Как влияет ревматоидный артрит на печень

Никогда не думала, что буду столько обращаться к врачам в поисках причины своего нездоровья. По своей специальности я медицинская сестра, и надеялась, что вращаясь во врачебной среде, смогу справиться с любыми отклонениями в организме. Но постановка моего правильного диагноза оказалась трудностью и для опытных докторов.

Случилось всё 2 года назад. В течение года я мучительно болела. Периодически воспалялись то суставы на ногах вплоть до невозможности вставать на ступни ног, голеностопы распухали, то появлялись боли в позвоночнике, причём эта боль распространялась по всему телу. Распухали руки, они начали неметь. Боль концентрировалась в левой руке, на ней немели 3 пальца. Я обратилась к массажисту, который часто спасал меня от обострения остеохондроза, думала, что причина в нём. Но эффекта от массажа не было.

Пошла к терапевту, который назначил мне анализы и направил к кардиологу. Кардиолог в свою очередь не нашёл отклонений по кардиологической части, послал к хирургу. Хирург — снова к терапевту. В районной консультации я ходила кругами, пытаясь найти причину своего состояния. В итоге положили в стационар в отделение кардиологии, поскольку поднялось давление. Эффектов от лечения в стационаре не было.

Отчаявшись, я обратилась даже к онкологу. Мои муки продолжались бы ещё долго, если бы один из докторов не посоветовал отправиться к ревматологу, что я и сделала.

Наконец-то ревматологом был поставлен правильный диагноз — ревматоидный артрит. В этот момент меня очень беспокоили ноющие боли в мышцах. Суставы стоп, запястий, были воспалены. Присутствовала постоянная боль в суставах, я не могла даже ходить. Врач назначил лечение на 4 месяца, после которого мне стало легче. Дальше жизненные обстоятельства сложились так, что продолжать лечение ревматоидного артрита было некогда, да и мне стало настолько легче, что я подумала об исцелении. Однако оказалось, что это было моей ошибкой, поскольку ревматоидный артрит — заболевание хроническое. Если оно появилось единожды, надо быть всегда на стороже. Результатом забывания о моей болезни явилось осложнение на локтевой и плечевой суставы, позвоночник, с болью в которыом я живу теперь постоянно.

Что такое ревматоидный артрит

Современная диагностика сейчас легко может определить ревматоидный артрит ещё на начальных этапах. Однако зачастую в районных консультациях его предполагают в самый последний момент, когда уже есть деформация суставов.

Ревматоидный артрит относится к системным заболеваниям соединительной ткани. Заболевание хроническое, инфекционно-воспалительного происхождения, при котором поражаются и периферические мелкие суставы, и такие крупные суставы как наш позвоночник. Кроме того, разрушительные процессы настолько сильны, что суставы могут перестать выполнять свою функцию до полной неподвижности. Кроме прочего, ревматоидный артрит можно рассматривать как заболевание аутоиммунное. То есть защитная система организма воспринимает свои клетки, как инородные. Она реагирует на собственные клетки, как на вирусы и бактерии, направляя свою агрессию на собственный организм.

На протяжении многих лет и в нашей стране, и зарубежом ищут способы борьбы с ревматоидным артритом. Оно может иметь как острое начало, так протекать в вялотекущей форме. Не имеет сезонности, т.е. появления можно ожидать в любое время года. Ревматоидным артритом нельзя заразиться.

Что может провоцировать появление ревматоидного артрита

• Травмы.
• Различные инфекционные заболевания (ангина, ОРЗ, любые вирусные заболевания — например, герпес, краснуха, гепатит).
• Снижение иммунитета, которому способствуют острые и накопительные стрессы и депрессия.

Симптомы ревматоидного артрита

• Начинается заболевание по-разному в каждом случае. Ревматоидный артрит может начаться остро или подостро (когда вдруг припух один или 2 сустава).
• Появляется боль в суставах, особенно при ходьбе. Может возникать с утра и особенно к вечеру.
• Часто суставы воспаляются симметрично. Бывает, что боль появляется то в одном, то в другом суставе, тогда как в первом прекратилась.
• Мышечные боли при ревматоидном артрите носят длительный ноющий характер. Больной часто пытается растирать мышцы разогревающими мазями, но эффект от этого незначительный.
• В скрытом периоде ревматоидного артрита проявляется сильная усталость, слабость, недомогание. С утра скованность в движениях. Человек с трудом может сжать руку в кулак.
• Может появиться лихорадка (присутствие немотивированных скачков температуры тела).
• Потливость.

В более поздних стадиях ревматоидного артрита появляются:

Внесуставные поражения при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит — это заболевание не только суставное. При нём поражается соединительная ткань, то есть проблемы возникают во всех органах и системах, где она присутствует. Это и мышцы в любом органе, и сосуды. То есть страдают дыхательная, сердечно-сосудистая система, почки.

Случается, что на внесуставные поражения врачи редко обращают внимание. Надо сказать, что напрасно, поскольку очень часто эти нарушения являются более серьёзными для больного, чем суставные поражения.

Таким образом, при ревматоидном артрите одно нарушение наслаивается на другое. Создаётся впечатление, что организм рассыпается, что недалеко от истины. Проблема в том, что человек считает, что это разные заболевания. На самом же деле это проявления одного и того же недуга — ревматоидного артрита.

Чем страшен ревматоидный артрит — вторичным амилоидозом. Амилоид — это патологически изменённый белок. Когда амилоид откладывается в различных органах, он их разрушает. Самым грозным осложнением является амилоидоз почек. Чаще всего это приводит к почечной недостаточности.

Лечение ревматоидного артрита

Вовремя начатое лечение помогает предотваратить необратимые последствия ревматоидного артрита. В настоящее время есть много хороших препаратов, которые с успехом применяются при артрите. Есть одно важное правило при лечении ревматоидного артрита: если поставлен такой диагноз, лечением и профилактикой обострений нужно заниматься постоянно, 1 раз в полгода обращаясь к ревматологу.

Медикаментозное лечение назначается врачом и только им.

Поддерживать организм при ревматоидном артрите поможет фитотерапия. Встреча с грамотным травником значительно облегчила моё состояние. Делюсь теперь этой информацией с вами, дорогие читатели.

Травы при ревматоидном артрите

Очень эффективны настойки, которые принимают курсом 21 день:

• Настойка девясила 25% по 30 капель 3 раза в день.
• Настойка лопуха 20% по 30 капель 3 раза в день.
• Настойка шлемника байкальского 25% по 10 капель 3 раза в день.
• Настойка аира 20% по 20 капель 3 раза в день
• Настойка чабреца 10% по 10 капель 3 раза в день

Хорошо поддерживают организм водные извлечения (настои и отвары) брусники, мелиссы, зверобоя, толокнянки, череды, ортосифона, репешка, донника, астрагала, бузины. Отдельно можно выделить пижму, с настоями которой принимают ванны и принимают 5% настой внутрь. Пижма оказывает иммуномодулирующее, антибактериальное и противовоспалительное действие. Но не нужно забывать, что пижма ядовита, поэтому важно не переусердствовать в дозах.

Полезен клюквенный морс, сок лимона с чаем с добавлением меда.

Из лекарственных трав делают сборы, которые ещё более эффективные, чем травы по отдельности. Эти сборы должны оказывать противовоспалительное действие, их можно принимать и в период стационарного лечения.

При ревматоидном артрите применяется много трав, которые можно сочетать между собой в сборах:

• Таволга вязолистная (лабазник) — иммуномодулятор, снижает вязкость крови, уровень холестерина, улучшает кровообращение, противовирусное и антибактериальное средство.
• Зверобой — хороший антисептик и вместе с тем успокаивающее средство, снимает боли.
• Спорыш (горец птичий) трава — чистит почки.
• Береза листья (особенно майские) — приводит в порядок почки, очищает организм.
• Крапива двудомная (майский лист) — источник витаминов, влияет на кровообращение, снимает воспаление, но все настои с крапивой должны применяться в день изготовления, т.к. при хранении становятся ядовитыми.
• Багульник побеги — сильнодействующее средство, поэтому его в сборы добавляют минимальное количество. Багульник является сильным обезболивающим компонентом.
• Кора белой ивы содержит аспирин. Стружка этой коры даже может заменить кардиомагнил или аспирин-кардио.
• Полынь горькая, трава — чистит организм, в частности печень, восстанавливает нормальный обмен веществ. Это очень важный компонент, поскольку множество препаратов, применяемых при артрите очень агрессивно влияют на печень. Полынь в данном случае выступает детоксикационным компонентом, т.е. выводит яды.
• Также при ревматоидном артрите эффективны плоды можжевельника в виде отвара, шалфей, трава земляники, лапчатка серебристая (горлянка).
• Хорошим противовоспалительным действием обладает пырей ползучий (корни кошачей травы).
• Солодка голая действует как гормоноподобное средство. Лопух полезен при ревматоидном артрите и в виде настоя, и настойки. Герань лесная (суставник, сабельки — не путать с сабельником!) используется в настойках. А вот сабельник является мощным противовоспалительным средством и широко используется для изготовления БАДов и мазей при артрите.
• Кроме всего прочего очень полезны растения, содержащие витамины (шиповник, рябина обыкновенная, гречиха посевная, земляника лесная, клевер ползучий). Эти растений хорошо добавлять в сборы при ревматоидном артрите.
• Можно использовать хвою сосны и вереск. Немного о вереске: он успокаивает нервную систему, снимает воспаление, лечит почки, снимает боли.
• Использование конского каштана в виде настойки для растираний давно применяется при ревматоидном артрите.

Нужно сказать, что китайская медицина в отличие от европейской считает ревматоидный артрит заболеванием излечимым. Для этого применяется экстракт горных муравьев, который призван регулировать иммунную систему при аутоиммунных нарушениях, и гриб под названием кордицепс.

В заключение от автора

Всем, столкнувшимся с тем же недугом, что и я, желаю неотступно действовать в профилактике осложнений и обострений ревматоидного артрита.

Мед. сестра Людмила Карпова, г. Владимир

Не все пациенты знают, что ревматоидный артрит влияет на организм в целом, а не только на суставы. Воспалительный процесс и побочные эффекты препаратов могут повредить легкие, кости, почки, сердце, глаза, нервные окончания.

По определению, ревматоидный артрит – заболевание системное, то есть не ограниченное определенным органом. Добавьте побочные эффекты кортикостероидов, метотрексата и других классических препаратов для терапии РА, и вы получите впечатляющий букет симптомов, которые можно ждать отовсюду.

Сегодня мы расскажем, как ревматоидный артрит влияет на организм, и что можно предпринять для сохранения здоровья и высокого качества жизни.

Репродуктивная система

Снижение фертильности. Хотя дебаты о влиянии РА на фертильность продолжаются, врачи признают: женщинам с этим диагнозом тяжелее забеременеть. Сюда добавляются проблемы с либидо, эректильной функцией и качеством спермы у мужчин, а также потенциальные тератогенные эффекты некоторых лекарств.

Планирование беременности при РА требует врачебной консультации!

Желудок и кишечник

Диспепсия. По данным американских врачей, до 30% больных РА страдают синдромом фибромиалгии. Среди таких пациентов жалобы на вздутие живота, спазмы и чередование запора с диареей – обычное дело. Лечение симптоматическое.

Язвы и кровотечения. Прием нестероидных противовоспалительных средств оборачивается серьезными проблемами со стороны ЖКТ. Ульцерогенные свойства диклофенака, индометацина и других НПВС хорошо известны.

Кожа

Ревматоидные узелки. Примерно у половины больных РА возникают так называемые ревматоидные узелки – бугорки под кожей. Узелки тяготеют к нагруженным участкам, которые постоянно испытывают давление (пальцы рук и ног). Если он не мешает повседневным делам (например, брать ложку), лечение не требуется.

Американские ревматологи установили, что у многих пациентов узелки исчезают при лечении болезнь-модифицирующими противоревматическими препаратами (БМАРП).

Кожная сыпь. В результате РА-опосредованного воспаления кровеносных артерий (васкулита) на коже могут образоваться сыпь в виде красных пятнышек. В некоторых случаях васкулит вызывает плохо заживающие язвы на ногах и под ногтями.

Чтобы эффективно контролировать васкулит, нужно подобрать адекватную противовоспалительную терапию.

Побочные эффекты лекарств. Кортикостероиды, назначаемые для подавления аутоиммунного воспаления, со временем могут вызвать истончение кожи и повышенную склонность к образованию гематом. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и метотрексат, широко используемый БМАРП, повышают чувствительность кожных покровов к солнцу. Биологические препараты вызывают сыпь.

Решение в каждом случае индивидуальное – нужно корректировать назначения.

Кости

Ослабление костей. Хронический воспалительный процесс и побочные эффекты кортикостероидов ведут к вымыванию из костной ткани минералов, повышают риск переломов. Вот почему все больные РА должны активно заниматься лечебной физкультурой и принимать дополнительные дозы кальция с витамином D3.

Сердце и сосуды

Инсульты и инфаркты. Воспалительный процесс повреждает внутреннюю стенку артерий, создавая условия для образования холестериновых бляшек и сужения просвета. Поэтому больные РА чаще страдают инсультами и инфарктами. По некоторым данным, заболеваемость инфарктом в первый год после диагноза в 1,6 раза выше.

Перикардит. Состоящий из соединительной ткани перикард становится мишенью иммунной системы, что проявляется болями в грудной клетке. Противовоспалительная терапия должна решить эту проблему и предотвратить осложнения.

Побочные эффекты лекарств. Одни противовоспалительные препараты снижают вероятность инфаркта и инсульта (метотрексат). Другие же – такие как ЦОГ2 селективные НПВС – могут привести к сердечно-сосудистым событиям. Выбор за вашим ревматологом!

Глаза

Рубцовые изменения. Ревматический склерит (воспаление склеры) при РА может вести к рубцовым изменениям, который при отсутствии адекватной терапии становится причиной необратимого снижения зрения. Болезнь проявляется чувствительностью к свету, нечетностью зрения, болью и покраснением.

Другие потенциально опасные воспалительные изменения при РА – увеит и ретинит.

Сухость глаза. Аутоиммунный процесс при ревматоидном артрите иногда распространяется на железы, продуцирующие слезную жидкость – синдром Шегрена. Искусственные слезы и специальные препараты могут избавить больных от малоприятного ощущения сухости и песка в глазах.

Побочные эффекты лекарств. Особой осторожности требует длительное лечение кортикостероидами – они способны вызвать катаракту и даже глаукому. В некоторых случаях старые иммуносупрессоры (производные 4-гидроксихлорохина) вызывают изменения в сетчатке глаза и необратимо повреждают зрение.

Ежегодные визиты к офтальмологу – обязанность каждого больного РА.

Нервная система

Компрессия нервов. Ревматоидный артрит сильно деформирует суставы, между которыми оказываются зажатыми чувствительные нервные структуры. Компрессия нервов может проявляться покалыванием, онемением и ослаблением хвата.

Синдром запястного канала – обычное осложнение, возникающее в результате компрессии срединного нерва воспаленными тканями.

Ротовая полость

Сухость во рту. Поражение слюнных желез при ревматоидном артрите приводит к ощущению сухости и способствует развитию инфекций (например, кандидоза).

Пациентам могут помочь увлажняющие гели заменители слюны и рецептурные препараты, увеличивающие секрецию слюнных желез. Очень важно соблюдать гигиену ротовой полости и пользоваться антибактериальными средствами (ополаскивателями).

Побочные эффекты лекарств. Иммуносупрессор метотрексат в некоторых случаях способствует образованию во рту язвочек, требующих врачебной помощи.

Легкие

Легочный фиброз. По статистике, у 70-80% больных ревматоидным артритом в определенной степени затронуты легкие. Обычно это никак не проявляется, но тяжелый воспалительный процесс может привести к рубцеванию ткани и развитию легочного фиброза. Это заболевание очень плохо поддается лечению.

Побочные эффекты лекарств. Известное осложнение терапии – метотрексатная пневмония, которая иногда развивается при лечении этим препаратом и проходит после его отмены. Аналогичные осложнения развиваются при лечении препаратами золота и пеницилламином, поэтому терапия требует тщательного наблюдения.

Многие препараты из группы БМАРП целенаправленно ослабляют иммунный ответ, подвергая пациента повышенному риску легочных инфекций – от неспецифической пневмонии до туберкулеза.

Почки

Лекарства, которые защищают ваши суставы и легкие от разбушевавшейся иммунной системы, могут медленно убивать почки. В основном это касается таких препаратов, как метотрексат, циклоспорин и нестероидные противовоспалительные средства.

Не превышайте рекомендуемые дозы лекарств и регулярно проверяйте функции почек.

Печень

Хотя сам по себе ревматоидный артрит не повреждает печень, медикаментозная нагрузка делает свое дело. Длительный прием парацетамола, особенно в высоких дозах, считается одной из основных причин отказа печени у больных РА. Гепатотоксичность также характерна для многих представителей НПВС и метотрексата.

Кровь

Тромбоз. Неконтролируемый ревматоидный артрит может увеличивать свертываемость крови и привести к тромбозам. По данным европейских ученых, ревматические заболевания увеличивают риск образования тромбов в среднем в 3 раза.

Анемия. Еще одним неожиданным осложнением РА является нарушение кроветворной функции. Снижение продукции красных кровяных телец проявляется слабостью, утомляемостью, бледностью кожи и слизистых, головными болями.

Лечение анемии при РА требует той же адекватной противовоспалительной терапии наряду с противоанемическими препаратами (железо, витамины).

Синдром Фелти. Сочетание лейкопении и спленомегалии (увеличения селезенки) у пациентов с ревматоидным артритом известно как синдром Фелти. Опасность этого состояния в том, что низкий уровень лейкоцитов делает организм фактически беззащитным перед инфекционными агентами и опухолями.

Побочные эффекты лекарств. Многие медикаменты подавляют нормальные кроветворные процессы. Прием кортикостероидов вызывает тромбоцитопению: пониженную активность тромбоцитов и склонность к кровотечениям.

Многие из вышеперечисленных проблем, такие как ослабление костной ткани и снижение функций почек, протекают бессимптомно или проявляются не сразу, поэтому больной РА должен регулярно проверяться у ревматолога и сдавать лабораторные анализы.

Может ли цирроз печени либо другие патологические изменения этого органа влиять на суставы, вопрос, который нередко звучит из уст пациентов в кабинете ревматолога. Спровоцировать болезни суставов способны различные нарушения в человеческом организме, в частности, на состояние костно-мышечной системы влияют неполадки в работе печени. Крупнейшая пищеварительная железа, отвечающая за выработку желчи, призвана обезвреживать токсические вещества, переизбыток которых негативно отражается на многих внутренних органах и системах организма, не оставляя без внимания и подвижные соединения костей скелета.

Взаимосвязь заболеваний печени и суставов

Печень является многофункциональным органом, который принимает участие более чем в 500 различных реакциях. Пищеварительная железа выполняет следующие функции, важные для человеческого организма:

• фильтрует кровь и создает запасы витаминов, гемоглобина, сахара;
• выступает защитой от проникновения ядовитых и вредоносных веществ;
• вырабатывает желчь, которая необходима для расщепления и переваривания жиров, содержащихся в пище;
• ликвидирует большинство гормонов.

Нарушенная деятельность печени опасна загрязнением организма.

Таким образом, сторонники Аюрведы аргументируют связь больных суставов и печени тем, что патологии костно-мышечной системы нередко являются результатом зашлакованности организма. В связи с этим, проблемы с фильтрационным органом и как следствие недостаточный контроль обменных процессов в хрящевой ткани — одна из основных причин возникновения болей в мышцах и суставах, которым предшествует разрушение соединительнотканных структур костных сочленений.

Болезни печени приводят к нарушению кровотока.

Увеличение печени — опасное патологическое состояние, которое негативно отражается на функциональности многих органов и систем человеческого организма. Нередко на фоне печеночных болезней у больного развивается ревматоидный артрит, при котором сильно болят суставы, отмечается утренняя скованность и затекание тела. Значительно ухудшается общее самочувствие, повышается температура тела, ухудшается аппетит, и пациенты жалуются на постоянную слабость. Кроме ревматоидного артрита, нередко у больных с патологиями печени развивается спондилоартроз. При этом недуге людей беспокоит выраженная боль в позвоночнике, после чего становится трудно передвигаться и совершать движения.

Лечебные мероприятия

Для торможения развития суставных заболеваний, в первую очередь, необходимо предпринять меры, чтобы перестала болеть печень — главная виновница проблем с опорно-двигательным аппаратом. Для этого рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

• Наладить режим питания, увеличив количество трапез до 5-ти раз в сутки. При этом порции должны быть небольшими, чтобы не перегружать желудок.
• Сократить потребление жирной пищи, заменив животные жиры растительными.
• Заменить сдобу хлебом крупного помола, каши и картофель — овощами, шоколад и прочие сладости — сухофруктами, фруктами.
• Отказаться от ночного приема пищи. Последняя трапеза должна быть за 4 часа до сна.

Кроме этого, важно регулярно принимать медикаментозные препараты, которые улучшают функционирование печени и защищают ее клетки от негативного воздействия окружающих факторов.

Чтобы не допустить развития осложнений суставных патологий, не следует затягивать с лечением. Поэтому вместе с мероприятиями, направленными на улучшение состояния печени нужно приступить и к борьбе с болезнями суставов. Унять боль и снять воспалительный процесс под силу нестероидным противовоспалительным средствам. Вместе с местным лечением отличные результаты показывает физиотерапия.

Профилактика

Предупредить болезни печени и не дать пострадать суставам можно с помощью несложных мероприятий. Всем людям без исключения рекомендуется следить за своим питанием и образом жизни. Еда должна быть не только вкусной, но и полезной, спорт — в меру, без лишних интенсивных нагрузок на костно-мышечный аппарат. Помимо этого, важно следить за здоровьем и своевременно обращаться к врачу.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности поражения печени у больных ревматоидным артритом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОЮГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ХШАТОВ Геннадий Иванович

ОСОБЕШЮСГИ ПОРАЖНИЯ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ РЕВЫАТОНДЮИ АРТРИТОМ

14. 00. 05 - внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы Народов медицинском институте.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Федоров Н. Е.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Семенов В. К. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Артивевская Н.И. Доктор медицинских наук, профессор Новиков Д. К.

Ведущее учреждение - Гродненский медицинский

К 074.24. 01 в Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей (220714, г. Минск, ул. П. Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института, (г.Минск, ул. П. Бровки, 3).

Защита диссертации состоится " . 1993

года в /3 час. на заседании специализированного совета

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат мед. наук, доцент

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) в настоя-щэе время является наиболее распространенным воспалительным >аболеванием суставов. Распространенность ревматоидного артрита составляет в среднем 0,42+0,07 на 1000 населения (Бенево-генская Л. И., Бриезовский ЕМ., 1988). В то же время рано наступающая инвалидность, затрудняющая самообслуживание больных гри относительно длительном течении данного заболевания, обус-ювливает его большое социальное значение.

Ревматоидный артрит относится к системным заболеваниям гаединительной ткани, при котором помимо суставов поражаются и шутренние органы: почки, сердце, печень и др. (Безбородько !. а и соавт., 1974; Нестерович К Т. и соавт., 1978; Грачева '. В. и соавт., 1982; Насонова Е А. и соавт. , 1989; ИисЛг1 А. I. ^ а1., 1981 и др.). Рядом исследователей (Еласенко А. И., 974; Дормидонтов Е. К и соавт. , 1982; Ковнацкий В. С., 1988 и [р.) изучены особенности поражения печени у больных ревматоид-[ым артритом, характеризующиеся нарушением её функционального остояния, в основе которого нередко лежат морфологические из-¡енения, укладывающиеся в рамки хронического персистирующэго епатита или амилоидоза.

В то же время остается мало изученной роль вирусов гепа-итов в поражении печени у данной группы больных и особенности ечения ревматоидного артрита при инфицировании вирусами гепа-итов В, С и дельта, а также характер развития и течение гепа-ита у таких больных.

Целью настоящего исследования явилось изучение особеннос-ей поражения печени у больных ревматоидным артритом, инфици-ованных вирусами гепатита В и дельта и роли иммунопатогенети-

ческих механизмов, способствующих персистенции этих вирусов с учетом влияния их как на течение основного заболевания, так и на состояние печени у таких больных.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании клинического обследования и оценки функциональных проб печени изучить частоту вовлечения этого органа в патологический процесс при РА.

2. Определить роль вирусов гепатита В, С, дельта и иммунных нарушений в развитии поражения печени у больных РА.

3. Определить особенности течения РА у больных с поражением печени, обусловленным вирусами гепатита В, С и дельта.

Положения выносимые на защиту.

1. Проведенные клинико-лабораторные исследования, указывают *на вовлечение в патологический процесс печени при РА.

2. При РА у 29,5% больных обнаруживаются маркеры вирусов гепатита В и дельта, что имеет существенное значение в вовлечении печени в патологический процесс.

3. Цри инфицировании больных РА вирусами гепатита В и дельта нередко создаются условия для их длительной персистенции, в некоторых случаях влияющей на течение основного заболевания.

Новизна и научная ценность работы.

Изучена частота обнаружения маркеров вирусов гепатита В, С и дельта у больных РА и первичным деформирующим остеоартро-зом (ЦЦОА). Проанализировано распределение маркеров данных вирусов в зависимости от серологического варианта, клинико-ана-томической формы заболевания, активности воспалительного процесса, степени прогрессирования, рентгенологической стадии, функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата,

Изучены особенности клеточного иммунного ответа на марке-эы вируса гепатита В у больных РА.

Впервые проведено определение антител к липопрогеину пе-юни человека у больных РА и ПДОА.

Изучены показатели функционального состояния печени у Зольных РА в зависимости от наличия в сыворотке крови маркеров шрусов гепатита В и дельта.

Проведено изучение некоторых параметров липидтранспортной ¡истемы у больных РА.

Практическая ценность работы.

Проведенные исследования показали довольно высокую часто-■у инфицирования больных РА вирусами гепатита В и дельта, не->едко влияющую на функциональное состояние печени. Анализ поденных результатов позволяет считать необходимым проведение 1бследования больных РА на наличие маркеров вирусов гепатита В [ дельта с целью коррекции лечения основного заболевания (ос-орояного назначения отрицательно влияющих на печень препара-ов и проведение гепатозащитной терапии).

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены а III съезде инфекционистов Белоруссии (1990); на XX научной ессии Центрального НИИ гастроэнтерологии (1993); на научных ессиях Витебского медицинского института (1988, 1990); на рачебных научно-практических конференциях.

Внедрение полученных результатов. Полученные данные ис-ольэуются в работе ревматологических отделений Витебской об-астной и 2-й городской больниц, а также в учебном процессе на афедрах терапии, инфекционных болезней Витебского медицинско-о института.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (I глава), характеристики обследованных (II глава), описания методов обследования (III глава), собственных данных (IV и V главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, содержит 23 таблицы и 3 рисунка. Список использованной литературы включает 181 источник, из которых 95 отечественных и 86 иностранных.

Материал и методы исследования. Обследовано 258 больных РА в возрасте от 16 до 75 лет, иг них 49 мужчин и 209 женщин. Контрольную группу составили 127 доноров и 31 больной первичным деформирующим полиостеоартрозом. Диагноз РА ставился на основании критериев Американской ревматологической Ассоциации (АРА) 1958 и 1987 гг. Развернутый диагноз формулировался согласно рабочей классификации РА , принятой на пленуме BHQP в г. Тбилиси в 1980 году.

Для обнаружения маркеров вирусов гепатита В, Си дельта применяли реакцию пассивной гемагглютинации (РИГА), иммунофер-ментный анализ (ИФА), радиоиммунный анализ (РИА) с помощью диагностических наборов Горьковского НИИЭМ, МНТК "Биоген" (Рига) , фирмы "ABBOTT" (США). Обнаружение антител к липопротеищ печени человека проводили, используя ИФА, разработанный в лаборатории 4.2 Витебского филиала НИИ радиационной медицинь (Жаворонок 6. В. , 1990; Доценко Ы. JL , 1992). Уровень иммуноглобулинов сыворотки крови определяли по Малчини, циркулирующга иммунных комплексов (ЦИК) с использованием белка А стафилакок-ка (Аааренок КС., 1987) и полиэтиленгликоля MB 6000 (Нови-

В сыворотке крови определяли триацидглицериды с помощью таборов фирмы "Лахема". Фракции липопротеинов разделяли методом преципитации гепарином в присутствии ионов марганца; определяли содержание холестерина по Абелю (Перова М. R, 1983). Зелково-липидный состав основных классов липопротеинов исследовали по Антонову М.П. и соавт. (1986), используя наборы фир-лы "Лахема" для определения общих липидов.*

Клеточный иммунный ответ на антигены вирусов гепатита В, сраснухи, кори, паротита и неспецифические митогены (фитоге-штлютинин, конканавалин А, митоген лаконоса) изучали в реак-(ии властной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) при морфологичес-сом и радиометрическом учете реакции. Для оценки влияния ин-:ерлейкина-2 (ИЛ-2) на клеточный ответ на вирусные антигены и штогены, проводили постановку РБТЛ с добавлением в бластные сультуры клеток рекомбинантного ИЛ-2. **

Показатели клеточного и гуморального иммунного ответа шализировались с учетом наличия в сыворотке крови маркеров (ирусов гепатита В, Си дельта, а также возраста больных, се-юлогическаго варианта, клинико-анатомической формы, активнос-'и воспалительного процесса, скорости прогрессирсвания, рент-

* Выражаем искреннюю благодарность заведующему кафедрой био-:тяш ЗОДНМИ, д. б. н. .профессору А.А.Чйркину зз помочь, оказанную изучении некаторых параметров липидтранспортной системы.

**Быразкаем искреннюю благодарность директору Витебского финала НИИ радиационной медицины, д. м. н., профессору С. К Яаво-онку зз методическую помощь, оказанную в получении очищенных ре пар з тс в КЗз- и КВеАдг.

генологической стадии, функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и длительности болезни.

Статистическую обработку проводили на ШВЫ IBM PC ХТ, используя пакет программ "STATGRAPHIKS".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ у обследованных больных РА средний уровень альбуминов сыворотки крови составлял 53,0+0,54%, а у больных ПДОА -56,5+3,75%, причем у 23,9+3,277. больных РА этот показатель был ниже 50,0%. У больных РА, имеющих в сыворотке крови HBsAg он был (47,9+1,81%) достоверно ниже (р н их составе, I

группе больных РА, по сравнению с донорами в составе апо-В-ЛП увеличено содержание белков (6,4+0,49 г/л и 5,4+0,14 г/л соответственно) и уменьшено содержание липидов (7,1+0,30 г/л и 3,7+0,29 г/л соответственно). В результате белково-липидный юэффициент- апо-В-ЛП у больных повышен в 2 раза. Такие измене-лга можно связать с нарушением биосинтетической и экспортной, ю отношению к липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), функции печени у больных РА, поскольку известно, что белковые сомпоненты апо-В-ЛП имеют преимущественно кишечное происхожде-[ие, а липидные - печеночное.

Аналогичные рассуждения можно привести и по отношению к шпопротеинам обратного транспорта холестерина - ЛПВП. Еелко-|ая часть этого класса липопротеинов не изменялась у больных 'А по сравнению с донорами (123,5+7,95 г'"л и 126,5+13,20 г/л оответственно), а доля липидного компонента увеличивалась 4,2+0,19 г/л и 3,5+0,17 г/л соответственно). В результате ве-ичина белково-липидного коэффициента ЛПЕП повысилась у части ольных. Это свидетельствует о том, что у больных РА имеется ризнаки компенсаторных изменений в Функционировании липидт-анспортной системы: в условиях относительной задержки холес-ерина в кровеносном русле липопротеины обратного транспорта ЯПБП) перегружаются липидами. Существенных изменений белко-липидного состава осноеных классов липопротеинов в зависи-эсти от клинико-лабораторной характеристики больных РА не об-арухено.

Следовательно, у больных РА по сравнению с донорами име-гся признаки умеренного нарушения белокеинтезирующей функции ?чени по отношению к экспортируемым белкам: уменьшение эффектной концентрации альбумина нэ 13,холестерина ЛПЕП на

обмена вообще, а выявлены изменения в липидтранспортной системе. Анализ распределения холестерина между основными классами липопротеинов показал, что у доноров ЛГОНП - 12%, ЛПВП - 28%, ЛПНП - 60%, а у больных РА ЛПОНП - 12%, ЛПВП - 25%, ЛПНП -63%. Этот анализ подтвердил ранее приведенные данные о том, что у больных РА страдает прежде всего прямой транспорт холестерина из печени в переферические ткани (увеличение доли холестерина в ЛПНП и изменение состава апо-В-ЛП).

Наибольшее значение в гепатологической клинике имеет определение активности в сыворотке крови АлАТ и АсАТ - индикаторных, универсально распространенных ферментов. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови до настоящего времени остается одним из наиболее надежных показателей цитолитическогс ! процесса в печени. Её повышение характерно для диффузных поражений органа-с преимущественной заинтересованностью её паренхимы.

Средние показатели активности аминотрансфераз у всех обе-

ледованных больных РА составляли: АлАТ - 0,56+0,04 ммоль/ч-л, АсАТ - 0,45+0,03 ммоль/ч-л. У больных ГДОА уровень АлАТ составил 0, 42+0, ОЗммоль/ч- л, АсАТ - 0,39+0,02 ммоль/ч-л. Повышение АлАТ выявлено у 18,5+2,68%, повышение АсАТ - у 32,8+4,22% обследованных больных РА. -

В литературе есть данные о развитии ремиссии ревматоидно-лроцесса при возникновении у больных РА интеркуррентной тухи вирусного происхождения, в том числе и обусловленной усом гепатита В (Насонова Е А. , Астапенко М. Г., 1989; mâcher H. R., Sail E. P. , 1974). На это же указывает и ряд их клинических наблюдений за больными ревматоидным артритом ечении 5-6 лет.

Анализ частоты обнаружения маркеров вируса гепатита В у ьных РА при разной давности заболевания показывает, что говерно чаще HEsAg (р уса гепатита В, объясняет отсутствие выраженного цитолиза [атоцитов у этих лиц при относительно сохраненной функцио-шной активности лимфоцитов.

Отсутствие выраженной сенсибилизации лимфоцитов к HBsAg и *

Ag может быть обусловлено и недостаточностью продукции ерлейкина-2.

В группе больных РА (34 человека), у которых изучена осо-ность продукции Т-лимфоцитами ИЛ-2, маркеры вирусов гепати-В и дельта определялись у 14 человек ( HBsAg у 9 больных -5%; HBsAg+HEeAg у 5 больных - 14,7%; анти-HBcorAg класса у 7 больных - 20,6%; анти-HBsAg у 2-х больных - 5,9%; ан-дельта у 2-х больных - 5,9%).

Оценивая результаты РБТЛ до добавления ИЛ-2 установлено, положительный ответ на HBsAg определялся у 4-х больных, на Ag - у 2-х больных. После внесения в бластную культуру кле-

ИЛ-2 положительный ответ на HBsAg выявлен еще.у 2-х чело-

век, на HBeAg eEje у одного больного.

Кроме этого, после добавления ИЛ-2 у 11 больных был выя лен достоверный прирост (р левания. С другой стороны, установленная нами закономерно^ может указывать на то, что у серопозитивных больных РА с вьи ким уровнем РФ создаются условия для длительной персистен: вируса гепатита В. и продуктивной интеграционной фазы инфек онного процесса.

•Особенное патогенетическое значение, по-видимому, им выявляемые преимущественно при аутоиммунном ХАТ циркулирую гепатоспецифические аутоантитела (IgG) к липопротеину плаз; тической мембраны гепатоцита (Мэуег zum Buschenfelde et а 1980). Данный феномен бал выявлен у 38% больных ХАТ и у больных циррозом печени с отрицательным HBsAg, а также у е ничных больных ХПГ (Логинов A.C. , Блок D.E. 1987).

фи обследовании 90 больных РА и ЩОА антитела к липоп теину печени были выявлены только у одной больной (1,2+1,18%), имеющей в сыворотке крови HBsAg. Таким образ отсутствие антител к липопротеину печени человека у боль РА, инфицированных вирусами гепатита В и дельта, позвол предположить, что данный механизм развития хронического по жения печени у них отсутствует.

1. При ревматоидном артрите определяется умеренное нарушив белоксинтезирующэй функции печени, проявляющееся умень-зием содержания альбумина (у 23,9%), его эффективной кон-лрации (на 13,1%), холестерина ЛПШ (на 36,8%), а также ли-цов в апо-В-содержащих липопротеинах (на 17,9%), причем наи-иее выражении изменения у больных суставно-висцеральной фор-1 и быстро прогрессирующим течением заболевания.

2. Повышение АлАт выявлено у 18,5%, АсАт - у 32,8% боль-с РА, при этом уровень аминотрансфераз достоверно выше у

1, инфицированных вирусом гепатита В, а также у больных РА с ¡личенной печенью.

3. У 29,5% больных ревматоидным артритом обнаружены мар->ы вируса гепатита В, причем достоверно чаще у больных серо-1итивным вариантом основного заболевания и у страдающих арт-'ом более 12 лет.

4. У больных ревматоидным артритом, имеющих в сыворотке щи антитела' к вирусу гепатита дельта, как правило, отсутс-ют клинические признаки хронического агрессивного гепатита.

5. При инфицировании больных ревматоидным артритом виру-[ гепатита В поражение клеток печени в меньшей степени обус-лено клеточно-опосредованными реакциями иммунитета в связи сниженной сенсибилизацией лимфоцитов к антигенам данного уса и в ряде случаев с недостаточной продукцией интерлейки-

6. Длительное и частое обнаружение маркеров вируса гепа-а В у больных серопозитивным вариантом ревматоидного артри-укаэывает на недостаточность иммуно-патогенетических меха-мов, способствующих элиминации вируса у данной группы боль-

7. У больных ревматоидным артритом редко обнаруживают антитела к липопротеину печени человека (1,2%), что не позв ляет связать выявленные изменения функциональных проб печени данным механизмом её поражения.

1. С учетом частых парентеральных вмешательств и устано ленной сравнительно высокой частотой инфицирования больных вирусами гепатитов В, С и дельта, целесообразно проводить об ледование на маркеры этих вирусов всем больным данным забол ванием.

2. С учетом наличия маркеров вирусных гепатитов целесоо разно проводить коррекцию в терапии РА с целью избежания на начения гепатотоксичных препаратов и иммунодепресантов, кот рые могут способствовать персистенции вирусов гепатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семёнов В. М., Азаренок К. С. , Наворонок С. В. , Сапе Л. Г. , Юпатов Г. II , Дмитраченко Т. И." Вирусный гепатит В и ре матоидный артрит // Здравоохр. Белоруссии. - 1986. - N 11. -28-30.

2. Шатов Г. И. , Семёнов В. М., Азаренок К. С. , Сапе Л. Г. , Дмитраченко Т. И. Влияние простагландина Е, цАМЕ и инте лейкина-2 на иммунный ответ при ревматоидном артрите и renal те В //III съезд инфекционистов Белоруссии. Тез. ' докл. Гродно, 1990. - С. 73-74.

3. Матвеев А. А. , Жаворонок С. Е , Матвеев В. А., Юла! Г. И., Доценко М. Л. Проблема хронических вирусных гепатито! Белоруссии.// III съезд инфекционистов Белоруссии. Тез. дою