История болезнь паховая грыжа у мальчиков

Паспортная часть.

Ф.И.О.:
Возраст: 25.05.1950
Семейное положение: холост.
Профессия и место работы: ШПЗ, токарь.
Адрес:
Кем направлен:
Дата поступления в клинику:
Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа.
Диагноз при поступлении: левосторонняя паховая грыжа.
Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.

2. Субъективные данные.

Больной предъявляет жалобы на боли в левой паховой области, а так же на неудобства при ходьбе.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным около 4 лет, когда начали появляться выпячивания при физической нагрузке в вертикальном положении больного и вправляться – в горизонтальном. Отмечает внезапное начало грыжи в момент физической нагрузки и постепенное её развитие. За две недели до госпитализации прошёл консультацию у хирурга в 32-ой городской поликлинике и был направлен для лечения в стационар 9 ГКБ.
Анамнез жизни.

Из перенесённых заболеваний отмечет ОРЗ. Хронические заболевания в прошлом отрицает. Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит, вензаболевания отрицает. Операций, травм, гемотрасфузий в прошлом не отмечает. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён. Профвредности: работа связана с тяжёлой физической нагрузкой( поднятие и перемещение тяжёлых предметов). Вредные привычки: курит около 30 лет. Условия быта удовлетворительные.

Выводы из анамнеза.

На основании анализа данных анамнеза можно обнаружить предрасполагающие факторы к развитию паховой грыжи: характерные жалобы, история заболевания, профвредности.

3. Данные объективного исследования.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, созное ясное, питание нормальное. Тип телосложения нормостенический, рост 170 см., вес 70 кг.

Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая, пастозности, отёков нет. Волосы седые, ломкие, рост волос по мужскому типу. Ногти без изменений. Тургор кожи в пределах возрастных норм. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Ран, язв, рубцов на коже нет.

Лимфатические регионарные лимфоузлы.

Регионарные лимфоузлы диаметром 0.5 см., мягкие, безболезненные, подвижные, не сращены с окружающими органами и между собой, а так же кожей. Цвет кожи над ними нормальный. Лимфатические сосуды в норме.

Развитие мышц умеренное, тонус хороший, мышечная сила в пределах возрастных норм, при пальпации и при движении безболезненны. Атрофии нет.

Движения в суставах в полном объёме, активные и пассивные, безболезненные. Дефигурация и деформация суставов отсутствует. Цвет и температура кожи над суставами нормальная. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует.

Патологических изменений в области шеи нет. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна.

Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Видимых изменений нет.

Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное 16 раз в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких над всеми полями легочной звук. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастных норм. При сравнительной аускультации: дыхание везикулярное.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных, заднеберцовых и тыльных артериях стопы 76 раз в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, на симметричных участках одинаковый. Артериальное давление на обеих руках 130\90. Патологических пульсаций артерий и вен нет. “Пляска каратид” и венный пульс отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативная картина без изменений.

Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствует. Зубы санированы. Язык влажный, розовый. Слизистая оболочка рта и зев розовые, миндалины рыхлые без гнойных пробок и налёта, не выходят за пределы нёбных дужек, слизистая глотки розовой окраски, Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы, не увеличен в объёме, симметричен. Подкожная венная сеть не видна. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При глубокой пальпации патологии не обнаружено.
При аускультации живота перистальтика нормальная. Стул оформленный 1 раз в день. Видимых выпячивании в области печени и селезёнки нет. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуторно границы печени и селезёнки в норме.

Поясничная область симметричная, припухлости нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Перкуторно границы почек в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется. Отёки отсутствуют.

Сознание больного ясное, поведение адекватное ситуации, ориентация больного в пространстве не нарушена.

В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., безболезненно, вправимо в брюшную полость. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При пальпации грыжевое содержимое имеет упругоэластичную консистенцию. Симптом кашлевого толчка положителен.
Данные специальных методов исследования.

Общий анализ крови от 16.10.2008
Эритроциты 4.2*1012\л.
Гемоглобин 140 г\л.
Лейкоциты 9*109\л.
палочкоядерные 1 %
сегментоядерные 69 %
лимфоциты 26 %
моноциты 2 %
эозинофилы 2 %
Тромбоциты 225*109\л.
СОЭ 7 мм\час
Свертываемость крови 3 минуты.
Анализ крови на группу от 1.11.2008
Группа крови В(III) Ph+

Биохимический анализ крови от 1.11.2008
Белок 76 г\л
Мочевина 3.7 ммоль\л
Билирубин общий 9 ммоль\л
АЛТ 14 ммоль\л
АСТ 26 ммоль\л
Na+ 146 ммоль\л
Ca+ 1.04 ммоль\л
К+ 4.9 ммоль\л
Cl+ 108 ммоль\л
Общий анализ мочи от 15.10.2008
Цвет – светло-жёлтый
Удельный вес – 1010
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Эпителий – единичный
Лейкоциты – единичные
Соли – фосфаты +++
Сахар – нет
Белок – нет
Экг от 15.10.2008
Заключение: ритм синусовый.
Экг от 1.11.2008
Заключение: слабовыраженные изменения миокарда в заднебоковой области левого желудочка.
Анализ кала от 15.10.2008
Яйцеглист не обнаружен.
Данные лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы.

4. Клиническая картина.

Основными жалобами больного являлись болевые ощущения в левой паховой области при физической нагрузке, ходьбе, а так же выпячивания в левой паховой области. При осмотре в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук( в грыжевом мешке находится кишка). При пальпации консистенция грыжевого содержимого упругоэластичная. В горизонтальном положении больного определяем вправимость грыжи – грыжа вправима. Возможные осложнения: ущемление грыжи.

5. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.

На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Прямую паховую грыжу следует дифференцировать от косой паховой грыжи, гидроцеле, варикоцеле, а так же бедренной грыжи.
Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается а мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.
Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле. При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатков. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть чётко от него отделено при пальпации. Перкуторно звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия ( просвечивание). Её производят в тёмной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красный цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.
Бедренные грыжи наиболее часто обращающиеся грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

6. Этиология и патогенез.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст ( слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол ( особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности ( быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъём тяжести) или часто встречающимся ( кашель).
При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

7. Лечение.

Основным методом лечения является хирургическое лечение. Главная цель операции – пластика пахового канала. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Данному больному 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу.
После операции были назначены обезболивающие и антимикробные средства: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.

Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.

Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.

8. Показания к операции.

Наличие у больного левосторонней грыжи значительных размеров, выраженное расширение наружного пахового кольца, возможность её ущемления, всё это является показаниями к проведению хирургического лечения грыжи.

9. Выбор и обоснование метода обезболивания.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептоаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

10. Описание операции.
Операция № 2275 02.11.2008 920-1040
ФИО: Крайник Николай Константинович
Возраст: 53\56 лет
Пол: муж
Оператор:
Второй ассистент:
Вид анестезии: местная
Диагноз до операции: левосторонняя паховая грыжа
Диагноз после операции: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа
Название операции: Грыжесечение. Пластика по Шолдису.
Описание операции: выше и параллельно паховой связки произведён разрез со вскрытием пахового канала. Выделен, вскрыт, перевязан, отсечён у шейки грыжевой мешок. Пластика пахового канала по Шолдису. Послойные швы, с оставлением резинового выпускника, повязка.

11. Профилактика заболевания.

Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения. Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами, и проведение операций до развития осложнений.

12. Прогноз.

Общий прогноз для жизни, здоровья, трудоспособности больного удовлетворительный.

13. Течение болезни.

2.11.2008 Жалобы на боли в левой паховой области. Состояние удовлетворительное. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Стул, диурез в норме.
Назначения: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.

Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.

Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.

4.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.
5.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.

14. Эпикриз.

Крайник Николай Константинович 1950\1953 года рождения, поступил в 9 ГКБ 1.11.2008 г. 935-955, планово. Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа. Больному были произведены все необходимые лабораторно инструментальные исследования, данные которых в пределах возрастной нормы. На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Проведено лечение: 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу, а так же медикаментозная терапия (анальгин, папаверин, доксициклин). Выписан 8.11.2008 с улучшением. Даны рекомендации: необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления, как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения.

Список используемой литературы.

1. Хирургические болезни (Москва 1995г., М.И. Кузина).
2. Практическое руководство по хирургическим болезням (Минск 2003г., В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский).
3. Основы практической хирургии (Минск 20088г., Г.В. Максименя).

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Паховая грыжа

1. Паспортные данные

Возраст:
Пол: Мужской
Национальность: Русский
Семейное положение: Женат
Образование: Среднее техническое
Профессия, должность: рабочий
Место работы: ЗАО Ренесанс Актив
Домашний адрес:
Время поступления в отделение: 16.03.2015, 07:28
Диагноз направившего учреждения: Паховая грыжа

На момент поступления:
- боль и наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области.
- боль ноющего характера, никуда не иррадиирущей, усиливается при физических нагрузках (подъем тяжелых вещей; резкое напряжение живота). Грыжевое выпячивание появляется при смене положения, перенапряжении, мешает при ходьбе.
На момент курации:
- боль умеренного характера в области шва.

3. История настоящего заболевания

Со слов больного грыжевое выпячивание около 1 года, постепенно увеличивалось в размерах, последний месяц появились боли при физической нагрузки. Обратился к хирургу по месту жительства, обследован, дано направление в ХО ГБУЗ ККБ №2.
Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Хорошо обучался в школе. Образование среднее техническое. Служил в вооруженных силах. Работает рабочим в ЗАО Ренесанс Актив. Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина отрицает. Перенес в 2000г. заболевания: Сифилис - прошел курс лечения, наблюдается у венеролога.
Вредные привычки: курил с 20 лет по одной пачке в день, не курит в течение года, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Гемотрансфузий не проводилось. Наследственность не отягощена.

. Объективное обследование больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 180 см, вес 72 кг. Пигментных пятен, больших по размеру, выпячивающихся родинок на теле не выявлено. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, тургор и эластичность не снижены. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; дыхание везикулярное, обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Таблица 1. Нижние границы легких
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 4 м/р -
l. medioclavicularis 5 м/р -
l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р
l. axilaris media 7 м/р 7 м/р
l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
l. scapularis 9 м/р 9 м/р
l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р

Таблица 2. Подвижность нижнего легочного края
l. medioclavicularis 4 см -
l. axilaris media 5 см 5 см
l. scapularis 4 см 4 см

Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации - везикулярное дыхание.
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено.
Пульс, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1-1.5 см. внутри от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупости сердца:
правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
левая - 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
верхняя - на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 - 4 раза в сутки. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Нейроэндокринная система
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипотиреоза и гипертиреоза нет.

. Status localis (локальный статус)

На момент поступления:
При пальпации в вертикальном положении в левой паховой области вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски.
На момент курации:
Повязка сухая. Кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности. При пальпации локальное напряжением мышц живота возле шва.

На основании: жалоб больного на боли ноющего характера в левой паховой области, никуда не иррадиирущие, усиливающиеся при физических нагрузках.
При пальпации в левой паховой области определяется вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски. Мягко-эластической консистенции.
Можно поставить предварительный диагноз: паховая грыжа слева.
Общий анализ крови.
Биохимические анализ крови
Общий анализ мочи.
Кровь на RW.
Общий анализ крови
Гемоглобин- 148 г/л.
Эритроциты- 4.6*1012/л
Лейкоциты- 4,38 *109/л.
Лимфоциты - 2,10*109/л.
Моноциты - 0,26*109/л.
Тромбоциты- 228*109/л.
Гранулоциты- 2,02*109/л. (гематокрит)- 45,41%
палочкоядерные- 5 %сегментоядерные- 56 %эозинофилы- 3 %
СОЭ- 3 мм/час
Кровь на RW - отрицательна.
Биохимические анализ крови
Общий белок- 69,3 г/л
Креатинин- 77,4 ммоль/л
Общий билирубин- 13,8 мкмоль/л
Мочевина- 3,5 ммоль/л
Общий анализ мочи
Количество 80 мл.
Удельный вес - 1014
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.
Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения.
Дифференцировать косую паховую грыжу следует с:
• прямой паховой грыжей.
• водянкой оболочек яичка.
• бедренной грыжей.
• Варикоцеле

Таблица 3
Признаки. Косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа.
Форма и расположение грыжевого выпячивания Бывает врожденной. Чаще бывает в детском и среднем возрасте. Продолговатой формы припухлость по ходу пахового канала. Часто опускается в мошонку. Чаще односторонняя. Чаще бывает у пожилых и старых людей. Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки. Редко опускается в мошонку. Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных).
Задняя стенка пахового канала. Выражена в начальной стадии образования грыжи. Всегда ослаблена.
Направление кашлевого толчка. Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала.
Отношение грыжевого мешка к семенному канатику. Утолщение семенного канатика на стороне грыжи. Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

7. Этиология и патогенез

В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, паралич нервов, иннервирующих травма брюшную стенку, послеоперационные рубцы. Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки.
Производящие факторы - факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберкулез, хронический бронхит). Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).
Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины.
На основании предъявленных жалоб больного на грыжевое выпячивание в левой паховой области, боли при физической нагрузки.
Anamnesis morbi: Со слов больного грыжевое выпячивание около 1 года, постепенно увеличивалось в размерах, последний месяц появились боли при физической нагрузки. Обратился к хирургу по месту жительства, обследован, дано направление в ХО ГБУЗ ККБ № 2
Status localis: в вертикальном положении в левой паховой области вправимое безболезненное грыжевое выпячивание овоидной формы до 5,0*4,0 см., паховое кольцо расширено, кожа обычной окраски.

Лечение оперативное - грыжесечение в плановом порядке, по методу Бассини. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
После операции были назначены обезболивающие и антимикробные средства. Sol. Analgini 50% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в сутки.Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0 D.S.: в\м 3 раза в день.Rp.: Tab. Doxiciclini 2 D.S.: Внутрь 2 раза в день.
После выписки больному рекомендовано:
. Больному после выписки рекомендовано в течение 6-8 недель воздержаться от: тяжелого физического труда, занятием спортом (легкой и тяжелой атлетикой) и другими упражнениями вызывающие напряжение брюшной стенки.
2. Соблюдение режима дня
3. Наблюдение у хирурга по месту жительства
В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача большая вероятность того, что грыжа не рецидивирует. Для жизни и трудоспособности прогноз благоприятный, т.к. жизни не угрожает, а в после операционный период трудоспособность восстановится.

Список использованной литературы

1. Избранные главы частной хирургии. Атлас. Проф. Неймарк И.И. 1992 г.
. Основы практической хирургии Г.В. Максименя 2008г.
. Практическое руководство по хирургическим болезням В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский 2003г.4. Хирургические болезни - Гарелик П.В. - Учебное пособие 2003г. Гарелик П.В., Макшанов И.Я., Мармыш Г.Г.
. Хирургические болезни М.И. Кузина 1995г.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Паховая грыжа– это патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области.

Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота - дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок - растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое - органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
K40.2	Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.9	Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВПС	врожденный порок сердца
МНО	международное нормализованное отношение
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭКГ	электрокардиография
ЭХОКГ	эхокардиография

Пользователи протокола: детские хирурги, педиатры, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Классификация [1-3,5-7]:

I. По этиологии:

1) Врожденная паховая грыжа;
2) Приобретенная паховая грыжа.

II. По отношению к паховому кольцу:
1) Косая паховая грыжа;
2) Прямая паховая грыжа.

III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:
1) паховая;
2) пахово-мошоночная;
а) канатиковая;
б) яичковая.

IV. По локализации:
1) Правосторонняя;
2) Левосторонняя;
3) Двухсторонняя.

V. Рецидивные.
Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемленные. Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают их редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острымсимптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Врожденная паховая грыжа преимущественно односторонняя, причем справа в 3 раза чаще и наблюдается главным образом у мальчиков.Среди пахово-мошоночной грыжи наиболее часто встречаются канатиковые грыжи (90%), при ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.
Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.
Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко и в подавляющим большинстве случаев связаны с врожденной или ятрогенной патологией передней брюшной стенки.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,4,6,7,13]

Диагностические критерии

Жалобы: на опухолевидное выпячивание в паховой, пахово-мошоночной области.

Анамнез заболевания: поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки.

Физикальные обследования:
При осмотре: клиническая картина неосложненной паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание имеет округлую (при паховой) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму.
При пальпации эластической консистенции, безболезненное, грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно припереходе больного в горизонтальное положение, либо в результате пальцевого давления. При этом хорошо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Детей старшего возраста осматривают в положении стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования(УД – В)[1,4,6,7,13]:
· Ультразвуковое исследование паховой области, мошонки.

Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С;
· анализ крови на ВИЧ;
· кал на яйца глистов
· ЭКГ – для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ – при подозрении на ВПС;
· консультация узких специалистов – по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Ибупрофен (Ibuprofen)

Парацетамол (Paracetamol)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: данные пациенты лечатся только на стационарном уровне. До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: при отсутствии осложнений медикаментозная терапия не показана.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство:нет.

Дальнейшее ведение:
· направление детей в хирургический стационар для плановой операции.

Индикаторы эффективности лечения: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: единственно радикальный метод лечения паховой грыжи – оперативный.

Немедикаментозное лечение:
· Режим палатный, в раннем послеоперационном периоде - постельный.
· Возрастная диета: грудное вскармливание, стол №16, 15.

Медикаментозное лечение (см. ниже таблицу 1):
· обезболивающая терапия;
· симптоматическая терапия.

Перечень основных лекарственных средств:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.

Хирургическое вмешательство:
· Грыжесечение.
Показания:
· клиническое и инструментальное подтверждение диагноза паховой грыжи.
Противопоказания:
· острые воспаления верхних дыхательных путей;
· острые инфекционные заболевания;
· выраженная гипотрофия, рахит;
· гипертермия неясной этиологии;
· гнойные и воспалительные изменения кожи;
абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы.

Дальнейшее ведение:
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение после операции проявления грыжи;
· заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
· отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявления рецидива грыжи.

Таблица 1. Таблица сравнения препаратов: