Интенсивная терапия тяжелых инфекций

Министерство образования Российской Федерации

1. Особенности интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях

3. Вирусные гепатиты

1. Особенности интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях

Тяжелое течение многих инфекционных заболеваний может привести к развитию критических состояний, требующих проведения интенсивной терапии. Ее особенности обусловлены спецификой инфекционного процесса. При большинстве инфекций больные контагиозные и могут быть источником заражения для окружающих. Оно может происходить воздушно-капельным путем (грипп, менингококковая инфекция, дифтерия, корь, ветряная оспа и др.), через желудочно-кишечный тракт (дизентерия, тифо-паратифозные заболевания, холера, вирусный гепатит А и др.), что требует особых условий размещения больных и проведения противоэпидемических мероприятий. Инфицирование оказывающего реаниматологическую помощь возможно и другими путями, включая переносчиков болезни (вши, блохи). В последние годы актуальна опасность заражения гемоконтактным путем (вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекция).

Критические состояния у инфекционных больных часто развиваются в разгар болезни, начало которого определяется патогенезом нозологической формы инфекционного заболевания. Продолжительность нарушений функций жизненно-важных органов и систем зависит не только от эффективности интенсивной терапии, но и от естественного течения той или иной инфекции, а также времени эффективного воздействия противомикробных средств. Причем применение антибиотиков бактерицидного действия без одновременной дезинтоксикационной терапии может даже усилить тяжесть состояния больного в связи с массивным поступлением в кровь эндотоксинов – продуктов разрушенных возбудителей болезни (менингококцемия, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, пневмония и др.).

У больных с генерализованными формами менингококковой инфекции при острых кишечных заболеваниях (дизентерия, холера, сальмонеллез), при пищевых токсикоинфекциях и ботулизме критические состояния развиваются стремительно с первых суток и даже часов заболевания. Это требует постоянной готовности к проведению у них неотложных мероприятий и интенсивной терапии. Промедление, например, при менингококковой инфекции более чем на 5 ч ведет к возрастанию летальности от 10,7% до 85%. В связи с этим актуальны интенсивное наблюдение и превентивная интенсивная терапия при инфекциях, характеризующихся угрозой развития критических состояний. По нашим данным, частота их достигает при генерализованных формах менингококковой инфекции – 88 %, лептоспирозах – 69%, геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) – 61%, дифтерии – 31%, брюшном тифе – 21%. Следовательно, сам факт заболевания ими является поводом к интенсивному наблюдению с готовностью к немедленному проведению интенсивной терапии, содержание которой определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом.

По сводным данным, потребность в интенсивной терапии составляет в среднем 3-5% от общего числа инфекционных больных. Структура поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии может изменяться в зависимости от эпидемической ситуации, наличия природных очагов инфекции (например, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), клещевые энцефалиты, лептоспироз и др.), условий размещения личного состава и характера военной службы или работы гражданского населения. В условиях эпидемиче4ского неблагополучия и эколого-профессионального стресса (например, в условиях Афганистана) в интенсивной терапии нуждалось 12,5%. Поэтому организация и планирование реаниматологической помощи необходимо осуществлять с учетом преобладающего спектра нозологических форм инфекционных заболеваний, возможной частоты развития при них критических состояний.

Инфекционных больных направляют в ОАРИТ (ОРИТ, ПИТ или БИТ) при наличии признаков опасных нарушений функций жизненно-важных органов и развития синдромов критического состояния. К ним относятся: инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, церебральная гипертензия, дегидратационный синдром, острая дыхательная, сердечная, печеночная и почечная недостаточность, анафилактический шок.

Интенсивное наблюдение с проведением превентивной интенсивной терапии показано больным, у которых имеются факторы риска неблагополучного течения и исхода инфекционного заболевания. К таковым относят: позднюю госпитализацию; затяжное течение, рецидивы болезней; сочетание инфекционных болезней; сопутствующую хроническую патологию сердечнососудистой системы, дыхания, печени, почек; сопутствующую очаговую инфекцию с опасностью генерализации; снижение резистентности организма (гипотрофия, гипо- и авитаминоз, токсикомания, дистресс, снижение функции антиоксидантной системы); заболевания с возможным внезапным развитием критического состояния (менингококцемия, ботулизм, дифтерия, холера и пр.).

Решение о направлении больных в палаты интенсивной терапии (интенсивного наблюдения) решается в каждом конкретном случае индивидуально с учетом нозологической формы инфекционного заболевания, характера и выраженности факторов риска.

2. Ботулизм

Ботулизм – острая инфекционная болезнь из группы пищевых токсикоинфекций, обусловленная поражением токсинами бактерий ботулизма нервной системы, что проявляется парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда с синдромом гастроэнтерита в первые сутки.

Заболевание развивается в течение 1-2 дней после употребления консервированных грибов, мясных консервов и других пищевых продуктов, хранившихся в анаэробных или близким к ним условиям. При этом возбудители ботулизма вырабатывают один из сильнейших нейротропных ядов – ботулинический токсин. Возможно заражение загрязненной спорами возбудителя ботулизма почвой, при попадании ее в раны, в которых создаются анаэробные или близкие к ним условия.

Больные ботулизмом не заразны и опасности для окружающих не представляют.

Заболевание характеризуется периферическими парезами и параличами глазных мышц (нарушение зрения), мышц глотки (нарушение глотания, афагия) и гортани (афония), мышц туловища, конечностей и диафрагмы (нарушение дыхания). В связи с нарушением инервации гладкой мускулатуры развивается парез желудочно-кишечного тракта. Острая вентиляционная недостаточность может развиться внезапно вследствие нарушения проходимости дыхательных путей и (или) паралича основных дыхательных мышц. Поэтому медперсоналу необходимо быть в готовности к переводу больного на респираторную поддержку (искусственную или вспомогательную вентиляцию). При появлении у больного афонии, афагии, дыхательного дискомфорта его необходимо перевести в ОАРИТ, чтобы своевременно осуществить респираторную поддержку и предупредить возникновение гипоксии с ее последствиями.

Интенсивная терапия должна включать: внутривенное введение противоботулинических антитоксических сывороток; промывание желудка и высокие очистительные клизмы; введение энтеросорбентов через желудочный зонд; респираторную терапию (ингаляция кислорода, восстановление проходимости дыхательных путей, вспомогательная или искусственная вентиляция легких); лечебное зондовое питание.

Параличи при ботулизме всегда обратимы.

3. Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний человека с преимущественным поражением печени, сходных по клинической картине, но различающихся по этиологии, патогенезу и исходам. Различают гепатиты A, B. C, D и E. Недавно открыты гепатиты F и G.

Вирусные гепатиты A и E характеризуются фекально-оральным механизмом заражения, передаются водным, пищевым и контактно-бытовыми путями. Инкубационный период составляет для вирусного гепатита А от 15 до 30 дней, для вирусного гепатита Е – от 20 до 65 дней. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные в преджелтушном и в начале желтушного периодов заболевания. Для предотвращения заражения от больных решающее значение имеют текущая и заключительная дезинфекция, реализация гигиенических мероприятий по разрыву фекально-орального механизма передачи инфекции, соблюдение правил личной гигиены. С целью профилактики вирусного гепатита А применяют вакцины, которые вводят внутримышечно (отечественная – трехкратно с интервалами в 1 месяц, зарубежные – двукратно с интервалом в 6-12 мес.). Поствакцинальный иммунитет сохраняется на протяжении 10 лет. Для профилактики заболевания лицам, находящимся в контакте с больным, показано однократное введение 1,5 - 4,5 мл нормального донорского иммуноглобулина человека, прием дибазола по 0,04 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

Вирусные гепатиты В, С и Д распространяются парентеральным путем с гемоконтактным механизмом передачи инфекции. Заражение может происходить при переливании крови и ее компонентов, диагностических и лечебных инвазивных процедурах, внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок и т. п. Возможна передача инфекции половым путем, от матери к ребенку во время беременности и родов. Медицинские работники, особенно выполняющие оперативные вмешательства, инвазивные манипуляции и процедуры, имеющие контакт с кровью пациентов, относятся к группам повышенного риска заболевания.

Вирусный гепатит В – одна из наиболее распространенных инфекций человека. Больной манифестной формой острого вирусного гепатита В может быть заразен уже за 2-8 недель до появления первых признаков заболевания, а при хроническом течении инфекции – в течение всей жизни. Инкубационный период составляет 42-180 дней. Свидетельством инфицирования вирусом гепатита В является обнаружение в крови его поверхностного антигена - HbsAg. Вирусный гепатит В является одной из самых опасных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений (особенно ОАРИТ). Заболеваемость среди них в 3-5 раз выше среднего ее показателя у взрослого населения.

С целью профилактики гепатита В следует соблюдать меры предостороженности, исключающие травмирование во время выполнения мероприятий и процедур, прямое контактирование с кровью больных. Обязательна работа в перчатках, применение инструментария разового пользования. Обработка инструментария должна проводится в строгом соответствии с регламентирующими документами МЗ и МО РФ. Важнейшее место в профилактике принадлежит проведению вакцинации. В первую очередь ей подлежат контингенты, относящиеся к высокому риску. Не нуждаются в вакцинации лица, имеющие в крови HbsAg или антитела к нему.

Комитет по профилактике вирусных гепатитов В03 для снижения степени риска передачи вируса гепатита В рекомендует следующий комплекс профилактических мероприятий:

- применение форм и методов работы, отвечающих: правилам техники безопасности и самым высоким современным стандартам;

- строгое соблюдение универсальных мер профилактики, использование соответствующих индивидуальных защитных приспособлений;

- активная вакцинация в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приказ МЗ РФ от 27.06.2001 № 229);

- эпиданализ случаев профессионального заражения ВГВ, проведение необходимых противоэпидемических мероприятий в каждом конкретном случае;

- документальная регистрация случаев заражения.

Вирусный гепатит С. Механизм инфицированности и пути передачи инфекции сходны с вирусным гепатитом В. Однако риск заражения про половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери более низок. Гепатит С чрезвычайно распространен среди наркоманов.

Гепатит С протекает в острой и хронической форме. Острая инфекция в 85-95% случаев переходит в хроническую. В большинстве случаев инфицирование ведет к развитию первично-хронической, протекающей скрыто, HCV- инфекции. Инкубационный период составляет от 20 до 150 дней. Профилактические мероприятия те же, что и при вирусном гепатите В. Вакцина против вирусного гепатита С не разработана.

Вирусный гепатит Д возможен только в сочетании с вирусным гепатитом В (ко-инфекция или суперинфекция), так как репликация HVD возможна только в присутствии HBV. Источники инфекции, механизмы и пути заражения аналогичны гепатиту В, но заражающая доза значительно меньше. Инкубационный период составляет 20-40 дней. В разных регионах вирусный гепатит Д регистрируют у 0,1 – 30% от общего количества случаев HBV-инфекции.

Меры предупреждения заражения гепатитом Д те же, что и при гепатите В. Специфической вакцинопрофилактики нет, но вакцинация против гепатита В косвенно эффективна и против Д-инфекции в связи с особенностями репликации ее возбудителя.

Критические состояния у больных вирусными гепатитами, несмотря на этиологические различия, идентичны и характеризуются клинико-патогенетическим синдромом острой печеночной недостаточности. Она проявляется нарушением функции ЦНС (печеночной энцефалопатией, комой) и системы гемостаза (коагулопатией, дефицитом факторов свертывания крови, синтезируемых печенью – геморрагическим синдромом). Средства и методы интенсивной терапии те же, что и при печеночной недостаточности. При развитии печеночной комы летальность достигает 80-90%. Поэтому чрезвычайно актуальна превентивная интенсивная терапия. Показанием к ней является тяжелое течение гепатита, снижение протромбинового индекса до 60% и ниже. Основными ее компонентами являются глюкокортикоиды, переливание свежезамороженной плазмы и ГБО.

Критические состояния у инфекционных больных часто развиваются в разгар болезни, начало которого определяется патогенезом нозологической формы инфекционного заболевания. Продолжительность нарушений функций жизненно-важных органов и систем зависит не только от эффективности интенсивной терапии, но и от естественного течения той или иной инфекции, а также времени эффективного воздействия противомикробных средств. Причем применение антибиотиков бактерицидного действия без одновременной дезинтоксикационной терапии может даже усилить тяжесть состояния больного в связи с массивным поступлением в кровь эндотоксинов - продуктов разрушенных возбудителей болезни (менингококцемия, лептоспироз, тифо-паратифозные заболевания, пневмония и др.).

У больных с генерализованными формами менингококковой инфекции при острых кишечных заболеваниях (дизентерия, холера, сальмонеллез), при пищевых токсикоинфекциях и ботулизме критические состояния развиваются стремительно с первых суток и даже часов заболевания. Это требует постоянной готовности к проведению у них неотложных мероприятий и интенсивной терапии. Промедление, например, при менингококковой инфекции более чем на 5 ч ведет к возрастанию летальности от 10,7% до 85%. В связи с этим актуальны интенсивное наблюдение и превентивная интенсивная терапия при инфекциях, характеризующихся угрозой развития критических состояний. По нашим данным, частота их достигает при генерализованных формах менингококковой инфекции - 88 %, лептоспирозах - 69%, геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) - 61%, дифтерии - 31%, брюшном тифе - 21%. Следовательно, сам факт заболевания ими является поводом к интенсивному наблюдению с готовностью к немедленному проведению интенсивной терапии, содержание которой определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом.

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Курочкин М.Ю., Давыдова А.Г., Городкова Ю.В., Капуста В.Н.

Актуальность. Несмотря на успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия тяжелых инфекций, в том числе пневмоний, на начальном этапе остается эмпирической, при этом ее адекватность играет ключевую роль в спасении жизни больного. Цель работы усовершенствование лечения тяжелых пневмоний , требующих интенсивной терапии, в детском возрасте. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 63 больных от 9 месяцев до 14 лет, получавших лечение в отделении анестезиологии и интенсивной терапии по поводу тяжелых внегоспитальных пневмоний. Первую группу составили 30 детей , в качестве стартовой терапии получавшие пиперациллин/тазобактам (Ауротаз-Р); во второй группе (n = 33) стартовая терапия проводилась цефалоспоринами третьего поколения или комбинацией их с аминогликозидами. Результаты. Выбор препарата Ауротаз-Р в качестве стартового был связан с широким спектром его действия как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. По результатам микробиологического мониторинга чувствительность к пиперациллину/тазобактаму составила 95,5 %. Средний период пребывания в отделении интенсивной терапии у детей первой группы составил 8,5 ± 2,3 дня. Случаев неэффективности назначенной эмпирической антибактериальной терапии у пациентов этой группы не было. В группе контроля средний период пребывания в отделении составил 14,0 ± 3,9 дня достоверно дольше, чем у больных первой группы. Потребность в более длительном лечении объяснялась необходимостью смены антибиотика в 81,9 % случаев в связи с недостаточной клинической эффективностью. Заключение. Широкий спектр действия, а также удобство дозирования в детском возрасте позволяют рассматривать Ауротаз-Р как препарат выбора для интенсивной терапии тяжелых пневмоний у детей , что подтверждается результатами микробиологического мониторинга и высокой клинической эффективностью по результатам данного исследования.

Peculiarities of Intensive Therapy of Severe Community-Acquired Infections in Children

Introduction. Despite the success of clinical microbiology, causal treatment of severe infections, including pneumonia, is empirical at the initial stage, and its adequacy is crucial for saving the patient’s life. Objective of the study to improve the treatment of severe pneumonia requiring intensive care in childhood. Materials and Methods. We observed 63 patients aged 9 months to 14 years who were treated in the department of ane-sthesiology and intensive care for severe community-acquired pneumonia. The first group consisted of 30 children , who received piperacillin/tazobactam (Aurotaz-P) as initial therapy; in the second group (n = 33), the initial treatment was carried out using third-generation cephalosporins or their combination with aminoglycosides. Results. The choice of Aurotaz-P as initial drug has been associated with a wide range of its impact on both Gram-positive and Gram-negative flora. According to the results of microbiological monitoring , the sensitivity to piperacillin/tazobactam was 95.5 %. The average period of stay in the intensive care unit in the first group was 8.5 ± 2.3 days. In this group, there were no cases of empirical antibiotic therapy failure. In the control group, the average period of stay in the department was 14.0 ± 3.9 days significantly longer than in patients of the first group. The need for more prolonged treatment was due to the need to change the antibiotic in 81.9 % of cases because of the lack of clinical efficacy. Conclusions. A wide range of action, as well as the ease of dosing in childhood, allows us to consider Aurotaz-P as the drug of choice for intensive care of severe pneumonia in children , as evidenced by the results of microbiological monitoring and high clinical efficacy according to the results of this study.

КУРОЧКИН М.Ю.1, ААВЫАОВА а.г.1, городкова Ю.В.1, капуста В.Н.2 1Запорожский государственный медицинский университет 2Запорожская городская детская многопрофильная больница № 5

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ВНЕГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Резюме. Актуальность. Несмотря на успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия тяжелых инфекций, в том числе пневмоний, на начальном этапе остается эмпирической, при этом ее адекватность играет ключевую роль в спасении жизни больного.

Цель работы — усовершенствование лечения тяжелых пневмоний, требующих интенсивной терапии, в детском возрасте.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 63 больных от 9 месяцев до 14 лет, получавших лечение в отделении анестезиологии и интенсивной терапии по поводу тяжелых внегоспитальных пневмоний. Первую группу составили 30 детей, в качестве стартовой терапии получавшие пиперациллин/ тазобактам (Ауротаз-Р); во второй группе (п = 33) стартовая терапия проводилась цефалоспоринами третьего поколения или комбинацией их с аминогликозидами.

Результаты. Выбор препарата Ауротаз-Р в качестве стартового бъл связан с широким спектром его действия как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. По результатам микробиологического мониторинга чувствительность к пиперациллину/тазобактаму составила 95,5%. Средний период пребывания в отделении интенсивной терапии у детей первой группы составил 8,5 ± 2,3 дня. Случаев неэффективности назначенной эмпирической антибактериальной терапии у пациентов этой группы не было. В группе контроля средний период пребывания в отделении составил 14,0 ± 3,9 дня — достоверно дольше, чем у больных первой группы. Потребность в более длительном лечении объяснялась необходимостью смены антибиотика в 81,9 % случаев в связи с недостаточной клинической эффективностью.

Заключение. Широкий спектр действия, а также удобство дозирования в детском возрасте позволяют рассматривать Ауротаз-Р как препарат выбора для интенсивной терапии тяжелых пневмоний у детей, что подтверждается результатами микробиологического мониторинга и высокой клинической эффективностью по результатам данного исследования.

Ключевые слова: тяжелые пневмонии, дети, антибактериальная терапия, микробиологический мониторинг.

Несмотря на успехи в лечении и диагностике, достигнутые в последние годы, проблема терапии тяжелых инфекций остается актуальной. Это обусловлено возрастающей частотой затяжного течения и неблагоприятных исходов заболевания.

Несмотря на значительные успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия пневмоний, по крайней мере на начальном этапе, остается эмпирической и, вероятно, будет таковой в обозримом будущем. Основным этиологическим фактором внебольничных пневмоний принято считать Streptococcus Pneumoniae [1, 3]. По данным литературных источников, этот возбудитель выявляется у 45—70 % больных [2]. Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около

10—15 % больных). При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии. В конце прошлого века распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилокок-

ки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже. У 10—12 % больных детей пневмонию вызывают микоплазмы и хламидии [3].

Анализ данных литературы также свидетель -ствует, что в этиологии острых пневмоний бактерии в виде монокультур составляют до 45 %, в виде бактериальных ассоциаций — 26—37 %, ассоциаций с вирусами — 9—12 % и микоплазмой — от 7 до 10 %. При осложненных формах пневмонии летальность составляет 10—30 % [2]. Разумеется, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия играет ключевую роль в спасении жизни больного.

Материалы и методы

В течение 2013—2015 гг. под нашим наблюдением находилось 63 больных в возрасте от 9 месяцев до 14 лет, получавших лечение в отделении анестезиологии, интенсивной терапии и хрониодиализа Запорожской городской детской многопрофильной больницы № 5 по поводу тяжелых внегоспи-тальных пневмоний. Первую группу — группу исследования — составили 30 детей, в качестве стартовой терапии получавшие пиперациллин/ тазобактам (Ауротаз-Р) в качестве монотерапии или в комбинации с гликопептидами (ванкоми-цин); вторую группу — группу сравнения — составили дети (n = 33) с тяжелыми внегоспитальными пневмониями, стартовая терапия которым проводилась цефалоспоринами третьего поколения или комбинацией цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим или цефтазидим) с аминогликозидами (амикацин).

Всем детям проводилось рентгенологическое исследование при поступлении и в динамике, микробиологическое исследование смывов дыхательных путей, плеврального экссудата и крови, определение лабораторных индексов интоксикации (Кальф-Калифа, Даштаянца, Любимовой) и уровня среднемолекулярных пептидов. Кроме того, в отделении в течение последних 6 лет производится микробиологический мониторинг преобладающей внегоспитальной и нозокомиальной микрофлоры, позволяющий получать эпидемиологические данные о распространенности и анти-биотикорезистентности бактериальных возбудителей инфекций определенной локализации. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Microsoft Excel и StatSoft 6.

Обращает на себя внимание, что в течение последних двух лет (2014—2015 гг., n = 30) только у 6 пациентов (20 %) с тяжелыми пневмониями из дыхательных путей или пунктата плевральной полости при поступлении была выделена исключительно

грамположительная флора (у половины из них — в виде ассоциаций); у 8 пациентов (27 %) определялась грамотрицательная флора и у 6 (20 %) — ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. У 10 детей (33 %) микробиологическое исследование не выявило инфекционного агента (рис. 1). У 6 детей (20 %) уже при поступлении были выделены грибы рода Candida.

Среди грамположительных микроорганизмов преобладал пневмококк, который был выделен у 33 % больных с положительными посевами, однако из них в 2/3 случаев — в ассоциациях с грамотрицательной микрофлорой; на втором месте был золотистый стафилококк, выделенный у 4 пациентов (20 %) в ассоциациях с другой грам-положительной либо грамотрицательной микрофлорой, а также грибами рода кандида. Среди грамотрицательных микроорганизмов превалировала гемофильная палочка, как в качестве монофлоры, так и в ассоциациях выделенная у 10 больных (50 % случаев положительных посевов), а также Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae и — в 2 случаях (10 % положительных посевов) — Pseudomonas aeruginosa (рис. 2).

Представляется интересным сравнение полученных результатов с аналогичным исследованием, проводившимся в 2010—2011 годах (n = 20). На первом месте в этиологической структуре был пневмококк (40 % случаев), на втором — золотистый стафилококк (30 %), а гемофильная палочка определялась только в 20 % случаев. Всего грамотрицательная флора была выделена только у трети детей. Таким образом, у 60 % пациентов определялась грамположительная флора, у 20 % —

Рисунок 1. Структура микроорганизмов, выделенных при тяжелых внегоспитальных пневмониях у детей

грамотрицательная, и в 20 % случаев были выявлены ассоциации грамположительных и грамотри-цательных микроорганизмов.

В настоящее время при тяжелых инфекциях, требующих интенсивной терапии, существует практика деэскалационного принципа антибио-тикотерапии [4]. Его суть состоит в стартовом назначении антибактериальных препаратов максимально широкого спектра действия, с последующей сменой после идентификации возбудителя и определения его чувствительности по результатам микробиологического исследования. Если же инфекционный агент не выявлен, антибиотик наиболее широкого спектра действия должен назначаться в максимальной курсовой дозе (как правило, 10—14 дней). Эта практика применима и в случае тяжелых пневмоний, так как позволяет быстро добиться положительной динамики объема пневмонической инфильтрации, предупредить развитие легочных и внелегочных осложнений, таких как деструкция легочной ткани, респираторный дистресс-синдром взрослого типа, сепсис и другие. Кроме того, по нашему опыту, такой подход является оправданным с экономической точки зрения, так как позволяет значительно уменьшить вероятность назначения повторных курсов антибиотиков более широкого спектра действия, а также сократить сроки пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

Обратила на себя внимание возможность использования в качестве стартового препарата защищенного пенициллина нового поколения пи-перациллина/тазобактама (Ауротаз-Р) в связи с его широким спектром действия [4]. Такой спектр позволяет использовать Ауротаз-Р при тяжелых, требующих интенсивной терапии пневмониях смешанной этиологии у детей либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с гликопептидом. Последняя используется при подозрении на наличие метициллинрезистентных стафилококков, которое, как правило, возникает, если ребенок до поступления в отделение интенсивной терапии получал антибактериальную терапию современ-

Рисунок 2. Виды микроорганизмов, выделенных у детей с тяжелыми внегоспитальными пневмониями

ными препаратами, либо в случаях, когда ребенок находился длительное время в отделении реанимации новорожденных.

Преимущество препарата Ауротаз-Р в педиатрической практике заключается также в том, что после разведения остаток можно использовать в течение 24 часов. Это дает возможность у детей раннего возраста использовать один флакон в сутки, добиваясь лучшего экономического эффекта.

Выбор препарата для стартовой антибактериальной терапии был продиктован также результатами микробиологического мониторинга. На рис. 3 представлена чувствительность микроорганизмов, выделяемых из верхних дыхательных путей, трахеи или плевральной полости детей с тяжелыми внегоспитальными пневмониями. По результатам анализа полученных данных выявлено, что на современном этапе высока чувствительность грам-положительной флоры к гликопептидам и оксазо-лидинонам, однако ее невысокий удельный вес не позволяет уверенно использовать эти препараты в качестве монотерапии, так как грамотрицатель-ные микроорганизмы к этим препаратам не чувствительны. По этой же причине нерационально в качестве стартового препарата использовать макролиды. Чувствительность к цефалоспоринам первого поколения, по нашим данным, не превышает 20 %, второго и третьего — до 80 %, четвертого — не более 70 %. Чувствительность к амокси-циллину/клавуланату также оказалась ниже 80 %, к тикарциллину/клавуланату была нечувствительна половина микроорганизмов. Определена высокая (более 90 %) чувствительность внегоспитальной флоры к карбапенемам и современным аминогли-козидам. Чувствительность к пиперациллину/та-зобактаму (Ауротаз-Р) составила 95,5 % — в одном случае синегнойная палочка оказалась умеренно устойчива к данному препарату (рис. 3).

Возвращаясь к исследуемой группе больных с тяжелыми пневмониями, следует отметить, что у 16 детей из группы исследования (53 %) при поступлении отмечалось повышение индексов интоксикации, что коррелировало с повышением уровня средних молекул и требовало проведения от одного до трех сеансов дискретного плазмафе-реза. Четверым больным (13 %) назначались внутривенные иммуноглобулины курсами по 3 суток. До 5-8-х суток терапии в отделении у всех пациентов такая тактика приводила к снижению индексов интоксикации до нормальных показателей. У троих детей потребовалась агрессивная хирургическая тактика в виде торакоскопии и удаления плотного фибринозного налета, образовавшегося вокруг очага поражения. У всех этих больных в посевах был выделен пневмококк — в качестве моноинфекции или в ассоциациях. На вторые-третьи сутки пребывания в отделении 23 детям (77 %) проводилась фибробронхоскопия с целью санации бронхиального дерева и улучшения дренирования пораженных участков легочной ткани [5]. Средний период пребывания в отделении интенсивной

терапии у детей этой группы составил 8,5 ± 2,3 дня. Смена антибиотика потребовалась одному ребенку (3,3 %) в связи с окончанием 10-дневного курса лечения (замена на карбапенем), еще 4 пациентам (13,3 %) был назначен второй курс лечения в виде пероральных макролидов. Случаев неэффективности назначенной эмпирической антибактериальной терапии у пациентов этой группы выявлено не было.

В группе контроля повышение индексов интоксикации отмечалось при поступлении у 15 детей (45,5 %), что также требовало назначения 2—3 сеансов плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулина коротким курсом. Однако в этой группе детей у 4 (26,7 %) не произошло полной нормализации индексов интоксикации к моменту перевода из отделения интенсивной терапии (12—24-е сутки). Средний период пребывания в отделении в группе контроля составил 14,0 ± 3,9 дня — достоверно дольше, чем у больных первой группы. Отчасти необходимость в более длительном лечении в отделении интенсивной терапии объяснялась необходимостью смены антибиотика — 3-и — 4-е сутки: только у 4 из 33 больных (18,1 %) стартовая терапия (цефтриаксон либо цефтриаксон + амикацин) оказалась эффективной. В остальных 81,9 % случаев требовалась смена антибиотика в связи с недостаточной клинической эффективностью (продолжающаяся лихорадка, отсутствие положительной динамики респираторных нарушений, сохранение или нарастание воспалительных изменений в анализах крови).

Если сравнить полученные в последние годы данные с аналогичным исследованием пятилетней давности, прослеживается тенденция к возрастанию роли грамотрицательной флоры, а так-

же бактериальных ассоциаций в этиологической структуре тяжелых внегоспитальных пневмоний у детей, что диктует необходимость пересмотра тактики стартовой антибактериальной терапии. Препарат Ауротаз-Р (пиперациллин/тазобактам) обладает широким спектром действия в отношении как грамположительных, так и грамотрица-тельных микроорганизмов. Такой спектр, а также удобство дозирования в детском возрасте позволяют рассматривать Ауротаз-Р как препарат выбора для интенсивной терапии тяжелых пневмоний у детей, что подтверждается результатами микробиологического мониторинга и высокой клинической эффективностью по результатам данного исследования.

1. В настоящее время в этиологической структуре тяжелых внегоспитальных пневмоний преобладает грамотрицательная флора либо ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, что следует учитывать при выборе препаратов для стартовой эмпирической терапии.

2. Пневмококковые пневмонии на современном этапе характеризуются частыми деструктивными изменениями в легких и обильными фибринозными наложениями в плевральной полости, что требует активной хирургической тактики.

3. Деэскалационный принцип назначения антибактериальной терапии при тяжелых пневмониях у детей в настоящее время оправдан и продиктован прежде всего благом каждого конкретного пациента.

4. Использование препарата Ауротаз-Р (пипе-рациллин/тазобактам) в качестве стартового антибактериального препарата при тяжелых пневмониях, требующих интенсивной терапии, у детей дает возможность улучшить результаты лечения, уменьшить количество курсов антибиотиков, а

Цефепим Цефтазидим Цефотаксим Цефтриаксон Пиперациллин/тазобактам Амоксиклав Амикацин Карбапенемы Тикарциллин/клавуланат Линезолид Ванкомицин Макролиды

Читайте также: