Инфекционные болезни у детей крамарев с о

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ

Затверджено МОЗ України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IM-IV рівня акредитаціїта лікарів-інтернів

Колектив авторів: І.В. Богадєльніков, Л.І. Голопихо, H.O. Дмітрієва, І.Б. Єршова, О.В. Корбут, С.О. Крамарєв, С В . Кузнецова, Н.Г. Литвиненко, І.П. Мінков, Л.В. Пипа, Є.В. Прохоров, Н.П. Скородумова, Л.І. Чернишова, Є.І. Юліш

Інфекційні хвороби у дітей (Клінічні лекщ'О/За ред. C О. Крамарева. — К: МОРІОН, 2003. - 480 с.

В посібнику описані найбільш поширені серед дітей інфекційні захворювання (герпесвірусні інфекції, гострі респіраторні вірусні інфекції, стрептококова інфекція, дифтерія, кір, краснуха, паротитна інфекція, коклюш, гострі кишкові інфекції, менінгіти, гострі та хронічні вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція, токсоплазмоз, хламідіози, гельмінтози), а також інфекції, що належать до особливо не безпечних (сибірка, натуральна віспа, чума, туляремія, холера, ма лярія). Відображений світовий досвід з вивчення інфекційних хво роб удітей. Викладені позиції авторів щодо етіології, епідеміології, патогенезу, клініки, лікування та профілактики інфекційних за хворювань у дітей. Відзначені особливості перебігу інфекційних за хворювань у дітей раннього віку. Описані сучасні погляди щодо про ведення антибіотикота противірусної терапії у дітей.

Для педіатрів, інфекціоністів, в тому числі дитячих, лікарівінтернів, студентів виших медичних навчальних закладів.

Рецензенти: Головний педіатр МОЗ України, зав. кафедри педі атрії КМАПО, д-р мед. наук, проф. В. В. Бережний, Головний інфек ціоніст МОЗ України, д-р мед. наук А.O Руденко

(CO. Крамарєв, Н.Г. Литвиненко)

Епштейна — Барр вірусна інфекція

Гострі респіраторні вірусні інфекції

(І. Б. Єршова, В.М. Зенченко)

(Є.І. Юліш, С.О. Крамарєв)

(CO. Крамарєв, І.В. Богадєлтікое)

Гострі вірусні гепатити

(1.П. Мінков, СВ. Кузнецова, И.О. Дмітрієва)

Лікування гострих вірусних гепатитів

Хронічні вірусні гепатити

(Є.В. Прохоров, CO. Крамарєв)

Гострі кишкові інфекції

(CO. Крамарєв, Л.І. Чернишова)

(Є. І. Юліш, О. В. Корбут)

(CO. Крамарєв,Л.В. Пипа)

Додаток. Раціональне застосування антибіотиків,

противірусних та протигрибкових препаратів в педіатрії

Герпесвірусні інфекції — це група інфекцій, які спричинюють ся вірусами з родини Herpesviridae. Віруси мають здатність до пер еметування в організмі людини. Відзначають локалізовані, генералізовані, рецидивуючі форми хвороби. Ці захворювання віднесені Ко мітетом експертів ВООЗ до СНІД-індикаторних хвороб.

Герпесвірусні інфекції належать до найбільш поширених вірус них хвороб. Інфікованість та захворюваність на них щороку зрос тає. В усіх країнах світу 60-90% населення інфіковані тим чи іншим герпесвірусом.

Herpesviridae у своєму складі містять дволанцюгову ДНК, мають гліколіпопротеїнову оболонку. Розміри вірусних часток — від 120 до 220 нм.

На сьогодні описано 8 типів Herpesviridae, які виявлені у люди ни: два типи вірусу Herpes simplex (HSV-I , HSV-2), Varicella-Zoster — вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу (VZV або HHV-3),

Epstein — Barr virus (EBV або HHV-4), Cytomegalovirus hominis (CMV або HHV-5) HHV-6, HHV-7, HHV-8.

На сьогодні на основі біологічних властивостей вірусів сформо вані 3 підродини Herpesviridae: a-Herpesviridae, (3- Herpesviridae та у- Herpesviridae.

До a-Herpesviridae належать HSV-1, HSV-2, VZV Ці віруси харак теризуються коротким циклом репродукції з цитопатичним ефек том в клітинах інфікованих культур. Ці віруси швидко поширюють ся в клітинах, переважно в нейронах, спричинюють руйнування ура жених клітин, здатні зумовлювати розвиток латентних форм . Абортивний цикл інфекції може супроводжуватися трансформацією клітин і призводити до канцерогенезу.

До (3- Herpesviridae належать CMV, HHV-6, HHV-7. Вони, як пра вило, повільно розмножуються в клітинах, зумовлюють збільшен ня уражених клітин (цитомегалія), здатні до персистенцїї, переваж но в слинних залозах та нирках, можуть спричинювати розвиток природжених інфекцій.

Групу у- Herpesviridae складають EBV та HHV-8. у-Герпесвіруси мають тропізм до В- чи Т-лімфоцитів, в яких вони переметують, можуть бути причиною лімфопроліферативних захворювань.

В антигенному відношенні герпесвіруси значно відрізняються один від одного, за винятком вірусів простого герпесу 1-го та 2-го типів, геноми яких на 50% ідентичні.

Класифікація герпесвірусної інфекції

матит. HSV-енцефаліт. нео -

натальна HSV-інфекція, г е

нітальна HSV-інфекція, ке-

пес, неонатальний герпес,

вий радикуліт, субклінічна

Вітряная віспа, дисемінова-

на вітряна віспа

дисемінована вітряна віс

па при імунодефіциті

Субклінічна інфекція, гете-

Цитомегалія у хворих

після трансплантації о р

Розеольозний висип, ери -

Неироінфекц я при СНІДі

тематозний висип у новона

Порушення функції кіст

Системні хвороби після

з'вязку з яким-небудь за

хворюванням людини не

можливі гепатит, інтер

при СНІДЇ. саркомі Капоші,

в осіб з імунодефіцитом

Екзантема у новонародже

саркома м'язів, енцефаліт

у новонароджених, лімфоід-

на інтерстиціальна пневмонія

лімфома ЦНС, лімфома

у дітей, р-клїшнна л і м ф о -

Асоціація з саркомою Ка

лоші, лімфома, хвороба

Герпетична інфекція — група захворювань, спричинених віру сом простого герпесу (HSV), які характеризуються переважним ура женням шкіри, слизових оболонок та нервової системи.

Етіологія. HSV були відкриті VGruter у 1912р. Вони належать до родини Herpesviridae, підродини a-Herpesviridae. Згідно із сучасни ми уявленнями HSV має складну структуру, яка складається з капсиду, зовнішньої ліпопротеїнової оболонки, білка, навколо якого знаходиться лінійна ДНК . Крім того, віріон міститьспермін.спермідин, ліпіди, ліпопротеїди, глікопроте'іди. Розмір вірусних части н о к - 120-200 нм.

Вірус чутливий до висихання та підвищеної температури навко лишнього середовища. З одного боку, він інактивується при тем пературі 56 °С протягом 30 хв, при 37 °С — зберігає свою життє здатність протягом 10 год. З іншого боку, вірус стійкий до дії низь ких температур, ультразвуку, протягом років може зберігатися у висушеному стані.

Оскільки HSV більше ніжна 20% складається з ліпідів, він легко інактивується під дією ефіру, спиртів та інших органічних розчин ників.

HSV культивують на алантоїсній оболонці курячого зародка і практично на всіх лініях тканинних культур.

За антигенними властивостями HSV поділяються на HSV-1 та HSV-2. Спільними для обох вірусів є білки gB TagG, атипоспецифічними — gC та gD.

Епідеміологія. Інфікованість населення HSV-I складає 90-97%, HSV-2 — близько 40%. Інфікування дитини відбувається у віці до 5 років.

Джерелом HSV-інфекції є люди з різними формами захворю вання, в тому числі з латентною, а також вірусоносії. HSV-1 пере дається повітряно-краплинним і контактним шляхом і уражує шкіру, слизові оболонки, ЦНС. Так, під час кашлю, чхання вірус, який знаходиться у крапельках слини, виживає на шкірі та інших

поверхнях протягом 1 год. На вологих поверхнях (умивальник, ван на тощо) він виживає протягом 3-4 год, що може бути причиною спалаху в дитячих дошкільних установах. Зараження може здійсню ватися під час поцілунків, а також через предмети вжитку, які інфіковані слиною хворого чи вірусоносія.

Сезонність та епідемічні спалахи для HSV-інфекції не типові. Найбільша сприйнятливість — у дітей віком від 5 міс до 3 років.

Патогенез. Незалежно від шляху попадання HSV до організму, первинне розмноження вірусу відбувається у вхідних воротах. Вірус розмножується в клітинах ектота ендодермального походження, зумовлює руйнування епітеліальних клітин. Найбільш характерною є поява пухирців внаслідок так званої балонної дегенерації епіте лію. Відбувається дегенерація клітинного ядра, ураження цито плазматичної мембрани з формуванням багатоядерних гігантських клітин. Висловлюється також гіпотеза, що вірус проникає в денд рити нейронів, що іннервують шкіру, після незначної реплікації у місці інокуляції. Потім вірус потрапляє в сенсорні ганглії, де й відбувається його основна реплікація. Видимі ураження розвива ються, коли вірус повертається до місця інокуляції по сенсорному нерву з наступною реплікацією в шкірі і руйнуванням епітеліальних клітин. Коли організм хазяїна не може обмежити реплікацію віру су, відбувається поширення інфекції неврогенним, гематогенним та лімфогенним шляхом. Дисемінована інфекція найбільш часто виникає у новонароджених та осіб з порушеннями з боку імунної системи. При генералізованих формах інфекції у внутрішніх орга нах утворюються вогнища коагуляційного некрозу. HSV проника ють в регіонарні нервові ганглії, де зберігаються протягом трива лого часу, можливо, довічно. HSV-1 частіше персистує в тригемінальних гангліях, HSV-2 — у вузлах крижового нерва.

У латентний період HSV-геном перебуває в неактивному стані. Вірусоносійство (латентна форма) — специфічна особливість ГІ. Активація вірусів пов'язана с недостатньою активністю макрофагів, T-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичнихлімфоцитів, а також змен шенням вироблення медіаторів імунітету, в тому числі інтерфе ронів, інтерлейкінів. Зниження напруженості імунітету призводить до реактивації вірусу та виникнення рецидиву хвороби, який може бути спровокований різними факторами: стресом, гормональни ми порушеннями, проведенням імуносупресивної терапії, інтеркурентними інфекціями, прямим ураженням нервових гангліїв, впливом ультрафіолетового опромінювання. Є відомості, шо ре-

цидиви практично вісутні, якщо оролабіальна інфекція зумовлена HSV-2 або генітальна інфекція — HSV-1.

В основному частота і тяжкість рецидивів залежать не від штаму вірусу, а від особливостей імунної відповіді хазяїна. Тяжкий перебіг хвороби часто спостерігається у дітей з клітинним імунодефіцитом. Активація вірусів пов'язана с недостатньою активністю макрофагів, T-лімфоцитів-хелперів, цитотоксичних лімфоцитів, а також зни женням вироблення медіаторів імунітету.

ГІ належить до індикаторних хвороб СНІДу (внаслідок імунодепресивного стану).

Герпетичний енцефаліт, зумовлений H SV-1, виникає як при первинному інфікуванні (30%), так і при реактивації латентної інфекції (70%). Шляхи проникнення вірусу в мозок — гематоген ний або невральний (ретроаксональний). Поширення вірусу в нер вовій системі пов'язане з його проникненням у спинномозкову рідину. Первинна реплікація вірусу відбувається у мезенхімальних клітинах мозкових оболонок, епиндимі шлуночків з подальшим ураженням нейронів і глії. HSV-1 уражає всі клітини мозку: нейро ни, астроцити, олігодендроглію, мікроглію, епітелій судин. Пере дача вірусу відбувається від клітини до клітини контактним шля хом або по аксональним циліндрам. Патологічні зміни, які вини кають у тканині мозку, призводять до некрозу клітин і запальної інфільтрації. Герпетичний енцефаліт — це некротичний енцефаліт, при якому ураження зазнають переважно базально-медіальні від діли лобної та скроневої часток. Патоморфологічно виявляють на бряк речовини мозку, в клітинах сірої, рідше білої речовини мозку, переважно в скроневих звивинах, медіально-базальних відділах лоб них та тім'яних часток — внутрішньоядерні включення.

При енцефаліті, спричиненому HSV-2, зараження дитини відбу вається частіше під час її проходження через родові шляхи матері чи трансплацентарним шляхом. Після проникнення вірусу в шкіру та слизові оболонки починається його реплікація з подальшим по ширенням від клітини до клітини, а потім у кров та лімфу. При трансплацентарній передачі інфекції вірус одразу потрапляє в кров і з неї через гематоенцефалічний бар'єр у мозок. HSV-2 належить до цитолітичних вірусів. В інфікованих тканинах розвивається не кротичний і запальний процес. В головному мозку некрози локал ізуються в сірій і білій речовині, часто мають дифузний характер і поширюються в глибокі шари мозку, мозочок.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крамарев С.А.

Статья посвящена одной из наиболее серьезных проблем в педиатрии — острым кишечным инфекциям . Подробно рассматриваются вопросы лечения — регидратация , антибактериальная терапия , вспомогательная терапия. Даны рекомендации по диете детей с инфекционной диареей .

Treatment of Acute Intestinal Infections in Children

The article deals with one of the most serious problems in pediatrics — acute intestinal infections . The issues of treatment — rehydration , antibiotic therapy , adjuvant therapy are considered in detail. The recommendations on the diet of children with infectious diarrhea had been given.

УДК 616.34-022.6-036.11-053.2-085 КРАМАРЕВ С.А.

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Резюме. Статья посвящена одной из наиболее серьезных проблем в педиатрии — острым кишечным инфекциям. Подробно рассматриваются вопросы лечения — регидратация, антибактериальная терапия, вспомогательная терапия. Даны рекомендации по диете детей с инфекционной диареей. Ключевые слова: острые кишечные инфекции, диарея, регидратация, антибактериальная терапия.

Одной из серьезных проблем педиатрии в мире является уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) среди детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется от 68,4 до 275 млн диарейных заболеваний. По данным Всемирного банка, в половине всех случаев смерть детей в возрасте до 5 лет вызвана инфекционными заболеваниями (заболевания органов дыхания, острые кишечные инфекции, корь, малярия, ВИЧ-инфекция).

ОКИ являются широко распространенной патологией, занимающей второе место (после острых респираторных инфекций) среди всех инфекционных заболеваний в детском возрасте. На долю детей приходится около 60—70 % всех случаев, регистрирующихся в разных возрастных группах. Согласно материалам ВОЗ, в развивающихся странах у детей в возрасте младше 5 лет ежегодно возникает около 1 миллиарда эпизодов диареи (в среднем 3—4 эпизода диареи в год на 1 ребенка). Вследствие диареи ежегодно умирает 3 миллиона детей (около 80 % из них — дети в возрасте до 2 лет). ОКИ занимают третье место в этих странах в структуре детской смертности, составляя 15 % всех ее случаев.

Согласно данным официальной статистики, в Украине ежегодно регистрируется 50—60 тыс. случаев инфекционных диарей у детей. От ОКИ в стране ежегодно умирает 20—30 детей.

Секреторные — диареи, вызываемые в основном вирусами или бактериями, которые выделяют эн-теротоксин и характеризуются преимущественным поражением тонкого кишечника (энтерит).

Инвазивные — диареи, вызываемые в основном бактериями и характеризующиеся преимущественным поражением толстого кишечника (колит).

Этиология инфекционных диарей

— энтеропатогенные, энтеротоксигенные и эн-тероагрегативные эшерихии;

— лямблия гиардиа. Инвазивные диареи:

— энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии;

Лечение острых кишечных инфекций у детей

Комплекс лечебных мероприятий ОКИ состоит из 4 компонентов:

1. Регидратационная терапия.

2. Антибактериальная терапия.

3. Вспомогательная терапия.

В 1978 году Всемирная организация здравоохранения внедрила в практику лечения обезвоживания при диарейных заболеваниях растворы для пер-оральной регидратации (оральные регидратацион-ные соли — ОРС). Использование ОРС в качестве основного метода борьбы с обезвоживанием при диарее дало возможность снизить в мире смертность среди детей в возрасте до 5 лет при диарейных заболеваниях с 4,8 до 1,8 млн ежегодно.

Согласно современным рекомендациям, состав раствора для пероральной регидратации при диарее должен быть следующим:

— натрия — 75 ммоль/л (натрия хлорид 2,6 г/л);

— калия — 20 ммоль/л (калия хлорид 1,5 г/л);

— глюкозы — 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л);

— цитрата натрия — 10 ммоль/л (2,9 г/л);

— осмолярность — 245 мосм/л.

Своевременная и адекватная регидратационная

терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении ОКИ, как секреторных, так и инвазивных. Раннее применение адекватной реги-дратационной терапии является главным условием быстрого и успешного лечения. Регидратационная

терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (табл. 1).

Если у ребенка с диареей отсутствуют признаки обезвоживания, то основной целью регидрата-ционной терапии является его профилактика. Для этого уже с первых часов заболевания ребенку дают пить большее количество жидкости: детям младше 2 лет — по 50—100 мл после каждого стула; детям от 2 до 10 лет — по 100—200 мл после каждого стула; детям старше 10 лет — столько жидкости, сколько они хотят выпить.

Методика проведения пероральной регидратации при наличии признаков обезвоживания. Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается в зависимости от его выраженности. При легкой степени дегидратации регидратация осуществляется в амбулаторных условиях, в два этапа.

1-й этап: в первые 4—6 часов проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего во время болезни (табл. 2). На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для пероральной регидратации. Пищу, за исключением грудного молока, в течение начального периода регидратации давать не следует.

Ориентировочным количеством жидкости на начальном этапе регидратации может быть 20 мл/ кг/ч детям раннего возраста и 750 мл в час для детей старше 12 лет и взрослых.

При проведении пероральной регидратации в амбулаторных условиях медицинский работник должен посетить пациента через 4—6 часов после начала лечения, оценить эффект терапии и выбрать один из следующих вариантов действий:

1) при исчезновении или значительном уменьшении признаков обезвоживания — переход на поддерживающую терапию (2-й этап);

Таблица 1. Определение степени обезвоживания при диарее у детей

Состояние Чувствует себя хорошо, активен Неспокойный, возбужденный Сопор, ступор, кома

Глаза Нормальные Запавшие Запавшие

Жажда Пьет нормально Пьет жадно Пьет вяло, не пьет

Кожная складка Расправляется (быстро, до 1 с) Расправляется медленно (2-10 с) Расправляется очень медленно

Потеря массы тела До 5 % 5-10 % Более 10 %

Решение Признаков дегидратации нет Незначительная дегидратация (1-2-я степень) Тяжелая дегидратация (2-3-я степень)

Масса тела (кг) Необходимое количество жидкости (мл)

Таблица 2. Расчет жидкости для пероральной регидратации при нетяжелой степени эксикоза

на первом этапе

2) при сохранении признаков обезвоживания на том же уровне лечение повторяют в течение последующих 4—6 часов в том же режиме. На этом этапе возобновляют кормление;

3) при нарастании тяжести обезвоживания показана госпитализация.

2-й этап: поддерживающая регидратация, проводимая в зависимости от текущих потерь жидкости, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — 50—100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозо-со-левые растворы могут чередоваться с бессолевыми растворами — фруктовыми и овощными отварами, чаем, особенно зеленым, без сахара.

Антибактериальная терапия ОКИ у детей

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее:

— тяжелые формы инвазивных диарей (гемоко-лит, нейтрофилы в копрограмме);

— дети в возрасте до 3 месяцев;

— дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио-, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобино-патиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями;

— гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

При оказании помощи при инфекционной диарее в амбулаторных условиях антибактериальные препараты вводятся перорально (табл. 3). Их парентеральное введение показано только в условиях стационара.

Сегодня в Украине широкое применение в качестве эмпирической терапии ОКИ нашли

Согласно классификации активных лекарственных ингредиентов по категориям отпуска в некоторых странах Европейского Союза (Бельгия, Франция) лекарственные формы нифуроксазида (Лекор) для перорального применения в разовой дозе 200 мг отпускаются без рецепта; в других странах, в том числе и в Украине, препарат имеет категорию рецептурного.

Эффективность и безопасность нифуроксазида (суспензия, таблетки) в 2004 г. была изучена в клинике детских инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца. В исследовании принимали участие 400 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет. Доза препарата соответствовала инструкции. Курс лечения составлял 7 дней.

Результаты исследования эффективности нифу-роксазида (суспензия, таблетки) при ОКИ бактериальной этиологии у детей представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, в первый день лечения симптомы со стороны нервной системы, снижение аппетита отмечались у всех пациентов. В последний день приема препарата указанные симптомы исчезли. В конце курса терапии нифуроксазидом также исчезли боли в животе и нормализовалась температура тела.

Кроме общих симптомов ОКИ была проанализирована динамика выраженности местных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. К

Таблица 3. Антибактериальные препараты, которые рекомендованы при инфекционной диарее у детей

Препарат Дозы,курс терапии

Цефиксим (перорально) Суспензия: 8 мг/кг в 1-2 приема. Капсулы: 400 мг 1 раз. Курс 5 дней

Азитромицин (перорально) 1-й день — 10 мг/кг 1 раз. 2-5-й день — 5 мг/кг 1 раз

Нифуроксазид (перорально) Суспензия: — дети от 2 до 6 мес. — 2,5-5 мл (110-220 мг) 2 раза; — от 6 мес. до 6 лет — 5 мл (220 мг) 3 раза. Таблетки: дети старше 6 лет — 200 мг 4 раза. Курс 5-7 дней

Ко-тримоксазол (перорально) Дети от 2 до 5 лет — 200 мг сульфаметоксазола/40 мг триметоприма. Дети от 5 до 12 лет — 400 мг сульфаметоксазола/80 мг триметоприма. Дети старше 12 лет — 800 мг сульфаметоксазола/160 мг триметоприма в 2 приема. Курс 5 дней

Цефтриаксон (в/в) 50 мг/кг 1 раз в сутки. Курс лечения 3-5 дней

7-му дню лечения частота дефекаций была в пределах физиологической нормы, из стула исчезли патологические примеси.

С целью определения профиля безопасности нифуроксазида всем пациентам проводили общий анализ крови, определяли уровень АЛТ в крови. Обследования проводились дважды: в начале терапии и после ее отмены.

При анализе показателей общего анализа крови в начале лечения отмечены нарушения, характерные для острого периода ОКИ, — умеренный лейкоцитоз у большинства пациентов, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ. При обследовании в динамике почти у всех детей показатели общего анализа крови нормализовались. Активность АЛТ была в пределах возрастной нормы у всех пациентов до и после лечения.

В результате проведенного исследования был сделан вывод, что нифуроксазид (суспензия, таблетки) является безопасным и эффективным антибактериальным препаратом для лечения ОКИ у детей. Таким образом, нифуроксазид (Лекор) может быть рекомендован в схемах лечения ОКИ у детей как антибактериальный препарат.

Использование адекватной регидратационной терапии, диетотерапии, а при необходимости — антибактериальной терапии почти всегда обеспечивает выздоровление больного. Наряду с этим ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности ее симптомов, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решаю-

Таблица 4. Динамика основных клинических симптомов ОКИ у детей во время лечения

Симптомы Количество пациентов

1-й день Конец курса лечения

Нарушение общего состояния

0 баллов 1 балл 2 балла 312 88 400

0 баллов 1 балл 2 балла 338 62 400

Боль при дефекации

0 баллов 1 балл 2 балла 201 181 18 400

36-37 °С 37-38°С > 38 °С 35 202 163 400

Кратность: — 1-2 раза; — 3-5 раз; — > 5 раз 184 216 300 100

Консистенция: — редкие; — кашицеобразные; — оформленные 327 73 400

Слизь в стуле: — 0 баллов; — 1 балл; — 2 балла 84 299 17 347 53

Кровь в стуле: — 0 баллов; — 1 балл; — 2 балла 386 14 400

щего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование получили про-биотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии про-биотиками должен составлять 5—10 дней.

Уменьшить длительность интоксикации при инфекционной диарее и ускорить выздоровление могут энтеросорбенты. Основой для применения энтеросорбентов у детей является то, что они способны фиксировать на своей поверхности не только токсические продукты, но и возбудителей инфекционной диареи (вирусы, бактерии). Сорбенты тормозят адгезию микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки кишки, снижают транслокацию микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма и, таким образом, препятствуют генерализации инфекционного процесса.

Перспективными при лечении диареи у детей являются кремниевые сорбенты, активность которых превышает таковую других энтеросорбентов. В отличие от угольных сорбентов для достижения цели не требуется введения большого объема кремниевых сорбентов, значительно превосходящих угольные по органолептическим свойствам. Наличие микропор у энтеросорбентов препятствует сорбции высокомолекулярных белковых токсинов, которые имеются у микробных возбудителей. Угольные сорбенты проникают в подслизистый слой кишечника и могут повреждать его, вызывая воспаление.

Вскармливание женским молоком должно сохраняться при ОКИ в режиме, который был до заболевания. Это связано с тем, что лактоза женского молока хорошо переносится детьми с диареей. Кроме того, женское молоко содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста. Эти вещества способствуют более быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника детей. Также в женском молоке содержатся проти-воинфекционные факторы типа лактоферрина, ли-зоцима, 1&А, бифидус-фактора.

Детям на искусственном вскармливании в остром периоде заболевания рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2—1/3, в остром периоде колита — на 1/2—1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8—10 раз в сутки для

грудных детей и до 5—6 раз для старших детей, особенно при позывах на рвоту. В это время наиболее физиологичным считается раннее постепенное возобновление питания. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможный короткий срок после проведения регидратации и исчезновения признаков обезвоживания. Считается, что раннее возобновление обычного рациона питания вместе с проведением пероральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника.

У детей, получающих прикорм, в рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. Можно давать печеное яблоко, кисломолочные продукты. Рекомендовано введение в рацион продуктов, богатых пектиновыми веществами (печеное яблоко, бананы, яблочное и морковное пюре). Последнее особенно показано при ОКИ, которые сопровождаются колитическим синдромом.

У некоторых детей в разгар болезни (чаще при сальмонеллезе) нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, о чем свидетельствуют метеоризм, обильный зловонный серо-зеленый стул с повышенным содержанием нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме. В таких случаях детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают адаптированные смеси, которые в своем составе содержат среднеце-почечные триглицериды, легко усвояемые в организме больного ребенка без участия панкреатической липазы и желчных кислот.

У детей старшего возраста при легких формах диареи без токсикоза в первые дни заболевания необходимо уменьшить объем пищи на 15—20 %, она должна быть протертой. Недостаточное количество пищи дополняют жидкостью: чаем, глюкозо-солевыми растворами, отварами круп, овощей и фруктов. Постепенно, с 3-5-го дня, ребенка переводят на полноценное питание соответственно возрасту. При среднетяжелых формах количество пищи снижают на 20—30 % в течение первых 2—3 дней с постепенным, в течение 4—6 дней, возвращением к диете согласно возрасту.

У детей старшего возраста целесообразно исключение из рациона продуктов, вызывающих избыточную осмотическую нагрузку на кишечник:

— концентрированные мясные бульоны;

— соки, сладкие напитки, цельное молоко.

Рекомендуются продукты, содержащие нежную

Таблица 5. Оценка эффективности нифуроксазида при ОКИ у детей

Характеристика эффективности лечения Абс. %

Статья посвящена анализу эффективности патогенетической терапии при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста. Показана эффективность использования желатина танната в купировании интоксикации и диареи у детей с синдромом инфекционного гаст

There is the analysis of the pathogenic therapy of the acute enteric infections in children of early age. The use of gelatin tannat in the treatment of the toxic syndrome and diarrhea in children with gastroenteric infections was very effective.

Необходимой составной частью терапии ОКИ, входящей в перечень терапевтических мероприятий, рекомендованных ВОЗ, является регидратация, которая показана всем больным с диарейным синдромом. Для оральной регидратации наиболее оправдано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л).

Достаточно хорошо изучена эффективность применения различных энтеросорбентов в лечении ОКИ. Рядом исследований установлено, что лечебный эффект энтеросорбентов осуществляется в результате их прямого и опосредованного воздействия на патогенетические механизмы. Прямое действие направлено на связывание и элиминацию из желудочно-кишечного тракта токсичных продуктов обмена и воспалительного процесса, патогенных бактерий и их токсинов, вирусов, биологически активных веществ, связывание газов, образующихся в избытке при гнилостном процессе. Опосредованное действие заключается в предотвращении или ослаблении клинических проявлений эндотоксикоза, токсико-аллергических реакций, диарейного синдрома. Использование энтеросорбентов снижает метаболическую нагрузку на печень и почки, способствует нормализации моторной, эвакуаторной и пищеварительной функций кишечника. Энтеросорбенты положительно влияют на продолжительность интоксикационного и диспепсического синдромов, сокращают время госпитализации больных при диареях различной этиологии [2, 9, 10].

Одним из новых патогенетических подходов к терапии ОКИ является использование препаратов с цитомукопротективным действием. Таким препаратом является желатина таннат (Адиарин). В ряде исследований он показал высокую эффективность [1, 3] при лечении ОКИ. Желатина таннат представляет собой стабильный комплекс желатина и танина. Он действует местно на стенку кишечника, формируя протеиновую пленку и тем самым защищая слизистую оболочку от воздействия токсических веществ. Входящая в состав дубильная кислота (танин) является главным компонентом в этом комплексе, она представляет собой сложное природное органическое соединение, ее вяжущие свойства давно известны. Проведенные исследования показали, что, помимо механического эффекта, желатина таннат значительно уменьшает выраженность воспалительных процессов в кишке путем ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов: доказана in vitro способность подавлять высвобождение интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли альфа из клеток кишечного эпителия, стимулированных липопротеидными комплексами [13, 14]. Есть предположения, что желатина таннат обладает также антибактериальными и антиоксидантными свойствами [5].

Целью настоящего исследования было сравнение эффективности энтеросорбентов и желатина танната у детей с острой кишечной инфекцией.

Средний возраст пациентов в основной группе составил 2,8 ± 0,8 года, в группе сравнения — 2,6 ± 0,9 года. День болезни при поступлении — 1,73 ± 0,6 и 1,78 ± 0,5. Этиологическая структура заболеваний: в основной группе у 12 (24%) больных диагностирована ротавирусная этиология гастроэнтерита, у 2 (4%) — норовирусная, у 1 (2%) — стафилококковая; в группе сравнения ротавирусная инфекция была подтверждена у 10 больных (20%), норовирусная — у 3 (6%) и стафилококковая — у 2 (4%). В обеих группах у большей части больных (> 60%) этиологическая расшифровка диагноза отсутствовала.

Всем пациентам проводилось стандартное лабораторное обследование, включавшее: клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, копроцитограмму, микробиологическое и молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование фекалий на бактериальные и вирусные агенты. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Excel и Statistica 5. Все больные с приема получали дието- и регидратационную терапию. Важным условием являлось отсутствие показаний к назначению системных антибактериальных препаратов.

Пациенты в исследуемой группе в качестве базисной патогенетической терапии получали желатина таннат (Адиарин) в возрастной дозировке 250 мг (1 саше) через 4 часа в течение 3–5 дней. Пациенты в группе сравнения — кремния диоксид коллоидный (Полисорб) в возрастной дозировке по следующей схеме: разовая дозировка 5 раз через каждый час, со второго и в последующие дни — разовая дозировка 3–4 раза в день.

В качестве эффективности терапии оценивались динамика симптоматики заболевания: интоксикации, рвоты, кратности и характера стула, а также необходимость изменения терапии.

По нашим наблюдениям, продолжительность интоксикационного синдрома (включая лихорадочную реакцию) в исследуемой группе составила 2,9 ± 0,5 дня, в группе сравнения — 3,2 ± 0,6 дня.

Рвота купировалась на 1,8 ± 0,7 дня в первой группе и на 1,9 ± 0,4 дня — во второй.

Мы отметили, что нормализация стула в основной группе наблюдалась в среднем к 2,3 ± 0,4 дня от начала болезни, в то время как в группе сравнения этот показатель равнялся 3,4 ± 0,6. Таким образом, доказана более выраженная положительная динамика при оценке диарейного синдрома (кратность и характер стула) у больных, получавших желатина таннат (Адиарин) по сравнению с группой больных, получавших кремния диоксид коллоидный (Полисорб). Отметим, что эти данные являются статистически достоверными. Динамика диарейного синдрома представлена на рис. 2.

Коррекция терапевтических мероприятий, включавшая прежде всего назначение системных антибактериальных препаратов, потребовалась 13 (26%) пациентам из первой группы и 19 (38%) — из второй. Таким образом, процент больных с нарастанием интоксикационных проявлений (что при инфекционных заболеваниях закономерно происходит в течение 2–3 дней от начала клинических проявлений за счет действия возбудителя или его токсинов, либо за счет эндотоксикоза при гибели энтероцитов) и отсутствием положительной динамики по диспепсическому синдрому в группе, получавшей желатина таннат (Адиарин), был существенно ниже (на 12%), чем в группе сравнения. Необходимость коррекции терапии отображена на рис. 3.

В результате лечения средний койко-день в основной группе составил 5,8, в группе сравнения — 6,3.

Необходимо сказать, что мы не отметили каких-либо нежелательных реакций при назначении желатина танната ни у одного пациента.

В результате исследования доказана клиническая эффективность желатина танната (Адиарин) у больных ОКИ в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. По нашим данным желатина таннат (Адиарин) хорошо переносится детьми раннего возраста, не вызывает аллергических реакций.

Желатина таннат (Адиарин), по сравнению с кремния диоксидом коллоидным (Полисорб), позволяет быстрее купировать интоксикацию, диарейный синдром, более эффективно предупреждает прогрессирование болезни, требующее назначения системных антибактериальных препаратов.

На основании вышеизложенного клинически обосновано включение желатина танната (Адиарин) в качестве базисной патогенетической терапии в стандартные схемы лечения ОКИ у детей с целью купирования интоксикации и восстановления физиологических функций кишечной стенки, прекращения потери воды и электролитов, что предупреждает развитие эксикоза.

Литература

И. В. Куимова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Васюнин*, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Варенникова**
Н. А. Барабанова**

* ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск

Возможности патогенетической терапии при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста/ И. В. Куимова, Е. И. Краснова, А. В. Васюнин, В. В. Варенникова, Н. А. Барабанова
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 68-71
Теги: гастроэнтерит, патогенетическая терапия, антибактериальная терапия.

Читайте также: