История болезни полиостеоартроз гонартроз коксартроз

Остеоартроз суставов

Существует более ста болезней суставов, но остеоартроз встречается чаще всего. Заболевание характеризуется прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями хрящевой ткани с последующим разрушением хряща, распространением на кости, мышечно-связочный аппарат суставов. Артроз принято считать приметой старости, но он нередко встречается у 30-ти – 40-летних людей. Заболевание внесено в 13 класс МКБ 10 (международная классификация болезней) под номером М15 – М19.

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Остеоартроз поражает разные по форме и величине суставы, но чаще страдают те, что несут высокую нагрузку:

• тазобедренный;
• коленный;
• голеностопный;
• плечевой;
• суставы позвоночника.

По количеству пораженных суставов, причине появления, локализации заболевание классифицируют следующим образом:

• первичный,
• вторичный,
• генерализованный,
• унковертебральный.

При первичном артрозе (идиопатическом) чаше страдают лица старше 40 лет. Возникает заболевание без явной причины. Поражает одновременно несколько поверхностей неизмененных суставных хрящей. Вторичный остеоартроз является результатом воздействия на суставы первичного остеоартроза, возникает по установленной причине.

Деформирующий артроз характеризуется выраженными деструктивными изменениями эпифизов костей, проявляется значительной деформацией суставов, прогрессирующим нарушением двигательной функции.

Генерализованный остеоартроз (полиартроз, артрозная болезнь) возникает при одновременном поражении двух и более суставов.

Еще есть унковертебральный вид артроза позвоночника. Заболевание проявляется крючообразными образованиями, формирующимися между отростками 3-го – 7-го шейных позвонков.

По месту локализации различают артрозы с поражением таких суставов:

• центральных,
• тазобедренного – коксартроз,
• плечелопаточного – периартроз,
• коленного – гонартроз,
• центральных,
• остеоартроз периферических суставов.

Причины артроза многообразны. Одни хорошо изучены, другие точно не установлены до настоящего времени:

• наследственность по прямой линии;
• возраст (преимущественно болеют лица после 60-ти лет);
• пол (чаще суставы поражаются у женщин);
• травмы, ушибы, переломы суставов с повреждением хряща;
• операции на суставе;
• эндокринные заболевания – гипертиреоз, сахарный диабет;
• систематические физические нагрузки;
• гиподинамия;
• метаболические изменения:
• аномалии развития;
• ожирение (больше затрагивает опорные суставы – тазобедренный, коленный, голеностопный).

Считается, что остеоартроз является неотвратимым результатом старения организма. Почему при первичном генерализованном артрозе поражаются суставы у лиц довольно молодого возраста, не выяснено до сих пор. Заболевание развивается по такому же сценарию, что и моноартроз.

Постепенно нарушается питание гиалинового хряща и связанных с ним структур сустава. Сначала разрушается сам хрящ, защищающий кости. Вслед за ним разрушительный процесс переходит на лежащие под хрящом кости. Позднее образуются остеофиты – болезненные костные разрастания. С их появлением изношенные суставы начинают деформироваться.

Остеоартроз характеризуется постепенным началом и последовательными изменениями сустава. В своем развитии проходит 5 стадий или степеней (классификация по Косинской).

1-я стадия. Незначительно разрушены хрящи. Суставная щель хорошо определяется. Другие составные части сустава не изменены. Рентгенологические изменения отсутствуют.

2-я стадия. Суставная щель сужена от нормального состояния от 1/3 до 2/3. Появляется небольшое количество остеофитов. Развиваются признаки остеосклероза. Рентгенологических изменений нет, или они минимальные.

3-я стадия. Суставная щель продолжает сужаться. Обнаруживаются крупные и мелкие остеофиты. Разрушаются эпифизы костей. Остеосклероз выражен сильнее. Умеренные изменения на рентгенограмме.

4-я стадия. Все изменения ярко выражены. Остеофиты только крупные, суставная щель сильно сужена – до 1 мм, остеосклероз выражен. Выраженные изменения сустава хорошо видны.

5-я стадия. Перечисленные в 4-й стадии симптомы продолжают нарастать. Суставные поверхности имеют нечеткие очертания. Эпифизы костей в местах повышенной нагрузки уменьшены на 1/3 от нормы. Суставы начинают деформироваться.

Есть другая классификация артрозов. В ее основу положены не признаки изменений структуры сустава, а симптомы, клинические проявления болезни. По наличию и развитию симптомов выделяют 3 степени заболевания.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

1-я степень. Проявления артроза скудные. Несмотря на то, что внешние признаки артроза отсутствуют, в синовиальной оболочке и жидкости уже происходят изменения. Они влияют на питание хрящевой ткани. Сустав не в состоянии выполнять привычные физические нагрузки. На их увеличение реагирует болью и небольшим снижением подвижности.

2-я степень. Налицо внешние признаки заболевания. Боли при остеоартрозе становятся интенсивными, значительно увеличиваются после нагрузки. Появляется хруст, тугоподвижность после непродолжительного стояния на ногах (при артрозах нижней конечности). Объем движений значительно снижен.

Отмечаются симптомы мышечной усталости. В этом периоде появляются остеофиты. Сустав постепенно деформируется. После присоединения вторичного синовита поверхность сустава становится горячей, краснеет и опухает. При артрозе пальцев рук определяются плотные болезненные образования – узелки Гебердена.

3-я степень. Изменения появляются в мышечном аппарате. Из-за снижения амплитуды движений мышцы атрофируются, укорачиваются или, наоборот, растягиваются. Функциональные возможности мышц снижаются. При укорочении мышечных волокон образуются контрактуры. При растяжении сустав разбалтывается.

Клиника заболевания усугубляется при полиостеоартрозе суставов. Больной не в состоянии выполнять привычную для него работу. Испытывает мучительные боли при незначительных движениях. Суставная болезнь часто приводит человека на больничную койку, еще хуже – к инвалидности.

Диагноз ставится на основании жалоб пациента, осмотра больных суставов, лабораторно-инструментальных методов исследования:

• рентгенологического исследования – рентгенографии в 2-х и более проекциях;
• МРТ;
• ультразвукового исследования (УЗИ);
• компьютерной томографии (КТ);
• артроскопии крупных суставов;
• клинических анализов крови;
• бактериологических, гистологических исследований синовиальной жидкости.

Способ обследования назначает врач, при выраженных проявлениях артроза бывает достаточно одной рентгенографии.

Остеоартроз суставов лечится в основном консервативным путем. В сложных случаях возможно хирургическое вмешательство. Во время обострения в первую очередь снижают нагрузку на сустав. С этой целью используются костыли или тросточка. Консервативное лечение включает:

• нестероидные препараты при остеохондрозе;
• синтетические глюкокортикостероиды;
• хондропротекторы;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебную физкультуру (ЛФК);
• массаж региональных мышц;
• санаторно-курортную терапию.

Из нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих тройным действием (обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим) применяют:

• индометацин,
• нимесулид,
• вольтарен (диклофенак),
• напроксен,
• ортофен,
• мелоксикам,
• целококсиб,
• ибупрофен и т.д.

НПВП при тяжелых формах заболевания и сильных болях назначают в виде внутрисуставных инъекций. При более легком течение артроза используют таблетки, гели, мази, свечи. Чтобы избежать осложнений со стороны желудка и кишечника, вместо таблеток назначаются внутримышечные уколы.

Боли и воспаления при остеоартрозах лечатся синтетическими аналогами гормонов надпочечников. Используют:

• преднизолон,
• дексаметазон,
• флостерон,
• гидрокортизон,
• дипроспан.

С целью профилактики прогрессирования дегенерации хряща назначаются инъекции румалона, артепарона, а также хондроитин, глюкозамин и другие хондропротекторы.

Упражнениям при остеоартрозе уделяется серьезное внимание. ЛФК – это не просто набор упражнений, а раздел клинической медицины, изучающий влияние физических упражнений на организм. Дозированные нагрузки на суставы возможны вне обострений – в восстановительном периоде или во время ремиссий. Принципами занятий являются:

• учет индивидуальных особенностей организма (возраст, болезни, здоровье и т.д.);
• системность и последовательность занятий;
• длительность, восстановление утраченных функций суставов возможно при продолжительных тренировках;
• постепенное увеличение нагрузки;
• цикличность – нагрузка должна сменяться отдыхом.

При соблюдении всех условий лечебной физкультуры можно добиться положительных результатов лечения. Простейшие примеры упражнений:

Кроме позвоночника, у человека все суставы парные. Даже если поражен один сустав, при выполнении упражнений желательно задействовать второй здоровый орган. Так лучше возникают устойчивые двухсторонние связи мышцы – мозг.

При артрозах нет специальной отдельной диеты. Если отсутствуют ограничения, прием пищи может быть обычным. При этом нужно придерживаться основных принципов здорового питания. Организм должен получать достаточное количество основных питательных компонентов.

Диета при остеоартрозе назначается при избыточном весе или при сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, ожирение, подагра. Больным суставам обязательно нужен коллаген. Он содержится в говяжьих и свиных ногах и других костях. При варке переходит в бульон. Источниками коллагена является русский холодец и армянский хаш – наваристый крепкий бульон из говяжьих костей.

Профилактика остеоартроза может обозначаться тремя короткими предложениями.

1. Достаточная физическая активность.
2. Правильное сбалансированное питание, а не модные диеты.
3. Вес, соответствующий физиологической норме с учетом возраста.

На все перечисленные причины остеоартроза человек может повлиять сам, причем в ту или иную сторону. Он вправе выбрать болезнь и постоянное лечение или крепкие здоровые суставы до глубокой старости.

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А.Богомольца

зав. кафедрой профессор

История болезни

I. Паспортные данные.

ФИО., 1944 года рождения (55 лет).

Живет по адресу:

Пенсионерка, работала на КЗС.

Поступила в клинику 1.11.99 по направлению центральной районной больницы.

II. Ведущие жалобы

III. Anamnesis morbi

Со временем боли в одном правом коленном суставе распространились на левый, а затем появился дискомфорт в тазобедренных суставах и пояснице. Но ведущими жалобами были жалобы на боли в коленных суставах после работы. Появилось ограниччение движений в коленных суставах.

Весной 1999 года боли в суставах приобрели постоянный непереносимый характер, что вынудило больную поступить в стационар, где на протяжении 2 недель она получала противовоспалительную терапию (шалфей, глюкокортикоиды, гепарин). Наступила ремиссия, продолжавшаяся до осени, когда болевой синдром снова приобрел ясный характер, вынудивший больную снова обратиться к врачу.

IV. Anamnesis communis

Общее состояние больной удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное. Температура тела - 36,8 о С, температурная кривая постоянная, не изменяется. Кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный. Отеков не отмечается.

Со стороны органов сердечно-сосудистой больная жалуется на сердцебиения, периодические боли, приступы стенокардии. Боли купируются валидолом, нитроглицерином. Артериальное давление нормальное (120/70).

Дыхание через нос свободное, голос не изменен. Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов и хрипов не обнаружено. Перкуторный звук ясный, не измененный.

Органы пищеварения: аппетит хороший, сухость во рту. Жевание и глотание свободное, изжогу больная отрицает. Жалуется на тошноту и боли в правом подреберье неинтенсивного характера, появляющиеся после погрешности в диете. Больная соблюдает диету. При пальпации печень незначительно увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный при пальпации. Живот не вздут, без видимых признаков наличия жидкости в брюшной полости. Стул нерегулярный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненное, нормальной частоты с ночным перерывом, затруднений при мочеиспускании больная не испытывает. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система: Общая характеристика, данная самой больной – спокойная, подвижная, общительная. Интерес к окружающему и к собственной участи не утрачен, жалуется на сниженную способность передвигаться на ногах вследствие болевого синдрома и ограничения движений. Настроение нормальное. Сон ровный.

Опорно-двигательный аппарат: Больная хромает на правую ногу. Вальгусное отклонение правой голени до 0 . Варусная деформация левого коленного сустава. Выраженная сгибательная контрактура правого коленного сустава - 0 , сгибание болезненно. Выражена атрофия мышц голени и бедра ноги, надколенник справа неподвижен. В левом коленном суставе движения от 0 до острого угла, движения болезненны, боль острая, колющая.

Кистовидная перестройка эпифизов справа, больная предъявляет жалобы на постоянные боли в нижних конечностях, связанные с нагрузкой, ограничение движений и нарушение функции в правом коленном суставе, беспокоящее чувство мышечной слабости.

Органы чувств: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.

V. Anamnesis vitae

Родилась в 1944 году в срок, третьим ребенком в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 8 лет. Больная вспоминает, что приблизительно в это время получила травму конечностей, какую именно уже не помнит. Училась хорошо. В физическом развитии от сверстников не отставала. Из профессиональных вредностей отмечает частые физические перегрузки. Спиртным не злоупотребляет, не курит.

15 лет назад больной был поставлен диагноз хронический гепатит.

Замужем, имеет троих детей. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен. Венерические заболевания отрицает.

VI. Status ortopedicus

Кожные покровы бледноватого цвета. Кожа сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна.

Больная передвигаенся самостоятельно, щадящая хромота на правую ногу. При ходьбе – перекос туловища влево.

Правая нижняя конечность согнута в коленном суставе под 0 . Отмечается вальгусная деформация справа, варусная – слева.

Осмотр позвоночника – физиологические изгибы сглажены. Болезненность при пальпации оститых отростков и паравертебральных точек в шейном и поясничном отделах, отмечается сколиоз поясничного отдела позвоночника. Объем движений ограничен в этих отделах на 1/3.

Осмотр верхних конечностей – оси правильные, область суставов асимметрична, отмечается умеренная дефигурация суставов кистей обеих рук.

При осмотре нижних конечностей – вальгусное отклонение оси справа под 0 , варусная деформация слева под 0 . Контуры коленных суставав дефигурированы, болезненны при пальпации - болезненность по ходу суставной щели, более выраженная в медиальных отделах, ощущение “хруста” при движении в суставе. Повышения кожной температуры не наблюдается. Объем движений справа: 0/20/90 0 , слева 0/0/120 0 .

VII. Описание рентгенограммы:

рентгенологически определяется, что суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности четкие, резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. Выражены краевые остеофиты мыщелков. На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Видны “суставные мыши” и обызвестление параартикулярной ткани.

VIIІ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :

Предположительный диагноз:двусторонний деформирующий остеоартроз коленных суставов.

IX. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

X. Лабораторные исследования

Общий анализ крови :

Тромбоциты 286*10 9 1/л

Лейкоциты 12,5 * 10 9 1/л

Нейтр.: ю. - 3, п. 7, с. 50

Свертываемость крови 2’50”

Коагулограмма:

Протромбиновый индекс - 80%

Биохимия крови:

Общий белок: 61 г/л

Сахар крови 5.5 ммоль\л,

Холестерин 8.5 ммоль\л,

АлТ 0,4 ммоль\л , АсТ 0,3 ммоль\л.

Сиаловая кислота 0.2 ед опт. пл.

Мочевина 5.55 ммоль/л

Остаточный азот 23.4 мг%

Креатинин 68.4 мкмоль/л

Общий анализ мочи :к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м\скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 2-4 в п\з, эр. (-), лейк. 6-8 в п\з.

ЭКГ: ЧСС=84 уд/мин

Ритм синусовый, правильный. Нормограмма. Умеренно выражены диффузные изменения в миокарде.

XI. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями суставов (прежде всего артритами) учитывают возраст больных, характер боли в суставах (боль “механического” характера с усилением к концу рабочего дня, при ходьбе и физических нагрузках), локализацию процесса (пястно-фаланговые и лучезапястные суставы характерны для ревматоидного артрита, межфаланговые суставы кистей — при деформирующем остеоартрозе), отсутствие признаков сакроилеита (при дфииеренциальной диагностике со спондилоартритами), меньшую выраженность воспалительных изменений (лишь при присоединении реактивного синовиита), характерыне рентгенологические признаки: сужение суставной щели из-за разрушения хряща, субхондральный остеосклероз, остеофиты, кистовидную перестройку эпифизов, очень редко — узурацию суставных поверхностей, а также результаты клинико-биохимических исследований крови (незначительное повышение показателей воспалительного процесса).

Диагноз деформирующего остеоартроза верифицируют данными исследования синовиальной жидкости (плотный муциновый сгусток, высокая вязкость, нормальный цитоз), биопсией синовиальной оболочки (атрофия ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жирового перерождения)

XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

двусторонний гоноартроз III степени справа и II степени слева.

Диагноз поставлен на основе анамнестических данных, свидетельствующих о постепенном прогрессировании заболевания, начавшегося 15 лет назад; жалоб больной на боли в нижних конечностях после нагрузки, ограничение сгибания и разгибаний в коленном суставе правой и левой нижних конечностей, наличие “стартовых” болей; объективного исследования, показавшего наличие щадящей хромоты, искривления позвоночника, вальгусной деформации справа (угол 20 0 ), варусной - слева (угол 15 0 ), наличие сгибательной контрактуры правой конечности в коленном суставе (угол 160 0 ), дефигурации как правого, так и левого коленных суставов.

XIІІ. План лечения

Рекомендуется разгрузка пораженных суставов - не носить тяжестей, избегать длительной ходьбы, стояния, пользоваться опорой при ходьбе.

Назначение физ. процедур, массажа, ЛФК.

Рекомендуется использование корсетов, супинаторов.

Медикаментозное лечение: биогенные стимуляторы (алоэ, гумизоль, стекловидное тело); сосудистые препараты (компламин, никошпан); хондропротекторы (румалон и артепарон).

Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол) препаратов гиалуроновой кислоты, поливинилпироллидона.

При выраженном нарушении функции сустава (в данном случае это двусторонний гонартроз) показана хирургическая коррекция.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром. Рентгенологическая стадия IV.

ФИО ______________
Возраст: 66 лет
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Профессия: преподаватель
Место работы: не работает (пенсионер)
Место жительства: ___________________

Дата поступления в стационар: 20.09.2012 г. 08.15

Диагноз направившего лечебного учреждения: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром.Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.
Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

Предварительный диагноз при поступлении: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром.Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.
Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

2.Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

На сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах, слабость в ногах.

Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Одышку, кашель, отделение мокроты не отмечает.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Периодическое повышение давление до 160/ 110 мм.рт.ст. Принимает Эналаприл 10 мг.

Система органов пищеварения.
Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.

Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

Опорно-двигательная система
Сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений, слабость в ногах.
Эндокринная система
Вес: 80 кг, рост: 173 см. Развитие по мужскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система,органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.
Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)

3.История развития настоящего заболевания(anamnes morbi)

Считает себя больным больше года, когда впервые стали беспокоить боли в области тазобедренных суставов, больше справа, боли по наружной поверхности бедра, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах. Обратился в поликлинику по месту жительства. После обследования был госпитализирован в ревматологическое отделение ВОКБ. Дома принимает Хондрозамин, Нимесулид, анальгетики. В сентябре 2012 года был госпитализирован в плановом порядке для решения вопроса о постановке протеза.

4.История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родился первым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Женат, имеет двух детей. Перенесённые заболевания: детские инфекции, частые простудные заболевания, мочекаменная болезнь, пупочная грыжа. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Операции: аппендэктомия, удаление камня мочевого пузыря. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.Наследственный анамнез не отягощён. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

5.Объективное исследование или состояние больного(status praesens)
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение гиперстеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 173 см, вес 80 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, не слоятся. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без особенностей. При пальпации умеренно болезненны. Ограничение активных и пассивных движений в тазобедренных суставах, больше в правом, скованность движений. Амплитуда сгибаний при выпрямленной ноге: правый т/б сустав - 30°, левый- 70°; угол внутренней ротации : правый- 10°, левый -20°; угол наружной ротации: правый- 30°, левый- 30°.

Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, живот участвует в акте дыхания. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Пальпация
Болезненных областей при пальпации не выявлено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
L.parasternalis Верхний край 6-го
L. mediaclavicularis Нижний край 6-го
L.axillaris anterior Нижний край 7-го Нижний край 7-го
L.axillaris media Нижний край 8-го Нижний край 8-го
L.axillaris posterior Нижний край 9-го Нижний край 9-го
L. scapularis Нижний край 10-го Нижний край 10-го
L. paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая- в 4-ом межреберье справа на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см: слева- 8 см. справа- 3 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая- в 4-м межреберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 140/90 мм рт. ст., ЧСС-72. Над сосудами патологических шумов не выявлено.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, ``пляски каротид'', симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых звездочек и ``caput medusae'' нет. Венный пульс не
определяется.
Пульс: синхронный, ритмичный, одинакового наполнения на обеих руках, частота 72 в мин.

Система органов пищеварения

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги

Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.

Почки не пальпируются. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

6.План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. БАК(глюкоза, о.белок,о. билирубин,пр. билирубин, мочевина,креатинин, АлАТ,АсАТ ,СРП, холестерин, сиаловые кислоты)
4. Тест на ревматоидный фактор
5. ЭКГ
6. Rtg правого тазобедренного сустава
7. Реовазографическое исследование нижних конечностей

7. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

ОАК:
Показатели 21.09.2012 норма
Эритроциты 4,09*10/л 4,0 - 5,0*10 /л
Гемоглобин 135г/л 130 - 160г/л
цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05
Лейкоциты 5,9*10/л 4,0-7,0 /л
Палочкоядерн. 1% 2 - 4%
Сегментоядерные 70% 40 - 70%
Лимфоциты 25% 19-37%
Моноциты 2% 2 - 8%
Базофилы 1% 0-1%
Эозинофилы 1% 1-5%

Тромбоциты 201*10/л 180 - 320*10 /л

СОЭ 5мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: Показатели общего анализа крови без патологических отклонений. Эритроцитарные индексы : MCV=93(N=80-95фл), MCH=33(N=27-31пг), MCHC=355(N=320=370г/л) в пределах нормы.

ОАМ:
Показатели 21.09.12 норма
Цвет

Плотность 1030 1004 - 1024
клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция Слабокислая нейтр-слабокислая
Белок

Отсутствует до 0,033%

Отсутствует
Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:
21.09.12г.
общий белок 61г/л норма: 65г/л
глюкоза 5,2 норма: 3,7-6,1ммоль/л
мочевина 8,6 норма: 2,51-8,35мкмоль/л
общий билирубин 17,6 норма: 8,5-20,5мкмоль/л
прямой билирубин 3,6 норма 2,1-5,1мкмоль/л
креатинин 0,07 норма: 0,07-0,11ммоль/л
АлАТ 47Е/л норма: 8-56Е/л
АсАт 33Е/л норма: 5-40Е/л
СРП 2,6 мг/л норма:0,07-8,2 мг/л
Заключение: в пределах нормы

Определение циркулирующих иммунных комплексов 21.09.12
ЦИК в сыворотке крови 91 единица норма:30-90 единиц
Заключение: верхняя граница нормы

ЭКГ 21.09.2012
Синусовая брадикардия, 50 ударов в минуту, ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Rtg тазобедренных суставов
На предоставленной рентгенограмме правого тазобедренного сустава от 09.08.2012 г. Суставная щель резко сужена, местами не определяется, с признаками анкилозирования. В верхнем полюсе головки на фоне разреженной костной ткани определяются участки кистовидной перестройки с переходом на вертлужную впадину. Головка деформирована, шейка бедренной кости укорочена.
Заключение: Rtg-признаки коксартроза IV степени.

РВГ нижних конечностей 21.09.12

Показатель Левая конечность Правая конечность
значение комментарий значение комментарий
ЧСС(уд/мин) 51 Умеренно снижен 51 Умеренно снижен
Реографический
Индекс(ОМ) 0,049 Умеренно снижен 0,052 Умеренно снижен
Индекс эластичности(%) 57,8 В пределах нормы 67,6 В пределах нормы
Индекс периферического сопротивления 21,8 В пределах нормы 13,3 Резко снижен
Диастолический индекс(%) 19,5 снижен 16,5 снижен
Пульсовой прирост крови(мл) 3,85 В пределах нормы 4,20 В пределах нормы
Объёмная скорость кровотока(мл/мин) 10,54 В пределах нормы 11,51 В пределах нормы
Число комплексов 4 8

Клинический статус: клинические признаки нарушения периферического кровообращения отсутствуют.
Заключение: Выявлены нарушения функционального состояния сосудов нижних конечностей.

8.Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах, слабость в ногах , данных анамнеза (повторная госпитализация по поводу данного заболевания, периодическое повышение давления до 160/110 мм.рт.ст.,принимает Эналаприл 10 мг), объективного обследования ( при пальпации тазобедренные суставы умеренно болезненны. Ограничение активных и пассивных движений в тазобедренных суставах, больше в правом, скованность движений. Амплитуда сгибаний при выпрямленной ноге: правый т/б сустав - 30°, левый- 70°; угол внутренней ротации : правый- 10°, левый -20°; угол наружной ротации: правый- 30°, левый- 30°), данных лабораторно-инструментальных методов обследования (Rtg-признаки коксартроза IV степени) выставлен диагноз: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром. Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

10.Лечение и его обоснование

1.Режим-палатный
2.Стол-Б
3.S.Кеторолак 2.0 внутримышечно при болях
4.Т. Нисит 100 мг 2 раза в день после еды.
Нисит является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) из класса сульфонанилидов. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие, механизм которого обусловлен селективным ингибированием циклооксигеназы-2, что приводит к подавлению биосинтеза простагландинов в очаге воспаления. Препарат в терапевтических дозах не оказывает негативного влияния на синтез простагландинов в желудочно-кишечном тракте и почках, что обуславливает хорошую переносимость нимесулида. Однако терапевтическое действие нимесулида обусловлено также его воздействием и на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухолей альфа, подавление протеиназ и гистамина и др.
5.Т. Омепразол 20 мг до ужина.
Ингибитор протоновой помпы.Назначается на фоне прёма НПВС.
6.Т. Хондрозамин 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Комбинированный препарат,содержащий гликозамин сульфат и хондроитин сульфат, хондропротектор.Как и НПВП,обладает противовоспалительным эффектом, может задержать развитие ОА.
7.Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды.
Ингибитор АПФ.Антигипертензивное средство.
8.Физиотерапевтическое лечение

25.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в правом тазобедренном суставе,ограничение объёма движений.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.

26.09.12. Состояние удовлетворительное. Сохраняются боли в правом тазобедренном суставе, ограничение объёма движений, скованность по утрам.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД- 17 в1 минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 125/80 мм.рт.ст.; пульс- 76ударов/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.
27.09.12 Состояние удовлетворительное. Беспокоят боли в правом тазобедренном суставе , скованность движений, слабость. Отмечает улучшение самочувствия.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/90мм.рт.ст.; пульс-77ударов/мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул, диурез в норме.

Прогноз
Прогноз относительно благоприятный в связи с возможностью эндопротезирования тазобедренных суставов.