Инфекция мочевой системы стандарт

Учитывая наибольшую распространенность инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) среди почечной патологии у детей, крайне важны своевременное выявление болезни, адекватное антибактериальное лечение и, при необходимости, проведение противорецидивной терапии.

Как известно, рецидивирующая ИМВП является фактором риска прогрессирования почечного повреждения с формированием почечной недостаточности. Представленные клинические рекомендации по диагностике и ведению ИМВП основаны на принципах доказательности, позволят оптимизировать работу педиатров и детских нефрологов.

Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия — присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря. Асимптоматической называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит — воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит — повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечнолоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис — генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

• N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит.
• N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
• 0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
• 1 Хронический обструктивный пиелонефрит.
• 8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.
• 9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.
• 6 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.
• 0 Острый цистит.
• 1 Интерстициальный цистит (хронический).
• 0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

Эпидемиология

Распространенность инфекций мочевыводящих путей в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни.

У детей грудного и раннего возраста ИМП — самая частая тяжелая бактериальная инфекция, наблюдается у 10–15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте — у девочек. В младшем школьном возрасте — у 7,8% девочек и 1,6% мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

• 30% в течение одного года после первого эпизода;
• 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

• 15–20% в течение одного года после первого эпизода.

Этиопатогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli.

Грамположительные микроорганизмы представлены в основном энтерококками и стафилококками (5–7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp.

У новорожденных детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обусловливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обусловливают большую частоту встречаемости и рецидивирования инфекций мочевыводящих путей у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко; характерен преимущественно для периода новорожденности, при развитии септицемии у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Клиническая картина

Для новорожденных и детей грудного возраста при инфекции мочевыводящих путей характерна высокая лихорадка, часто рвота, реже — диарея, потеря массы тела, субфебрилитет; заболевание, как правило, не сопровождается дизурией.

У детей более старшего возраста к основным симптомам ИМВП следует относить подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвоту, диарею, боли в животе и/или области поясницы, резкий запах мочи, дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание).

При гнойном поражении почек бывает положительным симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника — у маленьких детей).

Диагностика

Диагноз инфекции мочевыводящих путей наиболее вероятен при лейкоцитурии > 25 в 1 мкл или > 10 в поле зрения и бактериурии > 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность (2b). Изолированная пиурия, бактериурия или положительный нитратный тест у детей до 6 мес не являются достоверными признаками инфекции мочевыводящих путей (3а).

В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов (2b, B). Кроме того, лейкоцитоз (> 15х10*9/л), повышение уровня С-реактивного белка > 60 мг/л и прокальцитонина > 2 нг/мл указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации.

Является наиболее доступной и распространенной методикой, которая позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объему и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы, стеноз мочеточника и др.), камней.

Для выявления вышеуказанных причин необходимо проводить УЗ-обследования при наполненном мочевом пузыре, а также после микции. УЗИ проводится всем детям во время и после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей.

Служит для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры (2а, В). У детей с одним эпизодом ИМВП микционная цистография выявляет везикоуретеральный рефлюкс 3–5-й степени только в 17% случаев, 1–2-й степени — у 22% детей, обычно имеющих изменения, обнаруженные при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Показания к проведению цистографии:

• все дети до 2 лет после фебрильного эпизода ИМВП при наличии патологических изменений при УЗИ (увеличение размеров почки, дилатация чашечно-лоханочной системы) — в стадию ремиссии;
• рецидивирующее течение ИМВП.

Проводится не ранее чем через 6 мес после острого эпизода инфекции мочевыводящих путей (2а, В) с использованием радиофармпрепарата димеркаптосукциновой кислоты (Dimercaptosuccinic Acid, DMSA) для выявления очагов нефроросклероза.

Проводится радиофармпрепаратом 99мТс-Технемаг для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Исследование с микционной пробой выполняется у детей, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.

Используется в качестве вспомогательной методики для выявления обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения ПМР).

Консультация детского гинеколога или андролога необходима, так как у отдельных детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит. К развитию инфекции МВП может предрасполагать наличие фимоза (2а, В).

У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение клинического анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии). Всем детям на первом году жизни показано проведение УЗИ почек и мочевого пузыря.

Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.

Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.

Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

Инфекция мочевыводящих путей (первый эпизод).

Лечение

• Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
• Ориентация на чувствительность микроорганизмов (1b, A).
• Своевременные выявление и коррекция нарушений уродинамики.
• Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМВП (2a, B).
• Контроль функциональной способности кишечника.
• Уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина.

У госпитализированных больных, особенно у детей грудного возраста, которым трудно дать препарат внутрь, обычно антибактериальную терапию начинают с парентерального пути введения препарата в первые трое суток с последующим переходом на пероральный прием. При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребенка получать препарат через рот возможен пероральный прием препарата с первых суток (2a, B).

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин по 20 мг/кг в сут 1 раз в день, тобрамицин по 5 мг/кг в сут 3 раза в день, гентамицин по 5–7,5 мг/кг в сут 3 раза в день), карбапенемы.

При псевдомонадной инфекции — тикарциллин/клавуланат (по 250 мг/кг в сут) или цефтазидим (по 100 мг/кг в сут) + тобрамицин (по 6 мг/кг в сут); в особо рефрактерных случаях — фторхинолоны .

Эффективность лечения оценивают через 24–48 ч по клиническим признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.

Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 50 мг/кг в сут (по амоксициллину) – 3 раза в день
• Цефиксим – 8 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефуроксим аксетил – 50–75 мг/кг в сут – 2 раза в день
• Цефтибутен – 9 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Ко-тримоксазол – 10 мг/кг в сут (по сульфаметоксазолу) – 2–4 раза в день
• Фуразидин – 3–5 мг/кг в сут – 3–4 раза в день

Антибактериальные препараты для парентерального применения. Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое!

• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 90 мг/кг в сут – 3 раза в день
• Цефтриаксон – 50–80 мг/кг в сут – 1 раз в день
• Цефотаксим – 150 мг/кг в сут – 4 раза в день
• Цефазолин – 50 мг/кг в сут – 3 раза в день

Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики.

• Фуразидин – 1 мг/кг – Однократно на ночь
• Ко-тримоксазол – 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) – Однократно на ночь
• Амоксициллин + Клавулановая кислота – 10 мг/кг – Однократно на ночь

Антибактериальная терапия в течение 7–10 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. При более длительных курсах вырабатывается устойчивость флоры. У детей с циститом прием антибиотика в течение 3–5 дней оказывается достаточным (Ib, A). Не рекомендуется проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3 дней (1a, A).

Профилактика

• Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
• Достаточное потребление жидкости.
• Гигиена наружных половых органов.

Показания к проведению профилактического лечения (2а, В):

• наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2–5-й степени;
• рецидивы инфекции МВП;
• тяжелые аномалии развития МВП до хирургической коррекции.

Длительность профилактики избирается индивидуально: обычно не менее 6 мес. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики, указаны выше. Дополнительно может быть использована фитотерапия с бактерицидным действием, например препаратом Канефрон Н (D).

Ведение пациентов и реабилитационные мероприятия

• При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 — у девочек, более 1 — у мальчиков) рекомендуется проведение обследования для исключения ПМР (2b, B).
• В первые 3 мес наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита клинический анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1–3 лет — ежемесячно, далее — 1 раз в 3 мес.
• Посев мочи проводится при появлении лейкоцитурии > 10 в п/зр. и/или при немотивированных подъемах температуры без катаральных явлений.
• Пробу мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови проводят 1 раз в год.
• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря — 1 раз в год.
• Повторное инструментальное обследование (цистография, радиоизотопная нефросцинтиграфия) проводят 1 раз в 1–2 года при хроническом пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР.
• Вакцинация в рамках Национального календаря прививок продолжается при достижении ремиссии ИМВП.

Показания к госпитализации в специализированный стационар детей с инфекцией мочевыводящих путей (1b, A):

• Дети раннего возраста (менее 2 лет).
• Наличие симптомов интоксикации.
• Невозможность осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
• Бактериемия и сепсис.
• Рецидивирующее течение ИМВП для исключения ее вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.

Длительность пребывания в стационаре при ИМВП составляет 10–14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного дневного стационара.

Прогноз

Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Очаговое сморщивание почек обнаруживается у 10–20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2 лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24%, у более старших детей — в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией

Т.В. Маргиева, О.В. Комарова, Т.В. Вашурина, И.С. Костюшина,

Инфекции мочевой системы подразделяются:

• по яркости проявления и характеру течения – на острые и хронические;
• по характеру возбудителя – на специфические и неспецифические.

Мочевыводящие пути имеют важнейшее значение в поддержании нормального водно-солевого баланса организма, принимают непосредственное участие в синтезе ряда гормонов (к примеру, эритропоэтина), а также выводе из организма различных токсинов. Проблема инфекций мочевых путей не теряет своей актуальности, занимая на сегодняшний день третье место среди самых распространенных инфекционных заболеваний.

Причины инфекции

Мочевыводящая система – это синхронная работа почек и других органов, которые находятся в тесном взаимодействии и состоянии поддержания идеального баланса. Выход из строя любого элемента системы ставит под угрозу всю ее работу. Инфекции мочевой системы не только наносят существенный ущерб здоровью, но и доставляют огромный психологический дискомфорт.
Виновниками инфицирования мочевой системы могут выступать всевозможные грибки, вирусы, бактерии, паразиты, то есть любые патогенные или условно-патогенные микробы. Человек ежедневно сталкивается со множеством микроорганизмов, поэтому возбудителю не составляет особого труда проникнуть в уретру, а затем попасть из уретры в мочевой пузырь и далее в почечные лоханки.

Предрасполагающими к развитию воспалительного процесса факторами являются:

• переохлаждение;
• ослабленный иммунитет;
• врожденные патологии развития мочевой системы;
• перенесенная респираторная инфекция;
• сопутствующие патологии – мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет и т. д.;
• нарушение оттока мочи;
• несоблюдение личной гигиены.

Мочевая система – это, по сути, "открытые ворота" для инфекции, и невозможно точно предсказать, закончится все циститом или перерастет в хроническую почечную недостаточность. Самыми распространенными возбудителями инфекционно-воспалительного процесса мочевой системы являются:

• кишечная палочка;
• микоплазмы, хламидии;
• синегнойная палочка, клебсиелла;
• стафилококки, стрептококки, энтерококки.

Последствия промокших ног могут быть разными: от острых болей при мочеиспускании до тяжелого нарушения почечной функции. Несмотря на схожие клинические симптомы инфекции мочевыводящих путей имеют различных возбудителей и разный очаг поражения, что обуславливает совершенно разнообразную тактику лечения.

Банальный цистит, к которому многие привыкли относиться легкомысленно, может быть спровоцирован бактерией, а может иметь грибковую природу. Терапевтическая тактика зависит именно от вида возбудителя, а определить его можно только лабораторным путем. Именно поэтому лечение инфекций мочевой системы должен проводить только специалист, который правильно поставит диагноз и подберет грамотную терапевтическую схему.

Симптомы инфекции мочевой системы

Осенью и зимой поток пациентов к урологу или нефрологу стремительно возрастает. Стоит немного промочить ноги или переохладиться, и результат не заставит себя ждать – нарушение мочеиспускания, боль внизу живота и другие неприятные проявления, которые существенно осложняют жизнь человека. Все это - симптомы инфекции мочевой системы.
В медицинской практике встречаются такие клинические формы инфекций мочевыводящих путей:

Многие случаи инфекционно-воспалительного процесса мочевой системы имеют бессимптомное течение, а каждая конкретная клиническая форма обладает определенной симптоматикой. Но все же существуют общие клинические признаки, присущие всем формам инфекций мочевой системы:

• боль, рези, жжение при мочеиспускании;
• ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря;
• учащенное мочеиспускание;
• боль внизу живота, в области поясницы;
• изменения мочи – появление неприятного запаха, хлопьев, крови, изменение цвета (помутнение, потемнение);
• симптомы интоксикации – слабость, головная боль.

Иногда инфекции мочевой системы принимают скрытое течение и могут проявляться только такими симптомами, как плохое самочувствие, быстрая утомляемость, головная боль, беспричинная лихорадка. Особенно это присуще воспалению почек. А вот восходящая инфекция сначала проявляется болезненным, учащенным мочеиспусканием.

В подавляющем большинстве случаев инфекционно-воспалительные процессы мочевой системы рецидивируют, особенно если лечение было проведено неправильно или несвоевременно. Крайне важно начать терапию как можно раньше.

Диагностика

Для правильного диагностирования болезни доктор выясняет и анализирует жалобы, расспрашивает пациента о начале болезни, наличии других патологий. Затем уролог/нефролог проводит общий осмотр и определяет необходимый спектр лабораторно-инструментальных исследований.

При подозрении на инфекцию мочевой системы основным материалом для исследования является моча. В лаборатории выполняют клинические и биохимические анализы мочи, проводят посев материала для обнаружения возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Проводится ПЦР-диагностика.

При необходимости назначают УЗИ, КТ, МРТ мочевой системы, цистоскопию, урографию и др. Только на основании полученных результатов назначают соответствующее лечение, дифференцируя степень поражения мочевой системы и принимая во внимание осложняющие течение заболевания факторы.

Лечение инфекций мочевой системы

Лечение инфекции мочевой системы может проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Все зависит от тяжести, степени и формы болезни, а также от наличия осложняющих ее течение факторов. Помните: лечение любого инфекционно-воспалительного процесса мочевыделительных органов должен проводить только врач – нефролог, уролог или терапевт. Самолечение чревато развитием серьезных, а зачастую очень тяжелых осложнений и рецидивов болезни.

При инфекции мочевой системы лечение начинается с общережимных мероприятий, включающих ограничение физических нагрузок, обильное питье и щадящую диету. Из рациона нужно исключить маринады, соления, копчености, алкоголь и другие раздражающие продукты.

Обязательно назначают антибиотики, сульфаниламиды, к которым выявлена чувствительность у возбудителя инфекции. Также проводится симптоматическая и общеукрепляющая терапия:

• жаропонижающие;
• спазмолитики;
• обезболивающие препараты;
• витамины;
• иммуномодуляторы;
• антигистаминные лекарственные средства.

Параллельно назначается фито- и физиотерапия. Также проводится (по показаниям) противовоспалительное местное лечение – инсталляции лекарственных растворов в мочевой пузырь.
Клиника Современной Медицины предлагает точную диагностику и высококачественное лечение инфекций мочевой системы благодаря применению современных методов и технологий, используемых сегодня в нефрологии. В нашей клинике работают грамотные, опытные специалисты, имеющие многолетнюю практику успешного лечения различных патологий мочевыводящей системы.

Мы постоянно внедряем новые технологии и терапевтические методики, апробированные в международной практике и подтвердившие свою высокую результативность. Комплексный подход и индивидуально разработанные программы лечения позволяют быстро справиться с инфекцией, вернуть мочевой системе здоровье и предотвратить развитие осложнений.
Клиника Современной Медицины – качественное лечение с максимальным результатом!

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения нефрологических заболеваний. Мы готовы оказать вам услуги лечения инфекции нижних мочевых путей и лечения инфекции мочевыводящих путей.

Д-р F.A.M. van Balen; д-р P.J.A.M. Baselier; д-р Е. van Pienbroek; д-р R.A.G. Winkens -Голландия.

В публикуемом стандарте отражены рекомендации относительно диагностики и лечения острых бактериальных инфекций мочевых путей, обычно не заселенных бактериями, в дальнейшем именуемых инфекциями мочевых путей (ИМП).

Стандартом определяются случаи, когда желательно дополнительное обследование с целью выявления, возможно, лежащих в основе заболеваний; однако характер и объем подобного исследования подробно не рассматриваются. Данный стандарт также не регламентирует показания к направлению пациента к специалисту, поскольку решение этого вопроса настолько зависит от конкретной ситуации, что адекватные рекомендации дать невозможно. Принципы лечения основного заболевания в стандарте также не рассматриваются.

Под ИМП в узком смысле понимается значимая асимптоматическая бактериурия, однако исследования показали, что это состояние не требуется активно выявлять и лечить. Стандарт содержит лишь общие рекомендации в отношении возможного лечения.

С ИМП врач сталкивается почти ежедневно. Диагностика и лечение этого заболевания полностью относятся к компетенции врача.

Недавно проведенные исследования выявили значительные различия в тактике врачей при ИМП. Имеются разные, подчас противоречивые мнения относительно диагностических критериев, техники обследования, средств первого выбора и назначения препаратов при возникновении рецидивов, а также длительности лечения.

Несмотря на то, что исследования в этой области доволь- но многочисленны, невозможно дать однозначные и непротиворечивые рекомендации, одинаково применимые во всех случаях. Однако имеющиеся знания позволяют в известной степени стандартизировать ведение пациентов, которые обращаются к врачу по поводу ИМП. Предлагаемые рекомендации выполнимы на практике.

Там, где имеются противоречия, это указано. Врач может самостоятельно определять тактику ведения.

Врач должен располагать следующими вспомогательными средствами:

• тест-полоски для определения наличия нитритов в моче;

• центрифуга со скоростью вращения 2000 об/мин;

• микроскоп (желательно с 400-кратным увеличением);

• приспособления для сбора и пересылки посева мочи.

Из организационных моментов необходимо выделить следующие:

• ассистентка практики должна быть проинструктирована и обучена таким образом, чтобы она могла давать пациентам инструкции и объяснения и самостоятельно выполнять лабораторное обследование

• пациенты должны получать устную или письменную информацию о том, что им следует либо приходить на прием с полным мочевым пузырем, либо немедленно после мочеиспускания приносить для исследования свежую мочу.

Острое болезненное частое мочеиспускание (ОБЧМ) клинический синдром, который характеризуется наличием одного или более следующих симптомов: дизурия, странгурия, поллакиурия, неудержимый позыв к мочеиспусканию, гематурия, боль в области мочевого пузыря и боль в пояснице.

Под исследованием мочи подразумевается микроскопическое исследование осадка мочи, при необходимости дополненное нитритным тестом, за которым, возможно, следует полуколичественный посев.

Посев - инкубация материала, после которой производят подсчет и идентификацию микроорганизмов в бактериологической лаборатории. Это исследование можно расширить определением резистентности. Посев является "золотым стандартом".

Под дальнейшим обследованием подразумевают:

• общее обследование органов брюшной полости и таза, особое внимание обращают на почки и мочевой пузырь; осмотр наружных половых органов; при необходимости вагинальное и/или ректальное мануальное обследование;

• дополнительное обследование: по показаниям эхография почек и мочевых путей; затем при необходимости интравенозная пиелография (ИВП); в исключительных случаях обследование специалистом.

Поскольку конкретные обстоятельства сильно различаются, невозможно дать общих рекомендаций относительно дополнительного обследования.

Острый уретральный синдром диагностируют при наличии жалоб на ОБЧМ в отсутствие ИМП. Этот синдром не рассматривается в данном стандарте.

Значимая асимптоматическая бактериурия - наличие как минимум 105 бактерий на 1 мл мочи при отсутствии жалоб. В узком смысле слова речь идет об ИМП.

Основные заболевания и состояния, обусловливающие ИМП, разделяются следующим образом.

• 1. Задержка мочи в мочевых путях после мочеиспускания (стаз) вследствие:

• обструкции (ретенции), в частности при заболеваниях предстательной железы, камнях в мочевых путях, врожденных отклонениях и нейрогенном мочевом пузыре;

• неполного опорожнения, в частности при синдроме ленивого мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре, цистоцеле и дивертикулах;

• обратное движение мочи в мочевых путях, в частности при врожденной патологии, рефлюксе и стенозе.

• 2. Источники инфекции в мочевых путях: дивертикулы мочевого пузыря, камни мочевых путей, постоянный катетер.

• 3. Уменьшенная сопротивляемость, местная (в частности, после радиотерапии и иногда у женщин после менопаузы из-за атрофии мукозы или субмукозы) или общая (в частности, после лечения цитостатическими препаратами, при лейкемии и сахарном диабете, в старости).

Об осложнениях говорят, если ИМП сопровождается повышением температуры до 38,5°С или выше (при наличии или отсутствии озноба или тошноты) или коликами, которые могут указывать на наличие камней в мочевых путях. При лихорадке следует подозревать инвазивную инфекцию, которая может локализоваться как в почечной лоханке, так и в мочевом пузыре. Инвазивные инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей невозможно отличить друг от друга только на основании клинической картины.

Рекомендации в отношении диагностики

Когда у небеременной здоровой женщины репродуктивного возраста наблюдаются симптомы, характерные для синдрома ОБЧМ, вероятность ИМП составляет 64%. Большей точности при использовании только данных анамнеза добиться нельзя.

Жалобы на ОБЧМ не обязательно отмечаются в каждом случае ИМП. Подозрения на то, что пациент страдает ИМП, также могут возникнуть при наличии расстройств здоровья более общего характера или проявлений болезни, таких как лихорадка, чему еще не найдено объяснения. В подобных случаях вероятность ИМП невозможно выразить в процентах.

Диагноз ставят по результатам исследования мочи. Критерием наличия ИМП является присутствие как минимум 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в 1 мл свежей мочи; этот критерий является определяющим. Исследуют свежую мочу. Если нет возможности сразу провести исследование, то мочу можно хранить максимум 24 ч в холодильнике при температуре не выше 10°С. Когда моча хранится при комнатной температуре более 2 ч, вероятность ложноотрицательного результата исследования осадка становится слишком большой вследствие лейкоцитолиза, через 24 ч нитритный тест становится ложно-положительным вследствие бактериального роста.

Ребенку, который еще не может мочиться по просьбе, после обмывания гениталий чистой водой приклеивают мочесобирательный пакетик, после чего каждые 10 мин необходимо проверять, имеется ли уже моча. Пациентам других категорий можно не давать инструкций относительно мытья гениталий: подтверждается, что эта мера повышает достоверность диагностики.

Наличие большого числа эпителиальных клеток в моче может затруднить микроскопическое исследование (см. "Осадок"); при определении количества эпителиальных клеток безразлично, какая порция мочи исследуется: так называемая средняя или другая.

Катетеризация и супрапубикальная пункция показаны лишь в тех случаях, когда этого требуют чистота и точность диагностики. В практике семейного врача такая необходимость возникает редко.

Нитритный тест. Белую тест-полоску погружают в мочу, при этом желательно, чтобы последняя находилась в мочевом пузыре как минимум 4 ч. При наличии нитритов в течение 30 с появляется окрашивание, которое может варьировать от бледно-розового до красносиреневого. Любое окрашивание является положительным результатом. Число ложно-положительных результатов настолько мало, что на основании результатов этого теста может быть поставлен диагноз ИМП. Число ложноотрицательных результатов значительно.

Другие полоски. Диагностическая ценность лейкоцитных полосок еще недостаточно выяснена. Результаты других исследований с использованием полосок (рН, белок, эритроциты и т.д.) не влияют на тактику лечения, поэтому подобные исследования не рекомендуются.

Осадок. 10 мл мочи центрифугируют в течение 3-5 мин при скорости вращения 2000 об/мин. Проводят микроскопическое исследование мокрого неокрашенного препарата при 400-кратном увеличении. Обнаружение как минимум 20 бактерий в поле зрения является положительным результатом, подтверждающим диагноз ИМП. Часто также обнаруживаются лейкоциты; это является признаком воспаления.

Иногда, в частности из-за присутствия эпителиальных клеток, кристаллов или детрита, бактерии в осадке не видны или их мало. Тогда в качестве диагностического признака можно использовать наличие лейкоцитов (пиурия). Результат положителен, если в поле зрения имеется как минимум 5 лейкоцитов; это подтверждает диагноз.

Результаты исследования осадка, даже если он содержит, например, цилиндры или группы лейкоцитов, не позволяют установить локализацию инфекции.

Если при исследовании осадка не обнаруживают нарушений, в то время как клинические данные позволяют подозревать ИМП, то следует повторить нитритный тест и исследовать осадок, полученный из новой, свежей, порции мочи.

Таким образом, начинать следует с микроскопического исследования осадка, а затем, при необходимости, выполнять нитритный тест. Наличие как минимум 20 бактерий в поле зрения позволяет с достаточной уверенностью поставить диагноз. Только выявление пиурии (как минимум 5 лейкоцитов в поле зрения) дает несколько меньшую уверенность. Если результаты исследований отрицательные, тогда как клиническая картина все же указывает на ИМП, исследование повторяют с новой порцией мочи или переходят к следующему этапу; подробнее это описано в разделе "Лечение".

В некоторых случаях положительный результат исследования мочи является основанием для проведения общего и дополнительного обследования (см. раздел "Понятия"). Рекомендации приведены в разделе "Лечение".

Насколько расширенным должно быть дальнейшее обследование (мануальное обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), ИВП, обследование специалистом), зависит от ситуации; при этом играют роль такие факторы, как возраст, анамнез, сопутствующие заболевания.

Невозможно дать рекомендации, применимые абсолютно во всех ситуациях; предлагаемая тактика должна рассматриваться в качестве основы.

Жалобы на ОБЧМ в отсутствие ИМП пациенты предъявляют часто. В этом случае речь идет об остром уретральном синдроме, который в данном стандарте не рассматривается.

Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; исключения рассматриваются ниже.

Если показан контроль после лечения ИМП, то он в принципе производится через день после окончания лечения.

Выделяют несколько категорий пациентов с ИМП.

1. Небеременным пациенткам старше 12 лет можно, если нет осложнений или указаний на наличие какого-либо основного заболевания или состояния, можно назначить на выбор триметоприм (тримопан, триприм) (1 раз в день 300 мг), сульфаметизол (Rufol) (2 раза в день 1000 мг) или нитрофурантоин (апо-нитрофурантоин) (4 раза в день 50 мг); все препараты назначают в течение 3 дней.

Преимуществом лечения сульфониламидами является его низкая стоимость, однако необходимо считаться с тем, что некоторые микроорганизмы, главным образом Е. coli, проявляют резистентность к препаратам этой группы.

Кратковременным курсам лечения отдают предпочтение в связи с тем, что пациентам легче придерживаться схемы лечения, а также в связи с низким уровнем затрат, побочных эффектов и эффективностью подавления колонизации в кишечнике. Трехдневные курсы лучше однодневных, так как в последнем случае велика вероятность рецидива, однако однодневное лечение имеет свои преимущества.

Контроль не нужен, если жалобы исчезли.

Если жалобы у пациентки сохраняются, то вновь выполняют исследование мочи; при положительном результате назначают другое средство первого выбора. Контроль также не нужен, если жалобы исчезают. Если этого не происходит, проводят дальнейшие исследования, включая посев, лечение назначают, руководствуясь полученными результатами.

При негативном результате второго, а может быть и третьего исследования мочи, необходимо действовать как при остром уретральном синдроме; как уже говорилось, в данном стандарте такие случаи не рассматриваются.

При осложнениях также проводят дальнейшее обследование и делают посев. Одновременно назначают амоксициллин (гоноформ) 3 раза в день 375 мг до тех пор, пока не станут известны результаты посева. Дальнейшая тактика определяется результатами посева, с учетом клинической картины и данных общего и, возможно, дополнительного обследования.

Тактика при рецидивах такая же, как и при первой инфекции. Если в течение года у пациента ИМП возникает более 3 раз, проводят дальнейшее обследование; возможно назначение профилактического лечения на срок 3-6 мес с использованием триметоприма 100 - 150 мг вечером или нитрофурантоина 50 - 100 мг вечером.

В отношении кормящих женщин должны быть сделаны следующие уточнения:

• рекомендуемым препаратом является амоксициллин (3 раза в день 375 мг на протяжении 3 дней);

• при сохраняющихся жалобах и положительном результате второго исследования мочи проводится посев.

2. Беременным женщинам назначают амоксициллин 3 раза в день 375 мг на протяжении 3-7 дней. После лечения всегда выполняют контрольное исследование мочи; при положительном результате всегда проводят посев. После выздоровления в течение всего периода беременности ежемесячно исследуют мочу с целью выявления признаков инфекции; рекомендуется полуколичественный посев. Если при контроле обнаруживают ин фекцию, то вновь назначают лечение.

3. У детей в возрасте до 12 лет показаны посев, общее обследование и интенсивный контроль эффективности лечения.

Обычно назначают детям до 5 лет амоксициллин 25 мг/кг в сутки в три приема; детям 6-12 лет - триметоприм 6-9 мг/кг в день в два приема; продолжительность лечения составляет 3-7 дней.

Чем младше ребенок, тем выше вероятность наличия лежащих в основе нарушений, которые еще не выявлены, поэтому решение о дополнительном обследовании (УЗИ, ИВП) должно быть принято как можно раньше, однако четкие показания к дополнительному обследованию не определены.

Если принято решение не проводить дополнительного обследования, то после выздоровления ежемесячно в течение полугода исследуют мочу на наличие инфекции.

Если при контроле выявляется инфекция, то следуют лечение и дополнительное обследование.

4. ИМП у пациентов мужского пола старше 12 лет с большой вероятностью связана с простатитом. Рекомендуется дальнейшее обследование. Назначают на выбор одно из следующих средств: триметоприм 1 раз в день 300 мг или амоксициллин 3 раза в день 375 мг, оба препарата на протяжении 10-14 дней.

После лечения необходимо контрольное исследование мочи. Если инфекция сохраняется, производят посев.

5. Пациентам со сниженной сопротивляемостью (престарелые, больные диабетом, лежачие больные с постоянным катетером или без него) в первой инстанции может быть назначено лечение, описанное в пункте 1. Это особенно справедливо в тех случаях, когда в возникновении заболевания играют роль процессы старения.

Если сохраняются жалобы, а также отмечаются лихорадка и/или общее недомогание без явных жалоб на нарушение мочеиспускания, то при положительном результате исследования мочи должен быть произведен посев. В некоторых случаях желательно начинать лечение до того, как станет известен результат посева. Можно назначить амоксициллин 3 раза в день 375 мг или доксициклин (вибрамицин, унидокс, солютаб) 1 раз в день 100 мг (в первый день 200 мг).

Примечание. Лечение хинолонами (например, норфлоксацином [нолицин, норбактин]) или цефалоспоринами может быть назначено только на основании результатов посева и данных о резистентности. Применение этих средств, таким образом, возможно лишь во второй или третьей инстанции.

В большинстве случаев пациентам дают гигиенические рекомендации, направленные на увеличение продукции мочи, регулярное опорожнение мочевого пузыря, советуют не откладывать мочеиспускание при позыве, полностью опорожнять мочевой пузырь, очищать перинеальную область с тем, чтобы предотвратить вульвовагинальное заражение, производить мочеиспускание после полового сношения.

Исследования не показали явной зависимости между образом жизни, гигиеной тела и предотвращением инфекций мочевых путей и их рецидивов. Однако все же представляется разумной рекомендация много пить и хорошо опорожнять мочевой пузырь.