Инфицирован мбт с нарастанием туберкулиновой чувствительности

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Богданова Е.В., Киселевич О.К.

Кафедра фтизиопульмонологии, РГМУ

Отсутствие специфичных клинических симптомов и многообразие клинических проявлений туберкулеза у детей создает значительные трудности в диагностике заболевания. Поэтому основным условием своевременной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, которое осуществляет фтизиатр.

Выявление детей, нуждающихся в консультации фтизиатра, осуществляется педиатрами общей лечебной сети на участках и в стационарах. Педиатру необходимо знать группы риска по заболеванию туберкулезом среди детского и подросткового населения. Дети и подростки из этих групп должны быть своевременно направлены на консультацию к фтизиатру. Кроме того, педиатру приходится решать вопросы дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний.

Диагностика туберкулезного поражения у детей затруднена. Клинические проявления разнообразны, но при этом не имеют строго специфических черт. Туберкулез у детей часто протекает под масками различных заболеваний – ОРВИ, бронхита и др.

Для диагностики туберкулеза фтизиатр использует комплекс обязательных методов обследования – Обязательный диагностический минимум (ОДМ), который включает:

1. Сбор анамнеза: выявление источника и пути инфицирования ребенка МБТ, выявление неблагоприятных медицинских и соци-альных факторов, оценка динамики туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л;

2. Выявление жалоб. Пристальное внимание уделяется жалобам на ухудшение аппетита, беспокойный сон, быструю утомляемость, раздражительность; у школьников – на снижение памяти, внимания, ухудшение успеваемости, головные боли; повышение температуры и др.;

3. Осмотр и физикальные методы обследования;

1) Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать изменения в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах, характерные для различных форм туберкулеза. С этой целью выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию зоны поражения;

2) Клинический анализ крови позволяет выявить опреде-ленные изменения. При активном туберкулезе часто встречается сочетание анемии и лимфопении, при осложненном течении туберкулеза – лейкоцитоз, сдвиг влево, моноцитоз, ускорение СОЭ.

3) Общий анализ мочи. Изменения в анализах не являя-ются специфическими, но в сочетании с другими признаками подтверждают активность туберкулезного процесса.

4) Исследование мокроты, мазка с задней стенки глотки с целью обнаружения МБТ производится не менее 3 раз в течение 3 дней;

5) Индивидуальная туберкулинодиагностика (кожная скарификационная проба, проба Манту с разведениями туберкулина; в условиях стационара проба Коха) – по показаниям.

Существует 2 патогномоничных критерия туберкулезного процесса:

I. Возбудитель туберкулеза – микобактерия туберкулеза (МБТ).

Выявление МБТ в материале от больного указывает на специфичность патологического процесса в организме больного.

Выбор материала для исследования зависит от клинической формы туберкулеза, фазы туберкулезного процесса, возраста больного. Чаще всего исследуется мокрота, промывные воды бронхов и желудка, кал, моча, биопсийный и операционный материал, плевральный экссудат и др.

Применяют следующие методы микробиологического исследования:

1) Бактериоскопический метод :

Бактериоскопическое исследование является наиболее быстрым, простым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако бактериоскопический метод позволяет обнаружить микобактерии при содержании не менее 5000-10000 в 1 мл исследуемого материала. Микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать возбудителя туберкулеза от атипичных и сапрофитных микобактерий.

2) Культуральный метод (посев на питательные среды) позволяет обнаружить МБТ при наличии нескольких десятков микробных клеток в 1 мл исследуемого материала.

Однако рост культуры МБТ на твердой питательной среде происходит в течение длительного времени – 2-3 месяца. В настоящее время получены жидкие питательные среды, на которых МБТ растут в течение 10-14 дней. Большое значение имеет количественная оценка обсемененности исследуемого материала, что позволяет оценить тяжесть процесса, его прогноз и определить методы лечения. Культуральный метод позволяет дифференцировать МБТ от других видов микобактерий и определять лекарственную чувствительность\ устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам.

3) Биологический метод - заражение лабораторных животных (особенно чувствительных морских свинок). Метод является высоко-чувствительным, т.к. позволяет получить положительный результат, если в исследуемом материале содержатся даже единичные (1-5) микобактерии. Продолжительность исследования 1,5-2 месяца. Этот метод может быть использован только в лабораториях Федеральных научно-исследовательских институтов.

Каждый из применяемых методов имеет свои положительные стороны и те или иные ограничения.

Дополнительными диагностическими и дифференциально-диаг-ностическими тестами при туберкулезе являются иммунологические исследования и молекулярно-биологические методы. Эти методы позволяют выявлять возбудителя туберкулеза при снижении его жизнеспособности. Иммунологические методы позволяют оценить реактивность организма больного, выявлять активность туберкулезного процесса, осуществлять контроль эффективности лечения, определять необходимость хирургического лечения, прогнозировать дальнейшую динамику специфического процесса.

§ определение антигенов МБТ и антител к возбудителю туберкулеза методом иммуноферментного анализа (ИФА);

§ определение ДНК микобактерий туберкулеза методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР).

II . Элементы туберкулезной гранулемы, выявляемые гистоцитологическими методами в исследуемом материале.

Вокруг очага некроза, вызванного МБТ, формируется защитная воспалительная реакция: вал эпителиоидных клеток, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, скопление лимфоцитов.

Возможность морфологического исследования сопряжена с определенными трудностями, т.к. при различных клинических случаях туберкулеза у детей патологический материал для исследования может быть недоступен.

Поэтому для ранней и правильной диагностики заболевания у детей основную роль играет оценка комплекса клинико-рентгено-лабораторных данных.

Основные методы выявления туберкулеза у детей и подростков

В настоящее время выявление туберкулеза среди детского и подросткового населения возможно следующими методами:

o Массовая туберкулинодиагностика . Как массовый скрининг-тест применяется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Массовая туберкулинодиагностика направлена на:

- раннее выявление туберкулеза у детей и подростков;

- изучение инфицированности МБТ и ежегодного риска первичного инфицирования.

Туберкулиновые пробы не позволяют судить о напряженности противотуберкулезного иммунитета.

На консультацию к фтизиатру направляют детей из групп риска по развитию туберкулеза. К группам риска относятся:

2. Инфицированные лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину, которая определяется по размеру инфильтрата 17 мм и более, наличию везикуло-некротических реакций в месте внутрикожного введения туберкулина.

3. Инфицированные МБТ лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности. Нарастание чувствительности к туберкулину определяется по увеличению размера инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом.

4. Лица с неясной этиологией аллергии к туберкулину – если в данное время не представляется возможным решить вопрос о причине положительной реакции на туберкулин (поствакцинная? инфекционная?). Абсолютных критериев для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии к туберкулину не существует. Нередко вопрос о характере реакции решается фтизиатром при динамическом наблюдении. Помимо размера инфильтрата учитывается и оценка его качественных характеристик: интенсивность цвета, четкость контуров, срок сохранения пигментации после угасания инфильтрата.

5. Инфицированные МБТ лица, если им проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводилась нерегулярно. В этой группе особое внимание следует уделить часто болеющим детям и подросткам и имеющим сопутствующие заболевания.

o Своевременное обследование детей из контакта с больным туберкулезом.

Большое внимание следует уделять выявлению источника заражения детей микобактериями туберкулеза. Пути инфицирования детей и подростков зависят от характера источника инфекции.

1. Аэрогенный путь – контакт с больным туберкулезом человеком, особенно бактериовыделителем. В этом случае происходит инфицирование M . tuberculosis .

2. Алиментарный путь – употребление инфицированного моло-ка и термически необработанных молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Происходит инфицирование М. bovis .

3. Контактный путь – при проникновении МБТ через повреж-денную кожу и слизистые происходит первичное местное поражение этих органов.

4. Трансплацентарный путь – редкий. Важную роль играет пора-жение плаценты – как туберкулезное, так и повреждение при родах. МБТ проникают через пупочную вену в плод, задерживаются преимущественно в печени, возможно поражение портальных лимфоузлов. Первичное поражение может возникать в легких и других органах при аспирации и заглатывании плодом инфицированной околоплодной жидкости.

В большинстве случаев дети, особенно раннего и дошкольного возраста, инфицируются МБТ в семье. Опасность семейного очага туберкулезной инфекции обусловлена не только массивностью обсеменения, но и его длительностью. Нахождение ребенка с первых месяцев жизни в контакте с больным туберкулезом в большинстве слу-чаев приводит к развитию заболевания. Как правило, в этих случаях у детей развиваются генерализованные, осложненные формы туберкулеза.

При выявлении в семье больного туберкулезом незамедли-тельно проводится разобщение контакта. Ребенок направляется на консультацию к фтизиатру для обследования в течение 7-10 дней (ОДМ). Для детей наиболее существенной профилактической мерой является предупреждение контакта с больным туберкулезом.

o Обследование при обращении с симптомами заболевания.

Начальные проявления туберкулезного процесса скудные: снижение аппетита, массы тела, утомляемость, раздражительность, периодически подъемы температуры до субфебрильных цифр и др.

Дети раннего возраста становятся плаксивыми, капризными, беспокойно спят. У детей этой возрастной группы особенно заметно нарушение аппетита и снижение массы тела.

Дети дошкольного возраста быстро утомляются при играх, появляется потливость, периодически – диспепсические явления, боли в животе.

У школьников снижается успеваемость, ухудшается память и внимание. Дети жалуются на быструю утомляемость, частые головные боли, иногда – на быстро проходящие боли в мышцах и суставах.

Симптомы интоксикации отражают нарушения функций нервной системы, вызванные токсическим воздействием на нервную систему микобактерий туберкулеза.

Изменение температуры при туберкулезе у детей отличается значительным разнообразием. Чаще она всего бывает субфебрильной. В то же время активный туберкулез может протекать с нормальной или фебрильной температурой. Иногда отмечаются значительные колебания температуры в утреннее и вечернее время.

Кашель появляется при осложненном течении туберкулеза у детей. В начале заболевания кашель не является ведущим симптомом.

Яркие клинические проявления заболевания наблюдаются у больных при распространенных формах и осложненном течении туберкулеза. Но патогномоничных клинических симптомов туберкулеза не существует. Поэтому своевременная диагностика туберкулезного процесса возможна только при комплексной оценке анамнестических данных, данных объективного исследования, туберкулинодиагностики, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

o Профилактическое флюорографическое обследование.

Профилактические флюорографические медицинские осмотры проводят подросткам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в этих возрастах проводят внеочередное флюорографическое обследование.

Если найдены изменения на флюорограмме, пациент углубленно обследуется у фтизиатра. Для этого используется обязательный диагностический минимум (ОДМ).

Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста

определяются реактивностью и сопротивляемостью организма ребенка, а также его анатомо-физиологическими особенностями.

Механизмы естественной резистентности новорожденного ребенка находятся в состоянии физиологической недостаточности. У новорожденных отмечена:

- низкая фагоцитарная активность лейкоцитов;

- низкая миграционная активность мононуклеаров и лейкоцитов. Причина этого – пониженное образование хемотаксических факторов сыворотки крови и повышенное выделение ингибирующего фактора лимфоцитами крови. С этими факторами связана слабовыраженная способность кожи новорожденных к развитию воспалительной реакции;

- поглотительная фаза фагоцитоза хорошо выражена, переваривающая фаза значительно отстает от поглотительной;

- дефицит гуморальных факторов естественной резистентности. Гуморальные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин и др.) приводят к внеклеточному разрушению микобактерий. Дефицит основных компонентов комплемента (С3 и С5) способствует недостаточному образованию хемотаксических факторов в сыворотке крови и недостаточной бактерицидности. Лизоцим обладает свойством лизировать бактерии. Его уровень в сыворотке крови новорожденных выше, чем у взрослых, но через 7 дней снижается до уровня в сыворотке крови матери. Бактерицидная активность пропердина проявляется только в комплексе с комплементом и ионами магния.

Неспецифические защитные факторы выполняют основную защитную роль до периода созревания специфических иммунных механизмов.

Становление иммунологической реактивности организма ребенка происходит в различные сроки:

- функциональная незрелость Т- и В- системы лимфоцитов. Функционирование Т-лимфоцитов начинается у плода к 9-15 неделе, однако реакции гиперчувствительности замедленного типа достигают полного развития к концу 1-го года жизни. Таким образом, Т-лимфоциты плода и новорожденного еще недостаточно функционально зрелые. Количество В-лимфоцитов у новорожденных приближается к значению у взрослых, но продукция антител минимальна или отсутствует. Функционирование В-лимфоцитов начинается и совершенствуется далее в постнатальном периоде. При внутриутробном инфицировании происходит образование IgM клетками плода. В сыворотке крови новорожденных отсутствует IgA , его количество нарастает к концу 1 года жизни и достигает уровня взрослых только к 8-15 годам. IgG у новорожденного ребенка – материнские, и в первые 6 месяцев жизни ребенка происходит их катаболизм и снижение уровня. IgG появляется только на 6 неделе жизни ребенка и его количество нарастает к 5-15 годам. Таким образом, новорожденный ребенок неспособен к полноценному специфическому гуморальному ответу.

У новорожденного ребенка наблюдается дефицит функций Т- и В-системы лимфоцитов, снижение неспецифической резистентности. Эти факторы играют роль в формировании механизмов противотуберкулезного иммунитета. Туберкулезная инфекция, в свою очередь, при развитии заболевания изменяет функционирование системы иммунитета.

У недоношенных детей значительно выражен дефицит факторов естественной резистентности. Иммунодефицит у недоношенных является длительным и продолжается до 5 года жизни.

Неблагоприятному течению туберкулезной инфекции способствуют особенности органов дыхания у детей раннего возраста, обусловленные анатомо-физиологическим строением:

- относительная узость, малые размеры и недостаточная функциональная дифференциация воздухопроводящей системы приводят к ухудшению вентиляции легких и способствуют оседанию микроорганизмов;

- особенности лимфатической системы;

- недостаточное количество слизистых желез в слизистой оболочке бронхов, что приводит к ее относительной сухости и затрудняет эвакуацию инородных веществ, в том числе микроорганизмов;

- ацинусы имеют примитивную структуру, бедны эластическими волокнами, что уменьшает скорость воздушного потока и благоприятствует оседанию микроорганизмов;

- недостаточное количество сурфактанта создает условия для развития специфических и неспецифических воспалительных изменений в легких, способствует развитию ателектазов;

Следствием этих особенностей у детей раннего возраста является массивное поражение лимфоидной ткани, склонность к генерализации туберкулезного процесса, склонность к казеозному некрозу в пораженных органах.

Особенности течения туберкулеза в подростковом периоде определяются:

- повышенной активностью метаболических процессов, что приводит к выраженной картине морфологического и клинического течения туберкулезного процесса;

- неравномерностью созревания отдельных органов и систем, что может определять избирательность локализации поражения;

- бурным развитием и перестройкой нейроэндокринной системы: у подростков усиливается функция щитовидной железы, половых желез, изменяется соотношение процессов возбуждения и торможения в нервной системе (преобладание процесса возбуждения).

Эти факторы сказываются на защитно-адаптационных возможностях организма подростка, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации, а, следовательно, на клинических проявлениях и исходах заболевания.

[youtube.player]

•Массовая туберкулинодиагностика. Как массовый скрининг-тест применяется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Массовая туберкулинодиагностика направлена на:

— раннее выявление туберкулеза у детей и подростков;

— изучение инфицированное МБТ и ежегодного риска первичного инфицирования.

Туберкулиновые пробы не позволяют судить о напряженности противотуберкулезного иммунитета.

На консультацию к фтизиатру направляют детей из групп риска по развитию туберкулеза. К группам риска относятся:

2.Инфицированные лица с гиперергической чувствительностью к туберкуллину, которая определяется по размеру инфильтрата 17 мм и более, наличию везикулонекротических реакций в месте внутрикожного введения туберкулина.

3.Инфицированные МБТ лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности. Нарастание чувствительности к туберкулину определяется по уввд личению размера инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом.

4.Лица с неясной этиологией аллергии к туберкулину — если в данное время не представляется возможным решить вопрос о причине положительной реакции на туберкулин (поствакцинная? инфекционная?). Абсолютных критериев для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии « туберкулину не существует. Нередко вопросу характере реакции решается фтизиатром при динамическом наблюдении. Помимо размера инфильтрата учитывается и оценка его качественных характеристик: интенсивность цвета, четкость контуров, срок сохранения, пигментации после угасания инфильтрата.

5.Инфицированные МБТ лица, если им проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводилась нерегулярно. В этой группе особое внимание следует уделить часто болеющим детям и подросткам и имеющим сопутствующие заболевания.

• Своевременное обследование детей из контакта с больным туберкулезом.

1. Аэрогенный путь — контакт с больным туберкулезом человеком, особенно бактериовыделителем. В этом случае происходит инфицирование M.tuberculosis.

2.Алиментарный путь — употребление инфицированного молока и термически необработанных молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Происходит инфицирование M.bovis.

3.Контактный путь — при проникновении МБТ через поврежденную кожу и слизистые происходит первичное местное поражение этих органов.

4.Трансплацентарный путь — редкий. Важную роль играет поражение плаценты — как туберкулезное, так и повреждение при родах. МБТ проникают через пупочную вену в плод, задерживаются преимущественно в печени, возможно поражение портальных лимфоузлов. Первичное поражение может возникать в легких и других органах при аспирации и заглатывании плодом инфицированной околоплодной жидкости.

В большинстве случаев дети, особенно раннего и дошкольного возраста, инфицируются МБТ в семье. Опасность семейного очага туберкулезной инфекции обусловлена не только массивностью обсеменения, но и его длительностью. Нахождение ребенка с первых месяцев жизни в контакте с больным туберкулезом в большинстве случаев приводит к развитию заболевания. Как правило, в этих случаях у детей развиваются генерализованные, осложненные формы туберкулеза.

При выявлении в семье больного туберкулезом незамедлительно проводится разобщение контакта. Ребенок направляется на консультацию к фтизиатру для обследования в течение 7-10 дней (ОДМ). Для детей наиболее существенной профилактической мерой является предупреждение контакта с больным туберкулезом.

• Обследование при обращении с симптомами заболевания.

Дети дошкольного возраста быстро утомляются при играх, появляется потливость, периодически — диспепсические явления, боли в животе.

У школьников снижается успеваемость, ухудшается память и внимание. Дети жалуются на быструю утомляемость, частые головные боли, иногда— на быстро проходящие боли в мышцах и суставах. Симптомы интоксикации отражают нарушения функций нервной системы, вызванные токсическим воздействием на нервную систему микобактерий туберкулеза. Изменение температуры при туберкулезе у детей отличается значительным разнообразием. Чаще она всего бывает субфебрильной. В то же время активный туберкулез может протекать с нормальной или фебрильной температурой. Иногда отмечаются значительные колебания температуры в утреннее и вечернее время.

• Профилактическое флюорографическое обследование. Профилактически ефлюорографические медицинские осмотры проводят подросткам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в этих возрастах проводят внеочередное флюорографическое обследовавние.

Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста определяются реактивностью и сопротивляемостью организма ребенка, а также его анатомо-физиологическими особенностями.

— низкая фагоцитарная активность лейкоцитов;

— низкая миграционная активность мононуклеаров и лейкоцитов. Причина этого — пониженное образование хемотаксических факторов сыворотки крови и повышенное выделение ингибирующего фактора лимфоцитами крови. С этими факторами связана слабовыраженная способность кожи новорожденных к развитию воспалительной реакции;

— поглотительная фаза фагоцитоза хорошо выражена, переваривающая фаза значительно отстает от поглотительной;

— дефицит гуморальных факторов естественной резистентности. Гуморальные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин и др.) приводят к внеклеточному разрушению микобактерии. Дефицит основных компонентов комплемента (СЗ и С5) способствует недостаточному образованию хемотаксических факторов в сыворотке крови и недостаточной бактерицидности. Лизоцим обладает свойством лизировать бактерии. Его уровень в сыворотке крови новорожденных выше, чем у взрослых, но через 7 дней снижается до уровня в сыворотке крови матери. Бактерицидная активность пропердина проявляется только в комплексе с комплементом и ионами магния.

Становление иммунологической реактивности организма ребенка происходит в различные сроки:

— функциональная незрелость Т- и В-системы лимфоцитов. Функционирование Т-лимфоцитов начинается у плода к 9-15 неделе, однако реакции гиперчувствительности замедленного типа достигают полного развития к концу 1-го года жизни. Таким образом, Т-лимфоциты плода и новорожденного еще недостаточно функционально зрелые. Количество В-лимфоцитов у новорожденных приближается к значению у взрослых, но продукция антител минимальна или отсутствует. Функционирование В-лимфоцитов начинается и совершенствуется далее в постнатальном периоде. При внутриутробном инфицировании происходит образование IgM клетками плода. В сыворотке крови новорожденных отсутствует IgA, его количество нарастает к концу 1 года жизни и достигает уровня взрослых только к 8-15 годам. IgG у новорожденного ребенка — материнские, и в первые б месяцев жизни ребенка происходит их катаболизм и снижение уровня. IgD появляется только на 6 неделе жизни ребенка и его количество нарастает к 5-15 годам. Таким образом, новорожденный ребенок неспособен к полноценному специфическому гуморальному ответу.

У новорожденного ребенка наблюдается дефицит функций Т- и В-системы лимфоцитов, снижение нёспецифической резистентности. Эти факторы играют роль в формировании механизмов противотуберкулезного иммунитета. Туберкулезная инфекция, в свою очередь, при развитии заболевания изменяет функционирование системы иммунитета.

У недоношенных детей отмечается еще больший дефицит факторов естественной резистентности. Иммунодефициту недоношенных является длительным и продолжается до 5 года жизни.

— относительная узость, малые размеры и недостаточная функциональная дифференциация воздухопроводящей системы приводят к ухудшению вентиляции легких и способствуют оседанию микроорганизмов;

— особенности лимфатической системы;

— недостаточное количество слизистых желез в слизистой оболочке бронхов, что приводит к ее относительной сухости и затрудняет эвакуацию инородных веществ, в том числе микроорганизмов;

— ацинусы имеют примитивную структуру, бедны эластическими волокнами, что уменьшает скорость воздушного потока и благоприятствует оседанию микроорганизмов;

— недостаточное количество сурфактанта создает условия для развития специфических и неспецифических воспалительных изменений в легких, способствует развитию ателектазов.

Особенности течения туберкулеза в подростковом периоде

Особенности течения туберкулеза в подростковом периоде определяются:

— повышенной активностью метаболических процессов, что приводит к выраженной картине морфологического и клинического течения туберкулезного процесса;

— неравномерностью созревания отдельных органов и систем, что может определять избирательность локализации поражения;

— бурным развитием и перестройкой нейроэндокринной системы: у подростков усиливается функция щитовидной железы, половых желез, изменяется соотношение процессов возбуждения и торможения в нервной системе (преобладание процесса возбуждения);

— эти факторы сказываются на защитно-адаптационных возможностях организма подростка, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации, а, следовательно, на клинических проявлениях и исходах заболевания.

[youtube.player]

Туберкулинодиагностику применяют при обследовании населения на туберкулез. Положительная реакция на введение туберкулина бывает только у инфицированных микобактериями туберкулеза или после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. Виды туберкулиновых проб: накожные (пластырная, мазевая), внутрикожные (проба Манту), подкожные (проба Коха), скарификационные (градуированная проба Гринчара-Карпиловского), уколочные (проба Гиффа).

Туберкулин состоит из белков (туберкулопротеины), полисахаридов, липидной фракции и нуклеиновых кислот. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам. Он не способен вызвать заболевание или сформировать иммунитет к туберкулезу, но запускает специфическую ответную реакцию. Туберкулиновая аллергия начинает проявляться через 6-8 часов после инъекции и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

Туберкулин активирует специфические рецепторы на лимфоцитах, клеточные медиаторы вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. В месте введения туберкулина в первые 24 часа появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов.

Уколочная реакция — на коже в месте введения туберкулина проявляется инфильтрат и гиперемия, а при гиперергических реакциях — везикулы, буллы, лимфангит, некроз;
Общая реакция — головная боль, артралгии, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови и др.;
Очаговая реакция — при легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне поражения.

Препараты туберкулина

Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении);
Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин).

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Сухой очищенный туберкулин используется для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах или стационарах.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой;
Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой из бараньих эритроцитов, сенсибилизированные фосфатным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител МБТ.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных.

Массовая туберкулинодиагностика

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Отбор на иммунизацию против туберкулеза;
Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом;
Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
Оценка и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу.

План туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений составляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

Учет детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
Календарный план обследования контингентов;
Подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
Приобретение необходимого количества инструментария;
Расчет потребности в туберкулине.

Важно. Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) для проведения массовой туберкулинодиагностики исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15-ти пациентам. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

Уточнить списки детей, подлежащих туберкулинодиагностике: на организованных детей по группам и классам и на неорганизованных детей — по годам рождения;
Проверить наличие прививочных форм №063/у в соответствии со списочным составом;
Уточнить наличие медицинских отводов: учетные формы №063/у промаркировать в зависимости от сроков медицинских отводов, внести сведения о наличии медицинских отводов в списки, составленные по группам и классам;
Промаркировать форму №063/у на лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в целях углубленного анализа результатов туберкулинодиагностики и оперативной связи с ПТД.

Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим справку-допуск. Справка-допуск на проведение пробы Манту должна обновляться ежегодно.

Бригадный метод проведения массовой туберкулинодиагностики в организованных коллективах является более предпочтительным. Формирование специальных бригад (2 медсестры и 1 врач) и графика их работы возлагается на детские поликлиники. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту ставят в детской поликлинике.

Абсолютные — индивидуальная непереносимость.

Относительные — кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) в период обострений; карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Применяют только одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

Внимание. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

Иглой №0845 из ампулы в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл (1 доза) в стерильный ватный тампон.

Место введения — внутренняя поверхность средней трети предплечья, четный год — правая рука, нечетный год — левая рука. Кожу обработать 70 градусным спиртом, просушить стерильной ватой.

При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета размером не менее 7-9 мм в диаметре.

Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Измеряют поперечный по отношению к предплечью размер инфильтрата, а при отсутствии инфильтрата измеряют размер гиперемии.

Отрицательная — инфильтрат и гиперемия полностью отсутствуют, имеется уколочная реакция 0-1 мм;
Сомнительная — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
Положительная — инфильтрат 5 мм и более.

Слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
Средней интенсивности — размер инфильтрата 10-14 мм;
Выраженные — размер инфильтрата 15-16 мм;
Гиперергические — размер инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

С впервые положительной реакцией на пробу Манту (папула 5 мм и более), не связанной с иммунизацией вакциной БЦЖ.
С усиливающейся на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом чувствительностью к туберкулину. Диагноз: Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.
С гиперчувствительностью к туберкулину (папула 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция или лимфангоит независимо от размера инфильтрата). Диагноз: Инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

О вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
О результатах туберкулиновых проб по годам;
О контакте с больным туберкулезом;
О флюорографическом обследовании окружения ребенка;
О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
О предыдущих обследованиях у фтизиатра;
Данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
Заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Немедленная аллергическая реакция (отек Квинке, анафилактический шок);
Развитие аутоиммунных заболеваний (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
Общая реакция организма (туберкулиновый шок): недомогание, повышенная температура тела, нарушение сознания;
Наследственная гиперергическая чувствительность к туберкулину (генетически обусловленная повышенная чувствительность к туберкулину);
Усиление местной аллергической реакции у пациентов с соматическими и аллергическими заболеваниями (отек и зуд предплечья, усиление чувствительности к туберкулину);
Обострение существующих аллергических реакций (бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой, кожные высыпания у больных аллергическими дерматозами, риноконъюнктивальный синдром и т.д.).

Важно!!! Факты индивидуальной непереносимости туберкулина и наследственной гиперергической чувствительности к туберкулину устанавливаются в специализированном учреждении после исключения туберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации.

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость туберкулина. Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина можно проводить только в ПТД, туберкулезных стационарах и санаториях.

[youtube.player]

Читайте также: