1.Грудная клетка: конфигурация грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

2.Тип дыхания: брюшной.

3.Данные топографической перкуссии: при перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: К. Иван Сергеевич

Время поступления в стационар: 24. 09. 2010 г. 10:00

Возраст: 25 лет (родился 11.07.1985 г.)

Пол: мужской

Служебный адрес-в/ч-место работы: 1896 гарн. Финансовый отдел - инженер.

Постоянное место жительства: г. Хабаровск

Кем направлен: 301 ОВКГ

Диагноз при поступлении : Внутрисуставное повреждение правого коленного сустава. Гемартроз.

При поступлении предъявлял жалобы на боли в области правого коленного сустава при ходьбе.

На момент курации беспокоят боли в области правого коленного сустава при попытках сгибания; ограничение движений в суставе.

ANAMNESIS MORBI

21. 09. 2010 г. Во время игры в футбол упал на правую ногу. После падения попытался продолжить игру, но в правом колене возникла боль. Обратился в 301 ОВКГ. Выполнена пункция сустава, удалено 40 мл крови. Гипсовая иммобилизация конечности. От госпитализации отказался. 24.09.2010 г. боли в области коленного сустава усилились. Повторно обратился в 301 ОВКГ. Был госпитализирован в травматологическое отделение.

AMNESIS VITAE

Родился 11 июля 1985 года в г. Хабаровске. Родился в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия хорошие. Питание разнообразное, полноценное, регулярное, пристрастия к определенным про­дуктам не отмечает. Вредные привычки: курение.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, краснуха в возрасте 16 лет. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания у себя и родствен­ников отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пи­щевые продукты и лекарственные препараты не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. По­ложение в постели активное. Настроение спокойное. Нормос­теник. Внешний вид больного соответствует возрасту. Рост 187 см, вес 86 кг.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, тургор нормальный. Подкожно-жировой слой развит уме­ренно. Волосяной покров умерен­ный, оволосение по мужскому типу. Ногти прозрачные, миндале­видной формы.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезнен­ные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями.

Правый коленный сустав отечный. Движения в суставе ограничены.

Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Грудная клетка симметричная. Ширина межреберных промежутков обычная. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные пространства симметричные. Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в минуту – 18. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет.

При пальпации грудной клетки болезненности не выявляется; грудная клетка ригидна, эластичность сохранена.

При аускультации легких по всем легочным полям дыхание жесткое, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются.

Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не предъявляет.

Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревия не выявлено.

При пальпации верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Сонные артерии при пальпации мягкие. Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 72 ударов в минуту.

При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 72 в мин. Патологические шумы не выслушиваются, шум трения перикарда не определяется. При аускультации сосудов патологии не найдено. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Жалоб со стороны пищеварительной системы не предъявляет.

Полость рта: видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета без изъявлений, геморрагий, белесоватого налета, тре­щин и высыпаний, десна не кровоточат.

Живот овальный, симметричный, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Расширение подкожных вен не наблюдается.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Жалоб со стороны мочевыделительной системы не предъявляет.

Область поясницы деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, сво­бодное, 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.

STATUS LOCALIS TRAUMATOLOGICUS

На момент поступления левый коленный сустав резко увеличен в объеме, контуры его сглажены. Наблюдается ограничение пассивных и активных движений в правом коленном суставе из-за выраженного болевого и отечного синдромов. Кожа в области надколенника правого коленного сустава темно-фиолетового оттенка. При пункции сустава выделено 40 мл крови.

На момент курации область правого коленного сустава иммобилизована с помощью гипсовой лонгеты.

Пальпация в области правого коленного сустава безболезненная.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Разрыв передней крестообразной связки. Повреждение медиального мениска. Гемартроз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

· Общий анализ крови

· Общий анализ мочи

· Анализ кала на я/г

· Анализ крови на RW и ВИЧ

· Анализ крови на сахар

· Биохимический анализ крови

· Флюорография органов грудной клетки

· Рентгенография правого коленного сустава в передней и боковой проекциях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови №23 от 27.09.2010г.

эритроциты – 5,69 х 10 12 /л

гемоглобин - 140 г/л

тромбоциты – 238 х 10 9 /л

лейкоциты – 7,4 х10 9 /л

Общий анализ мочи от 27.09.2010г.

реакция среды – кислая

удельный вес - 1030

лейкоциты - 3-4 в п/зр

эпителий - 1-2 в п/зр

Анализ кала на я/г:

Яйца гельминтов не обнаружены.

Биохимический анализ крови №9 от 27.09.2010г.

сахар крови – 4,6 ммоль/л

билирубин общий – 11,1 мкмоль/л

прямой – 2,8 мкмоль/л

общий белок - 74 г/л

АлТ - 0,2 ммоль/с*л

АсТ - 0,2 ммоль/с*л

мочевина – 6,9 ммоль/л

Флюорография органов грудной клетки:

Легкие расправлены. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких структурны, не расширены. Синусы свободны. Контур купола диафрагмы ровный, четкий. Тень органов средостения обычного расположения и конфигурации.

Ритм синусовый, правильный. 65 уд/мин.

Рентгенограмма правого коленного сустава в двух проекциях от 22.09.2010г.:

Форма сустава не изменена. Контуры четкие. В боковой проекции наблюдается затемнение костных структур, в связи с отеком. Межмышечные пространства расширены, в связи с отеком мягких тканей.

Боковая проекция Прямая проекция

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

1) жалоб больного при поступлении предъявлял жалобы на боли в области правого коленного сустава при ходьбе.

На момент курации беспокоят боли в области правого коленного сустава при попытках сгибания; ограничение движений в суставе.

2) анамнеза заболевания: 21.09.2010г. во время игры в футбол упал на правую ногу. После падения попытался продолжить игру, но в правом колене возникла боль. Обратился в 301 ОВКГ. Выполнена пункция сустава, удалено 40 мл крови. Гипсовая иммобилизация конечности. От госпитализации отказался. 24.09.2010 г. боли в области коленного сустава усилились. 3) status localis traumatologicus: на момент поступления левый коленный сустав резко увеличен в объеме, контуры его сглажены. Наблюдается ограничение пассивных и активных движений в правом коленном суставе из-за выраженного болевого и отечного синдромов. Кожа в области надколенника правого коленного сустава темно-фиолетового оттенка. При пункции сустава выделено 40 мл крови.

На момент курации область правого коленного сустава иммобилизована с помощью гипсовой лонгеты.

Пальпация в области правого коленного сустава безболезненная.

4) результатов дополнительных методов исследования: Рентгенограмма правого коленного сустава в двух проекциях от 22.09.2010г.: форма сустава не изменена. Контуры четкие. В боковой проекции наблюдается затемнение костных структур, в связи с отеком. Межмышечные пространства расширены, в связи с отеком мягких тканей.

выставлен клинический диагноз: Разрыв передней крестообразной связки. Повреждение медиального мениска. Гемартроз.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Разрыв передней крестообразной связки. Повреждение медиального мениска. Гемартроз.

1. Режим - II (полупостельный)

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.S. В/м при болях

4. Diclofenaс: 3.0 ml

5. Гипсовая иммобилизация правой конечности на неделю

7. Физиотерапевтическое лечение

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

Жалобы на ограничение функций правого коленного сустава, сохранение болей при ходьбе. Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 в мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС - 75 в мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В коленном суставе определяется отек. Лонгета фиксирована хорошо, не беспокоит.

Жалобы на сохранение болей в суставе при ходьбе. Состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. ЧД - 16 в мин. ЧСС - 88 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Status localis traumatologicus: без отрицательной динамики.

Жалобы на сохранение болей в коленном суставе при ходьбе, ограничение функции правого коленного сустава. Состояние удовлетворительное. По органам и системам органов без патологии. ЧСС - 79 в мин. АД - 120/75 мм рт.ст. Status localis traumatologicus: Гипсовая лонгета снята.

Жалобы на сохранение болей в суставе при ходьбе. Состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. ЧД - 16 в мин. ЧСС - 80 в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Status localis traumatologicus: без отрицательной динамики.

Обследован. На рентгенограмме: форма сустава не изменена. Контуры четкие. В боковой проекции наблюдается затемнение костных структур, в связи с отеком. Межмышечные пространства расширены, в связи с отеком мягких тканей.

Проведено лечение: Анальгин при болях; пункция правого коленного сустава и удаление крови; гипсовая иммобилизация правого коленного сустава на неделю; физиотерапевтическое лечение, противовоспалительное лечение.

- артроскопия правого коленного сустава

- продолжать физиотерапевтическое и противовоспалительное лечение.

Прогноз заболевания: для выздоровления, жизни и трудоспособности благоприятный.

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Кафедра травматологии и ортопедии.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Преподаватель:

Москва 2008 г.
Ф.И.О.:

Возраст: 45 лет (12.12. 1956 г.р.)

Звание: подполковник

Поступил: 4.12.2001 г.

Диагноз при поступлении: застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава.

Диагноз клинический: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.

Операция: Артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава.
Жалобы на боли, ограничение движений в левом коленном суставе.

Анамнез заболевания.

Травма в марте 2000 года во время БД в Чечне. Получил удар по левому коленному суставу, к врачу не обращался. Осенью 2000 года получил ещё одну травму по л. к. суставу. В феврале 2001 года обратился к хирургу поликлиники МВД, с жалобами на боль в коленном суставе. Диагноз: закрытое выпадение внутреннего мениска левого коленного сустава. Прошёл курс физиолечения, отметил некоторое улучшение. С апреля 2001 года отметил боли, ограничение движений в левом коленном суставе, отмечал блокаду сустава.

Анамнез жизни.

В детстве развивался нормально, от сверстников не отставал. Жилищные условия удовлетворительные. Вредных привычек нет.

1987 год – удаление геморроидальных узлов.

1996 год – стенокардия.

1998 год – удаление мениска правого коленного сустава.

Аллергоанамнез не отягощён.

Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение астеническое. Температура тела 36,8 С 0 , рост 186 см, вес 100 кг. Кожные покровы нормальной окраски и увлажнённости. Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по мужскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток 2см, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2 мм, подчелюстные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена. Мышечная система - жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - хорошее, атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не наблюдается. Болезненности при ощупывании мышц не отмечается. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система - жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Помимо коленного, остальные суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранён. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у спинки и корня носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань - жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы. При ощупывании области гортани болезненности не определяется. Форма грудной клетки – цилиндрическая. Над- и подключичные ямки правая и левая выражены умеренно, одинаковы справа и слева, эпигастральный угол острый. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не отстают от грудной клетки. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - брюшной. Частота - 14 в минуту. Ритм дыхания правильный. Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии подвижность нижнего края лёгких в норме. Аускультация лёгких. При аускультации лёгких над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония - одинакова с обеих сторон.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ. Жалоб нет. При осмотре сосудов шеи отмечается набухание вен, слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по среднеключичной линии, не разлитой, не усиленный, умеренно резистентный. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 80 уд/мин, ритм правильный. Исследование сосудов. Жалоб нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Частота - 80 уд/мин, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 120/80 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Жалоб нет. Аппетит средний, отвращений к пище нет, жажда не усилена, вкусовые ощущения не изменены, пищу прожёвывает хорошо, болей при жевании не отмечает, глотание свободное безболезненное. Осмотр полости рта: запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, с белым налётом; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сплетением.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ. Жалоб нет. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; контактен, охотно общается с врачом; восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле; память сохранена; интеллект высокий; мышление не нарушено, настроение ровное; поведение адекватное; головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная, изменения со стороны зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов отсутствуют. Нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.

Контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Пальпируется небольшое кол-во выпота по ходу суставной щели. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия не устраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 70 0, разгибание 170 0. Симптом Байкова положительный, симптом ладони положительный. Периферических сосудистых и неврологических расстройств нет.
Диагноз: Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава.

Дополнительные методы исследования.
Общий и биохимический анализ крови.

Нв 148 г/л; цв. 0,9; эр. 4,2; лей. 4,2; эо 2; п/я 4; с/я 54; лф 35; мон 5.

креатинин 98 мкмоль/л (60-125);

мочевина 6,2 ммоль/л (3,6-7,1);

общий билирубин 15 мкмоль/л (2-20);

прямой билирубин 6,7 мкмоль/л (0-8,5);

мочевая к-та 326 мкмоль/ (150-420);

общий белок 74 г/л (60-83);

глюкоза 5,1 ммоль/л (3,3-6,1);

Щелочная фосф. 99 ед/л (31-138).
Коагулограмма.

АЧТВ 44; ПТИ 0,77; фибриноген 4,0; РФМК 4,0.

Рентген левого коленного сустава.

Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения.

МРТ левого коленного сустава (04.2001).

Заключение: застарелый разрыв медиального мениска.

Пункция левого коленного сустава.

Среди бесструктурных масс муциноподобного вещества видны синовоциты в виде россыпи и пластов без злокачественности, лимфоцитов не много.

Операция.(11.12.2001)
Под спинальной анастезией, внутренним дугообразным разрезом длиной 5 см, после обработки операционного поля, вскрыт левый коленный сустав. Выделилось около 30.0 мл прозрачной синовиальной жидкости. Гемостаз. При ревизии определяется поперечный и паракапсулярный разрыв тела внутреннего мениска. Мениск удалён. Ткань его дегенеративно изменена, тусклая, истончена, край неровный. Передняя крестообразная связка состоятельна. Суставной хрящ изменен: тусклый, рыхлый, в области внутреннего мениска с участками хондромаляции. Синовия иньецирована, утолщена. Сустав отмыт, осушен. Рана послойно ушита. Спиртовая повязка, гипсовая иммобилизация.

Этапный эпикриз.
Больной 45 лет, находится в травматологическом отделении ГКГ МВД с 4.12.2001 года. Поступил с жалобами на боли, ограничение движений в левом коленном суставе. Анамнез заболевания с марта 2000 года, когда получил травму коленного сустава во время БД в Чечне. Неоднократно отмечал блокаду сустава, ухудшение его функции, улучшение наступало спонтанно. Поступил в госпиталь с диагнозом застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава для оперативного лечения. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы, мышцы, костная система без патологии; при перкуссии звук ясный лёгочный, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, шумов нет, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 75 уд в мин; живот мягкий, безболезненный, печень не выходит из под края рёберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Локальный статус: контуры левого коленного сустава сглажены, пальпаторно болезненность в проекции медиального мениска. Движения в л. к. суставе ограничены из-за наличия не устраняемого консервативными методами блока, движения в левом коленном суставе – сгибание 70 0 , разгибание 170 0 . Симптом Байкова положительный, симптом ладони +. Периферических сосудистых и неврологических расстройств нет.

Диагноз:Застарелое повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. Политравматический деформирующий артрит. Хронический синовит левого коленного сустава. Рентген левого коленного сустава. Определяется неравномерное снижение высоты суставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания, заострение межмыщелкого возвышения. МРТ левого коленного сустава: застарелый разрыв медиального мениска. Проведена операция артротомия, удаление внутреннего мениска левого коленного сустава. Состояние после операции удовлетворительное.

перейти в каталог файлов