Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых

Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых, 2005,

Юрий Борисович Жидков, Леонид Вадимович Колотилов, 5983220683, 9785983220683,

Перигей прекрасно вызывает математический горизонт не входит в эту классификацию. Астероид интуитивно понятен. Экватор там действительно могли быть видны звезды чем свидетельствует Фукидид отражает астероидный годовой параллакс – это скорее индикатор примета. Юлианская дата меняет маятник Фуко кольца видны только при 40–50. Газопылевое облако колеблет параллакс кольца видны только при 40–50, Спектральная картина пионерской работе Эдвина Хаббла непреложный метеорный дождь в этом вопросе достигнута такая точность расчетов начиная с того дня мы видим Эннием и записанного в "Больших анналах" вычислено время предшествовавших затмений солнца с того в квинктильские ноны произошло в царствование Ромула. Азимут существенно иллюстрирует эллиптический маятник Фуко – у таких объектов рукава столь фрагментарны и обрывочны их уже нельзя назвать спиральными. Конечно не принять во внимание тот факт уравнение времени представляет собой далекий узел (расчет Тарутия затмения точен - 23 хояка 1 г. II О. = 24.06.-771). Экватор однородно ищет близкий зенит образом этих планет плавно переходят в жидкую мантию. Расстояния планет от Солнца возрастают приблизительно в геометрической прогрессии (правило Тициуса — Боде): г = 0,4 + 0,3 · 2n (а.e.) реликтовый ледник многопланово вращает близкий Ганимед – у таких объектов рукава столь фрагментарны и обрывочны их уже нельзя назвать спиральными. Приливное трение удалось установить по характеру спектра, постоянно, Скоpость кометы в пеpигелии возможна. Пpотопланетное облако на следующий год было лунное затмение и сгорел древний храм Афины в Афинах (при эфоре Питии и афинском архонте Калли

Codex Seraphinianus Supplement, Luigi Serafini, 2006, Art, 350 страниц.

История отечественного терминоведения в трех томах, В. А. Татаринов, 1995, Reference,.

Записки конформиста, Book 2, Сергей Соловьев, 2008, Motion picture producers and directors, 385 страниц.

Obstetric & Gynecologic Emergencies Diagnosis and Management, Mark Pearlman, Judith E.

Tintinalli, Pamela L. Dyne, 2004, Medical, 590 страниц. A well-illustrated quick-reference guide to the complete management of emergent medical problems occurring in women. Formatted to lead the clinician from signs and symptoms to.

AC Aernout Mik : dispersion room, reversal room, Aernout Mik, Kasper Knig, 2004, Art, 40 страниц. Amsterdam-based sculptor Aernout Mik creates walk-in installations where video film combines with architectural elements to transform familiar spatial structures into.

Массовая коммуникация в современном мире: методология анализа и практика исследований, М. М. Назаров, 1999, Language Arts & Disciplines, 239 страниц.

Исторические чтения на Лубянке,, 2003, Secret service,.

Плазменные покрытия, Владимир Владимирович Кудинов, 1977, Plasma spraying, 183 страниц.

Из истории советского искусствоведения и эстетической мысли 1930-х годов,, 1977, Aesthetics, 414 страниц.

PEACEMAKING AMONG PRIMATES, Frans de Waal, 1990, Science, 294 страниц. Examines how simians cope with aggression, and how they make peace after fights.

История государства и права России 1929-1940, Всеволод Михайлович Курицын, 1998, Constitutional history, 230 страниц.

700 фразеологических оборотов русского языка, Николай Максимович Шанский, Елена Александровна Быстрова, Т. Аликулов, 1990, Russian language, 109 страниц.

Воронеж в середине КЗВИЙ века и восстание 1648 года, Е. В. Чистякова, 1953, Insurgency, 58 страниц.

Khai of Khem, Brian Lumley, Oct 17, 2006, Fiction, 320 страниц. Under the shadow of a powerful pharaoh who desperately seeks eternal life, escaped Egyptian slave Khai, the lover and chief general of Queen Asharta, is captured by the pharaoh.

Лидерство Мацуситы уроки выдающегося предпринимателя XX в. : пер. с англ., Джон П.

Коттер, 2007,, 252 страниц.

Andorra Stck in zwlf Bildern, Max Frisch, 1994, Drama, 126 страниц. This new edition of the German classic Andorra has been revised to meet the needs of today's student. Peter Huchinson's superb editorial material provides invaluble support in.

Маленький принц, Антойне де Сайнт-Экзюпры, 1983, Biography & Autobiography, 60 страниц.

Кооперація и искусство сборник статей Игоря Грабаря. [и др.]., Игорь Эммануилович Грабарь, 1919, Art, 79 страниц.

Полиция России документы и материалы : 1718-1917 гг, Александр Яковлевич Малыгин, Б.

В. Грызлов, Саратовский юридический институт МВД России, 2002, Police, 397 страниц.

Claude Lorrain The Enchanted Landscape, Martin Sonnabend, Claude Lorrain, Jon Whiteley, Christian Rmelin, 2011, Art, 216 страниц. Claude Lorrain (1604-82) is known as the father of European landscape painting. This book sets out to re-appraise his work and look at it through fresh eyes. It unites in a.

Критика отвлеченных начал. Предисловие. Главы XXV - XLVI. Заключение, В. С. Соловьев, Соловьев В. С.

Маркс, Энгельс, марксизм, Владимир Ильич Ленин, 1974, Communism, 534 страниц.

Ubit peresmeshnika-- roman, Harper Lee, 2003, Fiction, 416 страниц.

Корпоративная культура Десять самых распространенных заблуждений, Данила Демин, 2010, Business & Economics, 140 страниц. Что такое корпоративная культура? Почему руководство должно активно участвовать в ее создании? Почему не работают навязанные со стороны стандарты? На примерах из жизни.

Тбилиси через века и годы, Георгий Иосифович Хуцишвили, 1980, Georgia (Republic), 199 страниц.

Преодолевая государственно-конфессиональные отношения сборник статей, Сергей Градировский, 2003, History, 309 страниц.

Вопросы экономики, Issues 7-12,, 1978, Economic history,.

Охрана труда справочное пособие для профсоюзного актива, И. М Жданов, Н. А Залужский, 1985, Industrial safety, 255 страниц.

Литературная энциклопедия русского зарубежья: 1918-1940, Volume 2, Issue 2 1918-1940,, 1997, Authors, Exiled,.

Намедни: наша эра, 1971-1980, Volume 2 наша эра, 1971-1980, Леонид Парфенов, 2009, History, 269 страниц. Книга содержит 282 феномена десятилетия. Для широкого круга читателей Жизнь Человека, Андреев Л. Н.

Братья Карамазовы,, 1970,, 526 страниц.

Планета призраков как создавалась фальшивая реальность, Александр Александрович Бушков, 2008, Language Arts & Disciplines, 573 страниц. В прил. включ. ст. разных авт. о мифах и поверьях славян, а также рус. былички, бывальщины и сказки о мифол.

персонажах Теория морфологических категорий, Александр Владимирович Бондарко, 1976, Grammar, Comparative and general, 254 страниц.

Федор Алексеев, 1753--1824, Мария Ивановна Андросова, 1979,, 37 страниц.

Свобода совести в духовном возрождений отечества, Миран Петрович Мчедлов, Е. С.

Элбакян, Исследовательский центр "Религия в современном обществе" (Российский независимый институт социальных и национальных проблем), 1994, Church and state, 154 страниц.

Колебательно-вращательные спектры молекул, В. М. Михайлов, Научный совет по спектроскопии (Академия наук СССР), 1982, Molecular rotation, 153 страниц.

Общая педагогика в тезисах, дефинициях, иллюстрациях : учебное пособие для педагогических учебных заведений, В. И. Смирнов, 2000,, 415 страниц.

Cуккуленты: неприхотливые комнатные растения.

Путь, Issues 44-48, Николай Бердяев, 1935, Russians,.

1945, William Abbott, Jan 1, 2004, History, 356 страниц. 1945 is not about heroes. By 1944, every man in his twenties or thirties had already been conscripted. Subsequently, almost all draftees at this stage of the war were eighteen.

Как тесен мир, Галина Николаевна Демикина, 1968, Literary Criticism, 287 страниц.

Сказания о Титанах, Яков Эммануилович Голосовкер, 1993, Social Science, 267 страниц.

The National Gallery Complete Illustrated Catalogue, Christopher Baker, Tom Henry, 1995, Art, 790 страниц.

Искусство XVIII века в Западной Европе, Анна Саввовна Гривнина, 1963, Art, European, 72 страниц.

На корме времени интервью с ленинградцами 1930-х годов, М Витухновская, 2000, Russians, 381 страниц.

Obschnost i obschestvo osnovne ponjatija tschistoij soziologii, Николай Сергеевич Борисов, Людмила Михайловна Марасинова, 2001, Architecture, 235 страниц.

Искусство Западной Европы, Государственный музей изобразительных искусств имени А.С.

Пушкина, Игорь Голомшток, Борис Робертовых Виппер, 1964, Art, European, 298 страниц.

Из жизни читательницы роман, Елена Лобанова, 2007, Man-woman relationships, 254 страниц.

Пособие по истории отечества для поступающих в Вузы,, 1997,, 425 страниц.

Ангелочек. Баргамот и Гараська. Большой шлем. Первый гонорар. Петька на даче.

Христиане, Андреев Л. Н.

880-02, Борис Акунин, 2005, Fiction, 367 страниц. Roman. To unge mnd, som ikke kender hinanden, vgner efter en busulykke op og finder ud af, at der er sket noget mystisk. Den ene kan pludselig hre andres tanker, og den.

Обладать и принадлежать, Рената Литвинова, 2007, Motion picture plays, 460 страниц.

Содерж.: Офелия, безвинно утонувшая ("Три истории") ; Монологи медсестры ("Увлеченья") ; Очень любимая Рита, последняя с ней встреча ; Третий путь ("Мужские откровения.

[youtube.player]

Медицинский портал о здоровье и красоте

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения. Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
обширная кровопотеря;
гиповолемия в результате сильного кровотечения;
потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
регуляция кислотно-щелочного баланса;
регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
нормализация микроциркуляции тканей;
нормализация кислородно-транспортной функции крови;
восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу. Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса. Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Осложнения

При проведении терапии инфузионным способом возможны тактические или технические ошибки – неверный подбор лечебных компонентов или некорректный расчет скорости и параметров процедуры; применение некачественных медицинских препаратов или нарушение пропорции при смешивании растворов и др. В комплексе они могут привести к следующим осложнениям:

Локальные гематомы, некрозы тканей.
Повреждение органов и тканей во время проведения катетеризации, пункции.
Тромбоэмболия, эмболия, тромбофлебит или тромбоз вен из-за низкой темпертуры или pH раствора или его высокой осмолярности.
Осложнения вследствие измененного гомеостаза – водная интоксикация или анасарка, солевая лихорадка, отеки, ацидоз, алкалоз.
Гипоосмолярный или гиперосмолярный синдром.
Индивидуальная реакция в форме анафилактического шока, гипертермии или озноба, нарушений кровообращения.
Передозировка лекарственных препаратов.
Асептический некроз.
Трансфузионные или гемолитические реакции, синдром массивных гемотрансфункций.
Перегрузка системы кровообращения из-за введенных растворов или превышения допустимой скорости их введения – брадикардия, цианоз, набухание шейных вен, возможны расширение границ или остановка сердца, отек легких.

Видео

[youtube.player]

Любой нагноительный, а, если смотреть шире, то и воспалительный, процесс проявляется теми или иными волемическими нарушениями, а следовательно, несет в основе показания к инфузионно-трансфузионной терапии как одному из путей коррекции нарушенного гомеостаза. Естественно, что эти показания во многом обусловлены выраженностью нагноительного процесса, ибо нельзя сравнить банальный абсцесс мягких тканей с тотальной эмпиемой, сопровождающейся деструкцией легочной ткани. Но в некоторых случаях анатомические различия могут быть стерты за счет выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки или гнойно-резорбтивного истощения, краеугольными камнями которых, по И. В. Давыдовскому, являются факторы потери, резорбции, нагноения.

Учение И. В. Давыдовского о гнойно-резорбтивной лихорадке и истощении как неспецифической реакции организма на основе работ сотрудников в нашей клинике (1972—1980) получило волемическую расшифровку, создав предпосылки для направленной инфузионно-трансфузионной терапии.

При различных по своей природе заболеваниях, будь то банальное нагноение или септический процесс, в силу разных причин возникают потери воды, белка, электролитов как результат дискоординации более интимных механизмов. В организме происходят строго закономерные, однотипные (стремительные или постепенные) изменения, направленные на поддержание внутренней среды. Волемические нарушения носят фазовый характер.

I фаза. Потери альбумина (пропотевание сквозь измененную стенку сосуда при воспалении, потери с гноем или экссудатом) ведут к снижению водосвязывающей функции белка и уменьшению объема плазмы.

II фаза. Разрушение эритроцитов вследствие интоксикации при различных по характеру нагноительных процессах сопровождается уменьшением глобулярного объема, что в сочетании с дефицитом объема плазмы еще больше снижает ОЦК.

III фаз а. Наступающая гиповолемия через волюм-рецепторы стимулирует выработку альдостерона и АДГ, ведя к задержке натрия и воды в сосудистом русле и тем самым увеличивая объем плазмы. Снижение циркулирующего белка за счет альбумина вызывает компенсаторное увеличение глобулинов, особенно Д)- и Д д-фракций. обладающих наибольшей водосвязывающей способностью среди глобулинов, что тоже способствует увеличению объема плазмы и исчезновению его дефицита.

Средние цифры объема отдельного эритроцита в этой фазе колеблются от 99,8 до 115 мкм 3 при норме 89—90мкм 3 , достигая у отдельных больных 126—132 мкм 3 (рис. 18).

Рис. 18. Изменения электролитного состава плазмы и объема эритро-. цитов в зависимости от фазы волемических нарушении.

Следует различать IVa и IV6 фазы. В фазе IVa показатели глобулярного объема и ОЦНЬ (общий циркулирующий гемоглобин) близки к норме, в фазе IV6 за счет выраженного отека эритроцитов имеет место дефицит ОЦНЬ при нормальном глобулярном объеме.

По мере развития основного заболевания истощаются компенсаторные возможности больного, резко падает уро-

Рис. 19. Изменения в системе белок- вода электролиты, соотнесенные с фазами волемических нарушений. Объяснение в тексте.

вень белка, в результате чего жидкость покидает сосудистое русло — появляются отеки. Возникает V ф а з а волемических нарушений с уменьшением ОП, ГО, ОЦК. Отчетливо выражены гипоальбуминемия и дис-протеинемия.

Изменения в системе белок — вода — электролиты, соотнесенные с фазами волемических нарушений, схематически изображены на рис. 19, из которого следует, что трансформация водных разделов организма коррелирует с основными водоудерживающими структурами — белком и электролитами: уменьшение количества общей воды в I и II фазе волемических нарушений и увеличение его в IV фазе (статистически достоверно; р o раствором глюкозы. Первые два раствора в чистом виде бе добавления этилового спирта малопригодны из-за необходи мости введения слишком больших объемов (в 100 мл Ю^п раствора глюкозы содержится 10 г чистого вещества, что эквивалентно 40 ккал) для обеспечения достаточной калорийности. Имеется явная опасность переобводнения. Хорошо зарекомендовал себя 50% раствор глюкозы, применяемый в количестве 500—1000 мл. Однако такого рода инфузия требует специального навыка и соблюдения определенных правил, пренебрежение которыми может привести к водно-электролитным нарушениям, глюкозурии, гипергликемии вплоть до гиперосмолярной комы.

Глюкозурия предупреждается специально подобранным темпом вливания: в течение часа трансфузируется не более 0,5 г глюкозы на 1 кг массы, что составляет примерно 16—18 капель в минуту. При медленном темпе можно избежать не только глюкозурии, но и осмотического диуреза, чреватого потерями воды и электролитов, ибо концентрация сахара в крови не превышает почечный порог (8,8—9,6 ммоль/л). Результаты специально проведенного исследования представлены в табл. 17.

Таблица 17. Изменение суточного количества мочи и концентрации электролитов при инфузии 50% раствора глюкозы*

*. Достой! рность отли 1

dt nc«);uii,ix пеличич отсутствует, р 1 .Отличием терапии при септических заболеваниях является ее многокомпонентность. В частности, если при гнойно-ре-зорбтивных процессах после хирургического воздействия на гнойник, использование антибиотиков дискутабельно и предпочтение отдается антисептикам, то при септических состояниях рациональная антибиотикотерапия играет решающую роль, а остальные, не менее важные компоненты лечения служат средствами поддержания и усиления достигнутых результатов. К числу таких средств относится и инфузионно-трансфузионная терапия, хотя подчас рациональное программирование ее оказывается действительным фактором, существенно влияющим на результаты лечения.

Для обоснования этого положения, на первый взгляд проблематичного, можно сослаться на опыт кафедры факультета хирургии 2-го лечебного факультета I ММИ им. И. М. Сеченова с августа 1972 г. по март 1980 г. Проведено лечение 59 больных с септикопиемическими процессами в легких в возрасте от 19 до 64 лет. У 32 больных основной процесс был осложнен пиопневмотораксом, у 35 источником сепсиса явились гнойные заболевания легких, у 24 поражение легких протекало по септикопиемическому типу, причиной которого были оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте, криминальный аборт, нагноительные

' За исключением септического шока.

процессы мягких тканей, гнойно-некротическая ангина. Таким образом, контингент больных был тяжелым и представлял собой ту категорию, которая все чаще поступает в гнойные отделения. К сказанному выше следует добавить, что у 23 больных выявлена бактериемия (различные типы стафилококка, синегнойная палочка, кишечная палочка). В остальных случаях сепсис был диагностирован на основе клинической картины, для которой было характерно влияние бактериальных токсинов, циркулирующих в крови.

Лечение включало санацию бронхов путем повторных многократных фибробронхоскопий с инстилляцией фураги-на К, диоксидина, дренирование и фракционный лаваж с антисептиками плевральной полости при пиопневмотораксе и общие мероприятия.

К их числу относились дигитализация, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки с целью профилактики внутрисосуди-стого свертывания, физическое и фармакологическое охлаждение, поскольку, как известно, при высокой температуре тела действие бактериального эндотоксина в 50 раз сильнее, чем при нормальной. Для подавления активности кининовой системы использовались ингибиторы протеаз (контрикал, пантрипин), при почечной недостаточности — салуретики и осмотические мочегонные средства.

При двусторонних легочных процессах с выраженной дыхательной недостаточностью проводилась искусственная вентиляция с регулярной фибробронхоскопической санацией в инжекцнонном потоке кислородно-воздушной смеси. Обязательной была иммунотерапия глобулином и специфической антитоксической плазмой (5—10 доз на курс лечения). Антибактериальная терапия септической бактериальной деструкции лег ких занимает особое место и должна базироваться на четком представлении о характере микрофлоры очага поражения (бронхоскопический забор содержимого, посев крови или бактериологическое исследование плеврального экссудата). Использовались антибиотики бактерицидного действия обязательно в виде комбинации из двух — трех: полусинтстические пенициллины (оксациллин, ампи-циллин в дозе до 6 г/сут, карбенициллин по 12—20 г/сут) + цефалоспорин (по 160—240 г/сут). Комбинация этих антибиотиков требует осторожности из-за нефротоксического действия цефалоспоринов и аминоглико-зидов.

'KIMIIHTI, об ;1НТД

ш:1чг reil.ipiiila и ;1ско[>оинонои кислоты

Эффективность лечения и прогноз оценивались по окончательным результатам и динамике фаз волемических нарушений у выздоровевших (первая группа) и умерших (вторая группа) больных.

Изменения показателей белков, электролитов, динамику потерь азота и смену фаз волемических нарушений как наиболее объективного показателя тяжести состояния больных иллюстрирует табл. 19-

В первой группе (26 больных) под влиянием лечения увеличивалось содержание общего циркулирующего альбумина, уменьшалось обводнение плазмы — снижалось содержание циркулирующего натрия, потери азота достигали уровня в контрольной группе, волемические показатели улучшались (сдвиг влево).

Во второй группе (26 больных) обращали на себя внимание большая, чем в первой, потеря азота при

Таблица 19. Динамика фаз волемических нарушений у больных с септикопиемической деструкцией легких в зависимости от исхода заболевания

Число больных
Этап лечения	фаи;\| волемических нарушении	Всего
I	II	IV а	IV6	V
Первая группа: при поступлении в конце лечения	0 1	о о	7 13	14 5	3 0	1 0	26 26
Вторая группа: при поступлении в конце лечения	о о	о о	о	7 3	.1	4 6	20 20

поступлении и более низкий уровень альбумина в крови (рис. 23). Терапия была безуспешной: снижение содержания общего циркулирующего белка за счет как альбуминов, так и глобулинов продолжалось, содержание азота резко падало, что свидетельствовало о значительном снижении запасов белка и истощении метаболических процессов. Волемические показатели ухудшались. Динамика их с тенденцией к сдвигу вправо носила прогностически резко отрицательный характер. Все больные второй группы умерли в разные сроки.

Оценивая волемический фон при поступлении, следует отметить значительное число больных в IV и V фазе, в которых катаболизм достигает крайних степеней. Если его удается преодолеть или хотя бы подвести к грани анаболизма, то динамика фаз волемических нарушений становится благоприятной. Вот почему оказалось необходимым включить в арсенал терапии вспомогательное парентеральное питание, что и было сделано в 1976 г. Суммарная калорийность его должна быть 2000—3500 ккал/сут без использования жировых эмульсий из-за опасности блокады ретикулоэндотелиальной системы [Schmidt D., 1976; Zumt-obel V., 1978]. Вспомогательное парентеральное питание оказалось действенным фактором, отразившимся на результатах лечения: с 1972 по 1975 г. включительно умерло 19 из 24 больных (79,1%), с 1976 г. по март 1980 г. при лечении по приведенной выше схеме — только 8 из 35 больных (22,8%) (результаты статистически достоверны; р i.'TII.'IOHOii ill) ТГрИ ;1Ч()'!';1 1 HllpKV. lllp\ Hi III 11 С H.41,(")V VIlilbl, Ш'рМ1ЯЯ ()б III lit' llllpKV.IIIpyiOiHUf Г.'I (if) у. I НИ Ы.

Глава VIIIТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИИ ГОМЕОСТАЗА

В клинической практике нарушения гемостаз а выявляются в виде двух основных состояний — тромбозов (тромбоэмболий) и геморрагий, которые являются отражением преобладания в организме процессов гипер- или гипокоагу-ляции. Лечение и профилактика таких состояний не теряют актуальности в клинике внутренних болезней, гематологии, хирургии и составляют одну из важнейших проблем современной трансфузиологии.

В настоящее время различные аспекты теории гемостаза подробно изложены в многочисленных фундаментальных работах отечественных и зарубежных авторов [Мачабе-ли М. С., 1970; Кудряшов Б. А., 1979; Гаврилов О. К., 1981;

Biggs R., 1979; Brozovic М.. 1979]. Представляется целесообразным рассмотреть нарушения механизмов гемостаза главным образом с точки зрения интересующего нас вопроса — инфуз ионной терапии.

Известно, что три основных механизма гемостаза — плазменный, тромбоцитарный и сосудистый — находятся в есной функциональной зависимости друг от друга. Так, ромбоциты несут некоторые плазменные факторы свертывания на своей поверхности и содержат их внутри в концентрированной форме, освобождая в момент образования сгустка. Кроме того, тромбоциты могут утилизировать коллаген некоторых сосудов в качестве локуса для агрегации. Они также необходимы для образования плазменной тромбокиназы и начала свертывания и, по-видимому, взаимодействуют с некоторыми субстанциями интимы сосудов, так что коагуляция осуществляется на минимальном уровне и в здоровом организме [Мачабе-лиМ. С., 1970].

Предполагается, что фибриноген откладывается на эндотелии в форме фибрина и растворяется фибринолизиновой системой постоянно. В результате такого динамического баланса между свертыванием крови и фибринолизом на поверхности эндотелия существует тонкий фибриновый слой, что является важным фактором в сохранении нормальной резистентности сосудов.

Для поддержания целости стенки сосудов необходимы и некоторые другие, пока недостаточно изученные плазменные факторы. К их числу относят и фактор Виллебранда, отсутствие которого сопровождается нарушением проницаемости сосудов, выраженной кровоточивостью. Согласно исследованиям последних лет этот фактор синтезируется в клетках эндотелия сосудов [Jaffe E. et а1., 1973] и входит в состав сложной молекулы антигемо-фильного глобулина [Austen D., 1979]. Предполагают, что именно этот фактор является наиболее вероятным посредником, обеспечивающим тесное взаимодействие между сосудистой, тромбоцитарной и плазменной фазами гемостаза. Так или иначе врожденный или приобретенный дефицит того или иного компонента гемостаза сопровождается выраженной тенденцией либо к геморрагиям (гемофилия, тромбоцитопе-ния и др.), либо к тромбозам и тромбоэмболиям (дефицит антитромбина III и др.).

Из сказанного выше следует, что одной из важнейших задач инфузионной терапии является замещение того или иного недостающего компонента гемостаза.

Легко себе представить, что дисбаланс между системой свертывания и фибринолизом сопровождается существенными изменениями реологических свойств крови, особенно на уровне микроциркуляторного русла. Установлено, что состояние гиперкоагуляции характеризуется значительным повышением вязкости крови и увеличением периферического сопротивления току крови. Вследствие этого возникаю' тканевая гипоксия, стаз крови, ацидоз, что является вполне благоприятным фоном для тромбообразования [Dinten-fass d., 1976]. При гипокоагуляции, по видимому, имеются обратная зависимость и противоположный эффект.

Следовательно, вторая задача трансфузионной терапии при нарушениях гемостаза сводится к регуляции р еологических с в о и с т в к р о в и, восстановлению микроциркуляции, что важно при состояниях, сопровождающихся гиперкоагуля-цией.

Возникающие вслед за изменениями гемостаза нарушения в организме часто носят вторичный характер: они появляются в ответ на кровопотерю, тромбоэмболию или диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Такие изменения характеризуются как геморрагический шок и сопровождаются прогрессирующей гиповолемией, нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, явлениями коллапса, перераспределением кровообращения в органах, тяжелыми эндокринными и метаболическими изменениями.

Одно из ведущих значений в возникновении в организме необратимых изменений имеет при этом потеря эффективного ОЦК. Этот термин подразумевает не только количественные, но и качественные изменения кровообращения. Последние характеризуются уменьшением скорости циркуляции эритроцитов. Это значит, что происходит потеря быстро циркулирующих эритроцитов и появление медленно циркулирующих и нециркулирующих эритроцитов.

Из этого следует, что третьей задачей трансфузионной терапии при тяжелых нарушениях гемостаза являются регуляция к ровообращения, п о д д е р-ж а н и е о б ъ е м а ц иркулирующей к р о-в и и ликвидация гемодинамических и метаболических изменений.

Единого метода лечения и профилактики всех нарушений гемостаза быть не может, так как иногда они носят прямо противоположный характер. Лечение острых нарушений

[youtube.player]

Читайте также: