Какое поражение почек развивается при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание, которое вызывает хроническое воспаление суставов. Болезнь может также влиять на ткани вокруг них, а также на другие органы по всему телу — сердце, легкие, глаза и систему кровообращения.

Очень часто воспаление, связанное с ревматическими заболеваниями, также поражает почки. Ученые обнаружили, что у пациентов с ревматоидным артритом в два раза чаще встречаются хронические заболевания почек по сравнению с другими.

Почки, два тела бобовидной формы и размером с человеческоий кулак. Функция почек фильтровать продукты жизнедеятельности из крови и выводить их с мочой, регулировать электролиты (минеральные соли) в организме и поддерживать баланс рН.

Исследование в известной клинике „Мелло“, проводившееся в течение 20 лет с участием 813 участников с ревматическими заболеваниями и 813 участников без ревматических заболеваний, выдвигает на первый план несколько факторов риска, связанных с хроническим воспалением при ревматоидного артрита.

Использование кортикостероидов

Ревматологи часто назначают кортикостероиды для лечения болей в суставах. Ученые рекомендует врачам быть более осторожными с этими препаратами, так как они могут оказывать нежелательные побочные эффекты на почки с течением времени.

Высокое кровяное давление

Пациенты с ревматическими заболеваниями часто страдают от сердечных заболеваний. Важно принимать меры против него, поскольку во многих случаях страдают от него и почки.

Ожирение и сердечные заболевания

Если у вас избыточный вес, рекомендуется сбросить вес до оптимального для вашего возраста, пола, роста и конституции. Потеря веса поможет снизить риск развития сердечных заболеваний и со временем хронических заболеваний почек.

Высокий уровень холестерина

Высокий уровень холестерина в крови способствует повышению артериального давления и развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Высокий уровень натрия

Влияние лекарств на почки при ревматоидном артрите

Некоторые препараты, назначаемые против хронической боли в суставах, включая некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (такие как аспирин, анальгин), также могут влиять на функцию почек. Поэтому в этом вопросе следует проявлять осторожность врачам и пациентам. Исследование также рекомендует пациентам сдавать анализ крови и мочи не реже одного раза в год для проверки функции почек.

Заболевания почек у пациентов с ревматоидным артритом

Болезнь почек все еще является значительной проблемой у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Ограниченная почечная функция встречается у 5-50% пациентов и чаще, чем у населения в целом. За последние десятилетия картина болезни почек изменилась благодаря использованию более раннего и более агрессивного лечения основного заболевания. Препараты с нефротоксическими эффектами используются редко. В силу эффективного ингибирования воспалительного процесса частота амилоидоза ниже, а другие серьезные осложнения активного заболевания, такие как васкулит, редко наблюдаются. Острая почечная недостаточность в настоящее время очень редка, однако хроническое заболевание почек все еще вызывает повышенную заболеваемость и смертность. В последние годы исследования фокусируются на взаимосвязи между хроническим заболеванием почек и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эта зависимость, по-видимому, сравнима с таковой у пациентов с диабетом. Ниже представлены результаты исследований по почечным осложнениям у пациентов с РА, в том числе результаты гистопатологических исследований, факторы риска и степень повреждения почек.

Последствия ревматоидного артрита для сердца, почек, печени. Прогноз при ревматоидном артрите

Нефрологические проблемы у пациентов с ревматоидным артритом

Патологические изменения в почках могут достигать в 50-60% случаев, а число смертей, вызванных их отказом при связанной нефропатии, оценивается примерно в 20%. Поэтому необходим очень тщательный мониторинг функции почек и раннее обнаружение их нарушения.

Системный характер ревматоидного артрита (РА) проявляется в возникновении изменений во многих органах, что приводит к нарушениям их функций. Клинические наблюдения доказывают, что почки являются одним из наиболее часто используемых органов. Их повреждение всегда значительно ухудшает прогноз, серьезно ограничивает использование базовой терапии, а в крайних случаях может привести к смерти пациента с ревматоидным артритом.

Еще в 1940-х годах внимание врачей было обращено на появление симптомов нарушения функции почек у пациентов с ревматоидными заболеванием чаще, чем у населения в целом. Врачи суммировали полученные результаты вскрытий и обнаружили высокий процент повреждения почек у пациентов с ревматоидным артритом. По мнению разных специалистов, патологические изменения почек в зависимости от продолжительности и развития ревматоидного процесса могут достигать аж в 50-60% случаев. Число смертей, вызванных почечной недостаточностью у пациентов с ревматоидный артритом, сопровождающееся нефропатией, оценивается примерно в 20%, тогда как у всего населения этот показатель колеблется в пределах 1%. Приведенные данные, несомненно, подчеркивают клиническое значение изменений почек у пациентов с РА и, следовательно, необходимость очень тщательного мониторинга функции почек и раннего выявления их повреждения.

Причины повреждения почек у пациентов с ревматоидным артритом

Причины повреждения почек в ходе РА различны. Немаловажным также является, что пациенты с ревматоидными заболеваниями предрасположены к инфекциям мочевых путей. Повторные и более частые инфекции по сравнению с общей популяцией могут быть результатом снижения иммунитета. У пациентов с дополнительными изменениями суставов важное значение имеет ограниченная возможность поддержания хорошей интимной гигиены, а также недостаточное опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания.

На сегодняшний день при ревматоидном артрите выявлено много видов патологии почек. Тем не менее, применяемая классификация поражений в основном основана на этиологических базисах и выделяет две основные категории повреждений. Первая, связанная непосредственно с ревматоидным артритом и его осложнениями, а вторая — результатом лечения. К этим двум специалисты ещё добавляют третью категорию, так называемая нефропатия, связанная с ревматоидным артритом.

В первую категорию были классифицированы почечные изменения, вызванные амилоидозом, васкулитом и ревматоидным гломерулонефритом. Амилоидоз, вызванный внеклеточным отложением амилоида в почках и многих других органах, давно является широко известным осложнением ревматоидном артрита. Чаще всего он приводит к значительному ухудшению функции почек, включая их отказ.

На последних двух состояниях мы дополнительно остановимся. Сосудистые изменения в ходе РА не являются частыми осложнениями, и их появление, в зависимости от исследования, оценивается не более чем в 5-25% случаев. В исследованиях при жизни пациентов практически единственным свидетельством появления васкулита в почках является активация ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с РА. Тем не менее, не доказано окончательно, что дисфункция почек у пациентов с васкулитом встречается чаще, чем у пациентов с РА без наличия этой патологии. Вторым заболеванием, на которое следует заострить вниманием, это так называемый ревматоидный гломерулонефрит. Этот тип патологии был продемонстрирован в исследованиях на биопсии и после вскрытия у пациентов с ревматоидным артритом.

Значение принимаемых лекарств в развитии нефропатии

Как уже упоминалось ранее, большое влияние на функцию почек у больных ревматоидным артритом оказывает длительное применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и препаратов, модифицирующих течение болезни – DMARDs (Disesase-modifying anti-rheumatic drugs). В результате почки пациентов с РА подвергаются многонаправленному воздействию. Поэтому дифференциация причины наблюдаемого нарушения функции почек у пациента с ревматоидным процессом является серьезной клинической диагностической проблемой. Нет сомнения, что во многих случаях невозможно решить причину нарушения функции почек.

Так называемая анальгетическая нефропатия является морфологически комбинацией почечного папиллярного некроза и интерстициального нефрита. Патогенез включает прямое токсическое действие фенацетина или его метаболитов и локальную ишемию, вызванную вмешательством препарата в синтез простагландинов. Клинические проявления проявляются в стерильной пиурии, гипертонии, почечной трубчатой дисфункции и симптомах умеренной почечной недостаточности. Иногда наблюдается также гематурия. Заболевания почек этого типа подозревается у пациентов, получающих большое количество комплексных анальгетиков, содержащих фенацетин.

Механизм действия НПВС связан, в частности, с способностью ингибировать циклооксигеназу, один из основных ферментов, участвующих в биосинтезе простагландинов. Известно, что почки производят значительное количество различных простагландинов, которые играют важную роль в их физиологии. Большинство побочных эффектов НПВП на почки, скорее всего, связано с ингибированием синтеза простагландинов, что приводит к нарушению их выделительной функции. К сожалению, этот неблагоприятный эффект не был полностью устранен даже путем введения ингибиторов СОХ-2. Оказывается, что циклооксигеназа-2 по меньшей мере частично участвует в контроле гомеостаза почки, и его ингибирование также отрицательно влияет на почки.

Пагубные последствия для почек препаратов, которые изменяют протекание РА, уже давно хорошо известны.

В настоящее время ведущим препаратом для лечения РА является метотрексат (MTX). Клинические наблюдения, которые проводились в течение многих лет, позволяют утверждать, что это, как правило, безопасный препарат. Также в клинической практике не наблюдалось значительных нефротоксических эффектов его применения. Тем не менее, в этом отношении рекомендуется соблюдать осторожность.

MTX удаляется из организма главным образом почечной клубочковой фильтрацией и трубчатой секрецией. Поскольку его растворимость зависит от рН, он может осаждаться в кислой и/или уплотненной моче, что, в свою очередь, может привести к олигурии или даже анурии. Кроме того, комбинированное использование MTX с NSAIDs связано с повышенным риском острой почечной недостаточности.

Недавно лефлуномид был введен для лечения ревматоидного артрита. Эффективность и безопасность этого препарата во многих клинических испытаниях оценивались очень высоко. Имеющиеся исходные материалы не содержат информации о возможной нефротоксичности. Однако следует помнить, что некоторые метаболиты лефлуномида выделяются через почки, и до сих пор не проводилось адекватных исследований, например, у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Похоже, что препарат используется слишком короткое время, чтобы четко заявить, что он не оказывает неблагоприятного воздействия на почки. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при использовании лефлуномида у пациентов с ревматоидным артритом с симптомами заболевания почек.

В некоторых случаях используется циклоспорин A (CyA), который также является эффективным лекарственным средством, модифицирующим болезнь. Однако он имеет явные нефротоксические эффекты. Повреждение почек этим препаратом может иметь место как на уровне клубочковых сосудов, так и на проксимальной почке. К счастью, при нормальном использовании препарата CyA-зависимая нефропатия на практике очень редка. Однако следует иметь в виду, что он обычно используется вместе с МТХ и нестероидными противовоспалительными препаратами, что может значительно увеличить нефротоксичность.

Повреждение почек другого типа

При обсуждении почечной патологии в процессе ревматоидного артрита нельзя не упомянуть такие состояния, как острая почечная недостаточность и интерстициальный нефрит. Приём НПВП может привести к острой почечной недостаточности в случае чрезмерной активации симпатической или ренин-ангиотензин-альдостероновая системы. НПВС также могут вызывать острые небактериальные заболевания, характеризующиеся низкой протеинурией и эозинофилией. Предположительно, механизм этого явления является аллергическим.

Другой формой интерстициального нефрита, связанной с использованием НПВС является состоянием, которое характеризуется тяжелой протеинурией, гематурией и пиурией при отсутствии эозинофилии и эозинофилурии. Механизм этой формы нефрита неопределен, он может быть связан с реакцией гиперчувствительности.

Трудности диагностики

Представленный обзор нефропатии, выявленный у пациентов с РА, призван проиллюстрировать масштаб проблемы, с которой ревматологи встречаются в повседневной практике. Разнообразие причин повреждений и морфологических изменений в почках очень велико. Поэтому дифференциация в этом отношении часто невозможна на практике. Диагноз патологии почек у пациентов с ревматоидным артритом дополнительно затруднен коварным и скрытным появлением изменений. Развитие повреждения почек обычно является долгосрочным, субклиническим, а лабораторные показатели функции почек остаются на нормальном уровне. Однако появление явных лабораторных симптомов обычно указывает на серьезные изменения. Поэтому показатели, используемые в клинической практике, такие как клиренс креатинина и его концентрация в крови, мало важны для ранней диагностики повреждения почек у пациентов с ревматоидным артритом.

Ревматоидный артрит является системным заболеванием. По мере прогрессирования патологии, воспалительный процесс может распространяться на внутренние органы, вызывая серьезные нарушения в их работе. Наиболее опасно поражение почек при ревматоидном артрите, так как это уменьшает длительность жизни пациента. При первых подозрениях на ухудшение работы почек следует обратиться к лечащему врачу и пройти комплексное обследование.

Почему возникают проблемы с почками?

Заболевания почек могут быть обусловлены самим артритом

Ревматоидный артрит не лечится, часто обостряется и дает осложнения на внутренние органы. В подавляющем большинстве случае первыми под удар попадают почки. Причем заболевания почек могут быть обусловлены самим артритом, либо действием препаратов, применяющихся для купирования симптоматики заболевания.

Оба случая одинаково опасны и требуют своевременного лечения почек, так как могут привести к опасным последствиям, вплоть до летального исхода.

Риски поражений почек при ревматоидном артрите возрастают при злокачественном заболевании, которое сложно поддается медикаментозному лечению и быстро прогрессирует.

Виды патологий и их симптомы

Женщины сталкиваются с осложнением чаще, чем мужчины

Вероятные осложнения на почки можно поделить на две группы – первичные поражения, вызванные непосредственно изменениями, происходящими в организме на фоне артрита, и вторичные патологии, развивающиеся на фоне приема медикаментов.

По статистике, с заболеваниями почек сталкиваются около 10% пациентов с ревматоидным артритом. Риск такого осложнения возрастает пропорционально возрасту. Как правило, первые симптомы ухудшения работы органа диагностируются в возрасте старше 50 лет. Женщины сталкиваются с осложнением чаще, чем мужчины. Во многом это обусловлено тем, что 2/3 пациентов с артритом – это женщины. К тому же, у представительниц прекрасного пола есть один отягощающий фактор, повышающий риск развития осложнений – это наступление менопаузы. По статистике, во время климакса артрит чаще обостряется и быстрее прогрессирует.

Лекарственный нефрит относится к вторичным поражениям почек на фоне артрита. Это заболевание может быть следствием длительной терапии антибиотиками, кортикостероидами или нестероидными противовоспалительными средствами. Патология характеризуется развитием асептического воспалительного процесса в органе.

• быстрая утомляемость;
• боль в пояснице;
• мигрень;
• отеки;
• уменьшение объема мочи.

При нефритах возможно изменение цвета мочи. Она становится мутной, могут появляться вкрапления крови.

Данная патология относится к прямым следствиям ревматоидного артрита. Болезнь характеризуется отложением иммунных комплексов вдоль стенок клубочковых капилляров. Это приводит к развитию ряда специфических симптомов:

• отек лица;
• отеки рук и ног;
• протеинурия;
• помутнение мочи.

При этом изменения в объеме мочи или частоте мочеиспускания не наблюдаются.

Амилоидоз почек – наиболее распространенное осложнение при ревматоидном артрите. С ним сталкивается каждый десятый пациент с ревматоидным артритом. Болезнь развивается как на фоне медикаментозной терапии, так и в результате быстрого прогрессирования артрита. Стоит отметить, что амилоидоз может проявляться как в начале развития артрита, так и при многолетнем течении заболевания.

При амилоидозе происходит нарушение белкового обмена. Это негативно сказывается на работе почек, печени, селезенки. Прогрессирующий амилоидоз опасен нарушениями работы сердечно-сосудистой системы и развитием почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность потенциально опасна летальным исходом.

• протеинурия;
• отеки лица и нижних конечностей;
• почечная недостаточность;
• внезапное повышение уровня холестерина;
• увеличение объема печени;
• набухание лимфатических узлов.

Амилоидоз диагностируется по наличию белка в моче. Для выявления этого заболевания необходимо сдать соответствующие анализы.

Гранулематоз – это системное аутоиммунное нарушение, поражающее почки, миокард, легкие и другие внутренние органы. Болезнь является прямым следствием ревматоидного артрита и опасна развитие осложнений, несовместимых с жизнью.

Патология характеризуется поражение почечных клубочков. Симптомы заболевания:

• кровь в моче;
• артериальная гипертензия;
• протеинурия;
• острая почечная недостаточность.

Если патология своевременно не выявлена, она переходит в хроническую форму и поражает все большее количество органов и систем. Гранулематоз опасен риском развития тяжелой формы хронической почечной недостаточности.

Васкулит почек является редким осложнением ревматоидного артрита, однако очень опасен, и требует своевременного выявления. Патология характеризуется воспаление кровеносных сосудов по всему телу. В патологический процесс вовлекаются сосуды кожи, почек, печени, головного мозга. Васкулит носит системный характер и быстро прогрессирует. При поражении почек наблюдается нарушение мочевыделения, болевой синдром в пояснице, в тяжелых случаях возможно внутреннее кровотечение и некроз.

Диагностика

При первых же симптомах нужно обратиться к врачу

Обратиться к врачу необходимо при появлении отеков лица и конечностей, изменениях уродинамики и повышении артериального давления. Эти симптомы являются общими для различных нарушений работы почек.

Необходимые обследования для выявления патологии:

• анализ мочи;
• анализ крови;
• УЗИ почек;
• УЗИ лимфатических узлов.

Обычно этих обследований достаточно для постановки диагноза и назначения схемы терапии.

Принцип лечения

Лечение почек при артрите необходимо начинать сразу же

Лечение амилоидоза почек при ревматоидном артрите и других патологий почек должно быть комплексным. Терапия включает:

• устранение инфекционных агентов;
• диетотерапию;
• почечно-заместительную терапию;
• симптоматическое лечение.

При воспалении почек применяют специальные препараты. Так как осложнения на этот орган связан с аутоиммунным процессом, назначают специальную корректирующую терапию для уменьшения иммунопатологического ответа организма при ревматоидном артрите.

Симптоматическое лечение патологий почек включает прием диуретиков и препаратов железа. При повышении артериального давления вследствие отеков на фоне почечной недостаточности необходимо принимать препараты гипотензивного действия.

Почечно-заместительная терапия зависит от тяжести нарушения функции органа. Для этого применяется гемодиализ, позволяющий скорректировать химический состав крови, тем самым уменьшив нагрузку на почки.

Лечение осложнений ревматоидного артрита народными средствами нецелесообразно и может навредить здоровью. При патологиях почек народные средства можно принимать лишь после медикаментозной терапии. Рекомендовать народные средства нельзя, так как при почечной недостаточности и амилоидозе они могут навредить здоровью.

Диетотерапия необходима как для продления ремиссии при артрите, так и для уменьшения нагрузки на почки. Рекомендуется минимизировать потребление мяса, увеличив количество субпродуктов, в первую очередь печени, в рационе. Нужно отказаться от полуфабрикатов, копченостей, большого количества соли. Основной упор делается на фрукты и овощи, каши, рыбу и птицу.

Что будет без лечения?

Почечная недостаточность становится причиной летального исхода

По статистике, почечные нарушения встречаются у каждого третьего пациента с ревматоидным артритом. Примерно в 10% случаев диагностируются опасные для жизни нарушения работы почек. При этом патологии почек своевременно устанавливаются лишь в 53% случаев, у остальных пациентов почечная недостаточность становится причиной летального исхода и выявляется посмертно.

По последним данным, примерно в 38% случаев ранней смертности у пациентов с ревматоидным артритом, летальный исход провоцирует острая почечная недостаточность, развивающаяся как вторичное осложнение аутоиммунного заболевания соединительной ткани. В связи с этим каждый пациент должен как минимум дважды в год проходить комплексное обследование для своевременного выявления патологии почек.

Как сохранить ремиссию?

Продлить ремиссию при артрите и минимизировать риски развития опасных осложнений поможет только бережное отношение к собственным суставам. Пациент должен выполнять рекомендации врача, избегать травм и переохлаждений, своевременно лечить любые инфекционные заболевания и соблюдать гипоаллергенную диету.

Субклиническое поражение почек выявляется у большинства больных ревматоидным артритом. Наиболее ранним маркером является альфа-1-микроглобулин. Для своевременной диагностики необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации и мочевой экскреции альбумин

The subclinical failure of kidneys is revealed in the majority of the patients with rheumatoid arthritis. The earliest marker is alpha--1-mikroglobulin. For timely diagnostics it is necessary to evaluate the speed of ball filtration and urinary excretion of albumin and state of tubule interstitial cloth.

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических заболеваний суставов. У большинства пациентов РА приводит к быстрой потере временной и стойкой трудоспособности и сокращению продолжительности жизни [1]. Несмотря на несомненные успехи в лечении РА, приведшие к снижению инвалидности и улучшению качества жизни, это не повлекло за собой существенного увеличения продолжительности жизни пациентов [2]. В настоящее время убедительно доказано, что основной причиной преждевременной летальности при РА (примерно 40–50% случаев) являются заболевания сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов [3]. При этом кардиоваскулярные осложнения развиваются у пациентов с РА на 10 лет раньше, чем в общей популяции [4]. В многочисленных исследованиях подчеркивается важная роль традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение и др.) в развитии атеросклеротического поражения сосудов при РА [5]. В то же время увеличение частоты сосудистых катастроф у этой категории больных невозможно объяснить действием только традиционных факторов риска [6]. По мнению большинства исследователей, основную роль в увеличении риска сердечно-сосудистых осложнений у больных РА играют общие иммуновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза [7, 8]. Однако и наличие хронического воспаления не в полной мере объясняет раннее развитие атеросклероза при РА. Например, Vaudo и соавт. [9] обнаружили ранние проявления атеросклеротического процесса у пациентов молодого и среднего возраста с низкой активностью заболевания, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и традиционных факторов риска развития кардиоваскулярных осложнений. Поэтому вопрос поиска новых предикторов сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов РА остается актуальным и в настоящее время.

Поражение почек при РА традиционно рассматривается в рамках АА-амилоидоза и лекарственной нефропатии, то есть ассоциируется в представлении большинства практикующих врачей с длительным, тяжелым течением заболевания, требующим приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в больших дозах. Однако субклиническое поражение почек при РА может развиваться и у пациентов с более ранними стадиями заболевания, что в реальной клинической практике зачастую остается не диагностированным. В то же время ранняя диагностика поражения почек у пациентов с РА чрезвычайно важна. Выявление почечной дисфункции на ранних этапах позволило бы своевременно проводить коррекцию терапии и улучшить прогноз пациентов с РА, прежде всего за счет уменьшения сердечно-сосудистого риска.

Целью данного исследования явилось изучение субклинического поражения почек у пациентов с РА.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовали среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение; для описания признаков, распределение которых отличается от нормального, указывали медиану, нижний и верхний квартили. Для сравнения двух групп применяли метод сравнения Манна–Уитни. Корреляцию изучали с помощью метода Спирмена. Для анализа ассоциаций качественных признаков осуществлялось построение таблиц сопряженности и подсчет критерия χ 2 . Сравнение относительных частот в двух группах проводилось при построении таблицы 2 × 2 (критерий χ 2 с поправкой Йетса). Различия и корреляционные взаимосвязи считали статистически значимыми при p 2 , СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м 2 — у 184 (61,1%) больных, а СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 выявлена у 61 (20,3%) пациента (табл. 1). Средний возраст пациентов первой группы составил 43,5 ± 12,6 года, второй группы — 54,9 ± 11,6 года, третьей группы пациентов — 62,0 ± 9,7 года. Средний возраст пациентов в трех группах существенно различался (p 2 по методу Пирсона выявлено, что частота встречаемости нарушений СКФ сопряжена с клинической стадией (р = 0,019), активностью РА (р = 0,0392), с наличием сопутствующей патологии, влияющей на функциональное состояние почек (p 2 , что встречается достоверно чаще, чем среди пациентов с сопутствующими заболеваниями (10,3%, p 2 выявлялось чаще, чем среди пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (p 2 выявлено у 61 (20,3%) пациента из 301; сопутствующая почечная патология при СКФ более 60 мл/мин/1,73 м 2 установлена у 60 (20%) пациентов из 301; мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи, сохраняющиеся более 3 месяцев, — у 134 (44,5%) пациентов без заболеваний почек и со СКФ более 60 мл/мин/1,73 м 2 . Таким образом, наличие критериев, достаточных для диагностики ХБП (по классификации K/DOQI, 2007), выявлено у 255 (84,7%) пациентов из 301 обследованного больного. В зависимости от стадии ХБП пациенты первой группы распределились следующим образом: 1-я стадия выявлена у 43 (16,8%) больных, 2-я стадия — у 151 (59,2%) пациента, 3-я — у 59 (23,3%) больных, а 4-я стадия — у 2 (0,7%) пациентов.

