История болезни по инфекционным болезням пищевая токсикоинфекция

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

- На общую слабость, недомогание, головную боль

• - Повышение температуры до 39,9С
• - Сильное чувство жажды
• - На нарастающую "на глазах " отечность и покраснение левой голени, сопровождающееся чувством жара и распирания в нижней конечности
• - боль при опускании конечности вниз

I. Жалобы при поступлении:

• - на пожелтение кожных покровов, склер и слизистых оболочек
• - на слабость, повышенную утомляемость
• - на тупые распирающие боли в правой подвздошной области, не связанные с приёмом пищи, немного усиливающиеся при физической нагрузке
• - на потемнение мочи и посвестление стула.

Жалобы при поступлении:

На пожелтение кождных покровов, слизистых, глаз.

На повышение температуры до 37-38 °С, сопровождающееся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита.

На слабость, утоиляемость, чувство разбитости.

Жалобы на момент курации (3 день болезни):

-на покраснение, болезненность кожи, наличие отека в области левой голени

-на повышение температуры тела до 38,5 0 С

-на тянущие боли в области бедра

Жалобы при поступлении на:

• слабость, недомогание, ломоту в теле
• повышение температуры тела
• пожелтение склер, кожи
• тошноту, нарушение аппетита
• однократную рвоту
• боли в поясничной области
• потемнение мочи

Жалобы больного во время заболевания

Жалобы на момент курации

(19 день болезни, 14 день желтухи)

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение, желтужность склер.

Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

жалобы на день курации 18/18:

• Желтуха
• Резкая слабость, утомляемость, сонливость
• Периодически умеренные боли в правом подреберье
• Снижение аппетита
• Тошнота (больше во второй половине дня)
• Ощущение горечи во рту по утрам
• Кожный зуд

Жалобы при поступлении:

Жаллоб активно не предъявляет. Госпитализирована по Эпид., показаниям.

Жалоб на момент курации не предъявляет.

Жалобы

На момент курации : на повышение температуры до 37,5, слабость, быструю утомляемость.

На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, быструю

утомляемость, дискомфорт в голове.

При поступлении:

-схваткообразные интенсивные боли в животе, ложные болезненные позывы на дефекацию.

Больная предъявляет жалобы на слабость, тошноту, многократную обильную рвоту (более 5 раз) приносящую облегчение, головную боль, головокружение, слабость, повышение t тела до 38С, понижение АД до 90/60 (норма для больной 130/70), на жидкий, обильный чистый (больше 10 раз) стул коричневого цвета с примесью слизи, болезненный живот (в эпигастрии, вокруг пупка и в области сигмовидной к-ки).

Жалобы на момент курации

- на очаг покраснения кожи на левой нижней голени, болезненный при пальпации,

Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула испражнения больного теряют

Пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие контрольные работы по предмету

Донецкий Государственный Медицинский Университет им.М. Горького

Кафедра Инфекционных Болезней

Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.

Преподаватель: Кириенко В.Т.

Больной Зозулиной Людмилы Борисовны

ДИАГНОЗ: Пищевая токсикоинфекция,

средней степени тяжести.

Куратор: студент Дегтярёв К.А.

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:

ФИО: Зозулина Людмила Борисовна.

Место работы: ДЭС, контроллёр.

Место проживания: г. Донецк, ул. Савченко, д. 5, кв. 50.

Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция.

Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция.

Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.

ЖАЛОБЫ: (на момент курации)

Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость.

Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля.

В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).

Была вызвана бригада СМП. От промывания желудка отказалась.

Доставлена в ГБ №1 через девять часов от начала заболевания (примерно в 19.00).

Проживает в благоустроенной квартире.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Накануне употребляла полукопчёную колбасу сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке.

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.

Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.

Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.

Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации)

Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.

Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.

Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерчености нет.

Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.

Склеры: обычного цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.

Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Опорно- двигательная система:

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.

Конфигурация суставовне изменена, припухлости и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания:

Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.

Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.

Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме.

При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.

справаслеваВысота стояния верхушек спереди3 см3 смВысота стояния верхушек сзадиостистый отросток CVIIостистый отросток CVIIШирина полей Кренига4 см4 смНижняя граница по окологрудинной линииV ребро-Нижняя граница по срединно-ключичной линииV межреберье-Нижняя граница по передней подмышечной линииVI реброVI реброНижняя граница по средней подмышечной линииVII реброVII реброНижняя граница по задней подмышечной линии

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

Руководитель группы: ассистент,

Клинический диагноз: пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии, лёгкой степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор студент 5 курса 12 группы

Время курации: 03.09.-05.09.

Возраст: 40 лет.29.05.1965 года рождения.

Профессия и место работы: не работает

Домашний адрес: г. Гомель, ул.

Дата поступления: 02.09. г.

Диагноз направившего учреждения: пищевая токсикоинфекция

Жалобы на момент курации на головную боль, разбитость, усталость, тошноту, рвоту (однократно),(2-й день болезни).

Считает себя больной с вечера 02.09., когда впервые появились головная боль, боли в эпигастральной области умеренной силы, тошнота, рвота (4-кратно), съеденной пищей, примерно через один час появился кашицеобразный стул (трёхкратно, обычного запаха и цвета, без слизи и других патологических примесей), слабость, головная боль, жажда, снижение аппетита.

02.09. в 23.30 вызвала машину скорой медицинской помощи, которой была доставлена в ГОИКБ.

В стационаре ей было сделано зондовое промывание желудка, измерена температура (37,4°С) назначено медикаментозное лечение (принимаемые препараты больной назвать затрудняется), в результате утром 03.09. состояние улучшилось, тошнота уменьшилось, рвота однократно. Стул нормализовался 03.09..

Родилась в 1965 году в г. Гомеле, первым ребенком в семье, росла и развивалась нормально. Материально бытовые - условия в детстве удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Питание регулярное, полноценное. Замужем, имеет дочь и сына. Беременности протекали нормально. Менструация с13 лет.

Личную гигиену соблюдает. Родители, дети и ближайшие родственники наследственных заболеваний не имеют. Венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: на ампициллин, пенициллин, бициллин.

Иммунологический анамнез — прививки соответственно возрасту.

Наличие контакта с инфекционными больными, нахождение в эпидемиологически неблагоприятных местностях, контакты с больными животными пациентка отрицает.

Санитарное состояние места жительства (квартира благоустроенного многоэтажного дома) удовлетворительное (централизованное водоснабжение и канализация). Мухи и эктопаразиты со слов больной отсутствуют. Состояние санузлов: исправный, дезинфекция проводится регулярно. Мусор выносится из квартиры в мусорный контейнер. Больная соблюдает личную гигиену, регулярно меняет нательное и постельное белье.

Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением супа, который она приготовила накануне днем и оставила на газплите. Утром больная попробывала несколько ложек супа, который показался ей кислым. Кроме больной суп никто не ел.

02.09. больная ела салат из свежей катусты (кроме ее салат ели все члены семьи), жареный картофель.

Больной исключает употребление сырой воды, немытых продуктов питания.

Учитывая, что больная домохозяйка - это исключает наличие профвредностей, могущих привести к данному заболеванию.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура 36,7'С.

Антропометрические данные: рост 164 см., вес 60 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, слегка повышенной влажности, тургор в норме. Сыпь отсутствует. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит умерено.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Объем активных и пассивных движений в полном объеме.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей без видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.

Соотношение соответствующих частей скелета пропорциональное. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними не изменена, нормальной температуры и влажности. Форма позвоночника S-образная, форма носа, головы обычная.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки: Форма нормостеническая, симметричная, надключичные и подключичные впадины выражены умерено, лопатки прилежат к грудной клетке, грудной тип дыхания, ЧД 17/мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.

Пальпапия грудной клетки: Болезненность кожи, мышц, костных структур

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: инженер-технолог ,пенсионер

Дата поступления: 12. 02. 2016 года

На момент курации : боль в верхней половине живота, тупая, постоянная, жидкий стул , слабость.

История настоящего заболевания:

Считает себя больной с 09.02.16г. когда вечером появилось повышенное газообразование, ощущение тяжести в эпигастральной области. Пациентка связывала это с последствиями проведенной накануне утром гастроскопии, по поводу язвенной болезни желудка и должного внимания этим симптомам не уделяла. С утра 10.02 появилось чувство тошноты, в течении дня была 2- ух кратная рвота (съеденной накануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул, боли в верхних отделах живота. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры по собственным ощущениям озноба и жара , цифр повышения не называет . В ночь 10.02 и весь день 11.02 состояние не менялось в лучшую сторону, объём стула уменьшался, частота оставалась большой ( >10 раз в сутки),несмотря на то, что больная принимала активированный уголь, энтерофурил, омез, фосфалюгель, но-шпу и нимулид. 12.02 была вызвана бригада скорой помощи, T тела = 38 С, больная доставлена в инфекционную больницу №2.

Родилась в 1956 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование высшее. Работала инженером-технологом на военном химическом предприятии, в данный момент – песионерка.

Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми удобствами с мужем . Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Регулярное, полноценное. Аппетит удовлетворительный.

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.

Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.

Гипертоническая болезнь с 2002 года , повышение А/Д до 160/100 мм.рт.ст

Грыжа пояснично-крестового отдела позвоночника

Язвенная болезнь желудка (стаж 15 лет) , результаты последней гастроскопии 09.02.16 – признаки хронического гастрита, послеязвенные рубцы слизистой оболочки желудка.

В 2000 году операция экстирпации матки с придатками по поводу миомы.

Аллергические реакции на медикаментов, пищевые продукты, бытовую химию, пыльцу отрицает.

Путь заражения: пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно могут являться 1)съеденные накануне: курица с картофелем (домашнее приготовление), жареный арахис, купленный наразвес в магазине .

Жилищно - бытовые условия нормальные. Пьет воду из фильтра. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. В семье кроме больной ни у кого подобных симптомов не наблюдается ( питались одновременно одинаковой пищей)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение: гиперстенический тип (рост 165 см. вес 102 кг.)

Температура тела 36.7 С. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые бледно розового цвета. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет. Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания:

Жалобы не предъявляет, ЧДД составляет 16 в минуту. Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое отсутствует.

Грудная клетка: гиперстенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание проводится одинаково. На симметричных участках гр. кл. определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия без особенностей. Экскурсия нижнего края легких: по средней подмышечной линии: справа 6 см., слева 6 см., по лопаточной: справа 5 см., слева 5 см.

Дыхание везикулярное на симметричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофония проводится одинаково.

Система органов кровообращения:

Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненность при пальпации отсутствует.

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет.

Относительная тупость сердца расширена влево.

Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин. II тон усилен над аортой как аускультативный признак давно существующей артериальной гипертензии.

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 145\90 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов пищеварения:

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна , урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника усилена. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения:

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.

Поколачивание в поясничной области безболезнено.

Бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелая форма.

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

- общий анализ крови

- биохимический анализ крови

- общий анализ мочи

- посев кала на выявление возбудителя

- бак. анализ на дизентерийную группу

- РПГА с сальмонеллезными антигенами

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов: