Инфекционный муковисцидоз что это

Муковисцидоз — самое распространенное среди всех наследственных заболеваний [1] . В России на 8 000–10 000 новорожденных приходится один ребенок с муковисцидозом [2] . Из-за генной мутации, унаследованной от обоих родителей, нарушается функция желез внешней секреции (потовых, желез кишечника, поджелудочной железы), а также легких и печени. При этой болезни проблемы возникают практически в каждом органе, но основные симптомы приходятся на дыхательную и пищеварительную системы. Степень поражения именно этих систем и определяет тяжесть заболевания.

Что за диагноз муковисцидоз и какие формы заболевания бывают?

Как мы уже указали, муковисцидоз — патология, при которой так или иначе страдает весь организм, но симптомы поражения каких-то органов проявляются ярче, других — слабее. В зависимости от того, какие проблемы выходят на первый план, и определяются разные формы муковисцидоза:

• легочная — на первый план выходят нарушения функции легких;
• кишечная — основные симптомы связаны с нарушением пищеварения и недостаточной выработкой ферментов поджелудочной железы;
• смешанная;
• атипичная (цирротическая, отечно-анемическая, стертые формы).

Тем не менее это деление на формы в какой-то степени условно, так как при муковисцидозе поражения органов могут сочетаться.

Густой секрет, формирующийся при муковисцидозе, обуславливает возникающие симптомы.

В легких секрет практически полностью закупоривает мелкие бронхиолы, нарушает нормальный газообмен, что вызывает дыхательную недостаточность. Поскольку бронхиальный секрет не может в полной мере выполнять защитные функции, в легких развивается инфекция, на фоне хронического воспаления меняется структура бронхиального дерева: появляются бронхоэктазы.

Дети с легочным муковисцидозом обычно часто кашляют, у них постоянно возобновляются бронхиты и пневмония. Кожа их бледная, приобретает сероватый оттенок, синеют кончики пальцев, мочки ушей. Со временем развивается бочкообразная деформация грудной клетки. Из-за постоянной нехватки кислорода ребенок вялый, плохо развивается. Постепенно нарастает дыхательная недостаточность.

Сгущение секрета поджелудочной железы часто приводит к тому, что ребенок рождается уже с закупоренными протоками. Ферменты вырабатываются в нормальных количествах, но не могут выделиться в кишечник, поскольку протоки закрыты. В результате ферменты начинают разрушать собственную ткань поджелудочной железы, приводя к формированию кист и фиброза (рубцов), при этом пищеварение необратимо нарушается. Сильнее всего ухудшается процесс переваривания белков и жиров.

Из-за недостатка ферментов пища в кишечнике начинает бродить, выделяя множество газов. Живот у ребенка постоянно вздут, отходят газы, стул бывает несколько раз в день, обильный и светлый, зловонный. Малыш худеет, начинает отставать в развитии. По мере того, как у ребенка получается формулировать свои ощущения, он начинает жаловаться на сухость во рту, из-за недостатка слюны ему трудно есть сухую пищу, любые блюда ребенок старается запивать.

Примерно пятая часть новорожденных, страдающих муковисцидозом, рождаются с симптомами кишечной непроходимости, возникшей из-за того что слишком вязкий первородный кал закупоривает просвет кишечника. Уже на второй день жизни малыш становится беспокойным, у него вздувается живот, появляются срыгивания, рвота с желчью. Кожа становится сухой, бледной, беспокойство сменяется вялостью.

При смешанной форме явно выражены симптомы и со стороны легких, и со стороны желудочно-кишечного тракта. Это самая тяжелая форма муковисцидоза.

Муковисцидоз — наследственное заболевание. Его вызывает мутация гена CFTR (трансмембранного регулятора муковисцидоза) в 7-й паре хромосом. Если в этой паре одна хромосома с мутировавшим геном, а вторая нормальная, человек остается здоровым, но передает измененную хромосому своим потомкам. Если же эта мутация наследуется от обоих родителей — ребенок рождается с муковисцидозом.

Мутировавший ген кодирует особый белок, который регулирует движение ионов натрия и хлора через клеточную стенку. При муковисцидозе транспорт этих ионов нарушается, именно поэтому секрет становится вязким и закупоривает протоки. В результате нарушаются свойства всех без исключения секретов, выделяемых организмом: пота, секрета дыхательных путей, который должен поддерживать их в нормальном состоянии, слизи, защищающей стенки желудочно-кишечного тракта, ферментов поджелудочной железы, что и вызывает симптомы, описанные выше.

Признаки, по которым можно заподозрить муковисцидоз:

B грудном возрасте:

• частый, постоянно возобновляющийся кашель, одышка;
• рецидивирующая или хроническая пневмония;
• отставание в физическом развитии;
• неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный кал;
• хроническая диарея;
• выпадение прямой кишки;
• затяжная неонатальная желтуха;
• соленый вкус кожи (постоянно, а не только когда ребенок вспотел);
• отеки;
• в родне были дети, умершие на первом году жизни.

У детей дошкольного возраста:

Кроме того, внимания требуют дети и подростки с хроническим синуситом, полипами в носу, бронхоэктазами, панкреатитом, а также при сочетании признаков сахарного диабета и нарушения дыхания. Насторожиться нужно, если у ребенка с частыми бронхитами или пневмониями высевают из мокроты синегнойную палочку.

Как правило, в таких ситуациях врач-генетик начинает диагностический поиск с семейного анамнеза. Заполняется анкета, которая предваряет молекулярно-генетическое исследование. В анкете предлагается ответить на 50–60 вопросов: имеет значение пол и национальность, результаты инструментальных и лабораторных исследований.

Молекулярно-генетическое исследование частых мутаций в гене CFTR позволяет сделать один из четырех выводов:

1. Мутация не выявлена.
2. Мутация выявлена в гетерозиготном состоянии.
3. Мутация выявлена в гомозиготном состоянии.
4. Мутация выявлена в компаунд-гетерозиготном состоянии.

ДНК-диагностика позволяет выявить конкретную мутацию гена, вызывавшую болезнь.

К сведению

В гене CFTR на текущий момент описано свыше 700 мутаций, большинство из которых являются очень редкими. И только на 14 мутаций приходится примерно 75% всех генетических дефектов, приводящих к муковисцидозу.

Детям на первом месяце жизни проводят ииследование уровня иммунореактивного трипсина в крови — выявляют количество этого фермента поджелудочной железы. При муковисцидозе количество трипсина в 5–10 раз выше нормы.

Относительно несложен потовый тест — с помощью специальных анализаторов оценивают содержание в поте ионов натрия и хлора.

Кроме того, проводят и обследования, позволяющие обнаружить нарушенную функцию тех или иных органов. Так, обнаружение на рентгенограмме легких признаков эмфиземы, кистозных изменений может говорить об изменениях в структуре легких, характерных для муковисцидоза.

При кишечной форме болезни в кале обнаруживается большое количество непереваренного жира, а лабораторные исследования сыворотки крови, а также содержимого двенадцатиперстной кишки и мочи фиксируют резкое снижение уровня панкреатических ферментов.

Поскольку причина муковисцидоза — измененный мутацией ген, в настоящее время излечить эту болезнь невозможно. Но можно значительно продлить жизнь пациенту, грамотно используя симптоматическую терапию, то есть воздействуя на проявления болезни. Основные направления терапии:

• разжижение секрета бронхов (муколитическая терапия);
• антибиотикотерапия для контроля над инфекциями;
• терапия ферментами поджелудочной железы для нормализации пищеварения;
• диета с повышенной калорийностью;
• противовоспалительная терапия.

Для профилактики муковисцидоза необходимо генетическое консультирование. Если в семье уже есть больные дети, или случаи муковисцидоза встречались в семейной истории, необходима консультация медицинского генетика. При обнаружении измененного гена у обоих родителей рекомендуется пренатальная диагностика плода, чтобы родители могли принять решение о продлении или прерывании беременности.

Итак, муковисцидоз — пока неизлечимая генетическая патология, затрагивающая все органы и системы. Но если проводить терапию настойчиво и последовательно, можно облегчить состояние пациента и повысить качество его жизни.

При муковисцидозе ферменты поджелудочной железы не поступают в кишечник, поэтому их приходится вводить извне. Один из лекарственных препаратов для коррекции ферментной недостаточности — Микразим®. Его активным веществом выступает панкреатин животного происхождения, содержащий пищеварительные ферменты — липазу, амилазу и протеазу, участвующие в расщеплении поступающих в кишечник питательных веществ (жиров, углеводов и белков). Капсулы выпускаются в двух дозировках — 10 000 и 25 000 ЕД (в пересчете на активность липазы — фермента, расщепляющего жиры).

Отличительная особенность Микразима® состоит в особом механизме действия, который реализуется благодаря микрогранулам — кишечнорастворимым пеллетам. Вначале желудочный сок растворяет оболочку капсулы, и микрогранулы с ферментами равномерно смешиваются с пищей еще в желудке. После того как пищевой комок поступает в кишечник, под действием щелочной среды в его просвете растворяются оболочки микрогранул панкреатина, выделяя ферменты, которые включаются в процесс переваривания, причем максимальная активность препарата проявляется уже через полчаса после растворения оболочки.

Важно, что микрогранулы растворяются только в просвете кишечника, где ферменты выделяются и начинают свое действие — то есть точно там, где это необходимо, и не инактивируются желудочным соком.

Прием Микразима® рекомендуется при муковисцидозе, чтобы компенсировать недостаток ферментов поджелудочной железы. Дозировку должен подбирать врач, исходя из состояния конкретного пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний.

Использовать Микразим® можно в любом возрасте, но для детей следует раскрыть капсулу и смешать ее с нейтральной или немного кислой пищей, не требующей пережевывания, такой как овощное пюре или сок.

Ни в коем случае нельзя измельчать, пережевывать содержимое капсулы, толочь его, чтобы не разрушить оболочку, покрывающую микрогранулы. Принимая препарат, нужно запивать его большим количеством воды.

Микразим® не рекомендован к применению при индивидуальной непереносимости, остром или хроническим панкреатите в стадии обострения.

* Регистрационный номер препарата Микразим® в Государственном реестре лекарственных средств — ЛС-000995 от 18 октября 2011 года, переоформлен бессрочно 16 января 2018 года. Лекарственный препарат включен в перечень ЖНВЛП [3] .

Муковисцидоз (другое название: кистозный фиброз) — это прогрессирующее генетическая болезнь, которую вызывают постоянные инфекции в ЖКТ и легких, ограничивая функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

У людей с муковисцидозом дефектный ген, характеризуется густым липким нарастанием слизи в органе воздушного дыхания, поджелудочной железе и других органах. В легких слизь закупоривает дыхательные пути и удерживает бактерии, приводящие к инфекциям, обширному повреждению легких и, в конечном счете, дыхательной недостаточности.

В поджелудочной железе слизь предотвращает выделение пищеварительных ферментов позволяющих организму разрушать пищу и поглощать жизненно важные питательные вещества.

Классификация

Болезнь может иметь множество проявлений с различной степенью выраженности. Классификация муковисцидоза включает в себя следующие формы:

1. Легочная форма – диагностируется приблизительно в 20% случаев и характеризуется поражением легких. Чаще всего недуг выявляется в первые годы жизни малыша, у которого вследствие нехватки кислорода отмечаются симптомы нарушений со стороны практически всех внутренних органов;
2. Кишечная форма – встречается приблизительно у 10% больных. Первые признаки этой разновидности муковисцидоза отмечаются, как правило, в возрасте полугода, когда ребенка переводят на искусственное питание. У него должным образом не перевариваются продукты питания, развивается гиповитаминоз, возникают нарушения кала и явные признаки отставания физического развития;
3. Смешанная форма – диагностируется чаще всего (примерно у 70% больных) и характеризуется одновременным поражением бронхолегочной системы и ЖКТ;
4. Стертые формы – могут проявляться бронхитами, синуситом, бесплодием у мужчин и женщин, циррозом печени;
5. Мекониальный илеус – непроходимость кишечника у новорожденных, вызванная закупоркой меконием конечного отдела подвздошной кишки.

Причины развития болезни

Точно установлено, что болезнь муковисцидоз (кистозный фиброз — КФ) является генетическим заболеванием, то есть передается по наследству (ей нельзя заразиться, болезнь нельзя спровоцировать следуя вредному образу жизни или работой). Известно, что причины болезни не имеет связи с полом – шансы заболеть у мужчин и женщин равны. Тип передачи генетического дефекта является рецессивным, то есть не главным. Такие болезни закодированы в генетическом материале, если они не встречаются у обоих родителей, а только у одного из них, то дети будут фенотипически здоровы. Четверть наследников будут абсолютно здоровы, половина — содержать ген муковисцидоза в хромосомном материале.

Примерно 5% взрослого населения земного шара хранят информацию об этой болезни в своих генах. Если ребенок рождается у пары, где оба родителя обладают поврежденной хромосомной информацией, то он болеет муковисцидозом в одной четверти случаев. Вот такой тип передачи генетических болезней и называется рецессивным.

Также нет никакой связи с полом, поскольку материал содержится не в половых хромосомах. Рождается одинаковое количество больных этой болезнью мальчиков и девочек. Никакие дополнительные факторы здесь не играют роли. Не оказывают влияние ни течение беременности, состояние здоровья матери или отца, условия жизни или труда. Это болезнь обусловлено генетически.

В начале девяностых годов прошлого века произошел прорыв в диагностике болезни. Было точно установлено, что мутировавший ген находится в седьмой хромосоме. Вследствие мутации происходит нарушение синтеза белковой субстанции, в результате чего увеличивается вязкость секрета, изменение его физических и химических свойств. Природа возникающей мутации, почему она закрепляется в генетическом материале — ответы на эти вопросы до конца не выяснены.

Симптомы муковисцидоза

Общие признаки муковисцидоза у взрослых и детей:

• отставание в физическом развитии,
• рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания,
• полипы носа,
• упорно текущий хронический гайморит,
• хронический бронхит,
• рецидивирующий панкреатит,
• дыхательная недостаточность.

Проявления муковисцидоза связаны с дефектом синтеза белка, выполняющего роль хлоридного канала, участвующего в водно-электролитном обмене клеток дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени, половой системы. В итоге сгущается секрет большинства желез внешней секреции, затрудняется его выделение, в органах возникают изменения, наиболее серьезные – в бронхолегочной системе.

Бронхолегочные изменения преобладают в картине заболевания и определяют прогноз у 95 % пациентов.

У 1/3 больных наблюдается выпадение прямой кишки, но при назначении адекватной дозы современных пищеварительных ферментов это осложнение самостоятельно проходит через 1,5–2 месяца.

После назначения ферментов кишечные проявления отодвигаются на второй план, уступая место легочным. Обычно постепенно развивается хронический бронхит. Уже в периоде новорожденности и грудном возрасте возникает кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Периодически возникает мучительный сильный кашель, особенно по ночам. Мокрота вязкая, иногда гнойная.

Так как поражаются все органы, содержащие слизеобразующие железы, типичны колитический синдром, хронический холецистит, синуситы.

Чтобы ориентировочно понимать, что такое муковисцидоз фото больных взрослых размещены на многих сайтах. Это позволяет узнать, как визуально выглядят эти больные. Визуально на фото эти люди могут отличаться излишней худобой, отличительным моментом являются пальцы. При муковисцидозе. Фото наглядно показывает, как они выглядят у людей с такой патологией.

Конечные фаланги пальцев у больных муковисцидозом деформированы и имеют вид барабанной палочки, в последствие так и стали называть этот отличительный признак. А ногти из-за постоянной нехватки кислорода (гипоксии) имеют вид часовых стекол. В некоторых случаях отмечается деформация грудной клетки. Эти люди бледные, из-за постоянной гипоксии и авитаминоза. Если встретить их не на фото можно заметить, что их волосы блеклые, сухие и ломкие.

Диагностика

Для выявления заболевания врач проводит комплексный анализ имеющейся клинической картины. Стоит отметить, что чем раньше будет начато адекватное лечение, тем выше шансы больного на продолжительную нормальную жизнь. Главным диагностическим исследованием, позволяющим определить муковисцидоз, является потовая проба. Ее можно проводить детям старше 7 дней. Это исследование предполагает введение в кожу особого препарата, способствующего активизации работы потовых желез. В некоторых случаях это исследование необходимо проводить несколько раз.

Врача педиатра и гастроэнтеролога может насторожить повышенная концентрация в выделившемся секрете натрия. В настоящее время известно, что это исследование может быть непоказательным при наличии ряда других заболеваний, в том числе СПИДа, гипотиреоза, мукополисахаридоза, нервной анорексии, нефрогенного несахарного диабета, недостаточности функции надпочечников, синдроме Дауна и т.д.

Нередко для определения характера заболевания проводятся:

• общие анализы крови и мочи
• бакпосев мокроты;
• рентгенография;
• бронхоскопия;
• капрограмма;
• спирометрия.

В настоящее время для подтверждения диагноза активно используются неонатальные, перинатальные и генетические тесты. Кроме того, показательным являются исследования функции поджелудочной железы. Правильная и своевременная оценка состояния может быть начата необходимая терапия.

Осложнения

Дети, больные муковисцидозом, имеют массу осложнений в организме, которые и приводят впоследствии к летальному исходу. Тяжелые патологии возникают при отсутствии лечения или его частом прерывании, несоблюдении рекомендаций врача.

Во всех железах, вырабатывающих ферменты в организме, образуется вязкая слизь. Нарушение секреции ферментов приводит к поражению органов.

Наблюдается фиброз в различных органах, когда соединительная ткань разрастается и заменяет собой нормальные клетки.

Лечение муковисцидоза

Муковисцидоз нельзя вылечить раз и навсегда. Тем не менее, симптоматическое лечение значительно продвинулось за последние годы.

В ходе лечения необходимо преследовать следующие цели: предотвращение и контроль инфекционных заболеваний легких, своевременная санация бронхиального дерева от густой слизи, предотвращение развития патологии пищеварительного тракта, обеспечение достаточного и сбалансированного питания, и сведение к минимуму риска дегидратации организма. Для достижения наилучшего эффекта от терапии необходимо наблюдение несколькими специалистами: пульмонологом, гастроэнтерологом, физиотерапевтом и диетологом.

Прогноз при данной патологии очень не благоприятный. Функция легких часто начинает снижаться еще в раннем детстве. С течением времени повреждения легких могут вызвать серьезные проблемы с дыханием. Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти у людей с муковисцидозом.

Своевременно начатое лечение улучшает прогноз. При правильном образе жизни и соблюдении всех врачебных рекомендаций люди с кистозным фиброзом доживают в среднем до 50 лет.

Кинезиотерапия

Что относится к кинезиотерапии? В настоящее время, выделяют следующие способы:

• Перкуссионный массаж – в положении пациента сидя, выполняются ритмичные похлопывающие удары по грудной клетке. Как правило, начинают с передней поверхности, а затем переходят на спину. Для его выполнения не обязательно привлекать специалиста – после несложного обучения у врача, его могут выполнять даже члены семьи больного;
• Активное дыхание – обычные глубокие дыхательные движения, которые заставляют бронхи периодически расширяться/сокращаться, что улучшает пассаж жидкости по ним;
• Постуральный дренаж – выполняется пациентом самостоятельно. Для этого необходимо положить ноги на возвышенную поверхность и активно откашливать мокроту в положении лежа, переворачиваясь с живота на бок. Доказано, что благодаря этой простой манипуляции можно значительно улучшить эффект от лекарств;
• Приборы для компресионно-вибрационного воздействия – в настоящее время, разработана специальная аппаратура, которая воздействует вибрацией на грудную клетку, разбивая цельные слизистые образования на отдельные части. Однако в РФ эти приборы не распространены.

Очень важно, чтобы лечение муковисцидоза у детей и взрослых проводилось с использованием всех доступных методик, до улучшения самочувствия пациента. Так как это тяжелая неизлечимая болезнь с постоянным возникновением обострений, не следует пренебрегать рекомендациям врача, даже если они кажутся незначительными (в отношении диеты, кинезиотерапии и т.д.).

Профилактика

Поскольку муковисцидоз является наследственным заболеванием, вызванным мутацией гена CFTR, избежать возникновения болезни невозможно. Единственной профилактической мерой для рождения больного ребенка является прохождение генетического анализа при планировании зачатия или пренатальный тест, позволяющий определить мутацию гена еще в период внутриутробного развития плода. Семейные пары, в которых кто-то один из партнеров или сразу оба человека являются носителями дефектного гена или больны муковисцидозом, должны осознавать риск рождения ребенка с таким же диагнозом. Поэтому прежде чем планировать зачатие, необходимо посетить врача и пройти назначенное им обследование.

Важной профилактической мерой, позволяющей предотвратить осложнения со стороны бронхолегочной системы, является ограждение ребенка от явных контактов с возможными источниками инфицирования. Дети, больные муковисцидозом, могут посещать дошкольные и общеобразовательные учреждения, но в периоды сезонных эпидемий ОРВИ следует воздержаться от пребывания в больших коллективах.

Для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта огромную роль играет строгое соблюдение диеты, прием ферментосодержащих препаратов строго по графику и ведение здорового образа жизни. Взрослые пациенты должны полностью отказаться от употребления алкоголя и курения. По любым вопросам, возникающим в быту, необходимо советоваться с лечащим врачом и прислушиваться ко всем его рекомендациям.

Муковисцидоз – системное наследственное заболевание, поражающее железы внешней секреции. Страдают все системы организма, но наиболее сильно дыхательная, пищеварительная и потовые железы.

Муковисцидоз – самое частое генетическое заболевание, которое распространяется повсеместно, затрагивает людей всех рас, но не в одинаковой степени. Наиболее ему подвержены белые, наименее – люди азиатского происхождения (соотношение 1:3300 у белых, 1:15 300 у черных, 1:32 000 у азиатов). Еще не так давно муковисцидоз считался болезнью детей, поскольку до взрослого возраста пациенты не доживали, в настоящее время, благодаря открытию и совершенствованию методов поддерживающей терапии до взрослого возраста доживает около половины из них.

В медицинских справочниках встречается и другое название заболевания – кистозный фиброз.

Причины и факторы риска

Причиной муковисцидоза является наличие мутаций в обеих аллелях гена, локализованного на длинном плече 7 хромосомы (7q31). Ген отвечает за синтез трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (CFTR, Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator). Белок представляет собой канал, транспортирующий ионы хлора и натрия через мембраны клеток эпителия, выстилающего дыхательные, пищеварительные пути и т. д., который регулируется циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ).

Болезнь наследуется аутосомно-рецессивным путем, то есть заболевают дети, у которых оба родителя являются носителями дефектного гена.

Распространенность в популяции гена, вызывающего муковисцидоз, составляет 3-4%.

Нарушение ионного транспорта через мембрану клеток эпителия приводит к тому, что секрет экзокринных желез обезвоживается, становится вязким. В поджелудочной железе густой секрет закупоривает выводные протоки, уменьшает активность панкреатической липазы, снижает количество бикарбонатов. Нарушаются обменные процессы в формирующейся соединительной ткани, запускается процесс склерозирования. Уже в 2-3 года у ребенка с муковисцидозом может наступить полное рубцевание поджелудочной железы.

Изменения в бронхиальном дереве касаются, в первую очередь, состава муцина (слизи), в котором нарушается соотношение воды и твердой части, что обусловливает увеличение вязкости секрета. Кроме того, возрастает количество лейкотриенов и цитокинов, вырабатываемых макрофагами, нейтрофилами и эпителиальными клетками, что активирует фермент эластазу. В результате наблюдается:

• чрезмерная выработка патологически вязкого секрета бронхов;
• нарушение мукоцилиарного и кашлевого защитного механизма;
• колонизация бронхиального дерева патогенными микроорганизмами;
• развитие вторичного воспаления;
• формирование бронхоэктазов (патологических расширений бронхов).

Некоторые факторы окружающей среды способствуют ухудшению тяжести заболевания, к ним относятся:

• проживание в экологически неблагополучных районах;
• респираторные аллергены;
• табачный дым.

Формы заболевания

В клинике применяется классификация муковисцидоза на основании преобладающих симптомов:

• бронхолегочная форма;
• кишечная;
• смешанная кишечно-легочная;
• мекониевая непроходимость, или мекониевый илеус.

Также используется классификация, основанная на степени поражении поджелудочной железы, согласно которой различают:

• муковисцидоз с панкреатической недостаточностью;
• муковисцидоз без панкреатической недостаточности, в том числе первично-генитальная форма с врожденной билатеральной аплазией семявыносящего протока;
• атипичные формы.

Стадии заболевания

На основании патологических изменений респираторной системы выделяют 4 стадии муковисцидоза.

Транзиторные функциональные изменения; проявляется приступами сухого непродуктивного кашля, легкой или умеренной одышкой при физической нагрузке. Длительность – до 10 лет.

Хронический бронхит. Проявления: продуктивный кашель, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, при аускультации жесткое дыхание с влажными хрипами. Средняя длительность – 2–5 лет.

Развитие осложнений. Появляется и нарастает дыхательная недостаточность, которая обусловается пневмофиброзом, пневмосклерозом, бронхоэктазами, кистами. Формируется правожелудочковая сердечная недостаточность (легочное сердце). Средняя длительность – 3–5 лет.

Терминальная. Проявляется тяжелой сердечно-легочной недостаточностью. Длится несколько месяцев, заканчивается летальным исходом.

Симптомы

Симптомы муковисцидоза могут иметь разную степень выраженности, встречаются как тяжелые смешанные, так и стертые формы заболевания.

Характеризуется рецидивирующими затяжными бронхитами, двусторонними очаговыми пневмониями, что со временем приводит к развитию бронхоэктазов, пневмофиброза и пневмосклероза. Пациенты страдают инспираторной одышкой. Грудная клетка имеет бочкоподобную форму, концевые фаланги пальцев рук деформированы, утолщены (симптом барабанных палочек), ногти имеют характерную выпуклую форму (симптом часовых стекол), кожные покровы цианотичны. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности, обусловленной легочным сердцем, к формированию которого приводит хронический воспалительный процесс в бронхолегочной системе и хроническая гипоксия.

• приступообразный кашель с отделением вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты;
• одышка;
• бледная или цианотичная кожа и слизистые оболочки;
• слабость, повышенная утомляемость.

Проявляется в нарушении пищеварительных процессов и кишечной дисфункции. Поражение поджелудочной железы приводит к нарушению усвоения жиров организмом, что проявляется вздутием, маслянистым слабо оформленным стулом (следствием является мышечная гипотония и остеопороз). Повышенная вязкость желчи приводит к развитию желчнокаменной болезни, холестатического гепатита, со временем – билиарного цирроза печени (часто уже к 12 годам), различным желудочным расстройствам. Нередко у больных муковисцидозом развивается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ведущие симптомы:

• приступообразная боль в животе, спазмы;
• вздутие живота;
• тошнота, повторная рвота.

Имеет признаки как со стороны бронхолегочной системы, так и со стороны желудочно-кишечного тракта. Это наиболее тяжелая из всех форм муковисцидоза.

Развивается у 13–18% новорожденных вследствие недостаточности фермента трипсина, повышенного количества альбумина и усилению всасывания воды из мекония. Из-за этого меконий (первородный кал) приобретает чрезмерную вязкость и густоту и не выводится, а накапливается в илеоцекальной области, формируя кишечную непроходимость.

У пациентов наблюдается повышенная потливость, из-за чего во время лихорадки или летней жары может развиваться дегидратация с нарушением кровообращения. Характерен соленый вкус кожи.

Особенности протекания муковисцидоза у детей

Проявляется отсутствием стула, вздутием живота, частыми срыгиваниями и повторной рвотой, содержащей примесь желчи, у новорожденных первых дней жизни.

Нередко наблюдается затяжная желтуха новорожденных.

Если мекониевый илеус отсутствует, первым проявлением болезни может стать медленная прибавка веса.

Мальабсорбция белка может привести к появлению генерализованных отеков, особенно у детей, получающих искусственное гипоаллергенное питание.

Из-за нарушений функционирования поджелудочной железы у детей с муковисцидозом в раннем возрасте наблюдается вздутие живота, учащенный стул маслянистого, зловонного характера. На фоне нормального или даже повышенного аппетита отстает физическое развитие – характерна недостаточность мышечной и жировой ткани. Нередко встречается гастроэзофагеальный рефлюкс. У 20% детей младшего возраста наблюдается выпадение прямой кишки.

Нарушение функции поджелудочной железы также приводит к тому, что у 2% детей и 20% подростков определяется нарушение толерантности к глюкозе и, как следствие, сахарный диабет.

Ведущие симптомы у детей младшего возраста:

• приступообразный кашель с отделением вязкой мокроты;
• бледность, цианоз;
• одышка, сниженная толерантность к физическим нагрузкам.

У подростков с муковисцидозом нередко наблюдается задержка полового созревания.

Дети и подростки подвержены инфекционным заболеваниям, особенно респираторного тракта.

Диагностика

Неонатальный скрининг – основной метод диагностики муковисцидоза у новорожденных, в некоторых странах он является стандартом. Проводится в два этапа:

1. Определение уровня иммунореактивного трипсиногена в крови – при муковисцидозе он повышен. В этом случае проводят второй этап.
2. В одном варианте исследуется исследование пота (определяется концентрация хлоридов), в другом проводится тест на мутацию гена CFTR, и если мутация обнаруживается, проводят исследование пота.

Неонатальный скрининг позволяет установить диагноз у 90% новорожденных с муковисцидозом.

В тех случаях, когда неонатальный скрининг не проводился, или же по каким-то причинам оказался нечувствительным, при подозрении на муковисцидоз прибегают к потовой пробе. Метод заключается в лекарственной стимуляции потоотделения в области предплечья, после чего собирают 50 мл пота и отправляют на исследование уровня хлоридов. Диагноз считается установленным, если содержание хлоридов составляет 100 ммоль/л и более. Концентрация 60–100 ммоль/л указывает на вероятность муковисцидоза и требует повторного анализа и дальнейшего обследования.

Диагностически информативным является анализ кала на трипсин, а также анализ образцов ногтевых пластин на содержание ионов натрия.

Проводится генетический анализ – обнаружение двух характерных мутаций (по одной на каждой хромосоме) подтверждает диагноз, а обнаружение лишь одной мутации является признаком носительства. Изучается семейный анамнез пациента.

С целью получения полного представления о состоянии респираторной системы также проводятся:

• рентгенография;
• анализ мокроты (а также клинические анализы крови, мочи и кала);
• спирография;
• бронхоскопия.

При необходимости прибегают к дополнительным методам обследования.

Лечение

Муковисцидоз является неизлечимым заболеванием. Тем не менее, комплексная поддерживающая терапия, направленная на своевременное лечение нарушений и профилактику осложнений, позволяет пациентам жить дольше и поддерживать приемлемый образ жизни.

Лечением муковисцидоза должна заниматься многопрофильная команда специалистов (пульмонолог, гастроэнтеролог, диетолог, специалист по ЛФК и другие) под руководством врача, имеющего опыт ведения пациентов с данным заболеванием. Важно получение пациентом и его семьей психологической поддержки.

1. Диета – высококалорийная, обогащенная белками, витаминами и микроэлементами, щадящая в отношении органов гепатобилиарной системы.
2. Заместительная ферментная терапия (прием ферментов поджелудочной железы).
3. Прием желчегонных препаратов длительными, регулярно повторяющимися курсами.
4. Муколитики и бронходилататоры постоянно или с небольшими перерывами.
5. Физиотерапия, облегчающая отхождение мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж, дыхательные упражнения, перкуссия, ЛФК).
6. Антибиотикотерапия. Назначается при обострении инфекционно-воспалительного процесса после определения чувствительности возбудителя.
7. Витаминотерапия. Прием витаминно-минеральных комплексов.
8. Контроль массы тела. При значительной недостаточности массы тела прибегают к анаболическим стероидам.

Больные находятся на диспансерном учете; регулярно, не реже 1 раза в 3 месяца проходят обследование, по результатам которого врач может скорректировать поддерживающую терапию.

Возможные осложнения и последствия

В отсутствие лечения муковисцидоз может приводить к развитию многочисленных осложнений, в том числе жизнеугрожающих. К ним относятся:

• дыхательная и сердечная недостаточность;
• необратимый билиарный цирроз, сопровождающийся портальной гипертензией;
• инвагинация кишечника;
• кишечная непроходимость;
• паркреатит;
• рак поджелудочной железы и других органов пищеварительной системы, особенно гепатобилиарного тракта;
• болезнь Крона;
• мужское бесплодие, обусловленное обструктивной азооспермией; и др.

Прогноз

Прогноз зависит от формы, тяжести заболевания и возраста дебюта. В настоящее время благодаря поддерживающей терапии ситуация улучшается с каждым годом, и в странах с развитой медициной 40-летний рубеж преодолевает примерно половина пациентов. Средняя продолжительность жизни составляет около 35 лет, с каждым годом этот показатель увеличивается.

Профилактика

При планировании ребенка в семье, где есть больной муковисцидозом, необходима генная диагностика.

Неонатальный скрининг позволяет вовремя установить диагноз и начать лечение.

Дети с нарушениями развития, подверженные бронхолегочным заболеваниям или расстройствам пищеварительной системы должны быть обследованы на муковисцидоз.

Все пациенты с муковисцидозом должны находиться на диспансерном учете.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.