Инфекционные заболевания в неонатологии

В 2019 году младенческая выживаемость в России достигла рекордно высоких показателей. Но путь к этому занял не одно столетие, а действительно существенного прогресса удалось достичь лишь за последние годы. Как мир боролся с детской смертностью и что для этого сделал Ростех – в нашем материале.

Неонатология вышла из педиатрии – учения с многотысячелетней историей. Еще папирус Эберса, датируемый 1552 годом до нашей эры и считающийся одной из старейших медицинских рукописей, описывал процедуру кормления грудью и лечения гельминтов у младенцев. С древнейших времен выхаживанием новорожденных занимались повитухи.

Искусной акушеркой была возлюбленная знаменитого древнегреческого государственного деятеля Перикла – Аспазия. До наших дней дошли ее труды о гигиене беременности, оказании помощи при выкидышах и уходе за новорожденными. Гиппократ, именуемый отцом медицины, писал о лечении таких детских заболеваний, как астма и кефалогематома. Свой вклад в педиатрию внесли древнегреческий врач Соран Эфесский и древнеримский медик Гален.

Первый учил по состоянию ногтей определять качество грудного молока, а второй упоминал случаи отореи (заболевания уха, — NS) и пневмонии. Средневековый персидский ученый, философ и врач Ибн Сина писал о менингите, конвульсиях и столбняке.

Впрочем, способы лечения детских болезней, изложенные в подобных трактатах, если и помогали, то лишь частично. В Европе середины XVIII века родители теряли в среднем от трех до четырех детей, чаще всего на первом году жизни. Ответом доиндустриального общества на высокую младенческую смертность стало строительство профильных медучреждений.

Первой в своем роде стала педиатрическая лечебница Hôpital des Enfants Malades, появившаяся в Париже в 1802 году. Второй – детская больница в Санкт-Петербурге, которую открыли в 1834 году под патронатом императора Николая I. Она была рассчитана на 60 коек, позднее под инфекционное отделение выделили еще одно помещение на 40 мест. Примеру Франции и России последовали другие страны, включая Германию, Англию и Польшу. В 1855 году учредили детский госпиталь в США.

Врачебное заключение

В 1862 году в Англии опубликовали доклад Мэри Энн Бейнс, члена Королевской коллегии хирургов. Двадцатистраничный текст был посвящен высокой детской смертности. Это если не самый, то один из самых ранних официальных документов, где открыто говорилось о сложившейся проблеме – во всяком случае, на территории будущего Соединенного Королевства.

Среди ключевых причин – гидроцефалия, атрофия, рахит и другие последствия неправильного вскармливания. Фундаментально же проблема сводилась к постоянному отсутствию матери дома и как следствие – ее непричастности к уходу за ребенком. У представительниц рабочего класса это было связано с необходимостью постоянного трудоустройства, у среднего класса и знати – с богатым досугом, из-за чего дети передавались на поруки няням.

Рождение профессии

До сих пор можно услышать вопрос: чем, собственно, неонатолог отличается от педиатра? В такой неосведомленности нет ничего удивительного – когда нынешние 35-летние люди появились на свет, официально эта профессия еще не везде существовала. Например, в СССР она была введена лишь в ноябре 1987 года. Корни у обеих специальностей одинаковые, но если педиатр занимается здоровьем детей до их 18-летия, то неонатолог делает это в первые 28 дней. Именно столько длится неонатальный период, и он же считается самым опасным в жизни ребенка. А все потому, что в течение этого времени организм новорожденного наиболее уязвим для внешних воздействий.

Показательно, что именно с конца 1980-х годов уровень младенческой смертности стал неуклонно снижаться – с 48,5 тысяч детей в 1987 году до 8,2 тысяч — в 2018-м. За восемь месяцев текущего года, по словам министра здравоохранения Вероники Скворцовой, этот показатель достиг минимального уровня.

Эксперты отмечают, что если в 1980-1990-е годы сокращение младенческой смертности происходило за счет лечения болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний, то сегодня все большее значение приобретает снижение смертности от врожденных пороков развития и отдельных состояний, возникающих в перинатальный период, то есть с 22 полной недели.

Лечить по-русски

«Создание и вывод на рынок нового неонатального оборудования напрямую влияет на улучшение демографической ситуации в стране. Наши изделия применяются в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии и позволяют выхаживать новорожденных в самых сложных случаях, в том числе младенцев с экстремально низкой массой тела – от 500 граммов.

Одна из последних новинок – мобильный инкубатор BONNY, который уже успел получить дипломы и премии на зарубежных выставках. Он может использоваться как в стационарных условиях, так и для транспортировки на дальние расстояния, в том числе в труднодоступных регионах. Ранее в России подобные устройства не выпускались.

Дальше – меньше

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейропротекция, неонатология, родовые травмы, новорожденные, инфекции, дегенерация, асфиксия, гипотермия, Кортексин

Резервы диагностики и терапии родовых травм у новорожденных

По данным ВОЗ, в мире отмечается сокращение уровня детской смертности. Первоочередной особенностью перинатальной смертности является высокая зависимость от медико-организационных факторов, суть которых заключается в максимальном приближении высококвалифицированной медицинской помощи к первым минутам жизни новорожденных, профилактике критических состояний на основе мониторинговой информации о течении процессов дезадаптации к постнатальной жизни, разработке и внедрении стандартных протоколов диагностики и терапии критических состояний у новорожденных на основе современных технологий, технизации и в то же время гуманизации интра- и неонатальной помощи.

В настоящее время акушерские пособия в родах (потягивание за головку с целью выведения плечиков и пр.) являются одной из причин родовых травм. Прижизненная объективная диагностика травм ЦНС сопряжена с трудностями на всех этапах неонатального наблюдения. Объективными причинами к тому являются отсутствие единых критериев и возможности использовать современные методы диагностики, в частности УЗИ с функцией цветного допплеровского картирования, сочетание родовой травмы с другими конкурирующими тяжелыми заболеваниями в силу топической близости жизненно важных центров и незрелости стриарной системы. К субъективным причинам, искажающим истинную частоту родовых травм ЦНС у новорожденных, следует отнести как неполную информацию о течении родов и психологическое сопротивление постановке данного диагноза, так и недооценку или переоценку неонатологами известных факторов риска и неврологического статуса новорожденного.

В механизме повреждения травматического характера ведущая роль принадлежит нарушению крово­обращения в бассейне позвоночных артерий с развитием ишемии в области ствола мозга, мозжечка и шейного отдела спинного мозга.

Наиболее перспективным направлением ранней диагностики церебральных нарушений у новорожденных является иммунохимическое определение нейронспецифических белков (НСБ), координирующих морфофункциональное развитие мозга анте- и постнатально, в крови и ликворе. Являясь сильными иммуногенами, НСБ инициируют процессы аутосенсибилизации и приводят к усилению повреждения мозга.

Уровень нейронспецифичной енолазы (НСЕ) в сыворотке крови и в ликворе позволяет дифференцировать заболевания с надежностью более 95%, отсюда и включение его в алгоритм дифференциальной диагностики респираторного дистресс-синдрома (РДС) (см. рисунок), чтобы определиться, вводить сурфактант или нет (у недоношенных новорожденных).

Если мы будем определять биохимические маркеры, в частности мелатонин как вещество, ликвидирующее нейроэндокринный десинхроноз, то у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде динамика изменения содержания мелатонина в крови показывает, как организм стремится погасить стресс нарушения гемоликвородинамики. Дети, которые перенесли тяжелую гипоксию, не могут компенсировать свое патологическое состояние, что отражает низкий уровень мелатонина.

В Украине до недавнего времени 60% палат интенсивной терапии составляли дети доношенные, крупновесные. Проводя работу по диагностике деструктивных гипоксических поражений мозга, основанной на комплексной оценке данных НСГ- и ЭЭГ-мониторинга, биохимических показателей обмена циклических нуклеотидов, пуринов, ксантинов, НСЕ у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в раннем неонатальном периоде, мы создали программу, согласно которой можно выявлять деструктивные изменения ЦНС и прогнозировать в 85% случаев исход заболевания. Знание, будет формировать ребенок деструкцию или нет, важно для того, чтобы вовремя назначить лечение.

Перечень основных групп препаратов всегда вызывает большие сомнения, что назначить. С одной стороны, мы исповедуем гуманизацию интенсивной терапии детей, находящихся в критических состояниях, а с другой – нужно сохранить мозг. Первичная реанимация, проведенная правильно в первые 2-4 часа жизни, сказывается на итогах инвалидизации в снижении тяжести поражений мозга. У ребенка, который находится в критическом состоянии, возникают полиорганные проблемы. И потому особую трудность составляет проблема дозирования и способов доставки фармакологических препаратов в узких границах терапевтического окна.

На сегодня основными направлениями нейропротекции являются использование специфических нейропротективных препаратов как антенатально, так и постнатально и совершенствование технологий выхаживания.

Наш опыт применения Кортексина позволяет рекомендовать этот препарат в комплексной терапии новорожденных с натальными цереброспинальными травмами. Почему мы выбрали этот препарат? Кортексин – это комплекс нейропептидов, которые обладают тканеспецифическим, многофункциональным действием на нервную систему, он способствует метаболической регуляции, нейропротекции, нейротрофической активности. Полученные результаты (анализ средней удвоенной амплитуды ЭЭГ до и после применения препарата, анализ медианной частоты) показали, что Кортексин оказывает очень хорошее нейропротективное действие. Количество судорожного синдрома у получавших Кортексин снизилось на 30%, продолжительность искусственной вентиляции легких уменьшилась примерно в 2,2 раза и нахождение в отделении интенсивной терапии также уменьшилось примерно на 40%. Мы разделяем мнение о положительном опыте применения Кортексина в неонатальной практике, которое высказывали российские мэтры, также изучавшие и успешно использовавшие этот препарат в своей научной и клинической практике.

Нейрореабилитация острого периода перинатальной и церебральной патологии

Актуальность проблемы перинатальной энцефалопатии (ПЭП) обусловлена быстрыми темпами прироста болезней нервной системы в детском возрасте. По данным ВОЗ, 10% детского населения имеют нервно-психические расстройства, из них 80% – ПЭП, которая составляет 40% в структуре детской инвалидизации. С диагнозом ПЭП в России наблюдается до 15% детей первого года жизни. И даже при средней тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в 20-30% случаев у детей отмечаются долгосрочные осложнения, в 10-15% случаев в дальнейшем имеются значительные трудности в обучении.

В структуре перинатальных пов­реждений ЦНС ГИЭ занимает около 70% и сопровождает все критические состояния у новорожденных. Этиология ГИЭ включает антенатальные факторы, которые играют определяющую роль; смешанные причины составляют четверть случаев ГИЭ, и 2% приходится на так называемые неизвестные причины. ГИЭ запускается дефицитом кислорода, но непосредственными факторами, повреждающими мозг ребенка, являются продукты извращенного метаболизма. Иными словами, ГИЭ называют метаболической катастрофой мозга. Другая составляющая, которая определяет развитие этой формы поражения ЦНС у детей, – цереброваскулярные расстройства и нарушения механизма регуляции мозгового кровообращения.

Мозговой кровоток ребенка во многом определяется показателями системы гемодинамики. В этой связи к факторам, которые приводят к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, является высокая, стимулированная осмотром или манипуляциями, активность. Поэтому техника минимальных прикосновений и минимальной интервенции, которую мы применяем в выхаживании таких детей, является чрезвычайно важной. Помимо этого продленная искусственная вентиляция легких в жестких режимах, гипотермия, синдром системного воспалительного ответа, который сопровождает генерализованные инфекции, перинатальная гипоксия, асфиксия, травматичные роды и еще целый ряд других обстоятельств и факторов приводят к развитию неонатальной ишемии мозга.

Формы ГИЭ сегодня довольно хорошо известны – это селективный нейрональный некроз, повреждение базальных ганглиев и таламуса, парасагиттальное церебральное повреждение, перивентрикулярная лейкомаляция, фокальный и мультифокальный некроз. Что касается особенностей ГИЭ у новорожденных, то уже к 1-2-недельному возрасту в зоне перенесенного инфаркта могут формироваться достаточно агрессивные порэнцефалические кисты, и в этих ситуациях приходится часто проводить дифференциальную диагностику с некротическим энцефалитом, который обусловлен течением герпетической инфекции. Мелкие глиальные рубцы формируются в зоны кистозной дегенерации.

Современные принципы ранней реабилитации перинатальной патологии ЦНС исходят из необходимости так называемого опережающего лечения. Проще предупредить, нежели потом справляться с теми морфологическими изменениями, которые имеются у детей при ГИЭ, при нарушении механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения.

Чрезвычайно важна в организации подхода к лечению больных в остром периоде перинатального поражения ЦНС индивидуализация терапии с учетом характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка и конституционально-генетических особенностей. Мы обязаны оценить ПЭП с позиций целостности организма, т.е., может быть, даже в большей степени заниматься в остром периоде коррекцией не столько неврологических расстройств, сколько нейросоматических нарушений. Начинать, конечно, нужно с обеспечения стандартов выхаживания детей: тщательное наблюдение и контроль, мониторирование витальных функций, электролитного состава крови (у детей с поражением ЦНС, а особенно у детей с экстремально низкой массой тела присутствует так называемый синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, который является одним из факторов, определяющих либо способствующих прогрессированию отека головного мозга), создание оптимального микроклимата и комфорта, питание, обеспечивающее потребности (недоношенный ребенок должен прибавлять в массе соответственно тем характеристикам, которые имеются во внутриутробном периоде развития) и гуманизация инвазивных методов обследования и лечения.

Контакт в диаде мать–дитя, уже позже метод кенгуру и тактильно-кинетическая стимуляция должны быть обеспечены, для чего необходимо, чтобы существовал допуск родителей в отделение реанимации или в отделение, где пребывает ребенок.

В комплексе с немедикаментозными мероприятиями обязательна медикаментозная терапия. Вазоактивные препараты могут применяться с большой осторожностью в остром периоде. Могут использоваться модуляторы синаптической проводимости, если в этом есть необходимость, оправдано и безопасно применение антиоксидантов, антигипоксантов, метаболиты и поливитаминные комплексы также применимы в терапии церебральных повреждений. Из нейропротективных препаратов в РФ накоплен хороший опыт применения пептидных регуляторов, в частности Кортексина.

Этот препарат изучался различными исследователями независимо друг от друга. Было доказано, что пептидам принадлежит основная роль в регуляции многих функций организма (Ашмарин И.П.). Нейротрофические механизмы пептидов обеспечиваются их влиянием на металлолигандный гомеостаз в нервной системе (Громова О.А., 2000), участием в трансдукции сигнала фактора роста нервов, что ведет к формированию новых отростков у нейронов (Скворцов И.А., 2003).

Воздействие препарата Кортексин на механизм апоптоза через контроль экспрессии генов и синтеза белка в клетках и опосредовано через снижение токсических эффектов нейротропных веществ, антиоксидантное действие, влияние на биоэлектрическую активность головного мозга осуществляется и на отек головного мозга, который является важной морфологической составляющей при остром периоде церебрального повреждения.

Исследование, проведенное в Новосибирске Г.П. Правдухиной, А.П. Скоромец (2009) у доношенных новорожденных с ГИЭ, которым проводилась комплексная терапия критического состояния с применением препарата Кортексин, продемонстрировало значимое улучшение исходов энцефалопатии у детей к первому году жизни в группе Кортексина по сравнению со стандартной терапией – компенсации неврологических синдромов удается достигать в 90% случаев, а при тяжелых степенях поражения – в 76% случаев.

Современные принципы фармакотерапии перинатальных поражений нервной системы и их последствий

Перинатальные поражения нервной системы представляют собой большую гетерогенную группу патологических состояний, которые объединены между собой временем воздействия неблагоприятного фактора на плод и новорожденного (22 неделя внутриутробного развития – первые 7 дней после рождения) и сходной клинической картиной. По данным Центра здоровья детей РАМН, в РФ каждый третий ребенок имеет те или иные неврологические нарушения, причем 80% нервно-психических заболеваний корнями уходят в перинатальный период.

Причины перинатальных поражений кроются в гипоксических (по данным мировой статистики, составляют 60%), инфекционных (20%), травматических (родовая травма, 15%) и дисметаболических или токсикометаболических (5%) факторах. Последние представляют актуальную проблему (особенно такие, как билирубиновые поражения мозга и гипогликемия, которая вызывает необратимые деструктивные изменения в мозге новорожденного ребенка, особенно недоношенного, в течение 24 часов, приводящие к тяжелой инвалидизации пациента).

Основными причинами перинатальной гипоксии являются нарушение газообмена в системе мать–плацента–плод, постнатальная дыхательная недостаточность. Комплекс факторов, которые нарушают поступление кислорода в мозг плода и мозг новорожденного ребенка, вызывают следующий за этим каскад различных патофизиологических нарушений. Ведущим звеном выступает снижение мозгового кровотока и содержания кислорода в крови. Следующее за этим развитие отека, набухание мембран нейронов, накопление в зоне ишемии молочной кислоты, продуктов перекисного окисления и так далее – все это усиливает проницаемость через клеточные мембраны воды, натрия, хлора, кальция, которые, оказываясь в клетке, разрушают лизосомы, а лизосомальные ферменты вызывают нейрональный некроз.

Ведущим нарушением в структуре неврологических синдромов являются неонатальные судороги в связи с особой организацией нервной системы новорожденного. Олигосинаптизация, высокая гидрофильность мозга, незрелость ГАМК-рецепторов на мембране нейронов, феномен эксайтотоксичности, выброс глютамата, фолатов, аспартата приводит к деполяризация клеточных мембран и развитию судорожной реактивности нервной клетки. В основе всех неврологических проявлений (возбуждение, угнетение, внутричерепная гипертензия, судороги, кома) лежит универсальная реакция мозга – отек, поэтому одно из основных направлений в лечении перинатальных поражений и профилактике нарушений – это борьба с отеком мозга.

Задача врача – не только сохранить жизнь ребенку, но и обеспечить качество его здоровья в дальнейшем. Возрастной диапазон до 3 лет наиболее благоприятен для проведения комплексных терапевтических и коррекционных мероприятий.

Основной принцип современной церебропротекторной терапии при перинатальных поражениях нервной системы заключается в точном, адресном назначении препаратов с учетом знания этапа перинатального поражения нервной системы и сути происходящих в ней изменений.

В острый период важна борьба с оте­ком мозга, коррекция метаболических расстройств. А в дальнейшем наступает репарация процесса, и тогда назначают ноотропные препараты, питающие нервную клетку. Широко, активно применяются в лечении перинатальных поражений нервной системы в раннем возрасте и их последствий производные ГАМК, пептиды и аминокислоты, среди них Кортексин – нейропептидный препарат, которому принадлежит немаловажная роль в детской неврологии, метаболические производные и комбинированные ноотропы.

Рубрика: 2. История медицины и здравоохранения

Дата публикации: 03.03.2018

Статья просмотрена: 665 раз

В статье освещены периоды становления отечественной неонатологии, представлена деятельность и основные труды ученых и врачей, направленные на развитие данной науки и специальности. Показано отношение к родам, роженицам, младенцам на разных этапах развития общества.

Ключевые слова: неонатология, родовспоможение, новорожденные

Неонатология — наука о выхаживании новорожденных, диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни.

Проблема помощи в родах была актуальна на всех этапах развития общества, так у восточных славян она затрагивается уже в первобытнообщинном обществе, где помощь роженице и новорожденному, возможно, оказывалась старшей в семье женщиной, а лекарствами являлись заклинания, жертвоприношения и травы. [1]

В существовавших в то время традициях прослеживается некоторая сакрализация материнства, прежде всего она проявляется в почитании богинь — прародительниц, а в христианстве Богородицы. [3]

Самым главным периодом материнства в древней славянской культуре считался процесс вынашивания ребенка. Полагали, что душа младенца приходит в мир людей из жилища умерших предков, когда же ребенок умирал, то надеялись, что безгрешный младенец забирается на Небо, и Там, предстоя Престолу Божьему, становится молитвенником за весь свой род. [3]

С другой стороны, мать в православной житийной традиции во время беременности, родов и последующие 40 дней являлась проводником в мир сверхъестественных сил и орудием совершения великого чуда.

В самом процессе родов существовал также целый ряд традиций, так, например, пуповину новорожденному перевязывали нитью, которая была переплетена с волосами матери, так как считалось, что таким образом связь с матерью останется на всю жизнь. Очень трепетно относились и к детскому месту или плаценте, которую тщательно промывали, затем заворачивали в тряпочку и зарывали в землю.

С точки зрения санитарных условий родовспоможения не стоит думать, что на Руси было полное отсутствие асептики и антисептики, напротив многие исторические труды доказывают высокую культуру санитарно-гигиенических навыков русского народа, начиная уже с Киевско-Новгородского государства. [4]

Впервые учет рождаемости и смертности населения был проведен в 1718 году. Результаты его, особенно процент детской смертности, вызвали серьезное беспокойство со стороны лучших деятелей медицины того времени.

Стало ясно, что дальнейшее оказание подобной незаинтересованной помощи зарубежных лекарей и неквалифицированной отечественной медицинской помощи населению, а особенно роженицам, могут привести к катастрофическим последствиям.

В 1733 г. в Москве и Петербурге открываются лекарские школы при госпиталях, что способствует подготовке отечественных врачей, стали организовываться маленькие родильные приюты, а в 1763 году был введен курс изучения акушерства.

Однако Кондоиди рассчитывал, население согласится оплачивать услуги аттестованных повивальных бабок, тем самым поддерживая акушерские школы, но реакция оказалась совершенно противоположной. Представители всех сословий стали приглашать обычных повитух, тем самым доводя дипломированных акушерок практически до нищенства. Вскоре в Сенат было подано представление с просьбой отменить обязательный сбор с рожениц. Сенат удовлетворил прошение и стал выделять ежегодную сумму для поддержания акушерских школ, но проблема помощи при родах так и оставалась открытой.

В 17631771 в Москве и Петербурге стали открываться воспитательные дома, служившими школами для повивальных бабок.

Но на достигнутом врачи XVIII века не планировали останавливаться, так Н. М. МаксимовичАмбодиком, Л. С. Самойловичем, С. Г. Зыбелиным стали проводиться публичные лекции о гигиене и здоровье населения, воспитании и охране здоровья детей.

В XIX в. наука о родовспоможении и выхаживании новорожденных получила свое дальнейшее развитие, были созданы предпосылки для формирования неонатологии.

В 1853 г. А. П. Матвеев ввел в практику использование 2 % раствор азотнокислого серебра (ляписа) в качестве профилактики гонореи у новорожденных.

В 1835 г в Санкт-Петербурге для семьи Павла I был изобретен кувез с двойными стенками, между которыми находилось 10–12 л воды, нагретой до 37 °C, смена воды в нем производилась каждые 2 часа. [6]

В 1868 г. И.Гвоздев предложил отсасывать околоплодные воды из носоглотки и ротоглотки при помощи специального аппарата. [5]

В 1872 году был открыт частный родильный дом первой женщины, получившей в медико-хирургической академии диплом доктора медицины, В. А. Кашеваровой-Рудневой.

Первый приют для недоношенных детей (на 30 коек) был открыт в 1901 г. в Петербурге по инициативе Н. П. Гундобина и Д. А. Соколова.

О статусе этого института говорил тот факт, что в нем был рожден будущий наследник последнего русского императора Николая II, царевич Алексей.

Долгое время этим институтом заведовал первый профессор — неонатолог А. Л. Владыкин.

Тем не менее, большая часть Российской Империи продолжала оставаться без квалифицированной акушерско-гинекологической помощи. Большинство женщин продолжало рожать дома с помощью родственниц, соседок, повитух, лишь в сложных случаях приглашали врачаакушера. В крупных городах в 1913 году процент стационарного родовспоможения составлял 0,6 %.

В конце XIX — начале XX века в России коэффициент младенческой смертности составлял в среднем 272 на 1000.

Окончательная реорганизация здравоохранения была проведена только в 1920 году. На IV всероссийском съезде здравотделов, который проходил декабре 1922 года, обсуждалось и было одобрено введение уголовной ответственности за незаконное врачевание, в соответствие с ним, Повивальные бабки, продолжавшие практику, подвергались суду и ссылке.

В 1922 г. был открыт Государственный научный институт охраны материнства и младенчества (Москва), а в 1925 г. Институт охраны материнства и младенчества им. Кл. Цеткин (Ленинград). Они стали крупнейшими центрами изучения новорожденных и правил выхаживания и оказания медицинской помощи недоношенных, позже были изданы первые монографии о лечении и уходе за недоношенными детьми.

Повсеместное внедрение в медицинскую практику антибиотиков, сульфаниламидов привело к значительному спаду смертности младенцев от большинства инфекционных заболеваний, прежде всего органов дыхания и пищеварения.

В 1946 г. уровень младенческой смертности в России достиг 92 на 1000, это на 74 % ниже, чем в 1940 году. В 50х годах смертность уменьшилась еще в 3 раза.

В 1951 был изобретен отечественный открытый кувезэлектрическая грелкакровать М. С. Пампулова.

По всей стране начали строиться родильные дома, так 1960 году родильных коек насчитывалось уже более 200000, что в 30 раз больше, чем в царской России.

В 60–80 гг. XX в. технологии начали стремительно развиваться, что позволило использовать их реанимации, интенсивной терапии, усовершенствовать кувезы, фототерапию, УЗИ, начал производиться неонатальный скрининг на врождённые и наследственные заболевания, а также определены направленные методы лечения инфекций.

В 1981 г. начал работать Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране здоровья матери и ребенка (ныне Российский научно-исследовательский центр перинатологии, акушерства и гинекологии имени академика В. И. Кулакова Минздрава России).

В России в ноябре 1987 года была официально утверждена врачебная специальность педиатр-неонатолог.

Основными направлениями столь молодой науки являются общедоступность квалифицированной медицинской помощи, совершенствование методов выхаживания детей с все более низкой массой тела, диагностика наследственных и врожденных заболеваний, внедрение новых технологии для лечения патологических процессов и аномалий развития.

Несмотря на всего лишь 27 лет существования неонатологии как отдельной области педиатрии в России было достигнуто трехкратное снижение младенческой смертности.

На сегодняшний день на территории нашей страны открыто свыше 70 крупных перинатальных центров, которые ежедневно помогают тысячам маленьких пациентов выбрать жизнь.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в педиатрии за последние годы, проблема профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний у детей остается по-прежнему актуальной. Наиболее уязвимыми для бактериальных инфекций являются новорожденные с тяжелой перинатальной патологией, особенно недоношенные.

Не менее актуальна проблема инфекционных заболеваний у детей с тяжелой иммуносупрессией, которой сопровождается химиотерапия онкогематологических заболеваний. Такие дети не только наиболее подвержены инфекциям, но и переносят их значительно тяжелее. При лечении таких больных врачи сталкиваются с рядом проблем: устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам, склонностью к генерализации инфекции, высоким риском осложнений и непереносимостью антибиотиков.

Об основных аспектах антибактериальной терапии новорожденных и детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, мы попросили рассказать ведущих специалистов МЗ Украины. Главный внештатный специалист по неонатологии МЗ Украины, заведующая кафедрой неонатологии КМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Елизавета Евгеньевна Шунько отвечает на вопросы об особеностях антибактериальной терапии у новорожденных с инфекционной патологией.

– Чем обусловлена актуальность рационального подхода к антибактериальной терапии в неонатологии?

– Проблема инфекции в педиатрии, особенно в неонатологии, в настоящее время приобретает все большее значение по целому ряду причин. Инфекции перинатального периода в структуре заболеваемости и смертности новорожденных выходят на второе-третье место. Прежде всего, это связано с ухудшением репродуктивного здоровья матерей, значительно возросло число беременных групп высокого риска, особенно с экстрагенитальной патологией, в том числе с инфекционными заболеваниями. Неблагоприятное течение беременности сказывается на особенностях развития плода, приводит к рождению ребенка с иммунобиологическим нарушением резистентности организма к бактериальным и вирусным инфекциям. В связи с этим частота инфекционной патологии у новорожденных в последнее время приобретает все большую актуальность, а рациональная антибактериальная терапия, становится одной из основных в практике неонатолога. Особенно серьезное беспокойство вызывает проблема бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных, у которых они занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности.

Во всех экономически развитых странах в последние годы значительно повысился уровень оказания перинатальной помощи, возросла и выживаемость новорожденных, в том числе глубоконедоношенных, а также детей с тяжелой перинатальной патологией. Рациональная антибактериальная терапия во многом определяет уровень заболеваемости, смертности, результаты лечения и состояние здоровья ребенка в последующем, качество его жизни.

Неонатологов всего мира беспокоит проблема нозокомиальных инфекций, связанных с лечебно-диагностическим процессом. С точки зрения профилактики и лечения госпитальных инфекций рациональная антибактериальная терапия приобретает еще большую значимость, поскольку правильное назначение эффективных антибиотиков предупреждает развитие этой патологии.

– Какие требования к антибактериальной терапии у новорожденных детей?

В последнее время при назначении антибиотиков неонатологи сталкиваются с определенными сложностями. Выбор препаратов достаточно разнообразен, вместе с тем практический врач не имеет четкого алгоритма действий. Поэтому крайне важен обмен опытом применения тех или иных препаратов, глубокий и тщательный анализ не только их эффективности, но и степени безопасности, особенно в связи с возможными отдаленными последствиями.

Для лечения новорожденных используют антибиотики пенициллинового ряда (полусинтетические пенициллины), цефалоспорины, аминогликозиды, реже макролиды, очень ограничены показания для фторхинолонов. Причем, если лет 10-15 назад для лечения новорожденного ребенка назначали один антибиотик и этого было достаточно для достижения клинического эффекта, то сегодня при наблюдающихся изменениях биологических свойств микрофлоры, повышении ее патогенности и устойчивости к антибактериальным препаратам чаще назначают два антибиотика, а при тяжелой патологии – три. Поэтому в неонатологии принципиально важным остается вопрос безопасности лекарственных препаратов. Помня об особенностях патологии неонатального периода (частое наличие асфиксии, гипоксии, недоношенности и прочих патологических изменений), особенно важно учитывать тот или иной органоповреждающий эффект каждого применяемого лекарственного препарата.

– Какие препараты особенно перспективны в этом отношении?

– Мы имеем широкий опыт использования лекарственных средств в лечении новорожденных, поэтому можно утверждать о явных преимуществах определенных групп перед другими препаратами. Мировым стандартом антибактериальной терапии у новорожденных стала комбинация аминогликозидов и цефалоспоринов. Эти препараты оптимальны для назначения при эмпирической антибактериальной терапии, когда возбудитель неизвестен. В литературе описан синергизм препаратов групп аминогликозидов и цефалоспоринов, который ведет к более эффективному подавлению широкого спектра патогенных микроорганизмов.

Для оценки ототоксичности аминогликозидов нами были проведены исследования по изучению функции слуха у новорожденных с помощью эхо-скрининга. При применении Нетромицина явных патологических изменений не было отмечено.

Очень важным преимуществом Нетромицина в неонатальной практике является возможность однократного введения на протяжении суток. У новорожденных количество инвазивных вмешательств должно быть минимальным, чему полностью соответствует Нетромицин, оставаясь эффективным на протяжении 24 часов.

– Высокая степень безопасности препарата недостаточна для того, чтобы рекомендовать его к применению. Есть ли у Нетромицина преимущества по отношению к клинической и микробиологической эффективности?

– Изучая проблему инфекции у новорожденных и оценивая свойства основных возбудителей бактериальной инфекци, мы убедились, что они имеют значительно более высокую чувствительность к Нетромицину, тогда как по отношению к гентамицину в большинстве случаев определяется резистентность. Исследования по изучению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и контроль за формированием антибиотикорезистентности проводятся нашей кафедрой с момента ее основания (1977 год), под руководством профессора С.П. Катониной. Все это время мы работаем совместно с Институтом эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины и накопили большой опыт по внедрению результатов клинико-биологического контроля в клиническую практику. Мы проводим исследования микрофлоры новорожденных детей в роддомах и специализированных неонатологических отделениях. По данным последних наблюдений, микрофлора новорожденных отличается высокой чувствительностью к Нетромицину (до 90% выделенной микрофлоры).

Следует отметить, что новорожденные в последнее время часто отличаются сниженной колонизационной резистентностью. Когда такой ребенок поступает в отделение интенсивной терапии, его организм колонизируется госпитальной микрофлорой, устойчивой к большинству антибактериальных препаратов. Нетромицин в этой ситуации отличается выраженными преимуществами, поскольку чувствительность госпитальной микрофлоры к нему остается достаточно высокой.

Клиническая и микробиологическая эффективность препарата оптимальна как для эмпирической антибактериальной терапии (совместно с цефалоспоринами), так и для целенаправленной антибактериальной терапии против большинства возбудителей инфекций у новорожденных (как грамположительных, так и грамотрицательных). Нетромицин обладает эффектом по отношению к таким грозным возбудителям, актуальным у новорожденных, как синегнойная палочка и стафилококк.

На основании собственного положительного опыта применения Нетромицина и многочисленных данных литературы по высокой эффективности и безопасности препарата, его можно рекомендовать к широкому применению у новорожденных. У детей с тяжелой перинатальной патологией, в том числе у глубоконедоношенных детей, Нетромицин может быть препаратом стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

– Насколько актуальна проблема инфекционных заболеваний в детской онкогематологии?

– Лечение онкологических заболеваний достаточно агрессивно и сопровождается глубокой иммуносупрессией, поскольку при химиотерапии значительно угнетается иммунитет, при этом на порядок возрастает риск инфекционных осложнений и их негативное влияние на организм ребенка остается крайне неблагоприятным, ухудшая качество жизни, снижая эффективность лечения и способствуя увеличению показателей смертности. Поэтому вопросы профилактики и лечения инфекционных заболеваний в детской гематологии имеют большое значение для улучшения конечных результатов лечения (снижение летальности, увеличение числа вылеченных детей при снижении их инвалидизации).

– В связи с этим какие требования предъявляются к лечению инфекций при гематологических заболеваниях у детей?

– Учитывая такую важную роль инфекционной патологии, ее лечение должно быть максимально интенсивным для достижения быстрого и устойчивого эффекта. Современные условия, отличающиеся повышением патогенности микрофлоры и ее резистентности к антибиотикам, диктуют необходимость поликомпонентной антибактериальной терапии, при этом количество антибактериальных препаратов, как правило, – не менее двух, а максимум их не ограничен. Иногда нам приходится применять пять-шесть и более антибиотиков одновременно, потому что от этого зависит жизнь ребенка.

Антибиотики, применяемые в онкогематологии, принадлежат к группам цефалоспоринов (третьего или более поздних поколений), аминогликозидов и других препаратов широкого спектра действия. Наиболее востребованы препараты последних генераций.

Такое интенсивное лечение на фоне достаточно агрессивной по отношению к растущему организму химиотерапии требует от антибиотиков либо полного отсутствия, либо минимального токсического эффекта. В определенных клинических ситуациях приходится отказываться от некоторых необходимых медикаментов, поскольку наступает предел переносимости для печени и почек, поэтому вопросы безопасности и переносимости антибактериальной терапии в онкогематологии приобретают особое значение.

– Какие препараты, удовлетворяющие этим требованиям, вы могли бы отметить в качестве наиболее перспективных?

– Выбор оптимальной комбинации антибиотиков определяется целым рядом факторов. Прежде всего, следует учитывать наиболее вероятные возбудители и учитывать спектр действия антибактериального препарата. В этом отношении надо обратить внимание на препарат Нетромицин из группы аминогликозидов. Эффективность его не уступает остальным представителям группы, но он отличается широким спектром действия и доказанной активностью по отношению к большинству грамотрицательных и грамположительных возбудителей.

Кроме того, Нетромицин характеризуется рядом преимуществ, которые выгодно отличают его от множества антибиотиков: практически полное отсутствие токсического влияния на печень и почки порой делают Нетромицин препаратом первого выбора у больных, проходящих химиотерапию; высокий профиль безопасности обусловливает широкое применение препарата в клинике детской онкогематологии. Широкий спектр действия снижает риск образования резистентности к препарату и формирования устойчивых штаммов, поэтому Нетромицин обладает высокой клинико-микробиологической эффективностью.

Нетромицин уже достаточно давно на фармакологическом рынке, его клиническая и микробиологическая эффективность, безапасность подтверждены многочисленными исследованиями. Во многих гематологических отделениях клиник Украины накоплен достаточный опыт применения Нетромицина, проводились выборочные исследования по оценке эффективности и токсичности препарата, результаты которых подтверждают ряд преимуществ Нетромицина по сравнению с другими аминогликозидами.