История болезни по инфекционным болезням острый инфекционный гастроэнтерит

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней.

Зав. кафедрой: д.м.н проф.

Выполнил: студент 537 группы

Клинический диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (Не ясной этиологии), средней степени тяжести.

Барнаул 2009 год.

Дата рождения: ххххххххххххх

Место жительства: ххххххххххххххх

Дата заболевания: хххххххххххххххх.

Дата поступления: ххххххххххххххх

Дата начала курации: ххххххххххххх

На момент курации не предъявляет.

Заболела 17.01.2009 г вечером остро, с повышения температуры тела до 38,5, вялость, стул водянистый, со слизью 5 раз в сутки, плаксивость, понос, однократная рвота. Дома мать давала смекту по 1 пакету 2 раза в день. На 2 день болезни стул 4-5 раза в сутки со слизью, температура тела 37,6. От температуры мать давала парацетамол 1/3 таблетки. На 3 день болезни состояние ребенка немного улучшилась (кратность стула 5 раз, температура 37,3). На 4 день болезни сохраняется жидкий стул до 5 раз в сутки, вялость, плаксивость. Ночью 5 дня болезни ребенок спал плохо, состояние ухудшилась - стул до 6 раз вдень водянистый, со слизью, вялость, отказ от еды и питья. На следующий день, т.е. на 6 день болезни повысилась температура тела до 38,5, стул до 6 раз в день, вызвали бригаду скорой медицинской помощи и были госпитализированы в ДИО ГБ №12 для обследования и лечения.

Ребенок родился 14.08.2008 года. Родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекало нормально. Роды срочные в 40 недель. Масса при рождении- 3200 кг, рост- 51 см. Закричала сразу, к груди не прикладывали. Из роддома выписана на 5 сутки, домой. Ребенок на искусственном вскармливании, т.к. у мамы после родов был эндометрит. Период новорожденности протекала удовлетворительно, пуповинный остаток отпала на 3 сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту (голову держит с 2 мес.). Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3-4 месяцев в виде - фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

Перенесенные заболевания - заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет, на смекту в виде высыпаний на коже. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 7 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок не организован. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет на улице. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь НАН, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания пила коровье молоко от соседей, пюре детское (морковь). Проф. прививки по возрасту.

Общий осмотр: общее состояние больного средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Положение тела ребенка естественное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Наличия видимых и приобретенных дефектов нет.

Кожа, подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.

Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная, нормальной температуры, чистая. Болевая, температурная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Волосы нормальные, русого цвета, мягкие. Ногти розового цвета, без продольной и поперечной исчерченности. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык густообложен, суховат. Слизистая оболочка глаз влажная, конъюнктива розового цвета, без кровоизлияний, склеры бледные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Периферические и полостные отеки не выявлены. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Мускулатура нормально развита, нормотония, сила мышц сохранена. Костно-суставная система развита пропорциональна, осанка прямая. Голова округлой формы. Молочные зубы 2 передние верхние.

Осмотр: цвет кожных покровов бледно-розового цвета, умеренной влажности, слизистая ротоглотки бледно-розового цвета, влажная, без высыпаний, небные миндалины не выступают из-под дужек, слизистая задней стенки глотки и зева естественного цвета, влажная, чистая. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, симметричная. Дыхание ритмичное, пуэрильное. ЧД=22 ударов в мин.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

Аускультация: Пуэрильное дыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета. Деформаций в области сердца, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области больших сосудов, в яремной ямке, подложечной области не выявлены.

При пальпации: уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс симметричный, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Частота пульса 144 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений.

При аускультации определяется систолический шум на верхушке. ЧСС 144 ударов в мин., что соответствует пульсу.

Осмотр: кожа бледного цвета, эластичная, чистая. Слизистая полости рта розового цвета, без энантем. Язык чистый, влажный. Запах изо рта, срыгивания не было. Живот округлой формы, симметричный. Наличие видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено. Участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненная. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. При осмотре ануса трещин и гиперемии не обнаружено. Стул до 3 раз в день, желтого цвета, без примеси слизи.

Осмотр: кожные покровы бледно-розового цвета, поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб:

-гастрит – начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

- энтерит – стул водянистый до 6 раз в сутки с примесью слизи, понос

- эпидемиологический анамнез – питание искусственное, накануне заболевания ела пюре детское (морковь), коровье молоко.

Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38.5, наличие симптомов интоксикации – вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало – можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови с форменными элементами

2. Общий анализ мочи

4. Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

5. Анализ кала на яйца глистов.

1. Постельный режим на весь период интоксикации.

2.Диета: кормление в течение 5 минут с интервалом 2 часа

3. Обильное питье до 300,0

4. Дезинтоксикация с регидратацией - водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода)

5. Литическая смесь: Анальгин 50% - 0,1; Димедрол 1% - 0,1; Папаверин 2% - 0,1

6. Инфузионная терапия: Глюкоза 10%- 150мл.

6. Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день

7. Ферментные препараты - Креон 1/2 3 раза в день

8. Энтеросорбенты - Неосмектин 1/3 3 раза в день

9. Биопрепараты - Линекс 1 капсула по 3 раза в день

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 25.01.2009:

Гемоглобин 118 г/л

Лейкоциты 20,9 х10 /л

Общий анализ мочи от 26.01.2009

Цвет: светло- желтая

Лейкоциты большое количество

Копрограмма от 25.01.2009

Мышечные волокна - отр, клетчатка - отр, жирные кислоты- отр, мыла – единичные, простейшие- отр, яйца глист- отр, лейкоциты- большое количество.

На основании жалоб на повышение температуры тела до 38.5, на жидкий стул со слизью, водянистая до 6 раз в день, на однократную рвоту можно подумать, что патологический процесс вовлечена пищеварительная система, исходя из характера стула – с примесью слизи, неизмененного цвета, можно предположить гастроэнтерит. Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 38,5С, наличие симптомов интоксикации – вялость, снижение аппетита, нарушение сна, можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка – умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести. Можно поставить клинический диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит (не установленной этиологии), средней степени тяжести.

Состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвота 1 раз. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. ЧД – 28 в мин. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 2 раза жидкий, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие умеренно страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок вялый, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. ЧСС – 140 уд в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1 раз кашицеобразный, без примесей.

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул 1раз кашицеобразный, без примесей

Инфекционный гастроэнтерит, прежде всего, дифференцируют у детей раннего возраста от функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, различные ферментопатии и др.), а также от сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой инфекции, вирусных диарей и других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний.

Диспепсия возникает при перекармливании ребенка или при кормлении пищей, не соответствующей возрасту, и чаще всего связана с началом прикорма. После приема пищи у ребенка появляется срыгивания (или рвота), жидкие непереваренные испражнения зеленого цвета, без патологических примесей, кислого запаха до 5-7 и более раз в сутки. Состояние ребенка страдает незначительно, температура тела не повышается. Иногда бывает вздутие живота за счет усиления бродильных процессов, метеоризма. Коррекция в питании и оральная регидратация приводят к быстрому восстановлению функциональной деятельности ЖКТ- прекращаются срыгивания и диарея.

Для салмонеллезной инфекции у детей раннего возраста характерен токсикоз с эксикозом и диарейный синдром. При салмонеллезной инфекции испражнения не только жидкие, но и зловонные, темно-зеленного цвета с мутной слизью, и часто с прожилками крови. Нередко увеличиваются размеры печени и селезенки. Имеется прямая зависимость между степенью выраженности общетоксического и местного синдромов.

Вирусные диареи возникают у больных аденовирусной и энтеровирусной инфекцией, можно заподозрить при наличии у ребенка катаральных явлений и других свойственных этим заболеваниям клинических симптомов (конъюнктивит, герпетическая ангина, миалгии и др.). Сложнее дифференцировать от ротавирусного гастроэнтерита. В этом случае необходимо учитывать эпиданамнез, возраст ребенка, время года, а также то, что ротавирусная инфекция, начинается всегда остро, с рвоты, водянистой диареи и имеет менее продолжительное течение (5-7 дней)

Ребенок находится в стационаре в течение 7 дней. Поступила в стационар на пятый день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: Инфекционный гастроэнтерит (не ясной этиологии), средней степени тяжести. За прошедшие дни в стационаре состояние улучшилось на 4 день, аппетит восстановился на первые сутки, нормализация температуры наступила на 2 день. В стуле не определяются патологические примеси и стул стал кашицеобразным на 4 день. Рвота не повторялась.

На сегодняшний день: t- 36,6 С

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает, сон спокойный, аппетит удовлетворительный. Ребенок активный, рвоты нет. Не температурит. Кожные покровы чистые, видимые слизистые влажные, сыпи нет. В легких выслушивается пуэрильное дыхание, без хрипов. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Анус сомкнут. Мочеиспускание регулярное. Стул кашицеобразный, без примесей.

Проведено лечение: Литическая смесь, цефтриаксон 0,5 мг 2 раза в день, креон ½ 3 раза в день, неосмектин 1/3 3 раза в день, линекс по 1 капсуле 3 раза в день, водно-чайная пауза (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, соки, компот, минеральная вода).

1.Диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

2.Медотвод от проф. прививок на 2 недели.

3.Соблюдение диеты в течении 1 месяца - исключаются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, вызывающие бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, продукты богатые пищевыми волокнами (бобовые, свеклу, огурцы), апельсины, груши, мандарины, сливы, свиная сала.

4.Бифиформ по 1 кап – 2 раза в день, 7 дней.

5. Ферменты – Зимоплекс по 1 таб. 3 раза в день, 2 недели

6.Сана – сол детский по 1 таб. 1 раз в сутки

7.Фитотерапия – отвар тысячелистника (зверобоя) по 1/3 стакана 2 раза в день 1 месяц.

[youtube.player]

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Живут в частном доме. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 2 человек, 1 ребенок. Со слов мамы в семье все здоровы. Вода из колонки, пьют кипяченную. Туалет в доме. За пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш… Читать ещё >

Острый гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз I степени ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

I. Паспортная часть

Пол: женский Место жительства:

Дата и время поступления в клинику:

Место работы: супермаркет, кассир.

Кем направлен: самостоятельно.

II. Жалобы при поступлении в клинику

Понос 5−6 раз в сутки через 10−20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5−38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость.

III. Анамнез заболевания

Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов.

IV. Анамнез жизни

Особенности течения беременности:

Ребенок от первой беременности, первых родов

— токсикоз II половины беременности (отеки на ногах, тошнота, АД 140/90 mm Hg на обеих руках, белок в моче);

— инфекционных заболеваний в течение беременности не переносила;

— работа без вредностей;

— роды срочные (в 40 недель) в головном предлежании, самостоятельные, стремительные.

— вес при рождении 3600 гр.;

— грудное до 3 месяц (со слов бабушки, после болезни, у мамы ребенка пропало молоко)

— с 5 месяцев введен прикорм;

— Вскармливание искусственное, прикормы и докормы с 3−4 месяцев в виде — фруктовых и овощных пюре, молочные каши, паровые котлеты.

— аллергических реакций при введении прикорма не было.

Показатели развития ребенка:

— Держать головку начала в 3 месяца

— впервые села в 6 месяцев Пуповинный остаток отпала на 3сутки, пупочная ранка зажила хорошо. Физическое и нервно-психическое развитие по возрасту.

Перенесенные заболевания — заболела впервые. Переливания крови не было. Аллергии на пищевые продукты нет. Контакт с больными туберкулезом и венерическими заболеваниями не было.

1 день — Гепатита В

3 день — Туберкулеза (БЦЖ)

1 месяц — Гепатита В

3 мес. АКДС (Коклюша, дифтерии, столбняка. Полиомиелита. Гемофильной инфекции.)

4 мес. АКДС

5 мес. АКДС

6 мес. Гепатита В Живут в собственном доме. Семья полная. Дом кирпичный, теплый. Питание не одинаковое: периодически полноценное, периодически — нет из-за отсутствия финансовой устойчивости.

Со слов матери ранее ничем не болела.

Отец: __________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.

Мать: _________. Венерические, инфекционные заболевания отрицает. Наследственных болезней нет.

V. Общесоматический статус

Кожные покровы бледно-розового цвета. Кожа сухая, тургорне снижен. Кожная складка легко собирается, расправляется быстро. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожный жировой слой почти отсутствует, сохранен лишь в щечной области, частично — на ягодицах. Питание удовлетворительное. Ребенок не отстает в физическом развитии. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей. Большой родничок не закрыт, размер 1,5×1,5 см.

Органы дыхания.

Дыхание носом, беззвучное, смешанного типа. Грудная клетка при пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими — обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое — нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое — нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: находятся на уровне ключицы. Подвижность нижних краев: правое легкое — 4 межреберья, левое легкое — 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 25 в минуту.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок виден в IV межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в IV межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия:

Относительная тупость сердца — правая граница— на 2 см от внешнего края правой стернальной линии, левая — На 1,5 см от внешнего края левой среднеключичной линии, верхняя — 2-е ребро;

Абсолютная сердечная тупость — правая -по левому краю грудины, левая- на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя - 3 ребро. Поперечник области притупления 2−3см, ширина сосудистого пучка 3 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки выражены слабо. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируется (https://referat.bookap.info, 5).

Размеры печени по Курлову: край печени гладкий, ровный, безболезненный. Печень: верхняя границаVI ребро по правой среднеключичной линии, нижняя граница — на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Характер стула: частый, водянистый, желтого цвета,

Мочеполовая система:

Осмотр: в поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 8−10 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Эндокринная система:

Щитовидная железа однородная, не увеличена. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны.

Нервная система: Нераздражительна и непуглива. Черепно-мозговые нервы без изменений. Движения в полном объеме, тонус мышц сохранен, сила мышц — 3 балла. Рефлексы без особенностей. Менингеальных знаков нет. Чувствительность сохранена, передней брюшной стенки — повышена.

VI. Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб:

— гастрит — начало острое, на однократную рвоту, язык густообложен, суховат.

— энтерит — понос 5−6 раз в сутки через 10−20 минут после приема пищи, стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи

— эпидемиологический анамнез — питание искусственное, за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином Поскольку заболевание сопровождалось подъемом температуру тела до 37.5, наличие симптомов интоксикации — вялость, плаксивость, снижение аппетита, нарушение сна, острое начало — можно предположить инфекционный генез. Оценивая состояние ребенка — умеренно выраженные симптомы интоксикации, можно говорить о средней степени тяжести.

Следовательно, можно поставить предварительный диагноз:

Инфекционный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

VII. План обследования

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.Бак. посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз

4.Анализ кала на яйца глистов.

6.Анализ кала на криптоспоридии

7.Соскоб на энтеробиоз

8.Биохимический анализ крови.

VIII. Результаты лабораторных исследований

1.Общий анализ крови, 15.03.14.

Тромбоциты- 250*10 9 /л СОЭ 11 мм/ч;

лейкоцитарная формула: юные — 0; палочкоядерные — 4; сегментоядерные — 62; эозинофилы — 1; лимфоциты — 32; моноциты — 1.

2.Общий анализ мочи, 15.03.14.

Цвет — желтый; прозрачностьпрозрачная; объем — 15 мл; удельный вес — м/м; белокнет, лейк-1−2 в п/з;

3. Бактериологические посевы кала на шигеллез, сальмонеллез, эшерихиоз от 15.03.14

Бактериологические посевы не готовы, т.к. результаты будут через 4−5 дней. За это время идентифицируются микроорганизмы и проводится антибиотикограмма.

4.Анализ кала на яйца глистов

5.Копрограмма от 15.03.2014

Консистенция — жидкая, Реакция — щелочная Форма — неоформленный Цвет — желтый Слизь — не много Остатки непереваренной пищи

6.Анализ кала на криптоспоридии от 15.03.14.

Ооцисты криптоспоридии не обнаружены.

7.Соскоб на энтеробиоз

Яйца остриц не обнаружены

8.Биохимический анализ крови,

Общий белок — 62,3 г/л; K + 3,15 ммоль/л; Na + 121,8 ммоль/л; Р 1,29 ммоль/л.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

— жалоб: Понос 5−6 раз в сутки через 10−20 минут после приема пищи. Стул водянистый, обильный, с непереваренными остатками пищи. Однократная рвота. Повышение температуры тела до 37,5−38 0 С. Отсутствие аппетита, вялость, слабость, сонливость

— анамнеза: Заболевание развилось остро. Развитие заболевания связывают с тем, что за день до первых симптомов, ребенка покормили мандарином. До поступления ничем дома не лечились. Обратились в день проявления первых симптомов.

— эпидемиологического анамнеза: Контакта с инфекционными больными выявить не удалось. Питание ребенка искусственное, готовят на одно кормление, питание по требованию. Смесь Малыш, приобретают в одном и том же магазине. Бутылки и соски кипятят. Накануне заболевания ела мандарин

— характера стула: частый, через 10−20 минут после приема пищи или воды, водянистый, желтого или желто-зеленого цвета, с комочками слизи и непереваренной пищи;

— лабораторных методов исследования: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, копрологического исследования (цвет желтый, консистенция жидкая, слизь — не много, остатки непереваренной пищи), был выставлен клинический диагноз:

Острый гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз I степени.

X. План лечения

анамнез лечение гастроэнтерит эксикоз

2.Дезинтоксикационная терапияперорально раствор Регидрона

4.Ферментотерапия-Креон 10 000

6. Энтеросорбция — Смекта

7. Пробиотики — Биогая

XI. Лечение

Диета: отдается предпочтение лечебно-профилактическим продуктам питания, обогащенным бифидоили лактобактериями (Малыш, ацидофильная смесь «Малютка)

Регидрон :

1 этап: 400мл в течении 4−6 часов: по одной чайной ложки через каждые 10 минут

2 этап: 800 мл в течении 18 часов.

Нифуроксазид - 220 мг 3 рази в сутки (по 2 мерных ложки за один раз)

Креон 10 000— Ѕ капсулы 2 раза в день

Ромашковый чай- заваривать крутым кипятком, настаивать 30 мин. Давать по чайной ложке.

Смекта— 1 пакетик в сутки. Содержимое растворить в детском питании.

Биогая - по 5 капель 1 раз в день. Дают капли в ложке, можно добавлять к молоку, смеси, воде.

1. Методическое пособие по написанию истории болезни. Луганск 1999 г.

3. Педиатрия: учебник для студентов высш. уч. зав. 4 ур. Аккред. Под ред. проф. .

4. Акушерство и гинекология: в 4 т. проф. — т. 2: Неонатология, 2013 — 938 с.

[youtube.player]

Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средняя степень тяжести.

Сопутствующий: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Подагра. Хронический простатит. Хронический пиелонефрит единственной правой почки вне обострения.

I Паспортная часть

Год рождения 13.02.1952 (58 лет)

Диагноз направившего учреждения Острый гастроэнтерит

Клинический диагноз: Основной: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести.

Дата курации 3.10.10- 5.10.10

II Анамнез жизни

Родился в г. Смоленск, доношенным в семье служащих, единственный ребенок. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. От сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, после поступил в автодорожный техникум. Приобрел профессию водителя. Работает по специальности 20 лет. Проф. вредности: сидячее, вынужденное положение тела, выхлопные газы.

Женат, имеет сына 28 лет.

Со слов больного наследственность не отягощена.

Вскармливался молоком матери. В раннем юношеском возрасте питание было полноценным в количественном и качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку. В течение последних 10 лет соблюдает диету (ограничивает количество соли, жирной, острой и жареной пищи)

Не курит, алкогольными напитками не злоупотребляет.

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; около 6 лет страдает подагрой (принимает аллопуринол, 1таблетка-2 раза в день); 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет; в 1970 году- аппендэктомия; в 1989 году была удалена левая почка (сморщивание). Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства, домашнюю пыль, пыльцу растений, шерсть животных в анамнезе не выявлены.

Профилактические прививки в течение последних 6 месяцев не проводились.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает. В другие местности за последнее время не выезжал.

III Эпидемиологический анамнез.

Живет в многоквартирном доме, в отдельной квартире, состояние жилища- чистое.

Личная гигиена больного: руки моет перед едой ( в связи с особенностями работы, периодически принимает пищу без предварительного мытья рук).

Санитарная грамотность семьи: больной имеет индивидуальное полотенце, прием пищи осуществляет из индивидуальной, чистой посуды.

Питьевое водоснабжение по месту жительства: в квартире имеется водопровод, обеспечен водой в достаточном количестве, источник водоснабжения в исправном состоянии.

Уборная: канализационная в квартире, индивидуальная, исправная.

Со слов больного, на работе имеются водопровод, канализация, туалет чистый, условия для мытья рук есть (но в связи с особенностями работы- водитель, не всегда имеется возможность помыть руки).

Больной с 4.02.10 лежал в кардиологическом отделении, где и началось данное заболевание. Со слов пациента, данных симптомов у окружающего персонала и больных, не было. Территорию больницы не покидал, родственники не навещали. Воду из-под крана в больнице не пил, перед едой руки мыл. Туалет находится в удовлетворительном состоянии. Перед началом заболевания употреблял: картофель отварной, котлета, чай с сахаром.

Заключение: источник инфекции не выявлен, заражение произошло в стационаре (кардиологическое отделение). Предполагается фекально-оральный механизм передачи, путь инфекции не установлен.

IV Анамнез заболевания.

Больным себя считает с 14 февраля, когда внезапно в 5 утра появились жалобы на: сильные схваткообразные боли в области эпигастрии, громкое урчание в животе, вздутие живота, водянистый стул желтоватого цвета. Через 2 часа почувствовал слабость, появился сухой кашель, насморк, озноб, температура тела поднялась до 37,5. Обратился за помощью к мед. сестре, которая дала ему таблетки (пациент не может назвать какие, в истории болезни указаний нет). Лечение не принесло положительного результата. Пациента продолжали беспокоить вышеперечисленные жалобы, затем по назначению врача принимал арбидол. В течение четырех дней положительной динамики не наблюдалось: жидкий стул был до 5ти раз в сутки, субфебрильная температура сохранялась, боли в эпигастрии не уменьшались, кашель без отхождения мокроты, насморк, слабость, озноб. 18 февраля был вызван на консультацию инфекционист, который поставил предварительный диагноз: Острый гастроэнтерит. Пациент был переведен во 2 инфекционное отделение, где ему было проведено лабораторное исследование, поставлен диагноз: Ротавирусный гастроэнтерит, средней степени тяжести. Объективно: в зеве гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднено, в легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации- живот болезненный в области эпигастрия. Назначено лечение: диета №4, режим постельный, амоксициллин 0,5- 3 раза в день, арбидол 200мг, циклоферон 25мг. В течение 2х недель наблюдалась положительная динамика: боли в эпигастрии уменьшались, вздутие и урчание живота прошло, стул стал кашицеобразным 1 раз в сутки, катаральные явления постепенно исчезли ( температура тела 37,1 сохранялась до 1.03.10).

Гипертонической болезнью страдает с 1981года, постоянно принимает гипотензивные и антиангинальные препараты (эналаприл, кардиомагнил, конкор), наблюдается у участкового терапевта; 4 февраля 2010 года поступил в кардиологическое отделение 1 ГКБ по направлению участкового терапевта с жалобами на: экспираторную одышку (при подъеме на 2 лестничных проема), боли в области сердца ноющего характера, иррадиирующие в левую руку, повышение АД до 190/80 мм рт ст, головокружение. Было проведено лечение: кардиомагнил 75 мг на ночь, эналаприл 5 мг-2 раза в день, индопамид по 1 таблетке- 3 раза в день, нитросорбид 2,5 мг утром, кардикет 20 мг-2 раза в день. Наблюдалась положительная динамика. 5 лет страдает простатитом (принимает омник), периодически консультируется у уролога (последнее обострение 2 месяца назад, урологом была назначена антибактериальная терапия- ципрофлоксацин); хронический пиелонефрит в течение 7 лет.

V Жалобы на день курации: кашицеобразный стул 1 раз в сутки, слабость.

VI Физическое исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Рост 174 см. Масса тела 75кг. Положение активное. Лицо обычное. Голова мезоцефалическая, обычной величины. Глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отёки не выявлены.

На брюшной стенке имеется рубец бледно-розового цвета, длиной 7см от операции аппендэктомия.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены, в дыхании участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Надключичные ямки сглажены. Ребра расположены горизонтально. Межреберные промежутки не расширены. Дыхание смешанного типа- 20 в минут, поверхностное, ритмичное, без участия вспомогательных дыхательных мышц.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия	справа	слева
l. parasternalis	5 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких

слева	справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краёв.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, патологических хрипов не выявлено.

Сердечно- сосудистая система.

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 70 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, не ускорен, равномерный, дефицита пульса нет, сосудистая стенка плотная, извилистая.

Перкуссия : границы относительной тупости:

граница	местонахождение
Правая	На 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	В 3 межреберье у лево края грудины
левая	На 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте.

Артериальное давление: систолическое- 150 мм рт. ст.

диастолическое – 90 мм рт. ст.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки- гиперемирована. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стена не участвует в акте дыхания..

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Расхождение прямых мышц живота нет.

Глубокая пальпация . Сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметр её примерно 1 см, плотно- эластическая, ровная, безболезненная, ограниченно подвижная.

Желудок: большая кривизна на 3 см выше пупка, в виде ровного плотно- эластического цилиндра. Привратник не пальпируется.

Аускультация : перистальтика умеренной силы, шум, трение брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень. При осмотре печень не увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

Полную версию истории болезни по инфекционным болезням вы можете скачать здесь.

[youtube.player]

Читайте также: