Инфекционный эзофагит у детей

Желудочное содержимое – даже у детей – содержит соляную кислоту. Поэтому при регулярных забросах содержимого желудка в пищевод на задней стенке глотки и в гортани формируется привычный химический ожог.
Как следствие, появляются симптомы раздражения задней стенки глотки и гортани – навязчивое сухое неглубокое покашливание и охриплость голоса. Конечно, слизистая оболочка задней стенки глотки, носа и носоглотки пытается как-то защититься от того, что на нее регулярно плескают соляной кислотой. А так как слизистая оболочка умеет защищаться одним-единственным способом – вырабатывать слизь – скоро родители начинают жаловаться на непроходящий насморк и постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. Если на все это садится инфекция (а на обожженную кислотой слизистую оболочку она садится быстро и охотно), у ребенка формируется еще и инфекционный ринит, синусит или назофарингит. Кое-кто даже подсчитал, что у 43% детей с хроническим назофарингитом или частыми синуситами в основе всего как раз имеется тот самый рефлюкс-эзофагит.
ЛОР-врачи поначалу начинают лечить это как инфекционный процесс – каплями в нос (например, альбуцидом и изофрой), противовоспалительными спреями (назонекс и авамис), физиотерапией (например, КУФ в нос и горло). Как вы сами понимаете, такое лечение дает либо временный эффект, либо не дает никакого.

Когда нужно заподозрить рефлюкс-эзофагит
ГЭРБ (точнее все-таки рефлюкс-эзофагит) у детей – это все же не ГЭРБ у взрослых, поэтому жалобы на боль за грудиной и изжогу у детей крайне редки, а единственные симптомы рефлюкс-эзофагита видят как раз ЛОР-врачи. И здесь уже очень важно, понимает ли ваш врач, что именно он видит, или нет (часто бывает так, что видеть-то доктор видит, а вот оценивает совершенно неправильно).
Так что давайте вместе посмотрим. Какие симптомы у ребенка могут говорить как раз о рефлюкс-эзофагите.
• Частое навязчивое сухое неглубокое покашливание
• Охриплость голоса
• Влажный кашель по утрам (иногда в сочетании с сухим кашлем днем)
• Неприятный запах изо рта по утрам
• Жалобы на першение в горле по утрам, которые проходят после выпитой жидкости или после завтрака
• Стекание слизи по задней стенке глотки и шумное носовое дыхание (иногда храп по ночам). Особенно должен насторожить тот факт, что лечение, назначенное ЛОР-врачом не приводит ни к какому результату.
• Недавно перенесенная энтеровирусная инфекция с рвотой или частые эпизоды рвоты у ребенка вызванные какими-то другими (например, психогенными) причинами.
• Дискинезия желчевыводящих путей.

Если у вас обнаруживаются хотя бы три из восьми перечисленных причин, на консультацию гастроэнтеролога лучше согласиться сразу же.

Как гастроэнтеролог ставит диагноз рефлюкс-эзофагита.
Конечно, доктор должен помять живот, поговорить с вами и возможно даже назначить УЗИ или анализ кала (или и то, и другое вместе) но самую точную информацию дают специальные обследования.
Гастроскопия
Достоинства метода. Очевидные. Врач может сразу увидеть всю слизистую оболочку и желудка, и пищевода и не только подтвердить диагноз рефлюкса, но и найти его причину
Недостатки. Гастроскопия у детей проводится под наркозом. Который сам по себе имеет какие-никакие, а риски и к которому ребенка тоже надо готовить. Кроме этого, существует так называемая ЭГДС-негативная форма рефлюкса – это когда рефлюкс есть, а признаков его на гастроксопии обнаружить не удается.
Суточный Рн мониторинг (то есть суточный замер Рн в желудке и носоглотке)
Это два зонда, один из которых – на сутки! – устанавливается в носоглотке ребенка, другой – тоже на сутки – в пищеводе и желудке.
Недостатки метода. Кроме того, что ребенка, который это выдержит, очень трудно себе просто представить, суточный Рн-мониторинг может просто не дать никаких результатов. И тогда даже после этого исследования вопрос о наличии или отсутствии у ребенка рефлюкса так и останется открытым.
Водно-сифонная проба
Это – самый простой, и, наверное, самый действенный из методов подтверждения рефлюкс-эзофагита. Состоит он в том, что ребенку дают выпить некоторое количество жидкости (любой – хоть воды, хоть кока-колы), после чего в лежачем положении выполняют УЗИ брюшной полости. На УЗИ желудок и та часть пищевода, которая находится в брюшной полости, видны очень плохо. А вот выпитая жидкость видна очень хорошо. И видно, как она затекает из желудка обратно в пищевод. Исследование полностью безболезненно и переносится детьми очень хорошо.

Главное, чтобы ваш гастроэнтеролог умел бы его проводить…

Эзофагитом у ребёнка называют заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся воспалением слизистой пищевода. При тяжёлой степени развития изменениям подвергаются более глубокие ткани пищевода.

Эзофагит - это довольно распространенное явление в гастроэнтерологии. Оно может развиваться самостоятельно или возникнуть на фоне других болезней.

Заболевание может носить острый и хронический характер. Хроническая форма отличается слабовыраженной симптоматикой. Болезнь развивается постепенно на фоне других патологий. Острая форма протекает с ярко выраженной симптоматикой и является результатом непосредственного воздействия на слизистую ткань пищевода.

Самые часто встречающиеся формы эзофагита у детей – это катаральный и отёчный. Патологическое состояние может возникнуть в результате теплового, химического, воздействия на слизистую – ожога пищевода.

Острые эзофагиты также отличаются по степени поражения тканей. От поверхностного до глубокого поражения подслизистых тканей, сопровождающегося кровотечением. При хронической форме может развиться стеноз, а именно сужение просвета пищевода.

Причины

Эзофагит (воспаление слизистых тканей пищевода) у детей – довольно частое явление. Причины острой формы воспаления носят в большинстве случаев повреждающий характер кратковременного воздействия. Факторами, вызывающими повреждение слизистой оболочки, являются:

• острые вирусные заболевания, вызванные инфекциями (грипп, дифтерия, скарлатина и другие);
• механическое травмирование;
• термический и химический ожоги;
• пищевая аллергия.

Хронический эзофагит развивается по таким причинам, как:

• постоянное употребление слишком горячей, острой еды,
• нарушение работы желудка,
• аллергия,
• гиповитаминоз,
• продолжительная интоксикация организма.

Отдельным заболеванием медицина выделяет рефлюкс-эзофагит, который возникает на фоне сбоев функционирования нижнего пищеводного сфинктера и укорочения пищевода.

Симптомы

Признаки острого эзофагита у ребёнка выражены в зависимости от стадии воспаления. Ребёнок ощущает боль во время глотания, дискомфорт от употребления горячей или холодной пищи.

При тяжёлых формах развития эзофагит проявляется явными симптомами, среди которых:

• интенсивная боль за грудиной,
• болевые ощущения во время глотания,
• изжога,
• повышенное слюноотделение.

Спустя некоторое время симптоматика может угаснуть, но через пару недель на стенках пищевода образуются рубцы, что является причиной развития стеноза.

О развитии хронической формы эзофагита у ребёнка могут свидетельствовать следующие признаки:

• частая изжога, усиливающаяся после приёма жирной и острой пищи, газировки;
• отрыжка;
• тяжёлое дыхание во время сна.

При хроническом воспалении слизистой пищевода характерны частые пневмонии, развитие бронхиальной астмы.

У детей до года эзофагит проявляется частыми срыгиваниями сразу после кормления. На этом фоне в некоторых случаях существует риск развития симптомов гипотрофии – истощения с дефицитом массы тела по отношению к длине.

Поскольку клинические проявления воспаления слизистой пищевода ярко выражены, диагностировать заболевание несложно. Локализация болевых симптомов характерна и специфична. Опрос больного позволяет без труда установить причину развития воспалительного процесса.

Чтобы диагностировать заболевание, врач-гастроэнтеролог использует эндоскоп. Но эзофагоскопия проводится не раньше, чем на 6 день после проявления симптомов. Во время эндоскопического исследования берётся биопсия слизистой для гистологического анализа.

Также дополнительно проводится рентгенография, позволяющая выявить изменение контуров пищевода, язвы, отёк стенок пищевода.

Осложнения

Чем опасен эзофагит у ребёнка? Своевременное и адекватное лечение позволит избежать развития осложнений. Если не лечить воспаление слизистой возрастает риск получить такие последствия, как:

• язва, сопровождающаяся укорочением пищевода;
• стеноз;
• перфорация стенок пищевода;
• абсцесс;
• болезнь Барретта – стойкое замещение слизистых тканей.

Эзофагит тяжёлой формы может стать причиной образования злокачественных опухолей.

Лечение

В зависимости от степени тяжести, формы заболевания назначается лечение.

Первая помощью при остром эзофагите, вызванном химическим ожогом – промывание желудка.

При лёгкой форме острого воспаления необходимо ограничить ребёнка в потреблении пищи на протяжении 1 – 2 суток.

Тактика лечения лёгкой формы заболевания:

• щадящая диета №1,
• приём антацидных и вяжущих препаратов,
• приём средств, регулирующих моторику верхних отделов ЖКТ.

Последний прием пищи должен быть за 2 – 3 часа до отхода ко сну. Во время лечения рекомендуется ограничить ребёнка в потреблении горячей, грубой и острой пищи, продуктов, способствующих выработке желудочного сока.

При тяжёлой форме эзофагита с явно выраженной интоксикацией рекомендовано:

• бережное питание,
• приём обволакивающих и антацидных средств,
• капельницы с дезинтоксикационными растворами,
• приём антибиотиков.

Язвенный эзофагит требует обязательной антибиотикотерапии. Промывание в таком случае противопоказано. Если медикаментозное лечение недостаточно эффективно, проводится хирургическая санация.

При отсутствии осложнений прогноз лечения благоприятный.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие острого эзофагита у ребёнка, вызванного термическим ожогом, вам необходимо тщательно следить за температурой еды и напитков, которые употребляет малыш. Нужно также ограничить ребёнка от употребления острой и грубой пищи, которая может повредить слизистую пищевода.

Очень часто маленьких детей доставляют в больницу с химическим ожогом пищевода. Чтобы уберечь малыша от несчастного случая, необходимо хранить бытовую химию в недоступном для него месте.

Чтобы предупредить развитие осложнений при хроническом эзофагите, следует проходить регулярное обследование у гастроэнтеролога. Если необходимо, проходить курс лечения. Детям, страдающим хронической формой эзофагита, рекомендована щадящая диета, а также курортно-санаторное лечение.

Эзофагит у детей

Общая характеристика заболевания

Эзофагит – воспалительное заболевание стенки пищевода острого или хронического течения. При эзофагите воспалительный процесс развивается во внутренней, слизистой оболочке пищевода и при прогрессировании может поражать более глубокие слои. Среди заболеваний пищевода эзофагит является наиболее частым, в 30-40% случаев заболевание может протекать без выраженной симптоматики.

Эзофагиты могут быть следствием различного рода повреждений слизистой пищевода или развиться вследствие инфекционного поражения, гастрита, заброса желудочного сока (иногда с желчью) из желудка. Эзофагит вследствие рефлюкса (заброса) желудочного содержимого выделяется как отдельное заболевание – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Эзофагит по течению может быть:

По характеру воспалительного процесса и его выраженности в гастроэнтерологии различают:

• катаральный
• отечный
• эрозивный
• псевдомембранозный
• геморрагический
• эксфолиативный
• некротический
• флегмонозный эзофагиты.

Катаральный и отечный эзофагит (наиболее часто встречающиеся формы) ограничиваются гиперемией слизистой и ее отеком. При остром инфекционном процессе, а также химических и тепловых ожогах пищевода возможно развитие эрозий слизистой оболочки (эрозивный эзофагит). При тяжелом течении инфекции нередко происходит развитие некротической формы. Геморрагический эзофагит сопровождается кровоизлияниями в стенку пищевода. При псевдомембранозной форме фиброзный экссудат не сращен с подслизистой тканью в отличие от эксфолиативного эзофагита. Флегмона пищевода, как правило, развивается при повреждении стенки пищевода инородным телом.

По локализации и распространенности воспалительного процесса различают:

• дистальный
• проксимальный
• тотальный эзофагит

Классификация эзофагита по степени поражения имеет различия для острого и хронического течения заболевания. Острые эзофагиты и ожоги пищевода делят на три степени:

• поверхностное поражение без эрозивных и язвенных дефектов
• поражение всей толщи слизистой с язвенными дефектами и некрозом
• поражение распространяется на подслизистые слои, образуются глубокие дефекты с возможностью перфорации стенки пищевода, кровотечения. После залечивания возможно образование рубцовых стриктур.

Хронический эзофагит по выраженности поражения стенки делят на 4 степени согласно классификации Савари и Миллера (классификация эндоскопических признаков хронического эзофагита):

• гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах
• разрозненные мелкие эрозивные дефекты слизистой
• эрозии слизистой сливаются друг с другом
• язвенное поражение слизистой, стеноз.

Острый эзофагит развивается вследствие повреждающего фактора кратковременного действия:

• острые инфекционные процессы (грипп, грибковое поражение, дифтерия и др.)
• физическое повреждение (ожог, травмирование при введении зонда, повреждение инородными телами)
• химический ожог (повреждение едкими химическими веществами)
• аллергическая реакция на пищевые продукты (как правило, сочетается с другими признаками аллергии).

Наиболее тяжелыми бывают повреждения пищевода после ожогов.
В патогенезе инфекционного эзофагита основным фактором развития воспаления считается снижение иммунных свойств организма.

Причины развития хронических эзофагитов также разнообразны:

• алиментарный эзофагит (употребление очень горячей, острой пищи, крепкого алкоголя)
• профессиональный эзофагит (работа, связанная с вдыханием паров едких химических веществ)
• застойный эзофагит (раздражение слизистой остатками скопившейся пищи при разного рода затруднениях эвакуационной функции пищевода)
• аллергический эзофагит (развивается в связи с пищевой аллергией)
• дисметаболический эзофагит (связан с нарушениями обмена – гиповитаминозами, недостаточностью микроэлементов и тканевой гипоксией, продолжительной интоксикацией организма и т. п.)
• идиопатический ульцерозный эзофагит (особая форма хронического воспаления пищевода неясной этиологии, морфологически подобная язвенным колитам и гранулематозу пищевода (неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит).

Симптомы

Выраженность симптоматики при остром эзофагите имеет прямую зависимость от выраженности воспалительного процесса в слизистой пищевода.

При катаральной форме эзофагит может протекать без клинических симптомов, только иногда проявляясь повышенной чувствительностью пищевода к горячей или холодной пище.

Тяжелые формы эзофагита проявляются выраженным болевым симптомом (острая, сильная, жгучая боль за грудиной, отдающая в шею и спину), расстройством глотания (дисфагия) из за сильной боли, изжогой, повышенным слюноотделением.

В крайне тяжелых случаях – кровавая рвота вплоть до шокового состояния. Тяжело протекающий эзофагит спустя неделю может смениться периодом мнимого благополучия (резкое стухание симптомов, возможно даже употребление твердой пищи), но без адекватного лечения спустя несколько недель (до 3-х месяцев) заживления тяжелых дефектов пищеводной стенки может привести к образованию грубых рубцов и стеноза, что приведет к прогрессированию дисфагии и регургитации пищи.

При рефлюкс-эзофагите основным клиническим проявлением является изжога (жжение в области эпигастрия и за грудиной). Как правило, изжога усиливается после приема жирной, острой пищи, кофе, газированных напитков. Переедание также способствует развитию симптоматики. Другими вероятными симптомами могут быть: отрыжка (воздухом, кислым, горьким с примесью желчи); ночью может проявляться регургитация. Нередки присоединения расстройств дыхания, ларингоспазм, бронхиальная астма, частые пневмонии. Симптомы нарушения дыхания проявляются, как правило, ночью, в горизонтальном положении тела.

Хронический эзофагит может протекать с болями за грудиной в районе мечевидного отростка, иррадиирующими в спину и шею. Для хронического эзофагита характерна умеренная выраженность болевого симптома.

Диагностика

Если острый эзофагит проявляется клинической симптоматикой, то диагностика этого заболевания, как правило, не составляет проблем – локализация болевого симптома весьма специфична и характерна. Опрос позволяет выявить вероятную причину развития эзофагита. Для подтверждения диагноза используется эндоскопическое исследование пищевода (эзофагоскопия), которое показывает изменения в слизистой, их выраженность. Проведение эндоскопического обследования пищевода проводят не ранее чем на шестой день после проявления выраженной клинической картины. Показания для эндоскопического обследования выявляются индивидуально. При необходимости берут эндоскопическую биопсию слизистой и исследуютгистологически.

Лечение

Острый эзофагит вследствие химического ожога требует срочного промывания желудка для удаления химического агента.

Для лечения легких форм острых эзофагитов больным рекомендовано воздерживаться от приемов пищи 1-2 дня, медикаментозное лечение заключается в приеме антацидов и препаратов группы фамотидина. После начала питания исключают продукты, способные повредить слизистую (алкоголь, кофе, горячая, острая, грубая пища) и пища, активизирующая выработку желудочного сока (шоколад, жирные продукты).

Всем больным эзофагитом рекомендован отказ от курения.

При тяжелом протекании болезни - бережное питание вплоть до отказа от энтерального питания, обволакивающие и гелевые антацидные препараты. При выраженной интоксикации – инфузионная терапия с помощью дезинтоксикационных растворов. Для подавления инфекционного процесса – антибиотикотерапия.

При язвенном эзофагите с выраженным болевым симптомом прописано обезболивание и противопоказано промывание желудка. При безуспешности массированного лечения антибиотиками очагов гнойного воспаления (флегмона, абсцесс) – хирургическая санация. Также показанием к хирургическому лечению эзофагита является развитие тяжелой стриктуры пищевода, не поддающейся дилатации.

В терапии острого эзофагита основное значение играет устранение фактора его возникновения. Важнейшей составляющей лечения является строгое соблюдение диеты и режима питания и образа жизни.

Рекомендации по диете в период острых клинический проявлений: употребление умеренного количества мягкой протертой пищи комнатной температуры. Исключение из рациона продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую – острые, жирные, жареные, газированные, алкоголесодержащие продукты. Также исключают пищу, содержащую большое количество клетчатки.

Больным эзофагитом необходимо отказаться от курения и приема лекарственных препаратов, влияющих на тонус сфинктера пищевода (седативные препараты, транквилизаторы, теофилин, простагландины и т. п.).

Также следует отказаться от приемов пищи не менее чем за полтора-два часа до сна, не принимать горизонтальное положение после еды, не проводить много времени наклонясь. Спать рекомендуется на приподнятом изголовье. Не затягиваться в талии.

Лекарственная терапия при хроническом эзофагите:

• препараты, снижающие кислотность желудочного сока (антациды – оптимальным выбором являются гелевые антациды с анестетиками, ингибиторы протоновой помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов);
• препараты, усиливающие тонус кардии (нижнего сфинктера пищевода и ускоряющие продвижение пищевого комка из желудка в двенадцатиперстную кишку (блокаторы дофа-рецепторов и холиномиметики).

• при рефлюкс-эзофагите хороший результат дает амплипульстерапия
• снижение болевого синдрома электрофорезом ганглиоблокаторов
• грязелечение и бальнеотерапия.

Течение болезни

Осложнениями эзофагитов могут стать следующие заболевания и состояния:

• пептическая язва пищевода (часто развивается при болезни Баррета), характеризуется образованием глубокого дефекта стенки пищевода, может вести к грубому рубцеванию и укорочению пищевода
• сужение (стеноз) просвета пищевода (ведет к нарушению прохождения пищи в желудок, снижению массы тела)
• прободение стенки пищевода (перфорация) – осложнение, опасное для жизни, требует срочного хирургического вмешательства
• гнойные осложнения эзофагита – абсцесс, флегмона (как правило, являются следствием повреждения пищевода инородным телом)
• болезнь Баррета (при продолжительном рефлюкс-эзофагите без адекватного лечения развивается перерождение эпителия пищевода – метаплазия). Пищевод Баррета – предраковое состояние.

При отсутствии осложнений (стеноз, перфорации, кровотечение, воспаление средостения и т.п.) прогноз благоприятен. Важным фактором в перспективе излечения эзофагита является строгое соблюдение режима питания, образа жизни и рекомендаций по диете.

Профилактика эзофагитов подразумевает избегание причин его развития – ожогов горячей пищей, химическими веществами, повреждений инородными телами и т. п.

Авторы: Шабалов Н.П.

Острый эзофагит (ОЭ) - острое воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное сильным, но кратковременным воздействием.

Острый эзофагит - полиэтиологическое заболевание, и его причиной могут быть:

1. Инфекции (дифтерия, скарлатина, грипп, грибковые поражения, цитомегалия, герпес, туберкулез, сифилис).

2. Физические воздействия (термический ожог, микротравма при зондировании и других манипуляциях или инородных телах).

3. Химические воздействия (ожог кислотой, щелочью, нашатырным спиртом, силикатным клеем, каустической содой и т. д.).

4. Пищевая аллергия, обычно в сочетании с другими проявлениями пищевой аллергии.

Слизистая оболочка пищевода устойчива к физическим и химическим воздействиям, эпителий пищевода - многослойный плоский (29–25 слоев), покрыт густой слизью, имеет островки мерцательного эпителия. Развитие инфекционного острого эзофагита возможно лишь на фоне пониженной иммунологической реактивности организма. Наиболее тяжелые поражения пищевода развиваются при ожогах (эксфолиативный эзофагит). При этом образуются глубокие изъязвления, которые затем, рубцуясь, приводят к формированию стеноза пищевода.

Клиническая симптоматика ОЭ зависит от степени поражения слизистой оболочки. Легкие катаральные формы могут быть бессимптомными, но пациент иногда чувствует прохождение горячей или холодной пищи по пищеводу. При тяжелом поражении (ожоге) беспокоит сильная боль за грудиной с иррадиацией в шею, спину, дисфагия, невозможность глотать из-за болей, жжение, отрыжка, изжога, усиленная саливация. Может быть кровавая рвота, в наиболее тяжелых случаях - шок.

К концу 1-й недели при тяжелом ОЭ наступает период мнимого благополучия, когда состояние улучшается, пациент способен глотать даже твердую пищу. Однако, если не предпринять мер, то через 1–3 мес в результате рубцевания произойдет стенозирование пищевода, которое проявится нарастающей дисфагией, регургитацией.

Диагноз ОЭ обычно не представляет сложностей, так как ОЭ сопровождается яркой специфической клинической симптоматикой и указанием на конкретный причинный фактор. При эндоскопическом исследовании, которое проводится не ранее, чем на 6-е сутки, обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, вязкую слизь и фибринозный налет по стенкам, эрозии, кровоизлияния.

При химическом ожоге в первые часы показано промывание пищевода и желудка водой, противошоковая терапия. В острый период ребенок нуждается в строгой щадящей диете (теплое молоко, сливки, яйцо всмятку, жидкие молочные каши, суп-пюре, фруктовое желе) - стол № 1а, б.

С целью местной анестезии назначают дробное питье 0,5% раствора новокаина (2–3 столовые ложки в день), анестезин (до 0,5 г в день). С целью защиты слизистой оболочки и ускорения эпителизации назначают антациды (топалкан, альмагель, маалокс и т. д.) в гелеобразном виде, пленкообразующие (сукральфат), обволакивающие (винилин), облепиховое масло. Для предупреждения грубых рубцовых стенозов назначают преднизолон внутрь из расчета 1мг/кг в сутки, с 3–6-го дня начинают бужирования пищевода, которые проводят многократно в течение 6 мес.

ХЭ - воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки пищевода.

Среди заболеваний органов пищеварения ХЭ составляет 11–17%.

Непосредственной причиной ХЭ является гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР), то есть постоянный заброс желудочного содержимого в пищевод. У больных он может сочетаться с дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР), тогда в пищевод попадает не только желудочный сок, но и желчь, оказывая более сильное повреждающее действие.

Причиной ГЭР могут быть:

I. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) - недостаточность кардии.

II. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - хиатальная грыжа.

III. Короткий пищевод (болезнь Баррета).

I. Недостаточность кардии. К механизмам, поддерживающим состоятельность функции области пищеводно-желудочного перехода, относятся:

1. нижний пищеводный сфинктер (НПС);

2. мышечные пучки (ножки) диафрагмы, плотно охватывающие нижний отдел пищевода;

3. угол Гиса (угол между пищеводом и сводом желудка, в норме он острый);

4. слизистые розетки кардии и складки желудка непосредственно под сфинктером (складки Губарева).

НПС, в отличие от большинства сфинктеров, образованных анатомическими структурами, представляет собой физиологическую структуру - мышечную трубку длиной 4–5 см, благодаря тоническому сокращению которой создается достаточно высокое давление (около 20 мм рт. ст.) в зоне сфинктера. Повышение давления в желудке (в норме оно около 5 мм рт. ст.) в результате усиления его перистальтики или замедления эвакуации способно преодолевать сопротивление НПС (относительная недостаточность кардии), этому же способствуют запоры, метеоризм.

На тонус НПС влияют многие экзо- и эндогенные факторы:

а) давление в зоне НПС снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов. Поэтому недостаточность кардии часто сопровождает другие заболевания органов пищеварения: язвенную болезнь, хронический гастродуоденит, желчнокаменную болезнь, хронический холецистит и т. д.;

б) некоторые лекарственные препараты оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии (холинолитики, седативные, снотворные, нитраты, теофиллин, b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и др;

в) тонус НПС снижается также при употреблении некоторых продуктов питания (жирное, жареное, шоколад, цитрусовые, томаты, газированные напитки), а также при курении;

г) оказывает влияние на тонус НПС и вегетативная регуляция, поэтому вегетодистонии и неврологические расстройства могут быть причиной недостаточности кардии. Исследования последних лет показали, что одним из основных нейромедиаторов в зоне НПС является окись азота (NO), которая при недостаточности кардии образуется в избыточном количестве;

д) причиной непосредственного повреждения мышц НПС может быть хирургическое вмешательство, длительно стоящий назогастральный зонд, бужирование, а также склеродермия.

К моменту рождения НПС сформирован не полностью: недостаточно развит мышечный механизм, развернут угол Гиса. Это является причиной часто наблюдающихся срыгиваний у новорожденных. Формирование НПС закачивается к 6 мес, поэтому симптомы его дисфункции в более старшем возрасте могут рассматриваться как патологические.

II. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть как врожденной, так и приобретенной. В 99% хиатальная грыжа бывает скользящей, то есть проявляется только при напряжении и повышении давления в брюшной полости.

Причиной ГЭР при хиатальной грыже являются:

1. исчезновение угла Гиса и нарушение клапанного механизма кардии;

2. неплотное охватывание пищевода ножками диафрагмы;

3. отсутствие потенцирующего действия на запирательный механизм кардии положительного внутрибрюшного давления.

Формированию ГПОД способствует повышение давления в брюшной полости, соединительнотканная дисплазия, слабость связочного аппарата, быстрый рост ребенка. Повышение давления в брюшной полости возникает при запорах, метеоризме, ожирении.

Болезнь Баррета - это врожденное укорочение пищевода или дистопия желудочного эпителия в нижнюю треть пищевода, сопровожающиеся фиксированной хиатальной грыжей и несформированным НПС.

При болезни Баррета имеет место полная несостоятельность всех механизмов, обеспечивающих закрытие пищеводно-желудочного перехода, поэтому ГЭР носит особенно тяжелый, постоянный характер. Гетеротопные очаги желудочного эпителия в пищеводе являются секретирующими, что усиливает ацидопептическую агрессию, но они же более склонны к изъязвлению. Поэтому для болезни Баррета типично образование язв нижней трети пищевода с последующим стенозированием последнего.

В результате гастроэзофагеального рефлюкса происходит заброс в пищевод кислого желудочного содержимого, способного оказать повреждающее воздействие на слизистую оболочку. Исследования, проведенные на животных, в эксперименте доказали способность повреждать пищевод вследствие воздействия Н+, пепсинов, трипсина, желчных кислот, то есть повреждение может быть обусловлено как воздействием желудочного сока, так и желчи. При этом рН в пищеводе снижается, обычно ниже 4. Для возникновения эзофагита имеет значение не только факт ГЭР, но и его частота и продолжительность, а также скорость, с которой пищевод способен освобождаться от забрасываемой кислоты (¦пищеводный клиренс¦). Эзофагеальный клиренс обеспечивается активной перистальтикой пищевода и ощелачивающим действием слюны и слизи. При ослаблении перистальтики, ее дискоординации (дискинезии пищевода, эзофагоспазм) происходит задержка кислого содержимого в пищеводе, что увеличивает продолжительность агрессивного воздействия на слизистую оболочку. Резистентность слизистой оболочки пищевода обеспечивается защитным слизистым барьером и выработкой слюны, местным бикарбонатным барьером, усиленной регенерацией и достаточным кровоснабжением.

Макроскопически для эзофагита типична гиперемия слизистой оболочки, обычно более выраженная в нижних отделах, может быть отек, фибринозные наложения на стенках, эрозии и язвы.

Гистологически для ХЭ характерно наличие воспалительной инфильтрации (лимфоциты, плазматические клетки), дистрофические изменения эпителия и его слущивание, утолщение базального слоя, могут быть очаги фибриноидного некроза.

Основной симптом рефлюкс-эзофагита - изжога (ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной). Она связана с раздражающим воздействием желудочного и дуоденального содержимого на воспаленную слизистую оболочку пищевода. Изжога обычно усиливается после погрешностей в диете (жирной, жареной пищи, кофе, газированных напитков), переедания. Могут беспокоить боли за грудиной, за мечевидным отростком. Боли могут иррадиировать в область сердца, шею, межлопаточное пространство. Боли обычно носят приступообразный характер и связаны как с раздражением пищевода, так и со спастическим его сокращением. Иррадиация болей в область сердца может ошибочно расцениваться как кардиалгия, что приводит к неадекватному лечению. Иногда может возникать отрыжка воздухом, кислым, горьким (примесь желчи), по ночам в результате регургитации может появляться ¦пятно на подушке¦.

У больных с ГЭР нередким симптомом являются респираторные нарушения, непосредственной причиной которых является как незначительная аспирация желудочного содержимого, так и воздействие на рецепторы средней и верхней трети пищевода. Следствием этого может быть рефлекторный ларингоспазм, апноэ у детей первых месяцев жизни, бронхоспазм, ночные приступы бронхиальной астмы, повторные пневмонии. Респираторные симптомы обычно появляются в горизонтальном положении, чаще ночью.

У детей раннего возраста недостаточность кардии проявляется срыгиваниями, возникающими обычно после кормления в горизонтальном положении, необильными, но многократными. Упорные срыгивания могут быть причиной формирования гипотрофии.

Основной метод диагностики эзофагита - эндоскопический, он позволяет оценить состояние кардии и слизистой оболочки пищевода, взять прицельную биопсию.

В соответствии с эндоскопической классификацией Савари и Миллера, различают 4 степени эзофагита:

I степень - гиперемия дистальных отделов пищевода,

II степень - эрозии пищевода, не сливающиеся друг с другом,

III степень - сливающиеся эрозии,

IV степень - хроническая язва пищевода, стеноз.

Рентгеноскопия пищевода с барием позволяет оценить скорость прохождения контрастной массы по пищеводу, его тонус, наличие регургитации, диафрагмальной грыжи.

Длительная рН-метрия (рН-мониторинг - Гастроскан–24¦) пищевода позволяет оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса. В норме рН в пищеводе равна 7–7,5, при ГЭР она снижается до 4 и ниже.

1. Пептическая язва пищевода (наблюдается у 2–7% больных ХЭ) - обычно возникает при болезни Баррета.

Характеризуется интенсивными загрудинными болями, дисфагией, нередко рвотой с кровью или скрытым кровотечением, приводящим к анемии.

Язва хорошо видна при эзофагоскопии, представляет собой дефект слизистой оболочки, покрытый фибрином, окруженный воспалительным валом. Рентгенологически в месте локализации язвы может определяться симптом ¦ниши. При рубцевании язвы может формироваться стеноз и укорочение пищевода.

2. Стеноз пищевода придает заболеванию более стойкий характер - прогрессирует дисфагия, появляется регургитация, ухудшается самочувствие, снижается масса тела.

Рентгенологически определяется замедление эзофагального пассажа или полная блокировка поступления контраста в желудок, а также супрастенотическое расширение пищевода.

Дифференциальный диагноз проводят с врожденной ахалазией пищевода, для которой характерно появление первых симптомов (дисфагия, регургитация - ведущие симптомы) обычно у детей старше 3–5 лет, а патогенетически - недостаточность перистальтики пищевода и отсутствие (адекватно акту глотания) расслабления находящегося в состоянии гипертонуса НПС. Решающие диагностические данные получают при эндоскопии пищевода.

3. Перфорация пищевода - грозное осложнение язвы, его клиническая картина и прогноз зависят от того, в какой из близлежащих органов происходит перфорация. Чаще всего язва перфорирует в средостение. При этом внезапно возникают интенсивные ретростернальные боли, иррадиирующие в спину, усиливающиеся при глотании, может быть рвота алой кровью. Реже язва может перфорировать в левую плевральную полость, вследствие чего развивается пневмоторакс.

Перфорация язвы пищевода - грозное, опасное для жизни осложнение, требующее экстренной хирургической помощи.

Важным условием успешного лечения ХЭ является соблюдение диеты и образа жизни. Рекомендуется:

1. избегать обильной пищи, не есть на ночь;

2. после еды в течение 1,5–2 ч не ложиться, не работать внаклонку;

3. ограничить потребление продуктов, снижающих тонус НПС (жиры, жареное, кофе, шоколад, цитрусовые, газированные напитки), а также содержащих грубую клетчатку (свежий лук, чеснок, капуста, перец, редис);

4. отказаться от курения;

5. спать с приподнятым головным концом (на 15 см) кровати;

6. не носить тугие пояса;

7. избегать приема лекарств, снижающих тонус НПС (холинолитики, седативные, транквилизаторы, b-блокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, теофиллин, простагландины, нитраты).

Дети первых месяцев жизни должны постоянно находиться лежа на животе с возвышенным на 300 головным концом кроватки, рекомендуется дробное кормление.

Медикаментозная терапия. Показаны препараты, снижающие агрессию желудочного сока (антациды и антисекреторные), антирефлюксные препараты (прокинетики).

Антациды: используют гелеобразные невсасывающиеся антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, магальдрат), но наилучшими антацидами для лечения рефлюкс-эзофагита являются содержащие альгиновую кислоту - топалкан (топаал). Альгиновая кислота образует пенную антацидную взвесь, которая, как пленка, плавает на поверхности желудочного содержимого и, попадая в пищевод при ГЭР, оседает на его поверхности, оказывая защитное действие. Антациды обычно назначают 3–4 раза в день через 40 мин –1 ч после еды и на ночь, а также при изжоге и загрудинных болях.

Антисекреторные: применяют Н2-гистаминоблокаторы II или III поколения (ранитидин или фамотидин) или ингибиторы Н+К+АТФазы (омепразол, ланцепрозол, пантопразол), курс обычно 2–4 нед.

Антисекреторные препараты показаны при эрозивно-язвенном эзофагите.

Прокинетики: усиливают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка, их назначают при любом проявлении ГЭР. Используют блокаторы дофа-рецепторов (метоклопрамид, мотилиум из расчета 1 мг/кг в сутки в 3 приема за 30 мин до еды); холиномиметики (цизаприд, координакс, препульсид из расчета 0,5 мг/кг в сутки).

Выбор схемы медикаментозной терапии зависит от тяжести эзофагита. При I степени назначают прокинетики + антациды, курс 2 нед; при II степени - прокинетики + Н2-гистоблокаторы, курс 2–4 нед.; при III степени - ингибиторы Н+К+АТФазы + прокинетики курсом до 4–6 нед.

При формировании стеноза показано бужирование пищевода или хирургическое лечение (фундопликация по Ниссену).

Детские болезни. Издательство "Питер". Глава 10. Заболевания органов пищеварения у детей старшего возраста.