Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии

Э.Б. ГАТИНА, М.И. МИТРОНИН, И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Гатина Эльмира Биктемировна

кандидат медицинских наук, соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 269-50-15, е-mail: [email protected]

Проведен анализ количественного и качественного изменения численности пациентов, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ МЗ РТ по поводу инфекционных осложнений при вмешательствах на опорно-двигательном аппарате. Прослежена четкая тенденция к смене приоритетов от остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к эндопротезированию как опосредованных причин гнойно-септических осложнений. Средний возраст пациентов, лечение которых осложнилось инфекцией, не превысил 46 лет, причем основное большинство составили мужчины (70%). Сделан вывод о явном преимуществе современных методов стабильного остеосинтеза в сравнении с чрескостным остеосинтезом в плане сокращения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan

The analysis of the quantitative and qualitative changes in the number of patients treated in the septic surgery department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan for infectious complications in interventions on locomotor apparatus was made. There was followed up a strong tendency to change of priorities of osteosynthesis by external fixation devices to endoprosthesis replacement as indirect causes of suppurative-septic complications. The middle age of patients, whose treatment was complicated by an infection, did not exceed 46 years, and the vast majority were male (70%). Was made a conclusion of distinct advantage of contemporary methods of a stable osteosynthesis in comparison to transosseous osteosynthesis in terms of reduction of infectious complications in traumatology and orthopedics.

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии остается сегодня актуальной и социально значимой проблемой. Как правило, они связаны с наличием имплантов и приводят к повторным вмешательствам и значительному росту затрат на лечение пациентов [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов при лечении переломов конечностей с развитием инфицирования остается достаточно высокой. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма 2.

В зависимости от степени тяжести повреждений конечностей и времени оказания помощи после травматического воздействия, возникновение гнойных осложнений отмечается в 5,3-75,4% случаев, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% после открытых переломов и в 1-7% — после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% 5.

Интенсивное применение долговременных имплантатов в ортопедии в первом десятилетии XXI века наряду с очевидными преимуществами в тактике хирургического лечения и последующего улучшения качества жизни пациентов способствовало возникновению таких осложнений, как инфицирование в области эндопротезов крупных суставов, частота встречаемости которых колеблется от 1,0 до 8,5% [8, 9].

Несмотря на накопленный опыт лечения хронической костно-суставной инфекции и многочисленные предложения по внедрению современных пластических материалов, а также методов дополнительного воздействия на раневую инфекцию, по-прежнему остается высоким уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления.

Цель исследования заключалась в оценке частоты инфекционных осложнений в зависимости от используемых имплантатов при остеосинтезе переломов и артропластике в рамках специализированного отделения.

Материалы и методы исследования

Изучена медицинская документация пациентов отделения гнойной хирургии, поступивших на стационарное лечение по поводу гнойно-воспалительных осложнений различных видов оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ возрастного состава, гендерной принадлежности, первопричины проведения оперативного вмешательства, использованных имплантатов и их взаимовлияния на частоту развития данного вида осложнений.

За период с 2002 по 2012 г. получили лечение 80 пациентов с гнойными осложнениями области послеоперационной раны или места установки металлоконструкций. Средний возраст больных составил 45,7 года, из них в возрасте до 30 лет наблюдалось 30, в возрасте 31-60 лет — 48 и старше 61 года — 22 больных.

Характерным для обследованных пациентов стало более чем двукратное преобладание мужчин — 56 (70%), тогда как женщин лишь 24 (30%). По-видимому, в основе этого явления лежат более тяжелые повреждения, полученные ими по причине высокоэнергетической травмы. В этой связи следует заметить, что неудача остеосинтеза наблюдалась в 46 (57,5%) случаях. Из них в подавляющем большинстве случаев инфицирования синтез был осуществлен аппаратами внешней фиксации (ЧКОС), в 10 остеосинтез был проведен накостными фиксаторами и лишь в 4 — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. Спицевой остеомиелит стал бичом остеосинтеза в конце прошлого века, но доминирующий на тот момент метод лечения был дешевым и общедоступным, что позволяло закрывать глаза на столь существенный его недостаток. Лечение, как правило, осуществлялось вначале попытками обкалывания мест выхода спиц, в наиболее сложных случаях — их удалением и перепроведением с санацией гнойного очага.

Соотношение поврежденных сегментов конечностей, осложнившихся глубокой инфекцией, вполне сопоставимо с процентным распределением всех видов переломов опорно-двигательного аппарата. Более чем в четверти всех случаев осложнение возникло при травме костей голени, тогда как повреждения бедренной кости осложнились лишь в пяти. Не вызывает удивления, что у 89% пострадавших гнойный процесс развился на фоне открытых переломов конечностей, произошедших в результате дорожно-транспортных происшествий. Большая зона поражения, ишемия тканей, загрязненность раны, многооскольчатый характер переломов и ряд других причин лежат в основе осложнения.

Двухэтапный вариант стал основным методом лечения глубокой парапротезной инфекции. В отделении гнойной хирургии проведено 12 операций по удалению инфицированного эндопротеза, 19 удалений имплантата с однократной установкой цементного спейсера, а в трех случаях мы вынуждены были переустановить цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками. На основе литературных источников [10] и собственного опыта работы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд новых видов спейсеров, как правило, реверсивного характера для двухэтапного лечения инфекционных поражений области тазобедренного сустава (рис. 1).

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента Г., 68 лет. А — Контрастирование свищевого хода в области шейки эндопротеза. Б — после установки временного спейсера (костный цемент+антибиотик)

В последние годы активно изучается как бактериальная основа инфицирования ран, так и иммунологический статус пациентов. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальный выбор антибиотикотерапии на основе чувствительности к патогенной микрофлоре сочетается с иммунокоррекцией. Внедрены и современные технические способы купирования гнойного процесса в частности VAK-система.

Таким образом, основой контингента, нуждавшегося в лечении гнойно-септических осложнений при травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются пациенты, которым было проведено лечение с использованием аппаратов внешней фиксации. В последние годы все больше проблемных вопросов возникает после проведения эндопротезирования крупных суставов. Лечение этих групп пациентов требует особого внимания с точки зрения профилактики инфекционных осложнений.

1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

2. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией / A.M. Светухин // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тез. междунар. конф. — М., 2003. — С. 33-34.

3. Фищенко П.Я. Актуальные проблемы детской ортопедии и травматологии / П.Я. Фищенко // Альманах клинической медицины: Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. — М., 2003. — T. VL. — С. 458-468.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

5. Уразгильдеев З.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава / З.И. Уразгильдеев, В.В. Маловичко, М.Б. Цыкунов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 359-360.

6. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2003. — С. 146-152.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

8. Зоря В.И. Костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом / В.И. Зоря // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск: STT, 2002. — Том 2. — С. 330-331.

9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань, ЦОП: 2006. — 268 с.

10. Фитцек И., Горбачев В. / Двухэтапная ревизия со сменой протеза и применением артикулирующего спейсера в лечении околопротезной инфекции // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф. — М., 2001. — С. 13-14.

Начальник кафедры военной травматологии и ортопедии
доктор медицинских наук профессор
генерал-майор медицинской службы В.М. ШАПОВАЛОВ

по военной травматология и ортопедии

Частота и инфраструктура боевых повреждений конечностей в локальных войнах в Афганистане и Чечне

Основные патогенетические факторы, влияющие на развитие гнойных осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата

Диагностика гнойных осложнений повреждений опорно-двигательного аппарата

Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей

Заключение и выводы

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. - Москва , ГЭОТАР, 1996. - 126 с.

2. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П., Рухляда Н.В., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М. Взрывные поражения. - СПб., Фолиант. – 2002. – 625 с.

3. Шаповалов В.М. Физические методы обраьотки гнойных ран конечностей: Дис. … канд. мед. наук. – Л., 1981. – 295 с.

4. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб.: Морсар АВ, 2000. – 143 с.

5. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

1. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. - Москва , ГЭОТАР, 1996. - 126 с.

2. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. - СПб.: Морсар АВ, 2000. – 143 с.

3. Указания по военно-полевой хирургии. - М.: Б.и., - 2000 г.

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

Социальная значимость проблемы вытекает из того, что гнойными заболеваниями и остеомиелитом страдает в основном наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении. В значительной степени это обусловлено высоким уровнем травматизма, увеличением доли тяжелых травм опорно-двигательного аппарата и ростом числа посттравматических остеомиелитов, а также расширением показаний к оперативным методам лечения, прежде всего – различным видам погружного металлического остеосинтеза, нередко выполняемым без должных к тому показаний. В настоящее время больные хроническим остеомиелитом, заполняя около 20% коечного фонда отделений гнойной хирургии, переносят неоднократные, порой безрезультатные, оперативные вмешательства, а стоимость лечения и содержания их исчисляется миллиардами рублей.

За последнее десятилетие проблема остеомиелита рассматривается многими авторами как общебиологическая. Основные трудности в решении важных вопросов лечения гнойных заболеваний большинство исследователей усматривает прежде всего в видовом изменении гноеродной микробной флоры и нарастании ее антибиотикорезистентности.

Особенно актуальной является проблема профилактики и лечения гнойных осложнений после огнестрельных ранений. Из опыта Великой Отечественной войны известно, что по отношению к раненым с нарушением целости кости огнестрельный остеомиелит встречался в 21,9% наблюдений и в 50-60% сопутствовал огнестрельным переломам длинных трубчатых костей.

Достаточно сказать, что свыше 22% военнослужащих с этим заболеванием было уволено из армии как в годы Великой Отечественной войны, так и во время войны в Афганистане. Значительная часть больных с последствиями военной травмы до наших дней продолжает оставаться пациентами хирургических стационаров и нуждается в радикальном лечении.

Остановимся на принципиальных особенностях развития раневой инфекции в хирургии боевых повреждений опорно-двигательного аппарата.

Материалом для данной лекции послужили данные ретроспективного анализа течения раневого процесса, результатов лечения и военно-медицинских исходов у 638 раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, получивших ранения в Афганистане, 712 раненных в конечности, получивших ранения в Чечне, а также 262 раненых с огнестрельным остеомиелитом, лечение которых было проведено в отделении костной гнойной хирургии клиники военной травматологии и ортопедии академии.

Частными задачами исследования были:

1. Определение характера и тяжести повреждений, общего состояния раненых, у которых течение раневого процесса осложнилось нагноением огнестрельной костно-мышечной раны.

2. Установление основных патогенетических факторов, влияющих на развитие гнойных осложнений.

3. Выявление ранних признаков гнойных осложнений, а также определение изменений в параметрах гомеостаза при развитии нагноения ран.

4. Разработка научно обоснованной комплексной программы лечения раненых с осложненным течением раневого процесса.

Частота и инфраструктура боевых повреждений конечностей в
локальных войнах в Афганистане и Чечне

Изучение боевых повреждений конечностей в локальных войнах в Афганистане и Чечне показало, что их доля колеблется от 54 до 70%, а в отдельных боевых операциях и более.

Вместе с тем следует отметить значительную частоту сочетанных (до 25%) и множественных ранений (до 26%), как правило, при подрыве боевой техники на фугасах. Изолированные огнестрельные переломы наблюдались менее чем у половины раненых.

Изучение инфраструктуры огнестрельных переломов, полученных военнослужащими показало, что преобладали переломы костей голени (42,1%), почти в два раза реже наблюдали переломы бедренной и плечевой костей (23,8% и 22,3% соответственно); переломы костей предплечья составили 11,8%. На всех сегментах доминировали диафизарные переломы, внутрисуставные переломы были выявлены у 17,3% военнослужащих. Частота ранений крупных суставов была практически одинаковой: коленного – у 24,0% военнослужащих, локтевого – у 22,3%, тазобедренного – у 19,0%, плечевого – у 17,4%. Несколько реже отмечали ранения голеностопного и лучезапястного суставов (в 9,9% и 7,4% соответственно).

Исследование характера переломов показало, что 76,4% огнестрельных переломов, полученных при ранениях современными видами оружия, носили оскольчатый (35,1%) или раздробленный (41,3%) характер.

Первичные дефекты костей были зарегистрированы у 7,1% военнослужащих, из них у 48,7% были выявлены дефекты на протяжении более 3 см диафиза, а у 30,6% - более 5 см. Обширные раны и первичные дефекты мягких тканей (до 200 см 2 ) были отмечены у 21,3% раненых, ограниченные раны (до 20 см 2 ) – у 45,3%.

У 12,1% раненых с огнестрельными переломами наблюдались повреждения крупных магистральных артерий и у 18,5% - повреждения нервных стволов. Чаще повреждения артерий диагностировали при огнестрельных переломах костей предплечья (24,4%), почти в два раза реже – при переломах костей голени (12,1%) и бедренной кости (11,8%).

Согласно разработанных хирургами ВМедА критериев тяжести повреждений и тяжести состояния (шкала ВПХ-ОР) у большинства военнослужащих преобладали тяжелые (85,4%) и крайне тяжелые ранения (5,5%). Шок был зарегистрирован у 65,0% раненных в конечности. При этом более высокие степени шока были выявлены у раненых с тяжелыми множественными и сочетанными ранениями.

Несмотря на то, что характер и тяжесть повреждений, а также военно-медицинские исходы у раненных в конечности в период войн в Афганистане и Чечне были приблизительно одинаковыми, частота гнойных осложнений у раненых отличалась. Так, если эти показатели в Афганистане составляли 38 % после огнестрельных и 60 % после минно-взрывных ранений, то в Чечне эти показатели были 25 и 40% соответственно.

Медико-статистический анализ данных показал, что наиболее достоверно причины столь существенных отличий отражает система организации лечебно-эвакуационных мероприятий для конкретных условий боевых действий.

Подтверждением тому является ретроспективная оценка лечебно-эвакуационных мероприятий в Афганистане среди афганских и советских военнослужащих (табл. 1). Анализ показал, что система этапного лечения раненых в афганской армии практически отсутствовала. 73% раненых в конечности не получили даже первой врачебной помощи, остальным она была оказана в виде наложения асептической повязки на рану. Этап квалифицированной медицинской помощи также отсутствовал. Раненные в конечности поступали в ЦВГ МО РА через 2-5 суток, при этом 60 и даже 80% - с гнойными осложнениями огнестрельных ран.

Зависимость частоты развития гнойных осложнений у раненых в конечности от средних сроков оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в Афганистане и Чечне

М.Н.Зубков, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, Москва

Понятие антибиотикопрофилактики. По данным официальной статистики, более 30% госпитализированных больных получают антибиотики, из них около половины пациентов — с профилактической целью, в основном при хирургической патологии.

Под хирургической антибиотикопрофилактикой (АП) подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено вмешательство. Ее суть заключается в достижении необходимых концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и первых 3-4 ч после оперативного вмешательства.

Доказано, что профилактическое назначение антибиотиков при определенных ситуациях снижает частоту послеоперационных осложнений с 40-20% до 5-1,5%. При этом имеет значение:
— степень бактериальной контаминации раны, вирулентность и токсичность возбудителя;
— состояние раны (наличие инородных тел, дренажей, сгустков крови и омертвевших тканей, недостаточное кровоснабжение);
— состояние больного (сахарный диабет, лечение стероидами, иммунодепрессия, ожирение, опухолевая кахексия, возраст);
— технические факторы (предоперационная подготовка, оперативная техника, продолжительность операции, тщательность асептики).

Решающими для развития инфекции являются первые 3-6 ч от момента попадания бактерий в рану, в течение которых происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках хозяина, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно- воспалительного процесса в ране. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев является излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования раны, поскольку профилактическая роль антибиотиков в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Показания к проведению АП. Учитывая возможность отрицательного воздействия антибиотиков на организм, их профилактическое применение должно ограничиваться лишь такими ситуациями, при которых имеется обоснованный риск возникновения раневой инфекции. При чистых (асептических) ранах на послеоперационные осложнения приходится не более 1-4% случаев, поэтому антибиотики назначают только при тех операциях, при которых развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства или представлять угрозу для жизни и здоровья больного. К ним, в частности, относятся:
— большие ортопедические операции (например, протезирование тазобедренного сустава, спондилодез, тотальная артропластика бедра);
— реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций (металлических штифтов, пластин);
— восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;
— любые чистые операции продолжительностью более 3 ч.

Как показывает анализ, даже при самом тщательном соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев чистая рана может быть подвергнута микробной контаминации; к концу первого часа операции этот показатель достигает 18%, а на первой перевязке почти у половины (47,8%) больных с поверхности раны высеваются бактерии.
При условно чистых ранах, связанных с плановыми операциями на органах брюшной, грудной полостях и малого таза и сопровождающихся контаминацией нормальной микрофлорой больного, частота послеоперационных осложнений достигает уже 7-9% (при физиологическом уровне 0,5-1%), что является показанием к проведению АП.
Все травматические раны относятся к бактериально загрязненным ранам, при которых частота раневой инфекции достигает 25% и более. Введение антибиотиков при травме должно быть возможно ранним, а продолжительность применения ограниченной 48-72 ч, если течение заболевания не требует продолжения антибиотикотерапии. (При этом рекомендуется контролировать степень контаминации раны путем количественного определения содержания микробных тел в ране, считая критическим уровнем бактериального обсеменения 100 тыс микробных клеток на 1 г ткани, при котором профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной).
Значение профилактического применения антибиотиков в травматологии возрастает при отсроченной, поздней или вообще невозможной по тем или иным причинам хирургической обработке раны, а также в условиях, способствующих ослаблению резистентности организма к инфекции (пожилой возраст, сниженное питание, ожирение, сахарный диабет и др.) и при значительной степени бактериальной загрязненности раны, высокой вирулентности инфекции, неблагоприятном состоянии контаминированных тканей. Однако следует помнить, что профилактическое применение антибиотиков без хирургической обработки травматической раны не гарантирует от раневой инфекции, а удаление некротизированных тканей в первые 6 ч после травмы даже в отсутствие АП снижает частоту нагноений с 40 до 14,7%.

При травмах с повреждением различных органов доказана целесообразность коротких (3-4 дня) профилактических курсов лишь в случаях:
— проникающей травмы живота, если установлено или предполагается повреждение полых органов, особенно толстой кишки;
— при открытых переломах крупных костей.
Профилактическая эффективность антибиотиков не установлена при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе осложненной пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке.

Операции на инфицированных (грязных) ранах, в которых встречается гной, перфорированные органы или старые травматические раны (при них частота послеоперационных осложнений достигает 40%), требуют проведения антибиотикотерапии, подразумевающей назначение препаратов перед операцией, во время операции и в послеоперационном периоде под бактериологическим контролем состояния раны.
Сроки проведения АП.

Местные инфекционные осложнения травм и ранений - группа клинико-патогенетических форм инфекционного процесса, объединенная общими закономерностями. Объем повреждения, раневой процесс формируют условия для жизнедеятельности микрофлоры, определяют степень проявления патогенных свойств возбудителей и варианты течения инфекционных осложнений. В соответствии с этим местные инфекционные осложнения могут развиваться двумя путями:

- поражение тканей при аэробном пути осуществления метаболизма возбудителей - гнойная раневая инфекция;

- прогрессирующий некроз тканей при анаэробиозе - анаэробная инфекция.

8.3.1. Гнойные (аэробные) инфекции

Клиническая картина угрозы развития раневой инфекции обусловлена неблагоприятным протеканием первой фазы раневого процесса - фазы воспаления. Определяются признаки вторичной ишемии тканей из-за быстрого нарастания травматического отека (бледность или си-нюшность кожи, появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым). На 3-5-е сутки после ранения возникают сильные пульсирующие боли в ране, повышается температура тела и число лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика нагноения и раневой инфекции основана на оценке соотношения местных и общих проявлений. Если в огнестрельной ране обнаруживается гной, но нет гиперемии и отека окружающей кожи, температура тела не превышает 38° С, боль стихает-у раненого нагноение раны.

- гнойный затек - вариант абсцесса раневого канала с распространением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциальным пространствам. В ране определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяемого. Образуются инфильтраты в отдалении от раны.

Этиологическая диагностика гнойной раневой инфекции осуществляется забором материала для посевов из глубоких слоев стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности антисептиком и 0,9% раствором хлорида натрия. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны.

Основными направлениями в лечении местных гнойных осложнений ран являются:

- очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;

- обеспечение оттока раневого отделяемого;

- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;

- подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия).

Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения раневой инфекции.

Хирургические методыобеспечивают реализацию первых двух направлений лечения и включают два важнейших компонента: вторичную хирургическую обработку и последующее закрытие ран.

Вторичная хирургическая обработка гнойных ран имеет следующие основные особенности:

а) широкое рассечение раны и, в особенности, фасциальных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения;

б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей.

В условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургической обработки не ушивается. Отток отделяемого обеспечивается методами пассивного дренирования:

- рыхлое заполнение раны салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо повязки с сорбентами или водорастворимыми мазями (левосин, диоксидиновая мазь);

На этапе оказания специализированной хирургической помощи, при завершении вторичной хирургической обработки используется активное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом, в том числе с аспирацией различными отсасывающими устройствами. Для осуществления активных методов дренирования рана должна быть герметично закрыта, раненый находится в лечебном учреждении до заживления раны (рис. 8.1).

Восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса.

Рис.8.1. Этапы вторичной хирургической обработки раны.

Пунктирной линией показано:

а - объем тканей, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки;

б - активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады

Условиями для ушивания раны вторичными (ранними и поздними) швами являются: полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей; отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; возможность адекватного сопоставления краев раны без натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения - показана кожная пластика.

Принципы консервативного лечениягнойной раневой инфекции. В первой фазе раневого процесса - фазе воспаления - необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерная активация протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирование раны. К ним относятся:

- чрескостное промывание тканей в конце хирургической обработки костно-мышечной раны;

- аппликационное лечение препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану многонаправленное (антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее) действие. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям водорастворимые мази (левосин, диоксидиновая мазь) и сорбенты из активированных углеводородных волоконных материалов. Антисептики - 10% раствор натрия хлорида, раствор фурацилина (1: 5000), 3% раствор борной кислоты эффективны только при постоянном орошении ими быстро высыхающих повязок.

- инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками широкого спектра действия в растворе новокаина (100-300 мл 0,25% раствора);

- полноценная иммобилизация поврежденного сегмента конечности, в том числе широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей;

- ранняя длительная внутриартериальная инфузия растворов анестетиков, спазмолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов и антибиотиков для восстановления микроциркуляции, улучшения трофики тканей и создания высокой концентрации лекарственных препаратов в патологическом очаге.

При выраженном воспалительном процессе показано местное фармакологическое воздействие на ткани с целью нейтрализации деструктивного эффекта реакций воспаления выполнением противовоспалительной блокады с применением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов по Дерябину И. И.-Рожко-ву А. С.

Во второй фазе раневого процесса, если после очищения и появления грануляций рана не может быть закрыта (ушивание, кожная пластика), ее лечение проводится с помощью редких перевязок с применением препаратов на мазевой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.

Антимикробная профилактика и терапия инфекционных осложнений травм. Антимикробная профилактика - это назначение антибактериальных средств при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса, но при наличии высокого риска их возникновения.

Антимикробная терапия инфекционных осложнений осуществляется в двух вариантах:

1) Эмпирическая антибактериальная терапия. Отсутствие информации о возбудителе инфекционного осложнения в первые несколько суток после ранения предполагает превентивное назначение антибиотиков с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной области микрофлоры. К антибиотикам, действующим преимущественно на стафилококки, относятся пенициллины, цефалоспорины первого поколения, линкомицин. Аминогликозиды показаны при смешанной или грамотрицательной флоре. При переломах костей целесообразно применение остеотропных антибиотиков: линкомицина, фузидина, тетрациклинов.

2) Направленная антибактериальная терапия - это назначение антимикробных средств по результатам посевов крови, мочи, мокроты, отделяемого ран и антибиотикограммы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: