Инфекционные осложнения в орит

1. Больные в отделении интенсивной терапии подвергаются повышенному риску воздействия нозокомиальных (больничных) инфекций. Возникающий у них иммунный дефицит может быть следствием как самого заболевания, так и проводимых лечебных мероприятий. Кроме того, многочисленные инвазивные процедуры, выполняемые для мониторного наблюдения и лечения, нарушают нормальные механизмы защиты и делают возможным попадание микроорганизмов в недоступные для них в нормальных условиях участки организма. Возбудители нозокомиальных инфекций нередко обладают полирезистентностью к антибиотикам; при этом и бессимптомные носители, и заболевшие пациенты могут быть источником резистентных бактерий. Инфекционный процесс может развиться вследствие введения инородных тел на длительный срок, а также иммобилизации больного.

2. Высокий процент инфекционных осложнений в отделении интенсивной терапии может быть отнесен на счет действия нескольких факторов, в том числе тесного размещения больных, недостаточного пространства для оборудования, наличия большого количества персонала, а также открытых палат, что обеспечивает наилучшее наблюдение за больными, но в то же время увеличивает возможность взаимной контаминации. Процедуры, выполняемые якобы в стерильных условиях, нередко не обеспечивают защиты от инфицирования, так как проводятся в рамках неотложной помощи.

3. Часто встречается инфекция, связанная с инвазивными методами. Устройства для в/в инфузии и мониторного контроля иногда приводят к возникновению гнойного тромбофлебита или бактериемии; об этом следует помнить при обследовании больных с сепсисом или лихорадкой неустановленной этиологии. Вероятность инфекции возрастает, если катетеры остаются в периферических сосудах более чем на 48—72 ч. Золотистый стафилококк является возбудителем в 30% случаев, а грамотрицательные бактерии—примерно в 50% случаев инфекций, связанных с установкой канюли в сосуде. Любой катетер должен быть выведен, как только надобность в нем отпадает. Инфекционные процессы в мочевыводящих путях, встречающиеся чаще всего после катетеризации, составляют более 40% нозокомиальных инфекций; при этом частота инфекционных осложнений зависит от длительности катетеризации, а также наличия или отсутствия герметичности в системе. Развивающиеся вследствие катетеризации инфекционные процессы могут быть вызваны самыми различными микроорганизмами (например, Е. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Candida sp.). Многие из этих возбудителей входят в состав собственной кишечной флоры, но могут быть получены и в результате перекрестной контаминации от других больных или персонала.

4. Хирургическая рана считается инфицированной при наличии гноя, поступающего по дренажу, независимо от отрицательных результатов бактериологического исследования. Послеоперационные инфекционные осложнения занимают второе место по частоте среди нозокомиальных инфекций. Для прогнозирования вероятности развития инфекционных процессов в ране Американская корпорация хирургов выработала следующую классификацию, основываясь на которой раны делят на чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные. При мономикробном инфицировании чаще всего выделяют золотистый стафилококк; из хирургических ран со смешанной инфекцией часто выделяют грамотрицательные бактерии.

5. Третьей по частоте и первой по вероятности летального исхода среди нозокомиальных инфекций является пневмония. Инфицирование происходит в результате аспирации возбудителей из ротоглотки, либо гематогенным путем из очагов. Диагноз определяется по совокупности клинических признаков (лихорадка, кашель, гнойная мокрота) и данных рентгенологического исследования (легочный инфильтрат). Возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии (68%), аэробные грамположительные кокки (24%), а также грибки (5%). Грамотрицательные бактерии часто образуют колонии в дыхательных путях госпитализированных больных, что является предрасполагающим к возникновению пневмонии фактором.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хубутия М.Ш., Шабанов Аслан Курбанович, Черненькая Т.В., Годков М.А., Дорфман А.Г.

Цель исследования анализ частоты развития инфекционных легочных осложнений в зависимости от длительности ИВЛ и изучение спектра возбудителей пневмонии и их устойчивости к антибиотикам у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Материал и методы. В ОРИТ обследовано 48 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой . Анализировалась частота развития гнойного трахеобронхита и пневмонии , в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS и длительности ИВЛ. Проводились идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам. Результаты. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при проведении традиционной ИВЛ, риск развития инфекционных легочных осложнений достоверно выше и пропорционален длительности ИВЛ, по сравнению с теми пациентами, которым ИВЛ не проводилась (или проводилась NIV). Возбудителями инфекционных легочных осложнений в основном являлись грамотрицательные бактерии. Заключение. Подтверждена связь между тяжестью травмы по шкале ISS, проведением и длительностью традиционной ИВЛ, структурой возбудителей и их антибиотикорезистентностью.

Infectious Pulmonary Complications in Resuscitation and Intensive Therapy in Victims with Concomitant Injury

Objective: to analyze the incidence of infectious pulmonary complications depending on the duration of mechanical ventilation and to study a spectrum of pneumonia pathogens and their antibiotic resistance in intensive care unit (ICU) victims with severe concomitant injury . Subjects and methods. Forty-eight ICU victims with severe concomitant injury were examined. The incidence of purulent tracheobronchitis and pneumonia was analyzed depending on injury severity scores (ISS) and mechanical ventilation (MV) duration. Microorganisms were identified and their antibiotic susceptibility was determined. Results. The risk of infectious pulmonary complications was significantly higher and proportional to MV duration in victims with severe concomitant injury on traditional MV as compared those without MV (or on noninvasive ventilation). The pathogens of infectious pulmonary complications were chiefly gram-negative bacteria. Conclusion. There is evidence that there is an association between the ISS, the performance and duration of MV, the structure of pathogens, and their antibiotic resistance.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

М. Ш. Хубутия, А. К. Шабанов, Т. В. Черненькая, М. А. Годков, А. Г. Дорфман

НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва

Infectious Pulmonary Complications in Resuscitation and Intensive Therapy in Victims with Concomitant Injury

M. Sh. Khubutia, A. K. Shabanov, T. V. Chernenkaya, M. A. Godkov, A. G. Dorfman

N. V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Цель исследования — анализ частоты развития инфекционных легочных осложнений в зависимости от длительности ИВЛ и изучение спектра возбудителей пневмонии и их устойчивости к антибиотикам у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Материал и методы. В ОРИТ обследовано 48 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Анализировалась частота развития гнойного трахеобронхита и пневмонии, в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS и длительности ИВЛ. Проводились идентификация микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам. Результаты. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при проведении традиционной ИВЛ, риск развития инфекционных легочных осложнений достоверно выше и пропорционален длительности ИВЛ, по сравнению с теми пациентами, которым ИВЛ не проводилась (или проводилась NIV). Возбудителями инфекционных легочных осложнений в основном являлись грамотрицательные бактерии. Заключение. Подтверждена связь между тяжестью травмы по шкале ISS, проведением и длительностью традиционной ИВЛ, структурой возбудителей и их антибиотикорезистентностью. Ключевые слова: инфекционные легочные осложнения, пневмония, сочетанная травма, летальность.

Objective: to analyze the incidence of infectious pulmonary complications depending on the duration of mechanical ventilation and to study a spectrum of pneumonia pathogens and their antibiotic resistance in intensive care unit (ICU) victims with severe concomitant injury. Subjects and methods. Forty-eight ICU victims with severe concomitant injury were examined. The incidence of purulent tracheobronchitis and pneumonia was analyzed depending on injury severity scores (ISS) and mechanical ventilation (MV) duration. Microorganisms were identified and their antibiotic susceptibility was determined. Results. The risk of infectious pulmonary complications was significantly higher and proportional to MV duration in victims with severe concomitant injury on traditional MV as compared those without MV (or on noninvasive ventilation). The pathogens of infectious pulmonary complications were chiefly gram-negative bacteria. Conclusion. There is evidence that there is an association between the ISS, the performance and duration of MV, the structure of pathogens, and their antibiotic resistance. Key words: infectious pulmonary complications, pneumonia, concomitant injury, mortality.

Инфекционные легочные осложнения, развивающиеся у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, перенесших шок и массивную кровопотерю в раннем посттравматическом периоде, являются одной из серьезных проблем современной медицины [1]. Это приводит к высокой летальности и увеличению сроков и стоимости лечения пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2—5]. Гнойный трахео-бронхит и нозокомиальная пневмония в общей структуре всех инфекционных осложнений в ОРИТ у пострадавших с сочетанной травмой занимают первое место [6—8]. При тяжелой сочетанной травме инфекционные

Адрес для корреспонденции (Correspondence to):

Шабанов Аслан Курбанович E-mail: aslan [email protected]

легочные осложнения развиваются в среднем у 25—40% пострадавших, при этом у 40—70% умерших они являются основной причиной смерти [9—12]. К группе риска развития инфекционных легочных осложнений относятся те больные, которым проводили длительную ИВЛ [13]. Особенно часто инфекционные осложнения развиваются у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями головы и груди.

Несмотря на попытки внедрения инфекционного контроля и проведение профилактических, санитарно-противоэпидемических и лечебных мероприятий, летальность, связанная с присоединением инфекции, продолжает оставаться высокой [14].

Цель работы — анализ частоты развития инфекционных легочных осложнений в зависимости от длительности ИВЛ и изучение спектра возбудителей пневмонии и их устойчивости к антибиотикам у по-

Инфекционные осложнения в реаниматологи и^

Распределение пострадавших в зависимости от вида и длительности ИВЛ и трахеостомии Виды ИВЛ Сроки ИВЛ Число больных Трахеостомия

NIV от 1 до 3 суток 3 0

Традиционная ИВЛ до1 суток 10 0

свыше 3 суток 28 27

страдавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Материал и методы

Нами проведено в 2009 году проспективное исследование 48-и пострадавших с сочетанной травмой, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Из них умерло 5 пациентов и летальность составила 12,5%. Мужчин было 41 (85,4%), женщин — 7 (14,6%), средний возраст составил 33,9±12,2 (от 20 до 62 лет). По механизму травмы пострадавшие распределились следующим образом: ДТП-28 (58,3%) пострадавших, падение с высоты — 14 (29,2%), поездная травма — 1 (2,1%), бытовая травма — 3 (6,3%) и у 2-х (4,2%) — травма при невыясненных обстоятельствах.

Полученные при исследовании результаты были обработаны методами математической статистики. Все данные представлены в виде: среднее ± среднеквадратичное отклонение.

Результаты и обсуждение

При распределении пострадавших по объему травмы выявлено, что травма головы отмечается у 39-и пострадавших, травма груди — у 40, у 24-х выявлена травма живота, травма позвоночника выявлена у 18-и пациентов, у 13 — травма таза и у 23-х пострадавших — травма

конечностей. При этом следует отметить, что у одного и того же пострадавшего отмечалось сочетание травмы нескольких анатомических областей. Сочетание травмы 2-х анатомических областей тела наблюдалось у 19-и пострадавших, 3-х — у 11 пациентов, 4-х и более — у 18 пострадавших. При этом, у 32-х пострадавших (66,7%) отмечалось сочетание травмы головы и груди.

При оценке тяжести травмы у пострадавших по шкале ISS, было выявлено, что у двух пострадавших тяжесть травмы оценивалась до 25 баллов, у 30-и пострадавших — от 25 до 49 баллов и у 16-и — свыше 49 баллов. Средний балл тяжести травмы по шкале ISS для всей группы составил 43,6±15,5, а средний балл ШКГ — 10,8±3,9.

Искусственная вентиляция легких проводилась 43-м пострадавшим (89,6%), 5 пострадавших в ИВЛ не нуждались. Длительность ИВЛ варьировала от 6 часов до 20 суток. Из 28-и пациентов, у которых длительность ИВЛ составила свыше 3-х суток, трахеостомия выполнена у 27-и пациентов, один пострадавший экстубиро-ван на 4-е сутки. Распределение пострадавших в зависимости от сроков ИВЛ и выполненных трахеостомий представлено в табл. 1.

Как следует из табл.1, трем пациентам (с тяжелой сочетанной травмой груди и внутрилегочными гематомами) проводили сеансы неинвазивной искусственной вентиляции легких (NIV) от 1 до 3-х суток. NIV проводили через лицевую маску, во вспомогательных режимах, с положительным давлением в конце выдоха. Основным требованием проведения NIV было ясное сознание пациентов. Традиционная ИВЛ (через оротра-хеальную или трахеостомическую трубку) проводили 40 пострадавшим. Из них, ИВЛ до суток проводили у 10-и пациентов, до 2-х суток — у 2-х, свыше 3-х суток — у 28-и пострадавших.

При поступлении в стационар у 9 пострадавших была выявлена аспирация крови и желудочного содержимого. Всем была выполнена санационная фиброб-ронхоскопия.

При анализе инфекционных легочных осложнений было выявлено, что из всей группы у 32 пострадавших (66,7%) течение травматической болезни осложнилось гнойным трахеобронхитом и пневмонией. Из них умерли 5 пациентов (летальность составила 15,6%). Причиной смерти являлись гнойно-септические осложнения.

В группе пострадавших без пневмонии (16 пациентов) умер 1 пострадавший с тяжелой черепно-мозговой травмой. Причина смерти — отек и дислокация головного мозга. Летальность составила 6,2%.

Распределение пострадавших с пневмонией на 3 группы в зависимости от длительности ИВЛ и тяжести травмы

Группа в зависимости Выжившие пациенты Умершие пациенты Всего

от сроков ИВЛ число ср. балл ср. балл число ср. балл ср. балл

ISS ШКГ (%) ISS ШКГ

Группа I (ИВЛ до 1 суток) 2 35±8,5 12,5±3,5 0 2

Группа II (ИВЛ до 2 суток) 2 41±9,9 12±1,4 0 2

Группа III (ИВЛ свыше 3 суток) 23 45,7±11,4 10,4±3,5 5 (17,9%) 52,8±8,9 6,4±3,2 28

Итого 27 44,6±11,2 10,7±3,8 5 (15,6%) 52,8±8,9 6,4±3,2 32

Микроорганизмы, выделенные из бронхоальвеолярного смыва у больных с пневмонией

Микроорганизмы Всего штаммов %

Enterobacteriacae spp. 13 28,2

P.aeruginosa 11 23,9

Acinetobacter spp. 8 17,4

Другие НГОБ* 7 15,2

Candida spp. 1 2,2

Примечание. * — неферментирующие грамотрицательные бактерии.

Чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из трахеобронхиального секрета у больных с пневмонией (количество чувствительных штаммов)

Микроорганизмы Всего штамммов CTX AN CIP IMP OX VA LZD

Enterobacteriacae sp. 13 0 3 2 13 нд* нд* нд*

P.aeruginosa 11 0 1 0 5 нд* нд* нд*

Acinetobacter sp. 8 0 0 0 4 нд* нд* нд*

Другие НГОБ 7 0 2 2 5 нд* нд* нд*

S.aureus 6 5 нд* 3 5 5 6 6

Итого 45 5 (11,1%) 6 (13,3%) 7 (15,6%) 32 (71,1%) 5 (11,1%) 6 (13,3%) 6 (13,3%)

Примечание. * — тестирование не проводилось; CTX — цефотаксим; AN — амикацин; CIP — ципрофлоксацин; IMP — имипе-нем; OX — оксациллин; VA — ванкомицин; LZD — линезолид.

Средний балл по шкале ISS для группы пострадавших с пневмонией составил 45,9±11,2 (ШКГ — 10±3,7 баллов), в отличие от группы больных, у которых не было пневмонии, и средний балл по шкале ISS для которых составил 39,2±16,9 (ШКГ — 12,4±3,9 баллов).

Распределение пострадавших с пневмонией в зависимости от длительности ИВЛ и тяжести травмы представлено в табл. 2.

Как следует из табл. 2, из 32-х пострадавших, у которых была выявлена пневмония, в первой группе (2 пациента), которым проводили ИВЛ до 1 суток, средний балл тяжести травмы по шкале ISS составил в 35±8,5. Оба пациента выжили. Во второй группе (2 пациента), которым проводилась ИВЛ до 2-х суток, ISS ср. составил 41±9,9 баллов. Оба пациента выжили. В группе больных, которым ИВЛ проводилась свыше 3-х суток (23), тяжесть травмы по шкале ISS оценивалась в 47±11,2 баллов. Из них умерли 5 пострадавших, и летальность составила 17,9%.

Наблюдалась достоверная корреляция между частотой развития пневмонии и длительностью ИВЛ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена=0,81, р=0. Тау корреляция Кендалла=0,77, р=0). Отмечалась слабая, но достоверная корреляция между длительностью ИВЛ и исходом (ранговый коэффициент корреляции

Спирмена=0,81, р=0,04.Тау корреляция Кендалла=0,28, р=0,005).

Набор микроорганизмов, выделенных из трахеобронхиального секрета, и частота их встречаемости представлены в табл. 3.

Основными возбудителями пневмонии у больных на ИВЛ являлись грамотрицательные бактерии — 84,8%. Среди них преобладают различные представители семейства энтеробактерий (28,2%) и синегнойная палочка (23,9%). Золотистый стафилококк встречается в 13% и дрожжеподобные грибы рода Candida — в 2,2% случаев.

Чувствительность к антибиотикам выделенных микроорганизмов представлена в табл. 4.

Все выделенные представители семейства Enterobacteriacae являлись продуцентами беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) и, соответственно, устойчивыми ко всем цефалоспоринам. Полученные штаммы энтеробактерий сохраняли чувствительность только к карбапенемам (имипенему). Все представители неферментирующих грамотрицательных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., другие) отличались высоким уровнем устойчивости к антибактериальным препаратам. Около половины выделенных штаммов были чувствительны к имипенему. Из 6 штаммов S.aureus

Инфекционные осложнения в реаниматологии

один являлся метициллин-резистентным. Все выделенные штаммы стафилококков были чувствительными к ванкомицину и линезолиду.

Таким образом, у пострадавших с тяжелой соче-танной травмой при проведении традиционной ИВЛ, возрастает риск присоединения инфекции и, следовательно, развития пневмонии.

У пациентов на ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубку риск развития инфекционных легочных осложнений достоверно выше и пропорционален длительности ИВЛ, по сравнению с теми пациентами, которым ИВЛ не проводили (или проводили NIV).

1. Каменева Е. А. Диагностика и интенсивное лечение острого респираторного дистресс-синдрома у больных с тяжелой сочетанной травмой: автореф. дисс. . д.м.н. М., 2010. 46.

2. Kollef M. H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit. Care Med. 2004; 32 (6): 1396—1405.

3. Егорова Н. И, Власенко А. В, Мороз В. В. и соавт. Вентилятор-ас-социированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (современное состояние вопроса). Общая реаниматология 2010; VI (1): 79—88.

4. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. З, Проценко Д. Н. Нозокомиаль-ная пневмония в хирургии. Методические рекомендации РАСХИ. М.; 2003.

5. Ерюхин И. А, Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Хирургические инфекции: руководство. СПб.: Питер; 2003. 864.

6. Гуманенко Е. К, Огарков П. И, Лебедев В. Ф. и соавт. Инфекционные осложнения политравм: микробиологические и эпидемиологические аспекты. Вестн. хирургии им. И. И. Грекова 2006; 165 (5): 56—62.

7. Чучалин А. А, Синопальников А. И, Страчунский Л. С. и соавт. Но-зокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. (Пособие для врачей). Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия 2005; 7 (1): 4—31.

8. Карпун Н. А, Мороз В. В., Климова Г. М. и соавт. Профилактика но-зокомиальных инфекций дыхательных путей. Общая реаниматология 2007; III (3): 100—104.

Возбудителями инфекционных легочных осложнений в основном являлись грамотрицательные бактерии, резистентные практически ко всем антибиотикам, кроме карбапенемов. Большинство выделенных стафилококков являлись метициллин-чувст-вительными.

Для антибактериальной терапии пациентов в случае выделения стафилококков препаратами выбора являются цефалоспорины или фторхинолоны. При выделении грамотрицательных патогенов целесообразно использование карбапенемов.

Таким образом, подтверждена связь между тяжестью травмы по шкале ISS, проведением и длительностью традиционной ИВЛ, структурой возбудителей и их антибиотикорезистентностью.

9. Хубутия М. Ш., Шабанов А. К. Основные причины летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации. Скорая медицинская помощь 2010; 10 (3): 64—69.

10. Ермолов А. С., Абакумов М. М, Соколов В. А. и соавт. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения. Хирургия 2006; 9: 16—20.

11. Гуманенко Е. К, Немченко Н. С., Бояринцев В. В. и соавт. С-реактив-ный белок при тяжелой сочетанной травме, не осложненной и осложненной сепсисом. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 2005; 164 (5): 55-59.

12. Бодман К. Ф, Лоренц Д., Бауэр Т. Т. и соавт. Нозокомиальная пневмония: профилактика, диагностика, лечение. Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия 2004; 6 (1): 92—102.

13. Мороз В. В., Голубев А. М, Кузовлев А. Н, Смелая Т. В. Острое повреждение легких при пневмониях. Общая реаниматология 2008; IV (3): 106—111.

14. Суборова Т. Н. Совершенствование системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм: автореф. дисс. . д.б.н. СПб., 2007. 47.

15. Isenberg H. D. Clinical Microbiology. Procedures Handbook. American Society for Microbiology. Washington; 1992.

Календарь ключевых международных мероприятий

по анестезиологии -реаниматологии в 2011 г.

3—6 сентября 2011 г. 1—5 октября 2011 г.

33th Congress of Clinical Nutrition and Metabolism. 24th European Society of Intensive Care Medicine

Gotenborg, Sweden Annual Congress.

14—17 сентября 2011 г. 15—19 октября 2011 г.

European Burns Association Congress 2011. American Society of Anesthesiologists

Читайте также: