Инфекция шунта что это

Инфекция шунтов встречаются достаточно редко (в 1-5% случаев) , но при этом значительно увеличивается вероятность ампутации (она составляет 10-25%) и отмечается высокая смертность (достигает 20%) . По данным недавно проведенного мультицентрового аудита случаев инфекции шунтов, в 31% случаев отмечен летальный исход, в 33% — выполнена ампутация и только в 45% — пациенты были выписаны живыми с сохраненной конечностью.

Причины инфицирования шунтов

В большинстве случаев инфицирование происходит во время выполнения хирургического вмешательства и обусловлено несоблюдением правил асептики или вследствие изначального бактериального обсеменения в зоне операции (например, когда операция выполняется по поводу микотических аневризм). Иногда источником инфекции служат поверхностные инфицированные раны. Также возможно гематогенное распространение инфекции.

Вероятность инфицирования ран (и шунтов) оказывается выше у пациентов с некрозами тканей. Кроме того, инфицирование более вероятно у пожилых и тучных пациентов, а также у пациентов, которым во время одной госпитализации выполняются повторные реконструктивные вмешательства. Также к факторам риска относятся бритье в предоперационном периоде, открытое дренирование ран на протяжение более чем 3 дней, длительность операции больше 2 часов , экстренность операции, сахарный диабет, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, недавняя ангиография и гематомы послеоперационных ран . Следует отметить, что осложнением системных инфекций и инфицирования внутривенных катетеров может стать развитие протезного сепсиса.

Инфицированный протез играет роль инородного тела, защищая фиксированных на нем бактерий от действия антибиотиков. Более устойчивы к инфекции аутовенозные шунты. Но в случае их инфицирования возможна эрозия аутовены с возникновением массивного эрозивного кровотечения. Вероятность эрозии аутовены возрастает в случае ее нахождения в открытой ране.

Профилактика инфекций шунтов

Насколько это возможно, пациента следует госпитализировать непосредственно перед хирургическим вмешательством, а вновь госпитализированные пациенты должны изолироваться от пациентов с инфекционными осложнениями, особенно вызванными MRSA.

Строгое соблюдение правил асептики , а также использование ламинарных потоков в операционной позволяет снизить вероятность инфекционных осложнений. Применение самоклеющегося операционного белья, пропитанного йодом, позволяет лучше изолировать операционное поле от возможной инфекции шунта.

Профилактическое использование антибиотиков позволяет снизить вероятность инфицирования ран и шунтов. Большинство хирургов используют цефалоспорины или амоксициллин+, которые активны в отношении стафилококков или колибактерий, но разумнее применять ванкомицин или тейкопланин, что связано с широкой распространенностью MRSA. Инфицирование шунтов именно этими штаммами часто является причиной осложнений и смертельных исходов.

Использование протезов, пропитанных антибиотиками . Производятся сосудистые протезы, в которых к желатиновому, коллагеновому или альбуминовому покрытию протеза фиксируется рифампицин. После операции он продолжает действовать в течение 3 дней. И хотя пропитка рифампицином достаточно эффективно противостоит инфекции в эксперименте, в рандомизированных исследованиях ее профилактическая роль не подтвердилась.

В лабораторных условиях выявлена антибактериальная активность протезов с серебряным покрытием, а также снижение частоты их инфицирования в эксперименте, но требуется проведение рандомизированных клинических исследований.

Закрытые системы аспирации способствуют удалению потенциально инфицированных гематом или сером, однако в двух рандомизированных исследованиях, в которых данные системы использовались для дренирования ран паховых областей, преимуществ выявлено не было.

Практически все авторы едины во мнении о необходимости профилактического использования антибиотиков перед выполнением любых хирургических или стоматологических вмешательств у пациентов с сосудистыми протезами.

Клинические проявления инфекции шунта

Шилягий (Szilagii) и соавт. у пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на сосудах, в зависимости от глубины поражения тканей выделяют 3 типа инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран: при первом типе инфекция ограничена кожей, при 2 типе в процесс вовлечена подкожная клетчатка, и при 3 типе имеется непосредственное инфицирование протеза. Инфицирование сосудистого протеза может проявиться в любое время, начиная от нескольких дней и заканчивая многими годами после операции. При этом проявления могут быть различными. Возможно возникновение абсцессов и свищей, обнажение протеза в ране, тромбоз шунта или кровотечение из анастомоза. Что касается открытой аутовены, то из нее в любой момент может открыться кровотечение, обусловленное септической эрозией вены.

В случае инфицирования аортальных протезов возможна эрозия четвертого участка двенадцатиперстной кишки или (реже) других участков кишечника с развитием аорто-кишечных свищей, проявляющихся одноили многократными небольшими желудочно-кишечными кровотечениями-предвестниками, после которых неминуемо возникает катастрофическое массивное кровотечение. Аорто-кишечные свищи характеризуются высокой летальностью (>50%), а также высокой частотой повторной инфекции шунта или эрозии культи аорты (указанные осложнения возникают более чем в 25% случаев).

Возбудители инфекций шунтов

В большинстве случаев шунты инфицируются представителями кожной флоры. Наименее вирулентным является Staphylococcus epidermidis, продуцирующий биопленку или инфицированные серомы через месяцы или годы после операции. Этот возбудитель культивируется с трудом, при этом необходима тщательная подготовка протеза для выделения фиксированных к нему бактерий. Более вирулентен Staphylococcus aureus, обычно вызываемая им инфекция проявляется ранее. Особенно часто серьезные осложнения и смертельные исходы обусловлены MRSA, также в роли возбудителей могут выступать стрептококки, энтерококки, колибактерии, Serratia marcescens, псевдомонады и бактероиды. Чаще других возбудителей кровотечения из анастомозов вызывают грамотрицательные микробы, особенно псевдомонады. Иногда при явном инфицировании протеза микробы не высеваются, что, вероятно, обусловлено невозможностью выделить Staphylococcus epidermidis или предшествующим использованием антибиотиков.

Диагностика инфекции

В большинстве случаев инфекция шунта проявляется формированием парапротезных абсцессов и свищей. В случае аспирации явного гноя или мутной жидкости из формирующейся вокруг протеза полости и последующего высевания возбудителя диагноз становится очевидным. При КТ, МРТ или УЗИ вокруг протеза обычно выявляется скопление жидкости, а также воспалительные изменения, однако признаки инфицирования (особенно при наличии свища) могут быть слабо выраженными. В этом случае полезно проведение фистулографии.

Если протез целиком расположен забрюшинно, симптоматика может быть не такой явной, однако обычно наблюдается увеличение числа лейкоцитов крови, а также повышается СОЭ и уровень С-реактивного протеина.

В этом случае об инфицировании свидетельствует обнаруживаемое при УЗИ через 3-6 месяцев после операции скопление жидкости вокруг протеза или выявление газа через 7 дней после операции при КТ или МРТ исследовании. В одном случае из четырех аневризма анастомоза возникает вследствие инфицирования, но при КТ исследовании это не всегда выявляется. При сомнениях может помочь сканирование с использованием лейкоцитов, меченых индием. В случае формирования аорто-кишечного свища во время эндоскопии можно наблюдать сосудистый протез, эродировавший стенку двенадцатиперстной кишки.

Окончательно характер патологии выявляется во время операции. Об инфекции шунта свидетельствует наличие гноя вокруг протеза, а также отсутствие инкорпорации протеза в окружающие ткани (т.е. протез не имеет капсулы и лежит свободно в тканях).

Лечение инфекции шунта

После подтверждения инфекции шунта показано срочное хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение возникновения катастрофического кровотечения или тромбоза шунта. Консервативные мероприятия редко ведут к излечению, а после частичного иссечения протеза обычно позже требуется полная его замена. Операцией выбора является полное иссечение протеза, удаление инфицированных тканей (дебридмент) и реваскуляризация, предпочтительно с использованием аутологичного материала.

Консервативные мероприятия

Увеличить промежуток времени, необходимый для подготовки пациента к операции, можно с помощью продленной антибиотикотерапии. Имплантация пропитанной гентамицином коллагеновой губки не позволяет купировать инфекцию вплоть до полного удаления протеза.

Хирургические вмешательства

Некоторые авторы предлагают производить вскрытие парапротезного абсцесса с установкой проточно-промывного дренирования. При этом полость промывается антисептиками или антибиотиками. Но данная тактика лечения инфекции шунта редко приводит к излечению.

Использование лоскутов мышц: отсекается проксимальный конец портняжной мышцы и последняя перемещается в медиальном направлении, что позволяет прикрыть ею бедренные сосуды. Однако таким способом невозможно укрыть сосуды, расположенные выше паховой связки. Бедренно-бедренные протезы или бранши подмышечно-бедренных протезов можно укрывать прямой мышцей бедра. При этом после мобилизации разделяют ее дистальную порцию и заворачивают вверх, подводя под портняжную мышцу. Также для укрытия протезов и сосудов можно использовать прямую мышцу живота, тонкую, полуперепончатую и икроножную мышцы. Однако при наличии сепсиса или кровотечения часто наблюдается рецидив инфекции шунта.

Для укрытия протезов, расположенных в брюшной полости, можно использовать большой сальник, что предотвращает приращение к ним петель кишечника, но также его можно вывести через отверстие в передней брюшной стенке или провести под паховой связкой и использовать для укрытия анастомозов с бедренными артериями.

Особенно сложную задачу представляют открытые шунты, расположенные на уровне нижних конечностей ниже паховой связки. Риск эрозии шунта выражен больше в случае его инфицирования грамотрицательными или метициллин-резистентными штаммами; для их укрытия можно использовать лоскуты из камбаловидной или икроножной мышц в комбинации с расщепленными кожными лоскутами, либо лоскуты на питающей ножке, сформированной методами микрохирургической техники, что позволяет добиться хороших результатов , но проще удалить инфицированный шунт и выполнить обходное шунтирование инфицированной области аутовеной или сосудистым протезом, помещенным в более глубокий слой тканей.

Временно прикрыть дефект между стенкой кишки и протезом позволяют стентграфты, но при этом сохраняется высокая вероятность рецидива инфекции.

Простое удаление шунта

Основная цель лечения заключается в удалении инфицированного шунта, однако при отсутствии реваскуляризации высока вероятность потери конечности. После удаления аортального протеза может возникнуть выраженная ишемия обеих нижних конечностей и даже высокая их ампутация может сопровождаться некрозом ампутационных культей и плохим заживлением ран, поэтому практически во всех случаях следует пытаться выполнить реваскуляризацию конечностей. В случае удаления шунтов, расположенных ниже паховой связки, ампутационные культи обычно заживают хорошо. Именно поэтому у пациентов, относящихся к группе риска, данная тактика (удаление протеза с последующим выполнением ампутации в случае прогрессирования ишемии конечности) может считаться методом выбора, позволяющим спасти жизнь больному.

Удаление шунта в сочетании с экстраанатомическим шунтированием

Золотым стандартом при инфекции шунта считается реваскуляризация с использованием нового шунта, проведенного в пределах неизмененных тканей, в сочетании с иссечением инфицированного шунта. При отсутствии кровотечения сначала следует осуществить реваскуляризацию конечности, а уже затем удалить инфицированный аортальный протез. Все это позволяет снизить частоту ампутаций с 45 до 11% случаев.

В случае инфицирования аортальных или аорто-подвздошных протезов следует выполнить подмышечно-бифеморальное или двухстороннее подмышечно-бедренное аллошунтирование, при этом дистальный анастомоз необходимо накладывать с общей бедренной артерией. В случае же инфицирования аорто-бифеморального протеза дистальный анастомоз следует накладывать либо с поверхностной бедренной, либо с подколенной артерией, т.е. за пределами инфицированных тканей.

В случае выполнения подвздошно-бедренного шунтирования шунт нельзя проводить через инфицированную паховую область, в этом случае его можно провести через запирательное отверстие, латеральнее бедренного нерва под паховой связкой или через отверстие, просверленное в крыле подвздошной кости. Иногда используются субмошоночные бедренно-бедренные шунтирования и латеральный доступ к глубокой бедренной артерии. В случае замены шунтов, расположенных ниже паховой связки, новый шунт укладывают в тоннель, формируемый латеральнее прежнего.

На этапе выполнения экстраанатомического шунтирования инфицированное поле обязательно нужно изолировать с помощью адгезивного (самоклеящегося) операционного белья, и удалять инфицированный шунт только после ушивания всех ран чистого этапа операции.

Весь инфицированный материал должен быть удален, затем следует ушить дефекты в инфицированных сосудах, при необходимости используя для этого заплату из аутовены. Раны небходимо тщательно очистить и промыть антисептиками, после чего адекватно дренировать (лучше использовать проточно-промывное дренирование). Также в инфицированные раны полезно уложить коллагеновые губки, пропитанные гентамицином. Во время операции и в течение 6 недель после нее пациент должен получать адекватную антибактериальную терапию против инфекции шунта.

Смертность после таких операций при инфекции шунта достигает 20%, а ампутации приходится выполнять в 10% случаев. Примерно в 10% случаев отмечается повторное инфицирование экстраанатомических шунтов, кроме того они тромбируются чаще, чем шунты, проведенные in situ.

Лихорадка неясной этиологии трудна в диагностике, причина ее часто остается неизвестна несмотря на применение сложных методов диагностики. Ключ к разгадке нередко кроется в тщательном сборе анамнеза и проведении физикального исследования. В декабрьском номере Clinical Infectious Diseases описаны 2 случая лихорадки неясного генеза, которая возникала у пациентов, ранее перенесших вентрикулоатриальное шунтирование. Первый пациент, мужчина 30 лет, был дважды госпитализирован по поводу лихорадки до 38,2°С. Результаты многократных посевов крови были отрицательными, выявить аутоиммунную природу заболевания также не удалось. Очаг инфекции не был найден после проведения рентгенологического, ультразвукового обследования, компьютерной томографии. При проведении внутривенной пиелографии выявлены косвенные признаки хронического пиелонефрита и назначены антибиотики. Пациента выписали, но через 4 месяца он вновь был госпитализирован с теми же жалобами. Хотя на момент поступления больной не лихорадил, общее состояние было расценено как тяжелое. За исключением гепатоспленомегалии и бледности кожных покровов при физикальном исследовании отклонений от нормы не выявлено. Лабораторные данные: анемия (гемоглобин 69 г/л), лейкопения (3,2·10 9 /л), повышенный уровень С-реактивного белка и креатинина, протеинурия. Эндокардит был исключен при проведении трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии. Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография головного мозга, в том числе и околоносовых пазух не выявили каких-либо очагов инфекции. От проведения биопсии почек пациент отказался. Результаты неоднократных посевов крови были отрицательными.

Из анамнеза выявлено, что в течение двух недель предшествующих госпитализации пациента не беспокоили ни озноб, ни лихорадка. Когда обратили внимание больного на данный факт, тот ничуть не удивился и сообщил о том, что в течение этого времени он не мыл голову, а озноб начинается вскоре после мытья головы с шампунем. Пациента попросили намылить голову, спустя полчаса температура поднялась до 39,8°С градусов и сопровождалась ознобом, при посеве крови выделен Staphylococcus epidermidis. Симптомы и бактеремия были вызваны массажем подкожного тракта вентрикулоатриального шунта. После замены шунта все показатели, за исключением небольшого нарушения функции почек, пришли к норме.

Второй пациент - 28-летняя женщина с имплантированным вентрикулоатриальный шунтом. Ее так же беспокоила интермитирующая лихорадка с ознобами. Причина не была установлена, несмотря на тщательное обследование, включавшее лабораторные анализы, гемокультуру, компьютерную томографию, сонографию, эхокардиографию, исследование спинно-мозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции и при пункции шунта. Поскольку лихорадка всегда прекращалась спонтанно, и все параметры, включая лейкоцитоз и острофазовые показатели, возвращались к норме на протяжении трех госпитализаций, был заподозрен синдром Мюнхаузена. Однократно в гемокультуре был обнаружен Propionibacterium acnes. Пациентка отметила, что симптомы появляются вскоре после визита к парикмахеру. Был произведен массаж головы, после чего появилась лихорадка с ознобом, а из крови вновь выделен P.acnes. После 6 недель безуспешной антибиотикотерапии было принято решение о замене шунта.

Микробиологическое исследование как интракраниальной, так и интраваскулярной частей извлеченных систем не выявило роста микроорганизмов. На момент операции оба пациента получали антибактериальную терапию, поэтому отрицательный результат микробиологического исследования не исключает диагноза инфекции шунта, который полностью соответствует клиническому течению.

Инфекции, связанные с медицинскими имплантатами протекают малосимптомно и сопровождаются незначительными изменениями лабораторных показателей или отсутствием изменений. Это может быть связано с наличием биопленки, которая защищает микроорганизмы от фагоцитирующих клеток и каскада защитных воспалительных реакций организма. Только случайно или после механических манипуляций эти микроорганизмы могут поступать в кровоток и вызывать возвратную лихорадку с ознобами. Они быстро элиминируются из системного кровотока, поэтому их трудно обнаружить.

Представленные выше пациенты страдали хронической инфекцией имплантированных шунтов. Лихорадка и ознобы были связаны с бактеремией, возникающей при механическом раздражении во время обычной жизнедеятельности. Во время госпитализации образ жизни больных менялся, не было факторов, провоцирующих бактеремию, клинические симптомы также отсутствовали. Оба пациента подверглись определенному количеству более или менее инвазивных вмешательств, прежде чем был установлен диагноз. Этого можно было бы избежать при более тщательном сборе анамнеза.

Clin Infect Dis 2000; 31: 1518-19.

вентрикулоатриальный шунт, инфекция, Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes

Частота инфицирования шунта составляет около 5-10% оперированных детей. В большинстве случаев признаки инфицирования возникают в течение 6 месяцев после ликворошунтирующих операций. Новорожденные с весом менее 1250 грамм имеют значительно высокий риск инфицирования.

Инфекция чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой. Большей частью возбудителем становится эпидермальный стафилококк, который в норме обитает на коже, в потовых железах, а также в волосяных мешочках, расположенных глубоко в коже. Кроме этого золотистый стафилококк, стрептококк, энтерококк, аэробные грамм-отрицательные палочки и дрожжеподобные грибки.

Симптомы шунтовой инфекции включают: несостоятельность шунта, менингизм, головную боль, тошноту, рвоту, лихорадку, раздражительность, сонливость и острый живот.

У детей, которым установлен вентрикулоперитонеальный шунт, может развиться воспаление брюшной полости (перитонит), в то время как у детей с вентрикулоатриальным шунтом вероятно возникновение генерализованной инфекции (сепсиса).

Шунт – инфекция. В этом случае происходит инфицирование внутренней и наружной стенок шунта, что выражается краснотой и отечностью по ходу шунтирующей системы.

Если у оперированного ребенка появилась лихорадка необходимо исследование крови, мочи, ликвора, проведение КТ головного мозга, по показаниям УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки и консультация ЛОР-врача.

В случае диагностирования инфекции шунта необходимо удаление шунтирующей системы, установка наружного вентрикулярного дренажа. Хотя иногда эффективно только проведение антибактериальной терапии.

2. Механическая несостоятельность.

Механическая несостоятельность наиболее частое осложнение при шунтирующих операциях. Встречается у детей примерно в 17 % случаев в течение первого года после хирургического лечения.

Среди множества причин дисфункции ликворошунтирующих систем в 50% случаев следует выделить окклюзию (блокаду) шунтирующей системы сосудистым сплетением, вентрикулярной стенкой, кровью, опухолевыми клетками, продуктами вторичной инфекции, а также в результате оседания белка в клапанной системе.

Другие механические нарушения включают: разъединение частей шунта, миграцию катетера, абдоминальные кисты и другие.

При нарушении функционирования шунтирующей системы имеют место все признаки прогрессирующей гидроцефалии с повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота, рвота, диплопия, сонливость, сопор, атаксия, брадикардия, апноэ, повышенная возбудимость (у младенцев), нарушения поведения. Нередко проявляются парезом взора вверх (симптом Парино), парезами отводящих нервов, выпадением полей зрения, преходящей слепотой, застоем на глазном дне (редко у детей до 2 лет), "выбуханием" родничка и вен головы (у младенцев), припухлостью по ходу шунтирующей системы.

Важно знать, что шунтовая несостоятельность и повышение ВЧД могут случаться при нормальных или неизменившихся желудочках, и, обратно, вентрикуломегалия может не играть роли в несостоятельности шунта.

3. Функциональные нарушения

1. Синдром гипердренирования шунтирующей системы

Этот синдром проявляется следующими патологическими состояниями: внутричерепной гипотензией; "слипанием" желудочков мозга (slit ventricles); субдуральными гематомами; вторичным краниостенозом и микроцефалией.

Считается, что одно из этих состояний неизбежно возникнет у 10-12 % пациентов в течение 6,5 лет после установки ликворошунтирующей системы. Чаще это наблюдается при установке систем на низкое или среднее давление, и главным образом у детей младшего возраста.

Внутричерепная гипотензия достаточно часто встречается после установки ликворошунтирующих систем. У детей младшего возраста она проявляется "западением" большого родничка, рвотой, в более старшей возрастной группе - головной болью, рвотой, сонливостью, двоением. Все эти явления уменьшаются или исчезают в положении лежа. При остром развитии синдрома внутричерепной гипотензии отмечаются тахипноэ, потеря сознания, признаки нарушения стволовых функций.

В большинстве случаев эти явления преходящи, однако для перевода больного из горизонтального в вертикальное положение требуется более длительное время. Хороший результат дает гипергидратация в течение 2-3 дней.

Причинами развития синдрома внутричерепной гипотензии могут быть: излишний объем выведения ликвора при установке шунтирующей системы; установка системы на слишком низкое для данного больного давление открытия клапана; выраженный сифонный эффект имплантированной системы ("подтекание" ликвора) при вертикальном положении пациента.

При выраженных и длительных явлениях внутричерепной гипотензии, не поддающихся консервативной коррекции, необходима имплантация новой шунтирующей системы, установленной на более высокое давление.

Синдром "слипшихся" желудочков - тотальный коллапс боковых желудочков мозга (по данным КТ) - встречается примерно у 12 % шунтированных больных , который характеризуется преходящими симптомами повышенного ВЧД на фоне уменьшенных в размерах или нерасширенных желудочков мозга по данным нейровизуализации. В настоящее время до конца непонятно каким образом у детей с гидроцефалией теряется буферный резерв ЦСЖ и они становятся восприимчивыми к эпизодам повышения ВЧД в ситуациях, при которых в норме клинических проявлений не возникает. Хотя нередко протекает без всяких клинических симптомов.

Выделяют следующие его подтипы:

преходящий, или интермиттирующий, обусловленный коллапсом желудочков, как результат потери комплайнса вентрикулярными стенками при котором эпендима закрывает входные отверстия проксимального катетера, но по мере увеличения ликворного давления желудочки расширяются и вновь восстанавливается работоспособность системы. Клинически это проявляется непостоянной головной болью, рвотой, сонливостью, снижением работоспособности, парезом VI пары черепных нервов. На КТ и МРТ видны признаки трансэпендимарного пропитывания ликвором;

"слипание" желудочков при нефункционирующей дренажной системе, что обусловлено субэпендимарным глиозом;

венозная гипертензия при нормально функционирующей дренажной системе в результате частичной окклюзии вен (окклюзия на уровне отверстия ярёмной вены при болезни Крузона).

При клинических проявлениях синдрома, обусловленного гипердренированием, ставят вопрос о замене системы другой системой с более высоким давлением, расширении костей черепа, установке антисифонного устройства либо удлинении дистального катетера, что повышает сопротивление на выходе. Антисифонное устройство, предложенное Portnoy et al. предотвращает гипердренаж благодаря неподвижной мембране, которая закрывается, когда давление шунта ниже, чем атмосферное давление. Аппарат накладывается в ретромастоидальной области в 10 см от отверстия Монро.

В случае бессимптомного течения синдрома "слипшихся" желудочков лечение не требуется.

Субдуральные гематомы обычно образуются в результате коллапса мозга с отрывом вен после шунтирования. Риск их возникновения значительно выше при критических стадиях гидроцефалии, малой толщине мозгового плаща, значительной краниоцеребральной диспропорции.

Клинические проявления острых, подострых и хронических субдуральных гематом (эпилептические припадки, очаговые неврологические симптомы или признаки дисфункции дренажной системы) нивелируются шунтирующей системой, не позволяющей развиться внутричерепной гипертензии.

Небольшие гематомы толщиной 1-2 см обычно клинически себя не проявляют и не требуют лечения. При "закрывшихся" черепных швах даже такие гематомы в 40 % случаев требуют хирургического вмешательства, цель которого - эвакуация содержимого гематом и восстановление градиента между субдуральным и внутрижелудочковым давлением с некоторым превышением его в последнем. В связи с чем возможно:

замена имплантированной системы системой более высокого давления;

установка антисифонного устройства;

установка программируемых систем с постепенным подъемом внутрижелудочкового давления;

дополнительное шунтирование субдурального пространства с установкой системы более низкого давления по сравнению с желудочковым дренажом.

У детей младшего возраста после ликворошунтирующих операций нередко отмечаются изменения формы и размеров костей черепа. Чаще всего наблюдаются явления преждевременного заращения стреловидного шва (сагиттальный краниостеноз) с формированием долихоцефалии. Микроцефалия (микрокрания) встречается в 6 % всех случаев костных деформаций, обычно в сочетании с долихоцефалией. Многие из этих деформаций исчезают при нормализации внутричерепного давления. Изредка приходится прибегать к костным косметическим операциям, как и при больших размерах черепа с выраженной краниоцеребральной диспропорцией.

На сегодняшний день лучшим и наиболее эффективным способом лечения гидроцефалии является хирургическая процедура, при которой гибкая трубочка, называемая "шунт" помещается в систему циркуляции СМЖ. По шунту жидкость отводится из желудочка в другую часть тела, как правило, в брюшную полость или предсердие. Размер шунта около 3 мм в диаметре. Он сделан из мягкого пластика, который не вызывает реакции со стороны окружающих тканей.
Шунтирующие системы бывают разными, но основные части их одинаковы. Части шунта названы по тому месту, куда они помещаются. Часть трубочки, которая помещается в желудочки, называется вентрикулярный катетер. Перитонеальный катетер - это часть трубочки, которая помещается в брюшную полость. Если трубочка располагается в предсердии, то она называется атриальный катетер. Клапан регулирует давление СМЖ и препятствует обратному движению жидкости.
Для примера рассмотрим дренажную систему "Московская" (ДСГ ТУ 16-941.027-84). Дренажная система предназначена для использования в нейрохирургии и других областях медицины с целью обеспечения однонаправленного регулируемого отведения патологического скопления ликвора из головного мозга в правое предсердие или брюшную полость. Разработка изделия проводилась Совместно с сотрудниками НИИ нейрохирургии АМН СССР им. акад. Н.Н. Бурденко (чл.-корр. АМН, профессор Ф.А. Сербиненко, д.м.н. Б.П. Симерницкий).
Системы ДСГ выпускаются более 10 лет, используются в различных нейрохирургических клиниках страны и зарекомендовали себя как эффективное техническое средство лечения гидроцефалии.
Системы ДСГ выполняются из силиконовой резины и содержат рентгеноконтрастные вентрикулярный и кардиальный (абдоминальный) катетеры и соединяемую с ними с помощью съемных переходников прозрачную насосную помпу. Помпа содержит мембрану с отверстиями (на входе ликвора) и выходной клапан.
Системы ДСГ выпускаются с диаметром основания купола помпы 14 мм низкого (Н), среднего (С) и высокого (В) давления, что соответствует закрывающему давлению помпы от входа к выходу - 15-54, 55-94, 95-144 мм вд. ст. При этом пропускная способность помп на верхнем значении диапазона закрывающего давления составляет 0,1-бмл/мин. Стоимость отечественной системы в сборе составляет 1000 рублей. На ряду с отечественной системой существует множество импортных шунтирующих систем (стоимость колеблется от 400 до 2000 доларов).
Как уже было сказано выше, существуют клапаны высокого, низкого и среднего давления. В зависимости от типа гидроцефалии, которой страдает ваш ребенок, нейрохирург определит давление и выберет нужный тип клапана. В последнее время чаще всего применяется клапан, рассчитанный на среднее давление.
Прокачка помпы позволяет доктору определить, нормально ли функционирует шунт. Поскольку от частой или неправильной прокачки шунта могут возникнуть серьезные проблемы, дети и их родители не должны самостоятельно пытаться управлять шунтом, если только это не предписано самим врачом.
Попросите врача-нейрохирурга показать Вам образец шунта, который он использует. Запишите название модели шунта, которая поставлена вашему ребенку. Важно, чтобы вы могли сообщить эти сведения нейрохирургу или медсестре, которые будут время от времени проверять, как функционирует шунтирующая система.

Операции получают наименование в зависимости от того, в какое место устанавливается шунт. Наиболее распространенные варианты представлены на рис.

Вентрикулоперитонеальный (В-П) шунт обеспечивает отток СМЖ из желудочков мозга в брюшную полость, в которой находятся органы пищеварения. Конец перитонеального катетера располагается в брюшной полости рядом с петлями кишечника, но не внутри них. СМЖ, которая отводится таким способом, попадает в кровоток за счет всасывания через огромную сеть кровеносных капилляров брюшины (тонкой пленки из соединительной ткани, покрывающей органы и стенки брюшной полости).

Вентрикулоперитонеальное шунтирование имеет определенные преимущества: эта операция проще и менее рискованна. Но вообще место установки шунта выбирает нейрохирург, руководствуясь объективными показаниями о состоянии организма ребенка.

Вентрикулоатриальный (В-А) шунт выводит СМЖ из желудочков мозга в правое предсердие. Атриальный катетер вводится в большую вену на шее и осторожно продвигается до верхней части предсердия. Здесь СМЖ легко смешивается с кровью и фильтруется так же, как любая другая жидкость в нашем организме.

ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Предварительно нейрохирург должен объяснить Вам, какого типа шунт и куда он собирается установить. Сама процедура непродолжительна и относительно проста. Ребенку в палате делают инъекцию успокаивающего препарата и доставляют в операционную. Там врач-анестезиолог приступает к проведению общей анестезии. Для обеспечения стерильности волосы на голове сбривают. Если планируется вентрикулоперитонеальное шунтирование, вся поверхность кожи от головы до живота обрабатывается антисептическим (обеззараживающим) раствором. Ребенка накрывают стерильной простынью. Делаются надрезы кожи на голове, в области живота, а иногда и на шее. Часто бывают также необходимы небольшие разрезы, чтобы позволить хирургу провести шунт под кожей в жировой клетчатке.
В кости черепа проделывается небольшое отверстие, затем вскрываются мозговые оболочки. Вентрикулярный катетер осторожно вводится через ткань мозга с помощью специальной иглы в боковой желудочек. Перитонеальный конец шунта вводится в брюшную полость через маленькое отверстие в животе. Затем разрезы ушиваются и заклеиваются сверху специальным пластырем. Ребенка переводят в послеоперационную палату (отделение реанимации), где за ним наблюдают до полного пробуждения.
Затем нейрохирург и медсестры будут вести наблюдение за состоянием здоровья ребенка, отслеживая неврологические симптомы, которые сигнализируют о нарастании внутричерепного давления, что указывает на плохое функционирование шунта. Если речь идет о младенце, они проверяют состояние родничка, и производят замеры головы через одинаковые интервалы времени.
Также ведется наблюдение за операционной раной, чтобы предупредить развитие инфекции. Некоторое покраснение, отечность или уплотнение нормально для первой недели после операции. В первые два-три дня у ребенка может быть небольшая температура, что тоже вполне нормально. Если температура высокая или держится долго, хирург и педиатр будут выяснять, что происходит и как с этим бороться. Иногда нейрохирург настаивает на том, чтобы после операции ребенок некоторое время оставался в одном положении. Например, если требуется больший отток жидкости, нейрохирург может рекомендовать держать голову в приподнятом положении.
Хирургическая операция по установке шунта почти безболезненна. Иногда дети жалуются на боль в шее или животе, тогда им дают легкое обезболивающее. Если все идет хорошо, и нет осложнений, ребенка выписывают через 10 дней.
После операции размеры желудочков, как правило, уменьшаются. У младенцев родничок делается мягким и может показаться ссохшимся, а черепные швы сужаются или, даже, закрываются. Шунт виден под кожей. Ребенок, которому вовремя поставили диагноз, и которого вовремя прооперировали по размерам головы не отличается от своих сверстников.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Лечение гидроцефалии с помощью шунтирования достаточно эффективно, однако возможны осложнения в 40-60% случаев (по данным разных источников). Большинство осложнений, требующих ревизии шунта, возникают в период от шести месяцев до одного года после операции.

Нарушения в работе шунта (недостаточный отток жидкости) - это, как правило, следствие того, что он частично или полностью перекрыт. Закупорка может случиться в любом месте. Причиной бывает засорение катетера тканью хориоидного сплетения или желудочков. Катетеры или клапан могут быть блокированы сгустком крови или бактериями. Петли кишечника или сальник (скопление жировой ткани) в брюшной полости способны случайно зажать конец перитонеального катетера. Жидкость задерживается в желудочках и, если не исправить ситуацию, то симптомы гидроцефалии возникают вновь.
ИНФЕКЦИЯ. Инфекция чаще всего вызывается условно патогенной микрофлорой, то есть теми бактериями, которые существуют в организме ребенка, а не передаются от других больных. Чаще всего возбудителем инфекции становится стафилококк (эпидермальный), который в норме обитает на коже, в потовых железах, а также в волосяных мешочках, расположенных глубоко в коже. Инфекции этого типа наиболее часты в течение месяца со дня операции, но они могут возникнуть и через полгода. У детей, которым установлен вентрикулоперитонеальный шунт, может развиться воспаление брюшной полости (перитонит), в то время как у детей с вентрикулоатриальным шунтом вероятно возникновение генерализованной инфекции (сепсиса), которая может быстро перерасти в серьезную проблему. В любом случае, инфицирование шунта нужно лечить немедленно, чтобы избежать состояний, угрожающих жизни ребенка, а также серьезного повреждения мозга.
У больных с хроническим процессом, в следствии перенесенного грибкового менингита или внутриутробной инфекции (цитамегаловирус, токсоплазмоз, вирус герпеса и др.) возможно обострение вентрикулита.
ШУНТ-ИНФЕКЦИЯ. В этом случае происходит инфицирование внутренней и наружной стенок шунта, что выражается краснотой и отечностью по ходу шунтирующей системы. При данном осложнении следует обратиться, как можно быстрее к нейрохирургу и произвести удаление всей системы. В зависимости от срока излечения инфекции вашему ребенку будет установлена шунтирующая система с другой стороны.

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. Шунт обладает большой гибкостью, но в некоторых случаях его части могут разъединиться - как в результате перемены их положения в полостях, так и просто оттого, что ребенок растет.
Очень редко, но случается повреждение клапана - он начинает сбрасывать жидкость слишком быстро или слишком медленно. Излишне быстрый сброс жидкости из желудочков может привести к уменьшению их размера до такой степени, что мозг и его оболочки отделятся от кости черепа. Если кровь из разорвавшихся сосудов в оболочках окажется в ловушке между мозгом и черепом, результатом может стать субдуральная гематома. В этом случае хирургическое вмешательство неизбежно.

СИМПТОМЫ НЕПРАВИЛЬНОЙ РАБОТЫ ШУНТА

Хотя симптомы неправильной работы шунта различны у разных детей, но сама поломка имеет общие проявления. Например, при инфицировании шунта часто повышается температура, иногда возникает отек или покраснение по ходу катетера. Засорение шунта вызывает повышение внутричерепного давления и возобновление симптомов гидроцефалии. Возможно также появление жидкости вдоль пути размещения шунта.
У младенцев надо обращать внимание на такие симптомы, как выбухание родничка, расширение сосудов на голове, отеки или покраснение вдоль шунта. Следите также за такими проявлениями как рвота, раздражительность, отсутствие сна и судороги.
Когда рост головы ребенка завершился, и швы срослись, появляются иные симптомы, которые должны насторожить окружающих. Ребенок постарше или взрослый могут страдать головными болями, тошнотой, раздражительностью, повышенной утомляемостью, судорогами: Отеки и покраснения вдоль шунта заметны реже.
В случае засорения шунта ухудшение может развиваться очень быстро - в течение нескольких часов или дней. Старшие дети или взрослые могут жаловаться на нарастающую усталость, с трудом просыпаются и испытывают сонливость в течение дня. В случае, если вовремя не оказана помощь, они могут впасть в кому.
Однако и постоянно волноваться Вам не надо. Такие симптомы, как повышенная температура, тошнота и раздражительность являются характерными и для других детских заболеваний. Вы быстро научитесь различать, в каких случаях это связано именно с шунтом. Если же возникают сомнения в природе симптомов, немедленно обратитесь к врачу. Запомните, чем раньше обнаружены неполадки в шунтирующей системе, тем легче они устраняются. На следующей странице вы найдете перечень симптомов (см. таблицу 1).

Таблица №1. Признаки неправильной работы шунта.

Новорожденные	Дети дошкольного возраста	Подростки и взрослые
Рвота
Повышение температуры
Судороги
Отек или покраснение по ходу шунта
Увеличение размера головы	Нарушения зрения
Беспокойство	Головная боль
Родничок выбухает и напряжен, когда ребенок спокоен и находится в вертикальном положении	Задержка в развитии (нарушение приобретения сенсорных и моторных навыков)	Нарушение координации движений или равновесия
Расширение вен головы	Раздражительность и/или отсутствие сна	Раздражительность и/или усталость
Родничок выбухает и напряжен, когда ребенок спокоен и находится в вертикальном положении	Задержка в развитии (нарушение приобретения сенсорных и моторных навыков)	Нарушение координации движений или равновесия
Отсутствие сна	Изменение личности
Отклонение глазных яблок вниз (симптом Грефе)	Нарушение засыпания и пробуждения
Снижение успеваемости в школе и работоспособности

*Этот список симптомов составлен только для вашего сведения, он не годится для постановки диагноза. Если у вас возникли опасения относительно состояния ребенка, немедленно проконсультируйтесь с врачом.

Осложнения, как правило, требуют повторной операции, для проведения ревизии шунта. В зависимости от причины, вызвавшей осложнение, весь шунт или его части могут быть заменены. В случае инфекции ребенок пройдет курс лечения антибиотиками. Что касается других медицинских осложнений, то это зависит от конкретного случая и реакции организма на хирургическую операцию.
Опыт показывает, что некоторым детям предстоит перенести несколько хирургических вмешательств в течение жизни. Как минимум, следует ожидать двух или более ревизий - ведь ребенок растет.
Самым лучшим способом предотвращения повреждения мозга является ранняя диагностика. Вот почему, если мы имеем дело с больными гидроцефалией, так важно знать приметы и симптомы повреждения шунта, вот почему необходимы регулярные визиты к лечащему врачу. Надо постоянно консультироваться у врачей и настаивать на получении информации. Если у вашего педиатра возникли подозрения, что с шунтирующей системой что-то не в порядке, пусть он проконсультируется с нейрохирургом. Нейрохирург в этом случае проверит состояние желудочков мозга и даст дальнейшие рекомендации. Ваш невропатолог будет внимательно следить за состоянием нервной системы в процессе роста и развития ребенка. Вместе с врачами вы сможете обеспечить отличный уход за ним.

НЕЙРОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПЕРФОРАЦИЯ ДНА III ЖЕЛУДОЧКА
Нейроэндоскопическая перфорация дна 3-го желудочка проводится только у детей с окклюзионной гидроцефалией (больные с опухолями, после перенесенных воспалительных заболеваниях головного мозга). Цель данной операции заключается в создании окольного оттока ликвора через 3-й желудочек в хиазмальную цистерну, а потом ликвор уходит в субарахноидальное пространство, где он всасывается (см. рис.).

Показания к нейроэндоскопической перфорации дна 3-го желудочка.

· Окклюзионная гидроцефалия
· Выраженное расширение желудочков мозга (отверстие Монро (соединяет боковой и 3-й желудочки) должно быть не меньше 6 мм).
· Полость 3-го желудочка должна быть свободной от патологических образований (опухоль, киста)
· Наличие нормального по составу ликвора
· Отсутствие острых проявлений внутриутробных инфекций

ОПЕРАЦИЯ
Делается разрез мягких тканей на голове. В кости черепа проделывается небольшое отверстие, затем вскрываются мозговые оболочки. Осторожно вводится оптическая система (эндоскоп) через ткань мозга в расширенный боковой желудочек. Оптика подводится к 3-му желудочку, в дне которого производится перфорация (в зоне отсутствия нервных волокон), затем это отверстие расширяется до 6 мм с помощью специального баллон-катетера (см. рис). Оптика удаляется. Рана ушивается и заклеивается сверху специальным пластырем. Ребенка переводят в послеоперационную палату (отделение реанимации), где за ним наблюдают до полного пробуждения.

Преимущество данной операции заключается в отсутствии инородного тела в виде шунтирующей системы и осложнений связанных с шунтом. Однако возможно закрытие сформированного отверстия в дне 3-го желудочка в следствии продолжающегося воспалительного процесса желудочков головного мозга (вентрикулит).
Необходимо постоянное наблюдение детей после операции нейрохирургом и окулистом (осмотр глазного дна 1 раз в 3 месяца), проведение КТ и МРТ исследований 1 раз в год. При появлении симптомов гидроцефалии необходимо срочно связаться с вашим нейрохирургом.