История болезни острый тонзиллит инфекционные болезни

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии

Диагноз: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Зав.кафедрой: профессор, д.м.н.

Преподаватель: доцент каф.

Семейное положение: не женат

Жалобы на день курации: Температура 37,5 C, боль в горле, общая слабость.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 29.11., когда появилась общая слабость, повышение температуры до 39.7 C , рвота, умеренная боль в горле, головную боль в лобно-височной части, боль в при движении глазных яблок. Самостоятельно дома не лечился. 1.12.12 Вызвал бригаду скорой помощи. Был доставлен в ОИКЕ, госпитализирован. Отмечает факт переохлаждения накануне заболевания.

Жалобы при поступлении на:боль в горле, головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 39.2. Состояние при поступлении средней степени тяжести.

Родился в г. Тюмени 18.05.1987г. третьим ребенком в семье. Развитие в соответствии с полом и возрастом. В школу пошел с 6 лет, окончил 11 классов, затем поступил в лесотехнический техникум. В настоящее время работает дальнобойщиком.

Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху, вирусные гепатиты отрицает. Хирургических операций не переносил. Какие либо сопутствующие заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, бытовые вещества, шерсть животных, домашнюю пыль, пыльцу растений отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе..

Общее состояние — удовлетворительное

Выражение лица — спокойное

Телосложение — правильное. Вес 73 кг., Рост 179 см. Походка уверенная. Осанка правильная.

Кожные покровы: Цвет бледно-розовый. Тургор не изменен. Влажность умеренная. Сыпей и геморрагий нет. Наружных опухолей нет. Сосудистых звездочек нет.

Дериваты кожи: Ногти правильной формы, бледного цвета, не слоятся. Волосы темные подстриженные, не секутся, не выпадают.

Слизистые оболочки глаз бледно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Слизистые оболочки губ розовые, сухие, без высыпаний и геморрагий. Слизистая оболочка полости рта розовая, умеренной влажности, без высыпаний и геморрагий. Зев ярко гиперемирован, зернистость задней стенки глотки. Обе миндалины увеличены до 0.5 см в диаметре, на них имеется налет бело-желотого цвета, легко снимается шпателем.

Подкожная клетчатка умеренно, пропорционально развита. Толщина складок во втором межреберье составляет 0,5см, по околопупочной линии 1см.

Отеков не имеет.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочный, шейные (передние, задние), над-, подключичные, локтевые не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются. Незначительно болезненные, малоподвижные при пальпации, округлой формы, размером около 0.5 см в диаметре.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, уплотнений нет. Сила умеренная, тонус не изменен, симметричен с обеих сторон.

Кости пропорциональны, симметричны, без деформаций. При поколачивании безболезненны.

Суставы анатомической формы, безболезненны, хруста и крепитации нет. Активные движения в полном объеме.

Система органов дыхания

Общий осмотр грудной клетки:

Форма нормостеническая. Деформаций нет.

Тип дыхания смешанный. ЧДД в минуту равна 18.

Дыхание ритмичное, умеренно глубокое. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Левая и правая половины грудной клетки симметричны в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая. Левая и правая половины симметрично участвуют в акте дыхания. Безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково во всех симметричных точках. Окружность грудной клетки 85 см. Экскурсия грудной клетки составляет 10 см (на вдохе 94 см, на выдохе 84 см)

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный во всех симметричных точках.

При топографической перкуссии верхние границы обоих легких определяются на уровне 4 см выше ключицы. Нижняя граница правого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 6 м/р, по передней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 7 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 8 ребра. Нижняя граница левого легкого по срединно-ключичной линии находится на уровне 7 ребра, по передней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по средней подмышечной линии на уровне 8 м/р, по задней подмышечной линии на уровне 9 ребра. Подвижность нижнего края легких по задним подмышечным линиям составляет 5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония умеренно выражена одинаково со обеих сторон.

Осмотр: Деформаций в области сердца нет.

Верхушечный толчок не видно.

Патологических пульсаций: сердечный толчок, пульсации в области легочного ствола, аорты, яремной ямки, подложечной области нет.

Верхушечный толчок локализован в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь верхушечного толчка равна 1,5 см. Высота 1,5 мм. Сила умеренная. Патологических пульсаций нет.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, на 3,5 см кнаружи от передней срединной линии;

Верхняя — 3 ребро на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии;

Левая — в 5 м/р на 1,5 см внутри от срединно-ключичной линии, на 9 см кнаружи от передней срединной линии.

Правый: в 4 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии, на 3,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии;

Левый: в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой срединно-ключичной линии, на 9 см от передней срединной линии;

в 4 м/р на 2 см внутри от левой срединно-ключичной линии и на 8,5 см от передней срединной линии;

в 3 м/р на 1 см внутри от левой окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

Тоны сердца во всех точках аускультации ясные, ритмичные.

Ритм правильный. ЧСС равна 76 в минуту.

Патологических шумов нет.

При осмотре сосуды без изменений.

Пульсации сонных, височный, подключичных, плечевых, лучевых артерий определяется.

Расширений вен не наблюдается.

При обследовании пульса на лучевых артериях определяется: пульс синхронный, ритмичный, умеренной частоты, умеренного наполнения, умеренного напряжения, умеренной скорости. ЧСС 76 уд/мин.

АД на плечевых артериях 110/70 мм.рт.ст.

Исследования органов пищеварения

Язык розовый, влажный покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка выражены.

В зеве умеренная разлитая гиперемия, миндалины увеличены до 0.5 см, зернистость задней стенки глотки. В лакунах слева и права – обильный сплошной налет серого цвета, который снимается шпателем, поверхность не кровоточит.

Живот мягкий правильной формы, пупок втянут,

При поверхностной ориентировочной пальпации, патологии не выявлено. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется

Расхождения прямых мышц живота нет.

Стул регулярный, оформленный, темного цвета.

органов (печень, селезенка) нет.

Расхождения мышц брюшной стенки не наблюдается. Грыжевых выпячиваний нет.

Исследования органов мочевыделения

При осмотре почек, изменений в поясничной области нет.

Почти не пальпируются.

Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен.

Все глазные симптомы отрицательны.

Форма шеи в спокойном состоянии не изменена.

Оволосение по мужскому типу.

Щитовидная железа не пальпируется.

Память не нарушена. Сон не нарушен. Не раздражителен.

Слух не изменен. Выделения из уха и болезненность при надавливании на козелок отсутствует. Зрение не ухудшилось. Зрачки узкие. Реакция на свет содружественная.

Дермографизм смешанный. Тремора пальцев рук нет.

На момент осмотра температура тела у пациента 37,6.

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина.

Общий анализ крови 3.12.12

RBC 4,13. HCT 35,3. MCV 84,1. RDW 12,0. HGB 125. MCH 30,3. MCHC 358. PLT 144. PCT 0,11. MPV 7,0. PDW 11,7. WBC 9,4. LYMF 19,3. MID 4,8. GRAN 75,7. Эоз 0. Палочкояд. 12. Сегментояд. 64. Лимф. 20. Моноц. 6. СОЭ 35.

Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

Общий анализ мочи 3.12.12

Удельный вес 1025. Цвет светло-желтый. Прозрачность м/в. Реакция 5,0. Белок (г/л) отр. Сахар отр. Эритроциты отр. Лейкоциты отр. Слизь отр.

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

С дифтерией зева: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.),поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: исключать дифтерию ротоглотки нельзя. Был взят мазок из зева на наличие возбудителя дифтерии. Результат отрицательный.

Со скарлатиной: отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба ("пылающий зев").

Заключение: скарлатины у больного нет.

С инфекционным мононуклеозом:характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Заключение: инфекционного мононуклеоза у больного нет.

С ангинозно-бубонной формой туляремии:

отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон)

Заключение: ангинозно-бубонной формы туляремии у пациента нет.

С ангиной Симановского-Венсана: характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Заключение: ангины Симановского-Венсана нет.

Брюшной тиф и паратиф:В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалось у некоторых больных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в набухании небных миндалин и дужек и в появление на них небольших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ангина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифопаратифозного заболевания - лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменениями миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезенки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посевы крови на желчный бульон.

Заключение: Брюшного тифа и паратифа у больного нет.

Окончательный диагноз:Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Диагноз: Лакунарная ангина, был поставлен на основании:

- жалоб при поступлении на: боль в горле, общий интокационный синдром , температура тела 39.2 гр C;

- анамнеза заболевания: началось остро, быстро, имеется факт переохлаждения накануне;

- клинической картины (на момент курации): яркая гиперемия зева, увеличение миндалин, зернистость задней стенки глотки, твердого и мягкого нёба, налет на миндалинах бело-серого цвета, который легко снимается шпателем;

Общий анализ крови 3.12.12

Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

Режим палатный (для предупреждения разноса инфекции);

Антибактериальная терапия: Пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день. в\м.

тетрациклина гидрохлорид по 0,05--0,1 г 2 -3 раза в сутки в\м

Лечение антибиотиками длится примерно 5-7 дней.

Полоскания. Используется раствор фурациллина, борная кислота, хлорид натрия. Из натуральных средств используются экстракты ромашки и шалфея.

4.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,6. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен белым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, притмичны. АД 110/65; ЧСС 80 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.

5.12.12. Состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,2. Предъявляет жалобу на боль в горле. Зев ярко гиперемирован, миндалины увеличены, налет присутствует, язык обложен бело-серым налетом.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичны. АД 120/65; ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Находится на лечении в ОТИКБ с 1.12.12. с диагнозом: Лакунарная ангина, бактериально-вирусной этиологии.

Поступил с жалобами на: боль в горле, головная боль, рвота несколько раз, повышение температуры тела до 39,2. Заболел остро 29.11.12. Появилась головная боль, боль в горле. На следующий день отмечает повышение температуры до 39 C, резкую постоянную боль в горле, головную боль в лобно-височной доле, болезненность при движении глазных яблок, рвоту. Появление данных симптомов связывает с переохлаждением. Самостоятельно ничего не принимал. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, доставлен в ОИКЕ , госпитализирован.

Из эпид. анамнеза: Проживает в благоустроенно квартире, в семье у племянника катаральные явления, против гриппа не привит.

Перед началом заболевания отмечает переохлаждение на работе.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски. Температура тела 39,2˚С. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

В стационаре были проведены следующие методы обследования:

1. Общий анализ крови 3.12.12

Эритроциты (млн) 5,18. Гемоглобин (г/л) 161. Тромбоциты (тыс.) 160. Гематоркит 46. Лейкоциты (тыс.) 16,3. Палочкоядерные (%) 5. Сегментоядерные (%) 77. Лимфоциты (%) 10. Моноциты (%) 8. MCV (фл) 89. MCH (пг) 31,1. MCHC (г/л) 346. RDV (%) 12,1. СОЭ 36.

2. Кровь на RW с кардиолипиновым антигеном 1.12.12: отрицательный результат.

3. Исследование на дифтерию: зев, нос 3.12.12

Возбудители дифтерии не обнаружены.

4. Общий анализ мочи 3.12.12

Прозрачность – прозр. Белок – нет. Сахар – нет. Кетон.тела – нет. Эпителиальные клетки нет в п.з. Лейкоциты нет. эритроциты нет в п.з. Заключение – отклонений от нормы нет.

Так как лечение ангины было своевременным, то прогноз благоприятный. При повторных ангинах же возможны осложнения.

[youtube.player]

Острый паратонзиллит — Медицина

Семейное положение – не замужем

Место работы и профессия –

Кто направил больного, время поступления в клинику – скорая помощь по экстренным показаниям 05.09.2005.

Диагноз при поступлении – паратонзиллярный абсцесс слева.

Клинический диагноз - Острый паратонзиллит слева, острая подчелюстная лимфаденопатия слева.

Острая боль в глотке слева, увеличивающаяся при глотании.

Стоит на диспансерном учёте по поводу лимфаденопатии и хронического тонзиллита на протяжении 3 лет. Был удалён левый подмышечный лимфоузел.

Заболевание возникло остро. Жалобы на боль в горле (ангина). Лечилась амбулаторно, принимала эритромицин, ингалипт. На протяжении 2х дней после начала самостоятельного лечения наблюдалось улучшение состояния. После возникли острые боли в горле, жалобы на невозможность проглатывать пищу. Была вызвана скорая помощь.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервные и психические заболевания у себя и родственников отрицает. В раннем возрасте росла и развивалась нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Жилищные условия нормальные. Сходные заболевания у ближайших родственников отсутствуют.

Перенесенные заболевания: детские инфекции(свинка), частые простудные заболевания. Аллергию на лекарственные средства отрицает.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное,

Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Периферические лимфоузлы увеличены и болезненны (верхнечелюстные). Температура тела 37,1 ‘С

В легких дыхание везикулярное, жесткое. Частота дыханий 20 в 1 минуту.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 78 ударов в 1 минуту. АД - 120/80 мм.рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Неврологический статус без патологий, точки выхода тройничного нерва безболезненны.

Наружный нос правильной формы. Преддверие носа покрыто неизмененной кожей с мелкими волосками. Слизистая носа бледно-розовая. Выделений нет. Раковины не увеличены. Носовая перегородка на средней линии.

Открывание рта затруднено, слизистые бледно-розовые. Язык чистый. Зубы санированы.

Условные обозначения: п - пломба

Десны плотно охватывают шейки зубов, бледно - розового цвета; компактные, при дотрагивании не кровоточат. Твердое небо пологой формы, покрыто неизмененной слизистой оболочкой.

Мягкое небо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные дужки не контурируются, гиперемированы, отёчны . Небные миндалины на уровне дужек, спаяны с ними, инфильтративны . Поверхность миндалин бугристая, расширенные лакуны. Из лакун миндалин содержимого не получено. Задняя стенка глотки - гиперемирована, гипертрофия лимфоидных гранул. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки куполообразной формы,свободна. Покрыт гиперемированной слизистой оболочкой. Сфеноэтмоидальный карман свободный.

Язычная миндалина не увеличена, валекулы свободны. Слизистая боковой левой стенки розовая, инфильтрирована. Грушевидные синусы раскрываются при фонации.

При наружном осмотре и пальпации скелета гортани патологических изменений нет. Ларингоскопия: надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Истинные голосовые связки в виде тяжей белого цвета. При фонации они плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Над ними и латерально расположены ложные голосовые связки в виде валиков розового цвета; при дыхании между ними образуется межчерпаловидное пространство. Обе половины гортани подвижны. Слизистая розовая, гладкая. Новообразований, налёта, гипертрофии нет. Голос звучный, хриплый, дыхание свободное. Отдышки нет

Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.

Наружный слуховой проход широкий, на стенках его, в хрящевом отделе имеются комочки серы. Барабанная перепонка перламутрово - серого цвета со всеми 5-ти опознавательными пунктами ( передняя и задняя складки, короткий отросток, рукоятка молоточка и световой рефлекс ). Шепотную речь воспринимает на расстоянии более 6 метров.

Ушная раковина правильной формы. Сосцевидный отросток покрыт неизмененной кожей, при пальпации безболезненный.

Отделяемого из ушей нет. Нистагма нет.

Лабораторные и другие методы исследования.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,33 ´10 12 /л; гемоглобин - 141 г/л; цветной показатель - 0,98; тромбоциты - 210 ´ 10 9 /л; лейкоциты – 11,3 ´ 10 9 /л; эозинофилы - 12%; палочкоядерные - 4%; сегментоядерные - 63%; лимфоциты - 23%; моноциты - 7%; СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет - светло-желтый; реакция - слабо-кислая; удельный вес - 1023; прозрачность - полная; белок - нет; эпителиальные клетки - плоские, единичные в поле зрения; лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

05,09,2005 проведена пункция паратонзилярной клетчатки слева – гноя не обнаружено.

На основании жалоб больного: Острая боль в глотке слева, увеличивающаяся приглотании.

данных анамнеза: лимфаденопатия и хронический тонзиллит на протяжении 3 лет

специального исследования: Периферические лимфоузлы увеличены и болезненны (верхнечелюстные);d ротоглотке небные дужки не контурируются, гиперемированы, отёчны . Небные миндалины на уровне дужек, спаяны с ними, инфильтративны . Поверхность миндалин бугристая, расширенные лакуны. Задняя стенка глотки - гиперемирована, гипертрофия лимфоидных гранул; лейкоцитоз, > СОЭ; пункция паратонзилярной клетчатки слева – гноя не обнаружено -можно поставить предварительный диагноз - острый паратонзиллит слева.

Вследствие резко выраженной симптоматики диагностика не вызывает затруднений. Так же в подтверждение диагноза была проведена пункция паратонзилярной клетчатки слева, что и позволило исключить паратонзиллярный абсцесс слева.

Учитывая жалобы больного, данные анамнеза, специального исследования, проведенную дифференциальную диагностику, можно поставить клинический диагноз: Острый паратонзиллит слева, острая подчелюстная лимфаденопатия слева.

Больному консервативное лечение – антибиотики пенициллиноваго, цефалоспориновогоряда, макролиды (ампициллин, цефазолин, клафоран,олеандомицин), детоксикационная и антигистаминная терапия, жаропонижающие средсва,анальгетики.

This history made by GetM@N ( Gomel Regional Medical University , Belarus 2005)

Паспортные данные: Ф.И.О. больного - Возраст - 23.05.1985 Семейное положение – не замужем Место работы и профессия – Место жительства – Кто направил больного, время поступления в клинику – скорая помощь по экстренным показан

[youtube.player]

Пути развития воспаления небных миндалин. Эпидемиологический анамнез и общий анализ состояния больного гнойной ангиной. Клиническая диагностика органов кровообращения, пищеварения и мочеотделения. Разработка плана обследования и лечения тонзиллита.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	07.06.2015
Размер файла	63,9 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Жалобы больного. На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38.7?С, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов.

На момент курации жалоб нет.

История развития настоящего заболевания. Пациентка считает себя больной с 7.12.2012, когда на фоне переохлаждения появились температура до 38,7?С, озноб, сильная боль в горле, усиливающаяся при глотании, общая слабость, головныя боль. Принимала парацетамол, цефтриаксон. 09.12.2012. Обратилась в приемное отделение Витебской областной инфекционной больницы, куда и была госпитализирована после осмотра.

Эпидемиологический анамнез. В контакте с инфекционными больными (дифтерией, аденовирусной инфекцией, стрептококковой инфекцией) не была. Отмечает переохлаждение. Катаральных явлений не было. В учебном заведении, где обучается пациентка, карантина не было. В семье на данный момент никто не болен.

Родилась 2-м ребенком в семье. Росла и развивалась хорошо. В настоящий момент учится.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.

Наличие у себя и родственников таких заболеваний как: туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.

Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит.

Операций не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергоанамнез: аллергия на кошачью шерсть.

Вредные привычки: нет.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние удовлетворительное.

Самочувствие хорошее, положение активное.

Рост - 167 см. Масса - 65 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36,60.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Сыпи нет.

Видимые слизистые: слизистая глаз влажная, чистая. Склеры белого цвета, без изменений. Слизистая щек, мягкого и твердого неба розовая, влажная, чистая. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек, в лакунах налёта нет. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные и шейные не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Молочные железы мягкие.

Костно-мышечная система без особенностей.

Суставы не изменены, движения в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Ощущения сухости в носу нет. Ощущения сухости, першения или царапанья в горле нет.

Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД - 18/мин.

Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Жалоб нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

Аускультация сердца: тоны ритмичные, приглушены.

ЧСС - 76 уд/мин, АД - 120/80 мм. рт. ст.

Жалоб нет. Аппетит хороший.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается, опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.

Нижняя граница печени проходит по краю правой реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены.

Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Сознание ясное, больная контактна.

Обоснование предположительного диагноза.

На основании жалоб пациентки (на момент поступления жалобы на повышение температуры до 38.7?С, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль), анамнеза заболевания - пациентка считает себя больной с 7.12.2012., когда после переохлаждения возникли вышеперечисленные жалобы, данных объективного обследования (задняя стенка гиперемирована, миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом, интоксикация умеренная можно выставить предварительный диагноз: острый гнойный тонзиллит.

1. Анализ крови общий;

2. Анализ крови биохимический (О-стрептолизин, С-реактивный белок);

3. Анализ мочи общий;

5. Мазок с миндалин на флору;

7. Кал на глисты;

8. Посев из зева и носа на дифтерию;

9. Консультация ЛОР-врача.

1. Режим палатный;

2. Лечебное питание. Стол П;

3. Этиотропная терапия: Цефтриаксон 1,0 х 2 р. день, в/в;

4. Сиптоматическая терапия:

- Sol.Dimedroli 1%-1.0 (при повышении температуры 38.5 ?С).

5. Санация зева йодонатом 3 раза в сутки;

6. Полоскание горла р-ом соды 3 раза в день;

7. Sol. Papaverini 2% - 2,0 х 2р с сутки, в/м.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови от 10.12.2012 г.

Эритроциты- 4,15 Х 1012/л.

Цветовой показатель - 0,88.

Лейкоциты - 9,2 х 109/л.

Общий анализ крови от 13.12.2012 г.

Эритроциты- 4,05 Х 1012/л.

Цветовой показатель - 0,91.

Лейкоциты - 6,7 х 109/л.

Общий анализ мочи от 10.12.2012 г.

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная.

Относит. плотность - 1026.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 11.12.2012 г.

Цвет- соломенно-желтый, прозрачная.

Относит. плотность - 1012.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 12.12.2012 г.

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная.

Относит. плотность - 1012.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 13.12.2012 г.

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная

Относит. плотность - 1012.

Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

Посев мазка из зева на м/ф от 12.12.12.

Скудный рост грибов рода Candida.

Посев мазка из зева и носа на дифтерию от 11.12.12 - отр.

Кал на яйца глист. от 11.12.12 - не обнаружены.

Гинеколог от 10.12.12.

Беременность 16 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш.

ЭКГ от 12.12.2012 г. эпидемиологический ангина тонзиллит

Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб больного (на повышение температуры до 38,7?С, боли в горле, усиливающиеся при глотании, общую слабость, головную боль), анамнеза заболевания (считает себя больной с 7.12.2012., когда на фоне переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы, объективного обследования (задняя стенка гиперемирована. Миндалины рыхлые, увеличены (2 степень), выходят за пределы небных дужек. Появление налета белого цвета на поверхности миндалин с 2-х сторон, сопровождается регионарным лимфаденитом, интоксикация умеренная), лабораторных данных (ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофиллёз) выставлен клинический диагноз - Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести.

Эпикриз: пациентка, 20 лет, заболела остро 7.12.12.

9.12.2012 обратилась в приемное отделение. После осмотра была госпитализирована. На основании жалоб пациентки, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, лабораторных данных выставлен клинический диагноз - Острый гнойный тонзиллит, средней степени тяжести. В период нахождения в стационаре больная получала следующее лечение:

1. Режим палатный;

2. Лечебное питание. Стол П;

3. Этиотропная терапия: Цефтриаксон 1,0 х 2р день, в/в;

4. Сиптоматическая терапия:

- Sol.Dimedroli 1% - 1.0 (при повышении температуры 38.5?С).

5. Санация зева йодонатом 3 раза в сутки;

6. Полоскание горла р-ом соды 3 раза в день;

7. Sol. Papaverini 2% - 2,0 х 2 р. с сутки, в/м;

Рекомендации: избегать переохлаждения, витаминотерапия.

Размещено на Allbest.ru

Изучение источников заражения, путей передачи, симптомов и возбудителей тонзиллита. Описания хронического воспаления лакунарного аппарата и лимфоидной ткани небных миндалин. Анализ фарингоскопических признаков, диагностики и методов лечения заболевания.

реферат [33,0 K], добавлен 25.07.2011

Жалобы больного на момент курации и поступления, эпидемиологический и семейный анамнез. Общее состояние ребенка, исследование органов кровообращения, дыхания и пищеварения. Окончательный диагноз, план обследования, принципы лечения и прогноз заболевания.

история болезни [44,4 K], добавлен 09.02.2010

Анамнез жизни и заболевания пациента, жалобы при поступлении. Комплексное исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза - обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести, разработка плана лечения.

история болезни [33,8 K], добавлен 20.10.2013

Строение и функции небных миндалин. Причины возникновения и развития хронического тонзиллита как одного из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте. Факторы, влияющие на развитие заболевания, его основные симптомы, лечение и профилактика.

презентация [1,2 M], добавлен 05.04.2015

Анализ результатов обследования ребенка с диагнозом "Кишечная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести. Эксикоз I степени". Эпидемиологический анамнез, результаты анализов и наблюдений. Обоснование диагноза, план обследования и лечения.

история болезни [29,8 K], добавлен 13.04.2012

Особенности болезни "двухсторонний острый гнойный фронтит", основные симптомы и жалобы больного. Анамнез заболевания и жизни пациента, данные объективного обследования ЛОР-органов. Постановка клинического диагноза, лечение и прогноз выздоровления.

история болезни [19,3 K], добавлен 29.11.2011

Жалобы пациента при поступлении. Анамнез жизни и заболевания. Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования. Обоснование диагноза - пищевая токсикоинфекция. Разработка плана лечения больного, методы профилактики и прогноз заболевания.

история болезни [29,4 K], добавлен 08.12.2015

Жалобы на момент курации и поступления. Эпидемиологический анамнез и общее состояние больного. План и результаты обследования. Клинический и дифференциальный диагнозы. Лечение вирусного гепатита "А". Этиология и патогенез, выписной эпикриз больного.

история болезни [57,7 K], добавлен 11.03.2009

Соматический анализ, анамнез жизни и акушерско-гинекологический анамнез роженицы. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, акушерское исследование приёмами Леопольда. План ведения родов и операции по кесаревому сечению.

история болезни [26,0 K], добавлен 25.11.2015

Краткие биографические данные. Настоящее состояние больного. Система органов дыхания. Система органов кровообращения. Исследование сосудов больного. Система органов пищеварения, пальпация живота. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.

история болезни [23,2 K], добавлен 28.03.2011

[youtube.player]

Читайте также: