История болезни инфицированный панкреонекроз
Наука и парамедицинские заметки
Поджелудочная железа (лат. páncreas) — орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешней и внутренней секреции. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена участвуя в регуляции гормонального фона.
Острый панкреатит – остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежит некробиоз панкреоцитов и ферментативная аутоагрессия с последующим некрозом, дистрофией железы и зачастую присоединением вторичной бактериальной флоры. Острый панкреатит занимает третье место по частоте встречаемости среди пациентов хирургического профиля (около 8 % пациентов).
В 70% случаев развитие панкреатита обусловлено употреблением алкоголя, чаще возникает у пациентов 30-60 лет, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин.
Летальность при остром панкреатите составляет 5-10%, это связано не столько с изменениями с самой железе, сколько вторичными патологические процессами в органах, отдаленных от первичного воспалительного очага [Steinberg W., Tenner S., 1994]. При тяжелом панкреатите и панкреонекрозе летальность достигает 25-70% (по разным источникам).
Патогенез. Ключевое звено развития острого панкреатита — это активация ферментов поджелудочной железы [Gorelic F.S., 1995], по сути — токсическая энзимопатия. К этому ведет гиперстимуляция клеток поджелудочной железы, обтурация ампулы большого дуоденального сосочка, повышение давление в вирсунговом протоке, рефлюкс желчи в проток. Пусковым механизмом является высвобождение из ацинарных клеток активированных панкреатических ферментов (калликреин, фосфолипазу А2 и эластазу).
Фосфолипаза разрушает клеточные мембраны, что способствует проникновению в клетку липазы, что усиливает процесс расщепления липидов. В очаге воспаления накапливаются ферменты, в особенности эластаза гранулоцитов. В результате возникают очаги интерстициального (жирового) панкреонекробиоза, вокруг которых формируется демаркационной вал. Если процесс отграничен, то речь идет об интерстициальном (жировом) панкреонекрозе.
Накопление в поврежденных липазой панкреоцитах свободных жирных кислот, ведет к снижению pH. При значениях 3,5-4,5 внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин, так запускается каскад геморрагического панкреонекроза. Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что логично ведет к протеолитическому некробиозу панкреоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, способствуя быстрому распространению ферментативного аутолиза. Под действием трипсина активируются все ферменты поджелудочной железы, нарушается фибринолиз. Выход активированных панкреатических ферментов в циркулирующую кровь вызывает вазодилатацию и артериальную гипотензию, рост проницаемости стенок сосудов. В наиболее тяжелых случаях развивается СПОН (острая недостаточность системного кровообращения вследствие падения сократимости сердца и общего периферического сосудистого сопротивления; острая дыхательная недостаточность, нередко ОПП) [Soergel К.Н., 1993]. Легочные осложнения – ателектаз, пневмония, плеврит, синдром острого легочного повреждения (ОРДС) – фактически маркеры тяжелого панкреатита.
А причем здесь алкоголь!? Этанол повышает тонус сфинктера Одди, что может быть причиной нарушения оттока экзокринного секрета, повышения давления в мелких протоках. Алкоголь усиливает секрецию желудочного сока, продукцию соляной кислоты, что стимулирует продукцию секретина, напрямую вызывающего гиперсекрецию поджелудочной железы.
Теории возникновения: проточно-ферментативная и трипсиновая описаны в патогенезе, кроме того для существует сосудистая теория, согласно которой интраоперационно нарушается кровоток на уровне микроциркуляторного русла, что снижает толерантность железы к собственным ферментам.
Диагностика: повышение амилазы и/или липазы в три и более раза. Рентгенография органов грудной клетки; УЗИ брюшной полости; ЭКГ по показаниям; типичным признаком и одним из первых является тахикардия.
Клиническая картина:
2.Многократная тошнота и рвота с обилием желчи, не приносящая облегчения.
3.Живот вздут в проекции поперечно-ободочной кишки, локально болезненный, обычно мягкий. В дальнейшем нарастают перитонеальные симптомы, перистальтика вялая, позже отсутствует из-за развития динамической кишечной непроходимости.
Стерильный панкреонекроз: зона некроза остается стерильной в первые одну-две недели от начала заболевания. Приблизительно у 30-40% больных инфицирования не происходит в течение всего заболевания.
Инфицированный панкреонекроз развивается у 40-70% пациентов. Микрофлора в зону некротически измененных тканей зачастую проникает из толстого кишечника. Инфицированный панкреонекроз следует подозревать у пациентов, чье состояние ухудшается, или не улучшается спустя 7-10 дней после начала заболевания. Помните, что если у пациента выполнена лапаротомия или лапароскопическое вмешательство с оставлением дренажей, считайте, что вы имеете дело с инфицированным панкреонекрозом.
Что с хирургическим лечением? Показано при инфицированном панкреонекрозе, в то время как стерильный панкреонекроз подлежит консервативному лечению. Панкреонекроз, как таковой, не является показанием к оперативному вмешательству, кроме того, хирургическое лечение на фоне панкреатогенного шока увеличивает летальность. Но, конечно, эти вопросы – зона ответственности врача-хирурга…
Терапия:
Первоочередные мероприятия – коррекция гемодинамики и дыхательной системы (стремитесь к следующим параметрам ЦВД=8-12cmH20, среднее АД > 65mmHg, SpO2>94%, темп диуреза – не менее 0,5 ml/kgв час), коррекция гиповолемии (суточный объем инфузии из расчета 50-90ml/kg, что составляет 4-7 литров, соотношение кристаллоидов к коллоидам=1 к 3; растворы глюкозы показаны только при гипогликемии, декстраны не показаны из-за риска развития СПОН).
NB! Тахикардия свыше 100 обычно указывает на гиповолемию.
При сохранении гипотензии на фоне адекватной инфузионной терапии показано применение вазопрессоров. Обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома, использование продленной эпидуральной анальгезии позволяет исключить опиаты (одна из причин развития динамической кишечной непроходимости), но с другой стороны симпатический блок может негативно сказаться на гемодинамике пациента [Barr J, Fraser G. L. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013, 41(1):263-30].
Торможение панкреатической секреции не имеет под собой хорошей доказательной базы (апротинин, соматостатин).
Мероприятия второй очереди (в первые сутки) – назогастральный зонд, антисекреторные препараты (омепразол 40mgкаждые 8-12 часов).
Антибиотикотерапия: карбопенемы и фторхинолоны хорошо проникают в ткань железы. Для проведения эмпирической терапии считаются: Меропенем в/в 1 г через 8 часов, или Эртапем в/в 1 г в сутки, или Пиперациллин/тазобактам 3.375 gm в/в через 6 часов [Burke A. Cunha. Antibiotic Essentials 2012].
При отсутствии указанных препаратов: Ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в через 6 часов, или Тикарциллин/клавуланат 3,2 г в/в через 6 часов, или Дорипенем 1 г в/в через 8 часов;
Аминогликазиды плохо приникают в ткань железы, их можно использовать при генерализации гнойного процесса.
Нутритивная поддержка – достоверно улучшает прогноз. При невозможности использования энтерального питания (увеличение уровней амилазы и липазы в крови, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), воспользуйтесь парентеральным питанием (например, ОлиКлиномель). Но частота осложнений, в первую очередь, инфекционных, при парентеральном питании выше, чем при энтеральном.
Профилактика тромбоэмболий – НМГ.
Ах да, и да пребудет с Вами сила, коллеги, ведь это действительно тяжелый случай.
Панкреатит и панкреонекроз. : Один комментарий
И ещё тяжелее он становится при присоединении ОРДС. Но… тёмная сторона силы нам поможет))
Дата поступления больного:13.02.12
Клинический диагноз: Острый рецидивирующий панкреатит.Панкреонекроз.Псевдокиста головки поджелудочной железы.
Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастродуоденит.
Дата курации студентом: 19.03.12
Куратор: студентка группы П404В
Место работы: водитель
Место жительства г.Ульяновск
Дата и время поступления в клинику: 27. 12. 09 г 11.00
Предварительный диагноз: Острый панкреатит.
Клинический диагноз: Острый рецидивирующий панкреатит.Панкреонекроз.
Сопутствующие заболевания: Хронический поверхностный гастродуоденит.
Осложнения в течение заболевания: отсутствуют
Назначение операции: лапаротомия
Жалобы на боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1 час после приема пищи, тошноту, рвоту,не приносящую облегчения.
24 декабря 2009 года почувствовал резкую боль в области эпигастрия ,больше слева,так же тошноту.В течении дня была рвота,не приносящая облегчения.За мед.помощью не обращался.Боль купировал приемом димедрола (5тб).На следующий день обратился в поликлинику, но от госпитализации в больницу отказался.26 числа боли продолжались,принимал самостоятельно таблетки димедрола.27 числа утром,всвязи с общим ухудшением состояния вызвал бригаду скорой мед. помощи и был доставлен в приемный покой МУЗ УГКБСМП.По прибытии был госпитализирован в хирургическое отделение .После осмотра дежурным хирургом был поставлен предварительный диагноз-острый рецидивирующий панкреатит и назначено дополнительное обследование.Результаты УЗИ: Острый панкреатит.Псевдокиста головки поджелудочной железы.ФГДС:хронический поверхностный гастродуоденит.В ОАМ белок.лекоцитурия,эритроцитурия.Диастаза мочи 140(повышена).До дня курации больной получал консервативное лечение.; 4 января 2010 года случилось резкое ухудшение состояния..Диастаза мочи поднялась до 280. ,общий билирубин до 61,5 ммоль/л,из него прямого 34.2 ммоль/л.
6 января больной пришел в стабильное состояние.По результатам УЗИ :острый панкреатит,деструкция паренхимы поджелудочной железы.
Известно , что с аналогичными жалобами обращался в 2001 году,поставлен диагноз острый панкреатит. тогда впервые появились тупые боли в эпигастральной области, а также возникла тошнота и рвота. В 2005 году-острый рецидивирующий панкреатит.
Данных обьективного исследования-при глубокой пальпации незначительная болезненность в области эпигастрия и левом подреберье.
родился в 1981 году, в городе Ульяновске, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными. В школу пошёл в возрасте 7 лет, учился удовлетворительно. Окончил 11 классов после чего поступил в ПТУ ,но не окончил. В 2000 году служил в армии.С 2002 года работает водителем.. Не женат. В данный момент материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не проводилось. Туберкулёз и венерические заболевания отрицает.
В анамнезе- сахарный диабет.
Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно. Курит. Наследственность не отягощена. STATUS PRAESENTS Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция астеническая.. Вес 70 кг, рост 180 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка недостаточно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки один сантиметр.
Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет. Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений. Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.. Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Адекватен во времени и пространстве
Границы сердечной тупости в норме.Тоны сердца ясные,ритмичные.
АД 120/80, Ps=ЧСС=72 уд/мин.ритмичный,удовлетворительных качеств.
На момент курации носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка симметрична, правильной цилиндрической формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук.
Границы легких не изменены.
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание.
На момент курации слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны без патологических изменений. Зубы кариозные.
Патологических изменений небных миндалин нет.
Живот не вздут. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация. Поверхностная по Образцову – Стражеско безболезненна, живот мягкий. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Симптом Керте(умеренное напряжение мыщц в надчревной области), Мейо-Робсона(болезненность в левом реберно-позвоночном углу)отрицательные. Симптом Мондора, Воскресенского,– отрицательные.
При глубокой пальпации живота выявлена незначительная болезненность в области левого подреберья и эпигастральной области.Напряжение брюшной стенки отсутствует.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка.диаметром 2 см,подвижная,эластичная,безболезненная,не урчит.В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка-2 см в диаметре,мягкая,подвижная.безболезненная,не урчит.Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.При перкуссии области живота-тимпанический звук.Перистальтика кишечника активная.Шум трения брюшины отсутствует.Стул оформленный.1 раз в сутки.
Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.Правая акромиальная.лопаточная точки безболезненны,симптомы Мерфи,Кера,Ортнера, френикус-отрицательные.размеры печени по данным перкуссии по Курлову 9см*8см*7см.
Размеры селезенки –длинник по 10 ребру 6 см,поперечник 4 см.
Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При глубокой пальпации почки малоподвижны, гладкие, эластической консистенции.
При осмотре, пальпации и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено
Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Половые органы развиты по мужскому типу, соответственно возрасту.
STATUSLOCALIS Осмотр: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Венозной сети и перистальтики не видно, послеоперационных рубцов нет, стрий нет, видимых объемных образований нет.
печень: размеры по Курлову: 9*8*7см
селезенка: поперечный размер 10см
Поперечный размер- 4 см
Пальпация: При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка,слева- слепая . Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Аускультация: Перистальтика кишечника активная.
Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.
СВоДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании жалоб,данных анамнеза,осмотра выставлен
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Острый рецидивирующий панкреатит.
I. Лабораторные методы исследования 1) Общий анализ крови 2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови 4) Анализ мочи на диастазу
5)Кровь на сахар
II. Инструментальные методы исследования 6) УЗИ органов брюшной полости 7) ЭКГ
4) Электрокардиограмма от 26,12,09 Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту, ЭКГ без патологии. 5) УЗИ от 28,12,09
Желчный пузырь без патологии.
Почки без особенностей Поджелудочная железа увеличена: головка – 45*57 мм,см, тело - 17 мм, хвост -24 мм. Контуры железы неровные, структура мелкоячеистая,в головке жидкостное образование 50*40мм с мелкодтсперсным содержимым,тонкими перегородками,стенки 2 мм.
Заключение:Острый панкреатит.Псевдокиста головки поджелудочной железы.
Желчный пузырь без патологии.
Почки без особенностей Поджелудочная железа увеличена: головка – 48*55мм,см, тело - 17 мм, хвост -24 мм. Контуры железы неровные, структура мелкоячеистая,в головке жидкостное образование 53*47мм с мелкодисперсным содержимым,тонкими перегородками,стенки 2 мм.Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Заключение:Острый панкреатит.Псевдокиста головки поджелудочной железы.
Желчный пузырь без патологии.
Почки без особенностей Поджелудочная железа: головка –25 мм,, тело - 21мм, хвост -20 мм. Головка с выраженными признаками деструкции диаметром 20 мм.Контуры железы неровные, структура неоднородная.изоэхогенная. выраженная пневматизация петель кишечника среднего и нижнего этажа брюшной полости.
Заключение: Заключение:Острый панкреатит.Панкреонекроз.
Закл:хронический поверхностный гастродуоденит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.
Острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом , живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.
При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными (теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы ( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Рентгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.
При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе.(в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают, и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита (симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Чего у нашей больной не наблюдается.
При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе (от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота, которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у нашего пациента, однократную рвоту, по-видимому, можно объяснить слабой выраженностью воспалительного процесса.
На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз острый панкреатит.
Основной : Острый рецидивирующий панкреатит.Панкреонекроз.Псевдокиста головки поджелудочной железы.
На основании –жалоб на боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1 час после приема пищи, тошноту, рвоту,не приносящую облегчения
Анамнеза заболевания -24 декабря 2009 года почувствовал резкую боль в области эпигастрия ,больше слева,так же тошноту,рвота.В 27 числа утром,всвязи с общим ухудшением состояния вызвал бригаду скорой мед. помощи и был доставлен в приемный покой МУЗ УГКБСМП.После осмотра дежурным хирургом был поставлен предварительный диагноз-острый рецидивирующий панкреатит и назначено дополнительное обследование.Результаты УЗИ: Острый панкреатит.Псевдокиста головки поджелудочной железы.ФГДС:хронический поверхностный гастродуоденит.В ОАМбелок.лекоцитурия,эритроцитурия.Диастаза мочи 140(повышена).До дня курации больной получал консервативное лечение.; 4 января 2010 года случилось резкое ухудшение состояния.Диастаза мочи поднялась до 280. ,общий билирубин до 61,5 ммоль/л,из него прямого 34.2 ммоль/л.
6 января больной пришел в стабильное состояние.
В 2001 году,поставлен диагноз острый панкреатит. тогда впервые появились тупые боли в эпигастральной области, а также возникла тошнота и рвота. В 2005 году-острый рецидивирующий панкреатит.
Данных обьективного исследования-при глубокой пальпации незначительная болезненность в области эпигастрия и левом подреберье.
Данных дополнительных методов исследования:увеличение диастазы в моче (140 ед),узи-признаки острого панкреатита.псевдокиста поджелудочной железы. Сопутствующее заболевание: хронический гастродуоденит
На основании дополнительных методов-ФГДС-закл:хронический гастродуоденит. Осложнения: нет.
Анамнез больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной систем, брюшной полости, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза острого панкреатита в фазе отека на основании лабораторных анализов и назначение лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 04.12.2010 |
2. Возраст: 52 года
4. Национальность: русский
5. Место работы: пенсионер, инвалид II группы
6. Место жительства: г. Мичуринск
7. Семейное положение: женат
8. Дата и час поступления: 14 сентября 2010
а) направившего лечебного учреждения: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия
б) при поступлении: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия
в) заключительный, клинический: острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия
10. Осложнений нет
Больной поступил в ГК ЖДБ 14 сентября 2010 года, направлен из Мичуринской ЦРБ. На момент поступления в МЦРБ (2 сентября 2010) предъявлял жалобы на острую, резкую, постоянную боль в области эпигастрия и левого подреберья, вплоть до затруднения дыхания. Боль впервые возникла 30 августа 2010 года, пациент отмечает ее появление после прыжка ребенка ему на живот. Боли усиливались после физической нагрузки и приема пищи. Также наблюдалась тошнота, рвота и повышение температуры с 7 по 12 сентября 38,9 - 37,2 о С.
На момент направления: состояние относительно стабильное. Жалобы на боли в эпигастральной области умеренного характера.
Родился 2 августа 1958 года в городе Мичуринск. Возраст родителей на момент рождения больного: матери - 22 года, отцу - 24 года.
Пошел в школу в 7 лет, рос и развивался соответственно возрасту (физически и умственно). В детстве болел простудными заболеваниями и перенес бронхит.
Работал в локомотивном депо "Кочетовка", машинистом. Условия режима труда: работа с умеренной физической нагрузкой. Профессиональные вредности отсутствуют.
Женат, имеет 2 детей (1976 и 1982 г.р.).
Живет в четырехкомнатной квартире с женой. Питание регулярное, полноценное (горячая пища), сейчас соблюдает диету. Нет пристрастий к определенной пище.
Был перелом VII правого ребра в 1985 году и левой ключицы в 1999 году. Перенес операции по поводу удаления позвоночных грыж в шейном и пояснично-крестцовом отделе. Гемотрансфузии ранее не проводились. С 2005 года - гипертоническая болезнь. Сейчас ГБ 2 стадии, риск 3. Аллергических реакций не наблюдается. Наследственные и онкологические заболевания у родственников отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, остальные вредные привычки отрицает.
Состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Положение активное, телосложение правильное, нормостеническое, походка медленная. Рост - 182 см, вес - 84 кг. ИМТ=24, что соответствует норме.
Цвет кожи - бледный, влажность умеренная. Температура на ощупь теплая, тургор сохранен. Высыпания, трофические изменения (язвы, пролежни) на коже отсутствуют. Оволосенение по мужскому типу. Волосы седые. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета.
Состояние видимых слизистых - чистые, влажные, розового цвета. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Места наибольшего отложения жира - живот. Отеки не наблюдаются.
Лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен, сила достаточна, пальпация безболезненна.
Костная система без особенностей, деформации в области сращения переломов. Форма костей обычная, поверхность ровная. Конфигурация суставов обычная, симметричны, болезненны при ощупывании и при активных движениях. Кожа над суставами не изменена.
Размер и форма головы обычные. Следов повреждений не выявлено. Зрение, слух, обоняние в норме.
Десны красного цвета, кровоточат. Неполный зубной ряд, имеются кариозные полости. Язык бледно - розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, имеется беловатый налет. Миндалины розовые, не увеличены, плотной консистенции.
Форма шеи обычная. Щитовидная железа не пальпируется.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено.
Исследование артерий и вен
При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.
Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет.
Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений. При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.
Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.
Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 160/90 мм ртутного столба.
Границы относительной тупости сердца:
правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая - в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной линии.
Поперечник сердца 13 см.
Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений - 66 в минуту. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.
При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.
Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.
В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.
В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.
Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
При перкуссии определяется притупление в отлогих областях живота за счет скопления выпота, появляются признаки пастозности и отека тканей в поясничной области. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Сознание ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени. Настроение хорошее. Сон хороший, засыпание не нарушено.
При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.
Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
11. Лабораторные и специальные методы исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
3. химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Клинический диагноз ставится на основании:
жалоб больного на боли в области эпигастрия и левого подреберья, постоянные, тошноту, сухость во рту;
данных объективного обследования: при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Притупление перкуссии за счет скопления выпота. Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
данных дополнительных методов исследования: лейкоцитоз до 19,9х10 9 /л, УЗИ-признаки острого панкреатита;
поставлен клинический диагноз: острый панкреатит в фазе отека.
1) Режим - постельный
2) Диета - голод на 2-3 дня, в последующем диета №5
3) Локальная гипотермия
4) Спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпа) в/м 2 раза в день
5) Анальгетики (50 % анальгин) в/м 2 мл при болях
6) Инфузионная терапия (0,9 % NaCl, полиглюкин) - в/в капельно 400 мл
7) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) 1 т 2 р в день
8) Ингибиторы ферментов - трасилол 100 000 ЕД/сут в/в капельно в 400 мл 0,9 % NaCl
Прободение язвы желудка
Холецистит и желчнокаменная болезнь
Локализация болей - в верхней половине живота
Локализация болей - в эпигастральной области
Локализация болей - по всему животу
Локализация болей - в правой подвздошной области
Локализация болей - в правом подреберье
Характер болей - постоянные, опоясывающие
Характер болей - внезапные боли
Характер болей - схваткообразные
Характер болей - внезапные
Характер болей - приступообразные
Повторная многократная рвота
Осмотр - без изменений
Осмотр - ассиметрия живота
Осмотр - локальное вздутие живота
Осмотр - отставание в акте дыхания
Осмотр - вздутие живота
Пальпация - живот мягкий, отсутствие мышечного напряжения
Пальпация - болезненность, мышечное напряжение
Пальпация - живот мягкий
Пальпация - мышечное напряжение
Пальпация - мышечное напряжение, увеличенный и болезненный желчный пузырь
Перкуссия - без изменений
Перкуссия - исчезновение печеночной тупости
Перкуссия - тимпанический звук
Перкуссия - без изменений
Перкуссия - притупление звука
Анализ крови - лейкоцитоз
Анализ крови - без изменений
Анализ крови - лейкоцитоз
Анализ крови - лейкоцитоз
Анализ крови - лейкоцитоз
Анализ мочи - повышение диастазы
Анализ мочи - без изменений
Анализ мочи - без изменений
Анализ мочи - без изменений
Анализ мочи - без изменений
1. Схема написания истории болезни
2. С.В. Петров "Общая хирургия" М, 2005
3. Л.Н. Бисенкова и В. М. Трофимова "Госпитальная хирургия" М, 2005
Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.
история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014
Анамнез жизни и заболеваний больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, дыхательной систем. Обоснование диагноза ишемической болезни сердца на основании лабораторных анализов. Патогенез симптомов и назначение лечения.
история болезни [24,6 K], добавлен 08.01.2011
Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.
история болезни [29,8 K], добавлен 13.01.2011
Клинический диагноз - острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.
история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009
Исследование развития мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, нервной систем, органов пищеварения, брюшной полости, проведение лабораторных анализов с целью установления диагноза (неспецифический язвенный колит) и назначения лечения.
история болезни [21,8 K], добавлен 12.05.2010
Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза "острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит" на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.
история болезни [30,7 K], добавлен 17.09.2013
Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза "Острый панкреатит алкогольный", его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.
история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016
Обоснование клинического диагноза (острого лимфобластного лейкоза) на основании жалоб, анамнеза жизни и болезни, лабораторных данных, объективного исследования органов больного. Причины возникновения болезни. Этапы лечения, диспансеризация и реабилитация.
история болезни [40,0 K], добавлен 16.03.2015
Понятие острого панкреатита, симптомы, причины возникновения. Виды кист поджелудочной железы: врожденные, приобретенные. Перфорация как прорыв язвы за пределы двенадцатиперстной кишки с выходом их содержимого. Анализ принципов лечения острого панкреатита.
история болезни [82,8 K], добавлен 18.01.2013
Результаты общего осмотра и состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем больного. Постановка предварительного диагноза на основании жалоб больного и результатов лабораторных исследований, клинический диагноз и дневник курации.
история болезни [26,0 K], добавлен 21.10.2015
Читайте также: