воспринимать ее как насилие, жестокое обращение. На самом деле даже у соматических пациентов при инфекции или большой потере крови после операции может начаться возбуждение, при котором врачи реанимации вынуждены использовать фиксацию. При этом речь идет о защите пациента, а не о насилии над ним.

В EMC концепция и философия клиники заключается в том, что психиатрический пациент ничем не отличается от любого другого. Он может зайти и уйти в любой момент. Вместе с врачами он принимает все решения о своем лечении. В палатах у нас созданы особые условия, хотя это особо и незаметно: окна и зеркала невозможно разбить, двери в ванную и туалет открываются с двух сторон – человек не может запереться. В душевой кабине нет шланга. Нет тяжелой мебели и других предметов, которые могут причинить пациенту вред. У нас работают специализированные психиатрические медсестры и дежурный доктор, который рядом с пациентом круглосуточно. В палатах установлены камеры наблюдения, кроме туалета и ванной. Пациент об этом знает – он подписывает специальные документы. Если пациент возбужден или страдает от анорексии, рядом с ним круглосуточно находится медсестра. Но если пациент принимает решение уйти – он может уйти. Это открытая клиника.

Терапию мы начинаем в первый день – в первую очередь мы должны купировать опасные для пациента симптомы, такие как суицидальный риск, высокую тревогу или возбуждение. В EMC все обследования, которые положены по протоколу, мы проводим в течение суток. Этот протокол утвержден Минздравом – а не то, что сегодня доктору пришло в голову взять анализ крови, а завтра анализ мочи. Как правило, на второй день пациента смотрит консилиум, который принимает общий план терапии. Каждого пациента сопровождает команда врачей и психологов. На одного больного приходится пять-шесть специалистов. На второй-третий день с пациентом знакомится психотерапевт, который параллельно начинает работу с родственниками.

Задача врачей за время нахождения пациента в стационаре – подобрать эффективную и безопасную лекарственную терапию. В частной клинике на ее выбор уходит минимум две недели, потому что только по истечении такого срока антидепрессанты дают первый клинически значимый эффект. К тому же первые полторы-две недели – это время максимальных побочных эффектов препаратов. В это время пациент требует особого наблюдения. В первые недели мы работаем с семьей – учим родных, как вести себя после выписки, на что обращать внимание, как контролировать лекарства. После подбора препаратов и снятия острого состояния мы можем вести пациентов в дневном стационаре, куда они каждый день приезжают на полдня. В городской клинике таких возможностей нет, и в среднем госпитализации занимает полтора-два месяца.

Наталья Ривкина, руководитель клиники психиатрии и психотерапии ЕМС. Фото: Александр Уткин для Republic

Мы все уверены, что аспирин – безопасное лекарство, а вот нейролептик чудовищно опасен. Просто никто не читает инструкцию к аспирину, в которой написано, что препарат, к примеру, повышает риск развития желудочного кровотечения, язвы желудка. Но кого это останавливает? Зато принимая препараты, которые назначает психиатр, пациенты заранее в панике, и если что-то вдруг идет не так, решают срочно с этой терапии сворачивать.

Тогда мы садимся с пациентом и родственниками, выясняем, в чем причины страхов, даем всю информацию, обсуждаем – очень часто это решает все проблемы. Это требует немалых усилий и времени персонала, иногда такой разговор занимает полтора-два часа. Сначала врач говорит с пациентом, потом с родственниками. Мы можем себе это позволить, потому что у нас за одним врачом закреплено десять пациентов. Но в городской системе, где на одного врача 50 пациентов, у доктора, к сожалению, нет времени решать многие вопросы.

Основная цель лечения в стационаре – снять остроту состояния и подобрать терапию, которую пациент сможет получать дома. Важнейшая задача – добиться, чтобы к моменту выписки пациент понимал, что ему нужны лекарства. В психиатрии критика болезни – это как температура в соматической медицине. Чем тяжелее пневмония – тем выше температура. Чем тяжелее психиатрическое состояние – тем меньше человек понимает, что он болен.

Психиатрическое лечение – это долгий путь. Наши лекарства должны восстановить систему серотонина и дофамина, а это не происходит быстро. Минимальный срок приема антидепрессантов – четыре месяца, нейролептиков – год-полтора. Но пациенты начинают хорошо себя чувствовать уже через полтора-два месяца – и у них сразу возникает желание бросить лекарство. Это чревато быстрым возвратом всех симптомов. Если при бронхите попить антибиотик два дня, а потом бросить, через сутки болезнь вернется с новой силой. В психиатрии то же самое.

Основная проблема психиатрических госбольниц – комплаенс (от англ. compliance), соблюдение пациентом режима лечения. Это в целом огромная проблема в медицине, но в психиатрии она особенно остра. Основные факторы комплаенса – доверие пациента врачу и удовлетворенность лечением. В этом смысле возможности частной клиники выше, чем государственной. Мы с самого начала можем долго объяснять пациенту все наши шаги и проводить параллели между приемом лекарств и изменением его состояния. У нас любая консультация длится час – для государственной системы во всем мире это немыслимая роскошь. В итоге пациенты, которые лечатся у нас, гораздо реже возвращаются в стационар.

Откровенно говоря, для психиатра вылечить галлюцинации и бред – достаточно понятная задача. Гораздо более сложная история сделать так, чтобы после выписки человек жил полноценной жизнью, учился в институте, имел друзей, строил семью, адекватно понимал свои возможности. Ведь пациенты с психическими расстройствами, например, шизофренического спектра – это люди с сохранным IQ. Часто речь идет об очень талантливых людях, которые не способны себя реализовать. При некоторых формах психических расстройств приступы могут менять их поведение, но не меняют их личность.

Современные лекарства решают проблемы нарушения восприятия, мышления и настроения, но не действуют на уровне социального интеллекта. Поэтому все самое интересное в лечении начинается после выписки пациента из стационара и подбора лекарственной терапии, когда встает вопрос социализации. Это тот критический этап, когда многие бросают лечиться.

В государственной системе пациент после выписки идет в диспансер. Это поликлиническое звено, то есть другая система. Между стационаром и поликлиникой настолько нет связи, что иногда поликлиника даже не имеет полных документов о том, что происходило в стационаре. Они могут не знать, почему ему назначали те или иные препараты. В EMC врачи, которые ведут пациента амбулаторно, начинают работать с ним еще в стационаре. В нашей системе вообще нет никакого разрыва. После выписки с пациентом максимально интенсивно работают психологи и психотерапевты. Фармакотерапевты пристально наблюдают пациента и после выписки, чтобы в сложные моменты быстро корректировать дозировку препаратов. Пациент должен оказаться в некоем коридоре психосоциального сопровождения при переходе в реальную жизнь. Это принципиально важный момент преемственности.

Психические расстройства – это хронические болезни. Как гастрит или астма, они имеют периоды ремиссии и моменты обострения. Люди, которые заболели психическим расстройством, – это люди, у которых есть предрасположенность, как бывает к гастриту или гипертонии. 1,8% всех людей на Земле рождаются с предрасположенностью к психическим расстройствам. Если человек заболевает, у него есть риск, что эти состояния в течение жизни будут повторяться.

Если у человека впервые возник психоз, в первые пять лет риск его повтора самый высокий. Поэтому в международных рекомендациях указано, что первые три-пять лет человек должен принимать лекарства. При депрессии этот срок, как правило, полтора-два года. После того как прошло это время и еще полгода, врачи могут постепенно отменять препараты, если больше симптомов не было. Дальше человек просто наблюдается у психиатра. Так же, как мы раз в полгода ходим к гинекологу или раз в год к стоматологу.

Правило №1 – родственники имеют право на информацию обо всем. Вы имеете право задавать врачу вопросы о лечении, о причине выбора тех или иных препаратов, об обследованиях, которые пациент проходит. Ваше право, чтобы пациента проконсультировал другой специалист в другой клинике. И не нужно бояться этим правом воспользоваться. Не нужно думать, что вы таким образом обидите врача и он не захочет больше заниматься вашим близким. Вы имеете право на второе врачебное мнение.

Очень важный совет всем родственникам: во время, которое пациент проводит в стационаре, нужно заняться собой. После выписки от семьи потребуются серьезные усилия и участие в лечении человека. Поэтому, если у родных нарушен сон, высокая тревожность, нарушен аппетит или есть другие физические и психологические проблемы, важно самим обратиться к специалистам. После выписки родного из стационара вполне возможно, что у них на это времени не будет.

Текст: Ася Чачко

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

Читайте также: