Инфекционные болезни в амбулаторной практике

АА – анемия апластическая

АГГ – антигемофильный глобулин

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия

АИТП – аутоиммунная тромбоцитопения

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АНД – антикоагулянты непрямого действия

АП – амилоидоз почек

АС – аритмия сердца

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БА – бронхиальная астма

БАТ – биологически активная точка

БИК – Иценко – Кушинга болезнь

БСИ – белково-связанный йод

БХ – бpонхит хpонический

ВГ – васкулит геморрагический

ВСК – время свертывания крови

ГД – геморрагический диатез

ГИП – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид

ГК – гипертонический криз

ГлН – гликемия натощак

ГПОД – грыжа пищеводного отвестия диафрагмы

ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1

ГС – гипертензия симптоматическая

ГСД – гестационный сахарный диабет

ГТБ – гипертоническая болезнь

ГФА – гемофилия А

ГХ – гастрит хронический

ГХГС – гастрит хронический с сохраненной или повышенной секрецией (гипер-секреторный)

ГХСН – гастрит хронический с секреторной недостаточностью

ГШС – Гужеро – Шегрена синдром

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДД – дифференциальная диагностика

ДН – дыхательная недостаточность

ДОА – деформирующий остеоартроз

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ДТЗ – зоб диффузный токсический

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИД – искусственное дыхание

ИКП – иммунокомплексная патология

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИП – интеpстициальная пневмония

КМ – костный мозг

КНХН – коры надпочечников хроническая недостаточность

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

ЛГ – люпоидный гепатит

ЛУ – лимфатические узлы

ЛФК – лечебная физическая культура

МА – мерцательная аритмия

МБТ – микобактерия туберкулеза

МДП – маниакально-депрессивный психоз

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСЧ – медико-санитарная часть

МУЗ – многоузловой зоб

НГлН – нарушение гликемии натощак

НК – недостаточность кровообращения

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НСД – несахарный диабет

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

НЦД – нейроциркуляторная дистония

НЯК – неспецифический язвенный колит

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОБ – окружности бедер

ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОЛ – острый лейкоз

ОЛБ – острая лучевая болезнь

ОМ – остеохондроз межпозвонковый

ОП – опухоль почек

ОПН – острая почечная недостаточность

ОПНф – острый пиелонефрит

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ОТ – окружности талии

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОШСД – очень широкого спектра действия

ПАСК – пара-аминосалициловая кислота

ПГН – гломерулонефрит подострый, экстракапиллярный

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ПЖ – правый желудочек

ПЖЖ – поджелудочная железа

ПМА – пароксизм мерцательной аритмии

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПО – пневмония острая

ППГ – постпрандиальная гипергликемия

ПСМ – производные сульфонилмочевины

ПССП – пероральные сахароснижающие препараты

ПТ – пароксизмальная тахикардия

ПТИ – протромбиновый индекс

ПХ – пневмония хpоническая

РА – ревматоидный артрит

РДТ – разгрузочно-диетическая терапия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СБ – синусовая брадикардия

СГ – сердечные гликозиды

СД – сахарный диабет

СЖК – свободные жирные кислоты

СЗП – свежезамороженная плазма

СКВ – системная красная волчанка

СКК – стволовые кроветворные клетки

СКЛ – санаторно-курортное лечение

СН – стенокардия напряжения

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СП – стенокардия прогрессирующая

СРТК – синдром раздраженной толстой кишки

СТ – синусовая тахикардия

СТГ – секреция соматотропного гормона

СФМ – система фагоцитирующих мононуклеаров

ТП – туберкулез почек

ТПВ – тромбоз подмышечной вены

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗ – зоб узловой

УЗИ – ультразвуковое исследование

УП – узелковый периартериит

УПМ – удельная плотность мочи

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФП – фибpинозный плевpит

ХАГ – хронический активный гепатит

ХГ – хронический гепатит

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХЕ – хлебная единица

ХИБС – хроническая ишемическая болезнь сердца

ХЛБ – хроническая лучевая болезнь

ХОБЛ – хронические обструктивные болезни легких

ХПГ – хронический персистирующий гепатит

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХХГ – хронический холестатический гепатит

ХЦХ – холецистит хронический

ЦВД – центральное венозное давление

ЦвП – цветовой показатель

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – цирроз печени

ЧД – частота дыханий

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШСД – широкого спектра действия

ЩЖ – щитовидная железа

ЭЗ – зоб эндемический

ЭЛ – эмфизема легких

ЭП – экссудативный плевpит

ЯДК – язва двенадцатиперстной кишки

ЯЖ – язва желудка

ЯМР – ядерный магнитный резонанс

В книге наиболее достоверные доказательства, ценные диагностические методы и эффективные лекарства отмечены звездочкой (*).

Здоровье населения в большой мере определяется уровнем профилактической и лечебно-диагностической работы поликлиник и амбулаторий, в которые обращается практически каждый житель нашей страны.

В наше время эффективной лекарственной и хирургической помощи правильная диагностика почти всегда определяет дальнейшую судьбу больного. Значительное повышение качества амбулаторной помощи – важная задача наших дней. Хорошо известна диагностическая компетентность многих наших фельдшеров, она определяется как опытом практической работы, так и активным самообразованием. Однако знания, полученные в медучилище, требуют постоянного обновления.

В последние десятилетия получены новые данные об этиологии и патогенезе таких распространенных патологий, как кардиалгии, васкулиты, анемии, артрозы и др.; эти сведения определяют и новую лечебную тактику. Наконец, эффективная профилактика заболеваний, понимание факторов риска и уменьшение их патогенного влияния на людей также основаны на современной информации о причинах и механизмах болезней. Сейчас в силу ряда причин (условия жизни и питания, широкое, часто бесконтрольное применение антибиотиков) многие внутренние заболевания протекают атипично, заканчиваясь формированием хронических трудноизлечимых процессов. Поэтому грамотная оценка важнейших клинических и лабораторных данных приобретает особое значение. Жизнь требует усилить онкологическую настороженность медиков, настойчиво вести санитарное просвещение населения. Необходима грамотная диспансеризация пожилых людей.

На основе обследования больных, наблюдавшихся в поликлиниках и больницах Москвы, изложена симптоматика наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, почек, системы крови, эндокринных органов (в том числе эндокринная онкопатология). Приведены клинические примеры из реальной практики средних медработников. Из-за ограниченности объема не показан весь спектр внутренней патологии, некоторые нозологические формы упомянуты кратко, но сделаны ссылки на литературу, где читатель найдет более подробные сведения. В основном изложены данные о хронических заболеваниях, но кратко освещены в диагностическом плане и некоторые ургентные ситуации: инфаркт миокарда, аритмии, острая кровопотеря, тромбозы и др. Упомянуты основные диагностические пробы. Особое внимание уделено выявлению ранних симптомов внутренних заболеваний, в том числе онкологических. В приложениях – нормативы лабораторных показателей, данные о совместимости и побочных действиях медикаментов, о токсическом влиянии на эмбрион и плод.

Книга адресована фельдшерам, акушерам, медицинским сестрам, лаборантам и будет полезна учащимся медицинских колледжей и учебных заведений системы повышения квалификации средних медработников. Выражаем благодарность В. Несмеяновой за помощь в работе с текстом.

Медицина – царица наук… Потому, что здоровье человека составляет условие, без которого не бывает ничего великого и прекрасного в мире.

Слабость, утомляемость , сохpаняющиеся более двух недель (тем более пpогpессиpующие), тpебуют исключения анемий, тубеpкулеза (ТБК), пиелонефpита (ПНф) и дpугих инфекций, гепатита, опухолей, пневмонии хpонической (ПХ), миокаpдитов, гипотиреоза, иммунокомплексной патологии, случайного облучения, СПИДа и дp. Хаpактеpно, что на слабость активнее жалуются мужчины; женщинам и подpосткам свойственно недооценивать повышенную утомляемость (см. подразд. 3.1; 4.1; 7.1). Между тем такие эквиваленты слабости, как непpивычная утомляемость к вечеpу, потpебность пpилечь сpеди pабочего дня, должны также pассматpиваться фельдшером как pанние симптомы возможных инфекций, малокpовия, гемобластозов и дp.

Астения, депpессия тpебуют исключения и шизофpении. В то же вpемя пpеувеличенные жалобы на слабость типичны для больных невpозами, соматогенной депpессией, аггpавантов.

Потливость – почти обязательный спутник слабости; ночная потливость тpебует исключения хpонического пиелонефpита, тубеpкулеза, хpонической пневмонии. Постоянная потливость наблюдается пpи лимфатических опухолях.

Собиpая анамнез жизни, фельдшер устанавливает пеpенесенные заболевания и тpавмы; у женщин надо выяснить количество pодов, здоpовье детей, объем месячных кpовопотеpь, сpоки последней менстpуации. Pазумеется, для пожилого человека пеpенесенные в pаннем детстве инфекции не имеют существенного значения, но во всех случаях следует фиксиpовать наличие в анамнезе pецидивиpующих пневмоний и ангин, тяжелой скаpлатины, токсического гpиппа, тубеpкулеза, аллеpгий, венеpических заболеваний. Повтоpные пневмонии, ОPВИ наблюдаются пpи иммунодефицитах (СПИД, синдpом Гужеpо – Шегpена, болезнь тяжелых цепей и дpугие виды лимфопpолифеpации (см. главы 7, 9)). Иногда в диагностическом плане важен учет пеpенесенных опеpаций и тpавм, в том числе pанений. Диагностическое (и эпидемиологическое) значение имеет выявление инфекционного гепатита в анамнезе. Необходимо выяснить, были ли в пpошлом переливания крови. Большое значение имеет семейный анамнез. Особенно важно выявить наличие у pодственников pевматизма, тубеpкулеза, хpонической пневмониии, гипеpтонической болезни, аллеpгий, ожиpения и дpугих наследственно обусловленных заболеваний, в том числе сахаpного диабета, гемолитических анемий и т. д. Обязательно нужно уточнить непеpеносимость лекаpств, запахов, какой-либо пищи в анамнезе, выяснить наличие тех или иных пpофессиональных вpедностей у больного.

Пpи осмотpе опpеделяют конституцию и упитанность больного. Похудание наблюдается пpи энтеpитах, амилоидозе ЖКТ, лимфопpолифеpации (см. главу 7), хpонических инфекциях, тубеpкулезе, депpессиях, СПИДе. Pезкое истощение (кахексия) типично для pака пищевода и желудка, наблюдается пpи отказе от еды у психических больных, пpи СПИДе. Пpи алиментаpном ожиpении жиp обычно pаспpеделяется pавномеpно; пpи болезни Иценко – Кушинга пpеимущественно откладывается в области лица, гpуди, веpхней части живота (ноги и таз худые), в климактеpическом пеpиоде наблюдается жиpовой гоpб над VII шейным позвонком (gybbus climactericus); пpи гипотиpеозе ожиpение выpажено в области запястий и лодыжек, пpи гипофункции яичников – в области таза и ягодиц (см. главу 11).

Регистрация участников школы-семинара - 09:00 – 10:00
Начало – 10:00
Место проведения: Центральный дом ученых РАН. Адрес: Москва, ул. Пречистенка, 16

На основе теоретического материала школы-семинара, аналитического разбора клинических случаев лечения и профилактики ОРВИ, решения ситуационных задач и представления современных алгоритмов и новых лекарственных препаратов врачи смогут повысить квалификацию в вопросах клинической и дифференциальной диагностики, рационального лечения (включая элементы неотложной терапии) гриппа и других ОРВИ, профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах данных заболеваний.

Участие для врачей бесплатно. Мероприятие аккредитовано в системе НМО (6 кредитов). Перейти на сайт НМО

Основные темы
• эпидемиологические особенности гриппа и других ОРВИ в эпидсезон 2016-2017
• основные аспекты патогенеза гриппа и других ОРВИ
• клинические классификации гриппа и других ОРВИ с позиции современной классификации 2016 года
• основные клинические проявления гриппа и других ОРВИ;
• теоретические основы специфических исследований респираторных образцов (показания, методы, техника их проведения и интерпретация результатов);
• алгоритмы специфической и дифференциальной диагностики гриппа и других ОРВИ для различных категорий больных
• принципы комплексной терапии гриппа и других ОРВИ (выбор современных лекарственных препаратов – в том числе отечественных, рекомендуемых по программе импортозамещения)
• систему профилактических и противоэпидемических мероприятий при гриппе и других ОРВИ.

Сопредседатели:
Брико Н.И., зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины, д.м.н., профессор, академик РАН.
Девяткин А.В., главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Департамента здравоохранения г. Москвы, д.м.н.
Заплатников А.Л., д.м.н., профессор кафедры педиатрии, декан педиатрического факультета ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ
Урсова Н.И., д.м.н., профессор, руководитель педиатрического отделения, заведующая кафедрой педиатрии ФУВ МОНИКИ, главный педиатр МЗ МО

10:00-10:10 Приветствие участникам:

- Девяткин А.В., д.м.н., главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Департамента здравоохранения г. Москвы
- Захарова И.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО, главный педиатр ЦФО РФ, главный педиатр СЗАО г. Москвы
- Урсова Н.И., д.м.н., профессор, руководитель педиатрического отделения, заведующая кафедрой педиатрии ФУВ МОНИКИ, главный педиатр МЗ МО

А.В.Девяткин, главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Департамента Здравоохранения г. Москвы, д.м.н.

Савенкова М.С., д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической функциональной диагностики РНИМУ им. Н.И.Пирогова
(Данный доклад при поддержке компании Тева, баллы за него не начисляются).

Карпова Е.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ

Савенкова М.С., д.м.н., профессор,

Савенкова М.С. , д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической функциональной диагностики РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Селькова Е.П. , д.м.н., профессор, зам. директора по клинике и эпидемиологии ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора

Калюжин О.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им.Сеченова

"Место интерферонов в лечении ОРВИ и гриппа: взгляд иммунолога"

Калюжин О.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. М.И.Сеченова

Захарова И.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, главный педиатр ЦФО РФ, главный педиатр СЗАО г. Москвы

Горелов А.В., д.м.н., член-корр. РАН, профессор, руководитель клинического отдела инфекционной патологии ФБУН "Центральный НИИ эпидемиологии" Роспотребнадзора

Краснов Виктор Валентинович, дмн, профессор, зав кафедрой детских инфекций НижГМУ, главный детский инфекционист МЗ НО.

Селиванова Галина Борисовна, дмн, профессор кафедры общей терапии ФДПО РНИМУ им. Пирогова

Кареткина Г.Н., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ

Заплатников А.Л., д.м.н., профессор кафедры педиатрии, декан педиатрического факультета ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ

Дифференцированный выбор препаратов от кашля

Заплатников А.Л., д.м.н., профессор кафедры педиатрии, декан педиатрического факультета ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ

15:45 – 16:10 Дискуссия

16:10 – 16:30 Финальное тестирование

16:30 Подведение итогов. Закрытие конференции

1. AAP committee on infectious diseases. Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings (Rathore MH, Jackson MA) Pediatrics. 2017;140(5):e20172857.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Профилактика

Документ представляет обновленную версию рекомендаций Американской академии педиатрии (AAP) по профилактике и борьбе с инфекцией в амбулаторных условиях от 2007 г. Содержится подробная информация о стандартных мерах предосторожности, гигиене рук, респираторной гигиене и этикете кашля, о профилактике инфекций, передающихся через кровь, политике ограничения рабочего времени для сотрудников, а также сведения о стерилизации, дезинфекции и антисептических мероприятиях.

Отмечается, что большинство вспышек инфекционных заболеваний в амбулаторных медицинских учреждениях связаны с несоблюдением рекомендованных мер и процедур их профилактики. Персонал амбулаторных медицинских учреждений должен регулярно проходить образовательные программы по профилактике инфекционных заболеваний.

Эффективная гигиена рук - самое важное вмешательство для профилактики инфекций.

Стандартные меры профилактики должны соблюдаться всеми пациентами и медицинскими сотрудниками, включая гигиену рук, гигиену дыхания и кашля, а также безопасное обращение с острыми предметами (для предотвращения контакта с кровью).

В качестве мер профилактики пациентам с подозрением на респираторную вирусную инфекцию и сопровождающих их лицам рекомендуется прикрывать нос и рот при кашле или чихании. Использовать одноразовые ткань/бумагу для опорожнения секреции дыхательных путей и утилизировать в ближайшую емкость для мусора.

После контакта с выделениями из дыхательных путей и зараженными предметами/материалами использовать средства на спиртовой основе, мытье рук с мылом и водой после контакта и т.д.

Использовать (пациентам и персоналу – при контакте с пациентом, у которого возможно имеется респираторная инфекция) подходящего размера маски, чтобы предотвратить распространение респираторной инфекции во время посещения медицинского учреждения и визит врача.

Для пациентов и персонала необходимо обеспечить возможность применения в учреждении диспенсеров на спиртовой основе с инструкциями по использованию (или раковин, мыла и одноразовых полотенец).

Необходимо минимизировать контакты между инфицированными и неинфицированными детьми. Если есть возможность, располагайте стулья в помещениях учреждения таким образом, чтобы кашляющий пациент и сопровождающие люди находились не менее, чем 1 метра от других пациентов.

В медицинских учреждениях рекомендуется обеспечить соблюдение рекомендаций по вакцинации медицинских работников, включая обязательную ежегодную вакцинацию против гриппа.

Нет необходимости в применении перчаток для смены подгузников и их применения во время контактирования с биологическими жидкостями (выделения из носа, слезы) здорового ребенка или при введении вакцин, если не требуются специальные меры предосторожности.

При иммунизации и взятии крови рекомендуется использовать 70% изопропиловый спирт в качестве кожного антисептика.

Риску заражения гепатитом B, гепатитом C или ВИЧ подвержены люди , которые имели контакт посредством чрескожного повреждения (например, укол иглой или разрез острым предметом) или имели контакт со слизистыми или неинтактной кожей больного человека (например, кожа имеет трещины, царапины, поврежения, признаки дерматита). Потенциально заразными жидкостями являются кровь, сперма, вагинальные выделения, спинномозговая, синовиальная, плевральной жидкость, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкость. Кал, назальные выделения, слюна, мокрота, пот, слезы, моча и рвота не считаются потенциально заразными, если они не содержат кровь; риск передачи патогенов из этих жидкостей и материалов крайне низок.

Медицинский сотрудник, у которого имеется риск заражения, в качестве профилактики должен незамедлительно выполнить следующее:

Промыть участок повреждённой кожи водой и мылом. Если нельзя исключить попадание в брызг в нос или рот, необходимо тоже промыть водой; глаза можно промыть чистой водой, физиологическим раствором или стерильными ирригатами.
Сообщить о случившемся руководителю и немедленно обратиться за медицинской помощью.

Во всех случаях врач должен сделать следующее:

документировать тип травмы/повреждения.
Идентифицировать пациента - возможного источника инфицирования, оценить вероятность того, что у пациента может быть ВИЧ-инфекция, гепатит В или гепатит С.
Выяснить зарегистрирован ли статус пациента с ВИЧ-инфекцией, гепатитом В и С в медицинских документах пациента.
Обеспечить наблюдение за состоянием здоровья сотрудника, имеющим потенциальный риск заражения.
Если у медицинского сотрудника имелся контакт с кровью пациента, статус которого в отношении инфекций неизвестен, необходимо выяснить вакцинирован ли медицинский сотрудник против гепатита В? Был ли проведен анализ крови на антитела к HBsAg? Если ответ неизвестен, необходимо сдать анализ крови на антитела к HBsAg, к гепатиту С и на антитела к ВИЧ.
Провести соответсвующие меры профилактики

План:

1. Основные клинические синдромы при ОРВИ. Критерии диагноза ОРВИ (эпидемиологические, клинические и др.). Дифференциальный диагноз гриппа, парагриппа, риновирусной инфекции, аденовирусной инфекции, респираторно-синцитиальной инфекций.

2. Клиническая картина различных ОРВИ; диагностика. Осложнения. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика: принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

3. Грипп. Отличительные особенности клинических проявлений гриппа. Клиническая картина гриппа; диагностика. Осложнения. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика: принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самые распространённые заболевания и составляют до 90% от всех других инфекционных болезней, в России ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн больных, из них 45–60% дети. В мире, по данным ВОЗ, ежегодно болеют гриппом 5–10% взрослых и 20–30% детей; от вирусассоциированных осложнений умирают от 250 000 до 500 000 человек, а экономический ущерб оценивается 1–6 млн долларов США на 100 000 населения [1]. В России экономические потери от гриппа и других ОРВИ составили 82,6 млрд рублей (2004 г.) или 86,0% от ущерба, наносимого инфекционными болезнями в целом.

В структуре ОРВИ основное место занимает грипп, который ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости, значительными экономическими затратами и летальностью. По данным ВОЗ, 60% летальных случаев связано с вирус-ассоциированными осложнениями — пневмонией, поражением ЦНС, сепсисом. Серьёзную опасность грипп представляет для детей первого года жизни, пожилых людей, а также лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, лёгких, сахарным диабетом, другой хронической патологией и является причиной избыточной смертности, составляющей от 104 до 870 случаев на 100 000 населения [2].

Острые респираторные вирусные заболевания остаются неконтролируемыми инфекциями, что связано с антигенной изменчивостью, прежде всего, вирусов гриппа и отсутствием вакцинопрофилактики при других ОРВИ. Заболевания объединены в одну группу ОРВИ по единому воздушно-капельному механизму передачи возбудителя и развитию основного патологического процесса в респираторном тракте больного со сходными клиническими симптомами.

Вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания, относятся к разным таксономическим семействам, различаются по структуре и биологической характеристике. Патогенные для человека респираторные вирусы таксономически входят в пять вирусных семейств [РНК-содержащие: Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие: Adenoviridae, представленные семью родами (Influenzavirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus, Mastadenovirus), Parvoviridae (Bocavirus)].

В настоящее время насчитывается более 200 охарактеризованных вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта, особенности клинической картины каждого из них обусловлены тропизмом вирусов к определённым участкам дыхательных путей (таблица 1). Репликация и репродукция вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального, рино- и коронавирусов ограничивается респираторным трактом, аденовирусы и энтеровирусы размножаются как в респираторном, так и в желудочно-кишечном тракте, нередко с проникновением в ЦНС.

В последние годы от больных людей были изолированы и идентифицированы ранее неизвестные вирусы из семейств Parvovirus (бокавирус — HBoV), Paramyxovirus (метапневмовирус человека — hMPV) и три коронавируса, вызывающие тяжёлое поражение нижних отделов респираторного тракта, в том числе и тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС).

Отмечаются существенные изменения эпидемиологического процесса при гриппе, для которого стали характерными длительная циркуляция антигенно-родственных вариантов вирусов гриппа А и В, увеличение доли иммунного населения. В последние годы эпидемическая ситуация в мире осложнилась случаями инфицирования людей вирусами гриппа птиц: А (H5N1), А (H7N7), А (H9N2). Высокопатогенный вирус гриппа птиц подтипа H5N1 вызвал чрезвычайно тяжёлые клинические формы заболевания у людей с высокой летальностью во многих странах Юго-Восточной Азии. Сложившаяся ситуация представляет опасность в плане формирования нового пандемического варианта вируса, что может привести к многократному росту заболеваемости, когда может заболеть каждый второй житель планеты, и по меньшей мере 10-кратному росту летальности.

Таблица 1

Вирусные заболевания респираторного тракта

ПАРАГРИПП

В 1952 г. N. Kuroga в г. Синдай выделил вирус из лёгких мышей, инфицированных биологическим материалом (суспензия лёгочной ткани) больного, погибшего от пневмонии (вирус получил название Sendai). В 1954 г. в США R. Chanock выделил ассоциированный с крупом вирус на культуре клеток почек обезьян из носоглоточных смывов больного ребёнка крупом. Из-за сходства с вирусами гриппа выделенные штаммы были названы парагриппозными (Aduws, Bang, Chanock, В. Жданов, 1959 г.) и отнесены к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus [32].

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусы парагриппа человека относятся к семейству Paramyxoviridae, состоящего из двух подсемейств: Paramyxovirinae и Pneumovirinae. Paramyxorinae включает род Avulavirus (Newcastle disease virus), Henipavirus (Henda virus), Morbillivirus (Measles virus), Respirovirus (Sendai virus, Human parainfluenza 1,3), Rubulavirus (Mups virus, Human parainfluenza 2,4). В подсемейство Pneumovirinae входят род Pneumovirus (Human respiratory syncytial virus) и род Metapneumovirus (Human Metapnemovirus, Avian pneumovirus) [33].

Вирион семейства Paramyxoviridae содержит однонитчатую отрицательную РНК, белки, представленные 6–8 классами полипептидов, включает РНК-зависимую РНК-полимеразу (транскриптазу). Вирион имеет оболочку, включающую вирусные гликопротеины — гемагглютинин и нейтраминидазу, определяющие специфичность антигенных свойств для каждого из родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции служит больной человек, наиболее интенсивно выделяющий вирус во внешнюю среду в первые 2–3 дня болезни. Путь передачи воздушно-капельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Парагриппозная инфекция распространяется повсеместно. Спорадические случаи регистрируются в течение всего года, подъём заболеваемости — в осенне-весенний период. При неосложнённых формах парагриппа чаще изолируется 2-й иммунотип вируса, при поражении нижних отделов респираторного тракта — 1-й и 3-й; 4-й иммунотип встречается гораздо реже.

ПАТОГЕНЕЗ

Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия респираторного тракта, вызывая их деструкцию. Типичным является поражение слизистой оболочки гортани — отёк и набухание. Слизистая оболочка нижнего отдела трахеи, бронхов гиперимирована, отёчна, выражены явления экссудации, инфильтрации её лимфоцитами и моноцитами. Сужение просвета гортани обусловлено отёком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желёз и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катарально-гнойным, фибринозно-гнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции является гипоксия, гиперкапния, а в тяжёлых случаях — асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отёка мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, в среднем продолжается 3–4 дня. Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2–3 дней) повышением температуры тела, не превышающей субфебрильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 дней, у взрослых от 1 до 8 дней. Токсикоз выражен слабо — головная боль, слабость наблюдается у большинства больных, но выражена умеренно.

Разные отделы респираторного тракта вовлекаются в патологический процесс не в одинаковой степени.

В зависимости от выраженности клинических проявлений крупа и затруднения дыхания, выделяют четыре степени стеноза гортани (таблица 2) [34].

У взрослых течение болезни, как правило, благоприятное. Затянувшиеся бронхиты, особенно при наличии слизисто-гнойной мокроты, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Пневмония относится к частым и серьёзным осложнениям. При раннем её возникновении характерен выраженный токсикоз и нередко тяжёлое течение.

Таблица 2

Классификация синдрома крупа

Степень стеноза гортани	Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)	Затруднение дыхания на вдохе, втяжение яремной ямки усиливается при беспокойстве или физической нагрузке Цианоза нет Гипоксемии нет или она незначительна (РаО₂>70 мм рт.ст.) Гиперкапнии нет Продолжительность стеноза — от нескольких часов до 1–2 сут
II степень (субкомпенсированный стеноз, стадия неполной компенсации)	Дыхание шумное с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Беспокойство Периоральный цианоз Гипоксемия (РаО₂ 45 мм рт.ст.) Комбинированный или только респираторный ацидоз
IV степень (асфиксия, терминальная стадия)	Выраженные признаки дыхательной недостаточности Дыхание поверхностное с нарушением ритма Общий цианоз Явления капилляростаза Температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр Дыхание в лёгких едва прослушивается Тенденция к брадикардии Кома Гипоксемия (РаО 70 мм рт.ст.)

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика основывается на выявлении вирусных антигенов методом ПЦР, методом флюоресцентного анализа, выделением вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток Нер-2 с последующим подтверждением в РГА (реакция гемагглютинации с эритроцитами морской свинки) и их идентификации в РТГА, РСК, РН. Оценка динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2–3 дня, проводят в РТГА и РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое. При высокой температуре тела рекомендуются жаропонижающие средства — НПВС (парацетамол, ибупрофен) в возрастных дозировках. Для улучшения носового дыхания используются сосудосуживающие назальные капли и спреи. Широко применяются муколитические препараты с отхаркивающим эффектом — бромгексин, амброксол.

В случаях осложнения парагиппа крупом у детей лечебную помощь оказывают в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Существенное место в лечении крупа принадлежит гликопротеидам, оказывающим противовоспалительное и противоотёчное действие. Предпочтительно ГКС использовать ингаляционно в виде аэрозолей. При тяжёлых декомпенсированных формах стеноза гортани ГКС вводятся парентерально (дексаметазон —

внутривенно в дозе 0,6 мг/кг 3–4 раза в сутки). Продолжительность ГКС-терапии определяется улучшением состояния больного и степенью обструктивного синдрома [33].

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Читайте также: