Инфекционный дерматит клинические рекомендации

Рассмотрены подходы к диагностике и терапии атопического дерматита (АтД), фенотипы АтД и современные представления о патогенезе этого заболевания, основные принципы комплексного лечения детей с АтД, включая диетотерапию и препараты для системной и наружн

Approaches to the diagnostics and therapy of atopic dermatitis (AtD) were studied, as well as AtD phenotypes and modern views on pathogenesis of this disease, main principles of complex therapy for children with AtD, including dietary therapy and preparations for systemic and topical AtD therapy.

Атопический дерматит (АтД) — широко распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, в развитии которого участвуют сложные генетические и иммунные механизмы [1–3]. Заболевание возникает в раннем детском возрасте, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии, характеризуется рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов воспаления. Многочисленные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о различных фенотипах АтД, обуславливающих неодинаковый ответ и эффективность на проводимую стандартную терапию, что связано с многообразием триггерных факторов и разнообразием факторов окружающей среды в разных странах мира, влияющих на течение заболевания [4, 5]. В настоящее время большинство исследователей выделяют группу больных с ранним дебютом заболевания и высоким риском развития респираторных проявлений аллергии, таких как бронхиальная астма и аллергический ринит. Отмечено, что сопутствующие заболевания достоверно чаще развиваются у детей раннего возраста с тяжелым течением АтД [6].

Разработаны диагностические шкалы для оценки степени тяжести АтД на основании субъективных и объективных показателей. Наиболее широко используются индексы SCORAD, EASI и IGA [18–21]. В клинической практике диагноз АтД устанавливают на основании клинических симптомов. Необходимо учитывать, что заболевание имеет определенные особенности клинического течения, которые зависят от возраста, тяжести течения, гендерных и расовых различий, воздействия инфекционных, неинфекционных аллергенов, ирритантов и психоэмоциональных факторов, а также ответа на терапию. В этой связи D. Y. M. Leung и соавт. [22] предлагают выделять следующие основные клинические фенотипы АтД (табл. 2).

В зависимости от механизмов развития выделят следующие фенотипы АтД (табл. 3).

Следует заметить, что различные фенотипы АтД нередко имеют общие черты и симптомы и в большинстве случаев доминирующая клиническая картина определяет соответствующий клинический фенотип заболевания. Очень важно, что выделение клинических фенотипов, установление провоцирующих факторов, определение генетических и биологических маркеров помогают в выборе адекватного лечения и профилактике развития респираторных проявлений аллергии (бронхиальной астмы и аллергического ринита) [23–25].

Согласно современным представлениям патогенез АтД обусловлен следующими механизмами:

1) нарушение эпидермального барьера на разных уровнях: физическом (pH кожи, роговой слой, десмосомы, плотные межклеточные контакты), биохимическом (липиды, органические кислоты, лизосомы, антимикробные пептиды) и иммунном (лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, клетки Лангерганса) [26, 27];
2) нарушение иммунного ответа;
3) особенности микробиома кожи;
4) развитие IgE-зависимой специфической сенсибилизации к аллергенам;
5) аутоиммунные механизмы развития заболевания.

Нарушение функций эпидермального барьера приводит к избыточной транс­эпидермальной потере воды. Уменьшение гидратация кожи за счет увеличения трансэпидермальной потери влаги создает благоприятные условия для хронического воспаления в коже, которое, в свою очередь, усиливает зуд, экскориации, образуя дополнительные входные ворота для S. aureus и других патогенов [28, 29]. В настоящее время доказано, что нарушения эпидермального барьера при АтД обусловлены генетическими мутациями гена филаггрина, белка, принимающего важнейшее участие в формировании эпителия. Филаггрин образуется из белка профилаггрина, который содержится в кератогиалиновых гранулах кератиноцитов. Ген филаггрина находится на 1q21.3 хромосоме, его мутации при АтД могут приводить к снижению способности корнеоцитов удерживать влагу, а также снижению эластичности и прочности кожи. Наряду с геном филаггрина в развитии заболевания могут участвовать и другие гены. Известны мутации генов белка псориазина, гены так называемого эпидермального дифференциального комплекса, белка клаудина [30, 31].

Иммунопатогенез АтД связан с участием различных популяций иммунокомпетентных клеток. Основными участниками иммунного ответа являются Т-лимфоциты, дендритные клетки, кератиноциты, моноциты и эозинофилы. В настоящее время существует концепция двухфазного иммунного ответа при АтД. Так, в первую фазу иммунного ответа при остром воспалении при АтД происходит активация Th2-иммунного ответа различными антигенами, проникающими через кожу, и выработка специфических IgE антител В-клетками. Активация синтеза IgE-антител — это ведущее патогенетическое звено в развитии АтД. При хроническом течении АтД происходит переключение Тh2-типа иммунного ответа на Th1-тип в то время, когда продукция цитокинов Th2-профиля резко уменьшается. Для этой фазы характерно повышение уровней ИЛ-12, ИЛ-5, ИЛ-8 и ИФН-γ, ИЛ-3 и GM-CSF. Иммунный ответ характеризуется не количеством Т-лимфоцитов, а изменением дифференцировки Т-лимфоцитов (Th0) и профиля их цитокинов. Роль ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-12, ИФН-γ, ИЛ-31, ИЛ-10 в патогенезе АтД изучена достаточно хорошо. В то же время участие ИЛ-17, ИЛ-22 пока не раскрыто. Появляются сведения об участии ИЛ-25 в патогенезе этого заболевания. Исследование роли цитокинов в механизмах развития АтД крайне перспективно, поскольку именно нарушения в этой системе служат мишенью для разработки новых методов терапии. Большинство современных методов лечения АтД относятся к иммунотерапии, поскольку они направлены на коррекцию дисбаланса иммунного ответа и подавление патологических иммунных реакций. Активно развиваются новые иммунологически обоснованные методы терапии, к которым относятся не только традиционные фармакологические препараты, но и биологические агенты (цитокины, антитела и гибридные белки).

Успех терапии АтД во многом определяется комплексным подходом с использованием терапевтических мероприятий, среди которых следует выделить: элиминацию триггерных факторов, диетотерапию, системную и наружную терапию, а также психокоррекцию. В первую очередь следует исключить причинно-значимые в развитии заболевания факторы, необходимо удаление источников различных аллергенов из окружения ребенка.

Основной и неотъемлемой частью комплексного лечения детей с АтД является диетотерапия, основными принципами которой являются:

а) исключение из рациона питания доказанных непереносимых пищевых продуктов с соблюдением длительности элиминации;
б) элиминируемый продукт должен быть заменен на переносимый, сопоставимый по пищевой ценности, содержанию макро- и микронутриентов;
в) полноценное обеспечение физиологических потребностей организма в энергии, основных пищевых веществах, витаминах и минералах;
г) соблюдение квоты белка;
д) обеспечение в диете количества жира, составляющего не более 30% от суточной калорийности рациона;
е) дробный режим питания: 4–6-разовый прием пищи в зависимости от возраста.

Точное установление пищевого продукта, вызывающего развитие аллергических реакций, правильное определение длительности элиминации в значительной мере определяют эффективность диетотерапии.

В клинической практике нередко встречаются ситуации, когда элиминационные диеты назначаются без доказательства причинно-значимой связи с употреблением непереносимого пищевого продукта и развитием симптомов болезни. Все это приводит к необоснованному исключению многих продуктов питания из рациона ребенка и является причиной развития дефицитных состояний и/или недостаточности макро- и микроэлементов с соответствующими функциональными нарушениями. Несбалансированное питание и недостаточное поступление витаминов и микроэлементов существенно отражаются на общем состоянии ребенка, могут приводить к нарушению минерального и костного метаболизма и утяжелению кожного процесса.

Бесспорное преимущество в достижении положительных результатов лечения принадлежит персонализированной диетотерапии, которая дает возможность подбора индивидуального лечебного питания. Для диетотерапии молочной аллергии у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, используют следующие виды специализированных продуктов:

• гидролизаты белка коровьего молока, состоящие из смеси пептидов, лишенных антигенных детерминант;
• смеси синтетических аминокислот;
• лечебные соевые смеси с учетом возраста ребенка (старше 6 месяцев жизни при отсутствии аллергических реакций на белки сои);
• гипоаллергенные продукты и блюда прикорма — гипоаллергенные каши, плодоовощные и мясные пюре.

Из других методов лечения АтД следует указать фототерапию и системную терапию, которые постоянно совершенствуются. Среди методов фототерапии наиболее эффективными считаются узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм и ультрафиолетовая длинноволновая терапия с длиной волны 340–400 нм.

Препараты для системной терапии АтД, рекомендуемые при тяжелом течении болезни, представлены в табл. 4. Данные препараты обладают выраженным иммуносупрессивным или цитостатическим действием. Они способны подавлять пролиферацию Т-лимфоцитов и высвобождение провоспалительных цитокинов.

Данные литературы свидетельствуют, что каждый из представленных препаратов для системной терапии АтД может быть эффективным для конкретного больного. Однако они имеют ряд побочных реакций, для предупреждения которых следует строго придерживаться выполнения инструкций к данным препаратам. Очень важно оценивать риск и пользу при назначении этих препаратов.

В период обострения АтД, протекающего с выраженным зудом кожных покровов, нарушением сна, имеющих другие аллергические появления, назначаются антигистаминные препараты.

Характерные особенности АтД, отличающие его от других заболеваний кожи, требуют постоянного применения средств наружной терапии. В клиническую практику предложен и внедрен новый подход к проведению наружной терапии АтД. Смысл этого подхода заключается в использовании активных наружных средств не только в период обострений, но и в период ремиссий, когда сохраняются патологические изменения в коже даже без видимых признаков воспаления [31–33]. В соответствии с клиническими проявлениями заболевания и локализацией очагов поражения используются различные лекарственные средства и различные их формы. Для купирования острых проявлений АтД применяются нестероидные и стероидные противовоспалительные наружные средства (табл. 5).

Топические ГКС применяют строго в соответствии с инструкциями. Они наносятся на пораженные участки кожи 1–2 раза в сутки, длительность до 5–10 дней. Побочные эффекты возникают в случаях неконтролируемого длительного применения без учета локализации очагов поражения.

В настоящее время активно изучаются топические препараты из группы ингибиторов фосфодиэстеразы-4, фермента, который регулирует метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках [40]. Они подавляют все фазы воспаления (синтез и продукция провоспалительных цитокинов, выделение свободных радикалов, пролиферация фибробластов, выделение протеолитических ферментов). Для терапии АтД предложены топические формы (крем ципамфиллина и крем крисоборола), эффективность которых в настоящее время исследуется.

В последние годы большой интерес вызывают препараты таргетной терапии, действие которых направлено на определенные иммунопатогенетические механизмы АтД (табл. 6), а именно повышение устойчивости к воздействию специфических антигенов, подавление Th2-иммунного ответа, а также воздействие на определенные белки, которые участвуют в развитии воспаления.

Некоторые препараты, такие как омализумаб, ингибиторы ФНО-α, ИФН-γ, пока не зарегистрированы для лечения АтД. Они применяются при других аллергических и воспалительных заболеваниях.

Активно изучается эффективность и безопасность целого ряда биологических препаратов (рекомбинантных и человеческих), воздействующих на определенные мишени: антагонисты ИЛ-1R, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ФНО-α и его рецепторов, ИЛ-8, ИЛ-31. Интересны исследования, посвященные изучению применения препаратов ИФН-γ при АтД [41].

Наиболее перспективным и обнадеживающим препаратом является дупилумаб, который обладает направленным действием на α-субъединицу рецептора ИЛ-4 (ИЛ4-Rα], которая является общей для рецепторов ИЛ-4 и ИЛ-13. Данный препарат уже зарегистрирован в ряде стран Европы, Азии и Америки.

Таким образом, очевидно, что системная иммунотерапия не может быть одинаково эффективна для всех больных АтД. Для них нужна индивидуальная схема лечения в зависимости от участия конкретных иммунных механизмов в каждом конкретном случае. Системная иммунотерапия показана при отсутствии контроля заболевания с помощью стандартных схем терапии. Они показаны в тех случаях, когда тяжесть течения АтД существенно влияет на повседневную активность, психоэмоциональное состояние пациента и оказывает негативное влияние на качество жизни больного.

Еще одним методом, широко применяемым при АтД, является энтеросорбция, смысл которой заключается в выведении из организма аллергенов и токсинов. Для этого используются энтеросорбенты — препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и способные связывать экзо- и эндогенные вещества путем адсорбции, ионообмена или комплексообразования.

Актуальным на сегодняшний день является поиск значимых специфических иммунологических и воспалительных маркеров АтД. Это поможет для разработки новых лекарственных средств направленного действия, а также даст возможность заранее проводить отбор пациентов, которым необходимо лечение определенными препаратами, что существенно повысит эффективность терапии.

Литература

В. А. Ревякина* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. В. Таганов**
Е. Д. Кувшинова*
И. А. Ларькова*, кандидат медицинских наук
В. А. Мухортых*

* ФГБУН ФИЦ ПБ, Москва
** ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Атопический дерматит, современная стратегия в терапии/ В. А. Ревякина, А. В. Таганов, Е. Д. Кувшинова, И. А. Ларькова, В. А. Мухортых
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 32-37
Теги: заболевания кожи, высыпания, зуд, аллергия

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Дефекты эпидермиса являются входными воротами для потенциальных аллергенов внешней среды, что может привести к развитию реакции гиперчувствительности I типа, которая лежит в основе атопического дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита и т. д. Поэтому базисный метод профилактики и лечения обострений заболевания и увеличения продолжительности ремиссии заключается в регулярном использовании эмолентов, ежедневное нанесение которых на кожу новорожденных достоверно уменьшает риск развития атопического дерматита в будущем в 2 раза.
Действующее вещество препарата Д-Пантенол (EGIS Pharmaceuticals PLC) — декспантенол — способствует восполнению субклинической дисфункции кожного барьера, а также предотвращает развитие воспалительной реакции благодаря усилению гидратации кожи и уменьшению проницаемости кожи для аллергенов. Ланолин и белый пчелиный воск, входящие в состав препарата, способствуют восстановлению липидного состава кожи, тем самым усиливают действие основного вещества. Препарат выпускается в двух лекарственных формах: крема и мази. Д-Пантенол является базисной ступенью терапии атопического дерматита согласно Федеральным клиническим рекомендациям по лечению данного заболевания и используется при любой степени тяжести патологии.

Ключевые слова: профилактика атопического дерматита, дефекты эпидермиса, кожный барьер, эмоленты, декспантенол, Д-Пантенол.

Для цитирования: Колерова А.В., Криницына Ю.М. Атопический дерматит: современные возможности профилактики. РМЖ. 2018;8(II):97-101.

Atopic dermatitis: modern possibilities of prevention
A.V. Kolerova 1 , Yu.M. Krinicina 1,2

1 Novosibirsk State University
2 Institute of Molecular Pathology and Pathomorphology, Novosibirsk

Defects of the epidermis are the entrance gate for potential allergens of the external environment, which can lead to the development of a type I hypersensitivity reaction, which underlies atopic dermatitis, asthma, allergic rhinitis, etc. Therefore, the basic method for the prevention and treatment of exacerbations of the disease and an increase in the duration of the remission period is the regular use of emollients, daily application of which to the skin of newborns reliably reduces the risk of atopic dermatitis in the future twice.
The active ingredient of the drug D-Panthenol (EGIS Pharmaceuticals PLC) — dexpanthenol, helps to compensate for the subclinical dysfunction of the skin barrier, and also prevents the development of an inflammatory reaction by replenishing skin hydration and reducing skin permeability to allergens. Lanolin and white beeswax, which are part of the drug, contribute to the restoration of the lipid composition of the skin, thereby enhancing the action of the main substance. The drug is available in two dosage forms: cream and ointment. D-Panthenol is the basic step in the treatment of atopic dermatitis according to the Federal Clinical Guidelines for the treatment of this disease, which indicates that the drug is used for any degree of severity of the pathology.

Key words: prevention of atopic dermatitis, epidermis defects, skin barrier, emollients, dexpanthenol, D-Panthenol.
For citation: Kolerova A.V., Krinicina Yu.M. Atopic dermatitis: modern possibilities of prevention // RMJ. 2018. № 8(II). P.97 –101.

В статье рассмотрены современные возможности профилактики атопического дерматита. Показано, что базисный метод профилактики и лечения обострений заболевания и увеличения продолжительности ремиссии заключается в регулярном использовании эмолентов

Частое использование топических противовоспалительных средств необходимо только в случае появления новых высыпаний. Такой режим терапии атопического дерматита называется реактивным. При этом ежедневное использование эмолентов способствует значительному увеличению продолжительности ремиссии.
Другим режимом лечения заболевания является проактивный метод, когда топические глюкокортикостероиды или ингибиторы кальциневрина наносят на ранее пораженные участки кожи, а также на новые очаги продолжительное время после обострения атопического дерматита в интермиттирующем режиме (1–3 р./нед.). Эмоленты при проактивном методе лечения наносят на всю поверхность тела ежедневно [7, 8].

Таким образом, профилактика атопического дерматита, ориентированная на ключевые звенья патогенеза, способствует как снижению заболеваемости самим дерматитом, так и уменьшает вероятность появления сопутствующих ему заболеваний. Так как одним из ключевых факторов развития заболевания служит нарушение барьерной функции кожи, то применение эмолентов достоверно уменьшает риск развития атопического дерматита. Современный эмолент Д-Пантенол на основе декспантенола является базисной ступенью терапии и применяется при любой степени тяжести атопического дерматита.

Только для зарегистрированных пользователей

Федеральные клинические рекомендации
по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом
(утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.)

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок.

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок.

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок.

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи.

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев).

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры опубликованных мета-анализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов.

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+.

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или

Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.

Доказательства уровня 3 или 4; или

Экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

- Внешняя экспертная оценка.

- Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (A-D) на основании соответствующих уровней доказательств (1++, 1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Атопический дерматит - мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит (АтД) в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА).

L20.8 - Другие атопические дерматиты.

L20.9 - Атопический дерматит неуточненный.

Атопический дерматит (АтД) встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. К настоящему времени распространенность АтД в детской популяции США достигла 17,2%, у детей в Европе - 15,6%, а в Японии - 24%, что отражает неуклонный рост частоты выявления АтД в течение последних трех десятилетий (J. Spergel et al., 2003). Частота АтД значительно выше у жителей экономически развитых стран, заболеваемость АтД существенно повышается у мигрантов из развивающихся стран в развитые (Williams H. C. et al., 1995).

Распространенность симптомов АтД в различных регионах Российской Федерации составила от 6,2 до 15,5%, по результатам стандартизированного эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood - Международное исследование астмы и аллергии у детей). Повторные исследования (через 5 лет) распространенности симптоматики АтД в рамках этой программы демонстрируют увеличение данного показателя в 1,9 раза в детской популяции РФ. Комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ в последние годы была разработана программа GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network - Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе). Исследование распространенности аллергических болезней среди подростков от 15 до 18 лет (GA2LEN) позволило аккумулировать наиболее достоверные данные по распространенности аллергии у российских детей подросткового возраста. В двух центрах (Москва и Томск, РФ) было проведено одномоментное параллельно-групповое исследование в сплошной выборке детей в возрасте от 15 до 18 лет. Наличие симптомов болезни по данным исследования было выявлено у 33,35% подростков, распространенность атопического дерматита по результатам анкет составила 9,9%, верифицированный диагноз - у 6,9% участников исследования. Среди респондентов с текущей заболеваемостью АтД доля девочек в 1,6 раз выше по сравнению с лицами мужского пола (р = 0,039). Результаты наблюдения свидетельствуют о значительных расхождениях с данными официальной статистики по атопическому дерматиту в детской популяции (на 2008 г. в Москве официальная заболеваемость АтД составляла 1,3% - в 5 раз меньше, чем показало исследование).

В основе патогенеза атопического дерматита лежит иммунозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. При хронизации процесса помимо сохраняющейся активности Th2 клеток в воспалительный процесс включаются Th1, Th17 и Th22 клетки.

При АтД установлено важное значение нарушений эпидермального барьера, увеличения сухости и трансэпидермальной потери воды, что создает возможность поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи и способствующих ранней сенсибилизации организма и инициации воспаления.

В патогенезе АтД имеет место генетически детерминированное повреждение кожного барьера, опосредованное нарушением процессов кератинизации, вследствие дефекта синтеза структурообразующих белков и изменения липидного состава кожи. В результате происходит нарушение формирования нормального рогового слоя, что клинически проявляется выраженной сухостью.

Несомненно, что в развитии воспаления при АтД определенную роль играют нейропептиды и провоспалительные цитокины, высвобождающиеся из кератиноцитов в результате зуда кожи.

Проведенные генетические исследования показали, что АтД развивается у 82% детей, если оба родителя страдают аллергией, преимущественно на первом году жизни ребенка; у 59% - если только один из родителей имеет АтД, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, у 56% - если только один родитель страдает аллергией, у 42% - если родственники первой линии имеют симптомы АтД.

Общепринятой классификации АтД нет. Рабочая классификация атопического дерматита предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) в 2002 г. Она удобна для практических врачей, отражает возрастную динамику, клинико-морфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни (табл. 3).

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Младенческая (с 1 мес до 1 г. 11 мес.)

Детская (с 2 лет до 11 лет 11 мес.)

Подростковая (старше 12 лет)

Эритемато-сквамозная с лихенификацией

С пищевой сенсибилизацией

С грибковой сенсибилизацией

С клещевой/бытовой сенсибилизацией

С пыльцевой сенсибилизацией

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор аллергоанамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, а также аллергологическое обследование.

Диагностические критерии АтД

- Типичная морфология высыпаний и локализация:

-- дети первых лет жизни: эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;

-- дети старшего возраста: папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.

- Ранняя манифестация первых симптомов.

- Хроническое рецидивирующее течение.

- Наследственная отягощенность по атопии.

Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими):

- реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;

- ладонная гиперлинейность и усиление рисунка ("атопические" ладони);

- стойкий белый дермографизм;

- продольная суборбитальная складка (линия Денни-Моргана);

- кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре).

Обычно манифестация АтД у детей происходит на первом году жизни. Заболевание проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или переходить одна в другую.

Младенческая стадия АтД формируется у детей с периода новорожденности до двух лет и характеризуется острым воспалением кожи с высыпаниями на коже папул и микровезикул с выраженной экссудацией и мокнутием (экссудативная форма). Локализация высыпаний - преимущественно на лице, реже - на голени и бедрах. При этом на фоне гиперемии и экссудации, инфильтрации и отека отдельных участков кожи выявляются микровезикулы с серозным содержимым, вялой покрышкой, быстро вскрывающиеся с образованием "экзематозных колодцев". Экзематозные папулы и микровезикулы - проявления острого воспалительного процесса, представляют собой бесполостные ограниченные образования в виде мелких узелков (до 1 мм), слегка возвышающихся над уровнем кожи, округлой конфигурации, мягкой консистенции, обычно фокусные, иногда сгруппированные и быстро эволюционирующие. Кроме того, отмечается выраженный зуд и жжение кожи, болезненность и чувство напряжения. Больной ребенок расчесывает кожу, вследствие чего очаги покрываются серозно-кровянистыми корочками, а при присоединении вторичной инфекции - серозно- кровянисто-гнойными корочками. Расположение очагов поражения кожи симметричное.

При ограниченных формах подобные высыпания локализуются чаще на лице в области щек, лба и подбородка, за исключением носогубного треугольника, и симметрично на кистях рук.

При распространенных, диссеминированных формах АтД отмечается поражение кожи туловища, конечностей, преимущественно их разгибательных поверхностей.

У 30% больных АтД характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации, которые служат проявлениями эритематосквамозной формы болезни. Эритематозные пятна и папулы в типичных случаях сначала появляются на щеках, лбу и волосистой части головы и сопровождаются зудом. Обычно эритема усиливается вечером и почти не определяется в утренние часы.

Детская стадия АтД формируется у детей в возрасте от 2 до 12 лет, может следовать за младенческой стадией без перерыва и продолжается обычно до подросткового возраста. При этом на коже менее выражены экссудативные очаги, характерные для младенческой фазы, отмечается ее значительная гиперемия, выраженная сухость и подчеркнутый рисунок, утолщение складок и гиперкератоз, складчатый характер поражений. Наличие этих элементов определяется как эритематосквамозная форма АтД с лихенизацией. В дальнейшем на поверхности кожи преобладают лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи. Высыпания локализуются чаще всего в локтевых, подколенных, ягодичных складках, на коже сгибательных поверхностей локтевых и лучезапястных суставов, тыльной поверхности шеи, кистей и стоп. При этом отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, обильное шелушение, множественные расчесы и трещины кожи - эти проявления определяют как лихеноидную форму АтД.

В этой стадии АтД характерно поражение кожи лица, определяемое как "атопическое лицо", проявляющееся гиперпигментацией век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей. У всех этих больных определяется очень характерный упорный и мучительный зуд кожи, особенно выраженный по ночам.

Подростковая стадия АтД наблюдается у детей в возрасте старше 12 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением. Эта стадия начинается в период полового созревания и часто продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, плеч и спины, тыльной поверхности кистей рук, ступней, пальцев рук и ног. Высыпания характеризуются сухими, шелушащимися эритематозными папулами и бляшками и образованием больших лихенифицированных бляшек при хронических очагах поражения кожи. Значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе, наблюдаются поражения кожи лица и верхней части туловища.

У подростков может наблюдаться пруригинозная форма АтД, которая характеризуется сильнейшим зудом и множественными фолликулярными папулами, плотной консистенции, шаровидной формы с многочисленными рассеянными экскориациями на поверхности папул. Эти высыпания сочетаются с выраженной лихенизацией с типичной для этого возраста локализацией на сгибательных поверхностях конечностей.

По распространенности воспалительного процесса на коже различают: АтД ограниченный - с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5-10%; АтД распространенный - с площадью поражения от 10 до 50%; АтД диффузный - с обширным поражением более 50% поверхности кожных покровов.

По стадиям течения АтД выделяют: обострение, неполную ремиссию и ремиссию.

Оценка тяжести клинических проявлений

Оценка тяжести АтД у детей с учетом клинических проявлений представлена в табл. 4.