При изучении содержания микропротеинов и ферментов мочи у пациентов РА без сопутствующих заболеваний почек (вторая группа) выявлено, что уровни альбумина, альфа-1-микроглобулина и ГГТП мочи статистически значимо отличаются от их уровней у лиц контрольной группы, сопоставимой по возрасту и полу (табл. 2). Повышение мочевой экскреции альбумина выявлено у 38 (76%) пациентов из 50, маркеров канальцевой дисфункции — у 43 (86%) пациента. Это свидетельствует о наличии и клубочкового, и канальцевого повреждения у пациентов с РА.

При анализе выраженности тубулоинтерстициальных расстройств в зависимости от степени альбуминурии выявлено, что даже у пациентов с нормоальбуминурией [10] статистически значимо повышен уровень альфа-1-микроглобулина по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о наличии поражения канальцев даже на столь ранней стадии. По мере увеличения степени альбуминурии происходит дальнейшее повышение уровня альфа-1-микроглобулина, отмечается статистически значимое повышение фермента щеточной каймы эпителия канальцев почек — ГГТП, что свидетельствует о прогрессировании тубулоинтерстициальных расстройств. При появлении макроальбуминурии (протеинурии), говорящей о выраженных изменениях в клубочковом аппарате, отмечается статистически достоверное повышение и цитоплазменного фермента эпителия канальцев — ЛДГ. Это свидетельствует о тяжелом поражении канальцевого эпителия, вплоть до некроза клеток [16].

При изучении особенностей повреждения почек в зависимости от длительности основного заболевания выявлено, что у пациентов, страдающих РА продолжительностью до одного года, содержание микропротеинов и ферментов мочи не отличается от их содержания у лиц контрольной группы. При длительности заболевания от 1 года до 5 лет отмечается повышение только уровня альфа-1-микроглобулина (p 2 выявлено у 61 (20,3%) пациента первой группы, что встречается чаще, чем в общей популяции [17]. Выявлена взаимосвязь между СКФ и клинической стадией РА, активностью заболевания, функциональным классом, наличием сопутствующей патологии почек и заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом значение кардиоваскулярной патологии в снижении функции почек сопоставимо с заболеваниями самих почек и мочевыводящих путей.

Повышение мочевой экскреции альбумина у пациентов с РА без сопутствующих заболеваний почек выявлено у 76% пациентов, что значительно превосходит общепопуляционный уровень [17]. Поражение тубулоинтерстиция зафиксировано у 82% пациентов этой группы. Повышение маркеров канальцевой дисфункции опережает повышение уровня традиционного маркера клубочкового поражения — мочевой экскреции альбумина. По мере прогрессирования патологического процесса нарастание клубочковой и канальцевой дисфункции проходит параллельно. Повышение содержания альбумина, альфа-1-микроглобулина, ГГТП мочи отмечалось при отсутствии изменений в рутинных анализах мочи. Снижение удельного веса опережало другие изменения в общем анализе мочи.

Наиболее значимая взаимосвязь выраженности повреждения почек была выявлена с рентгенологической стадией РА, частотой и длительностью приема НПВС, уровнем артериального давления у пациентов. Выраженность тубулоинтерстициальной дисфункции, повреждения почек имеет определенную взаимосвязь с прогрессированием костных изменений, нарастанием функционального класса РА, длительностью приема НПВС и базисной терапии, наличием системных проявлений, то есть с особенностями течения заболевания, а не с его длительностью как таковой и с возрастом больных. Артериальная гипертензии, анемия, дислипидемия несомненно оказывают негативное влияние на состояние почек.

Литература

1. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит. В кн.: Е. Л. Насонов, В. А. Насонова (ред.) Ревматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 290–331.
2. Boers M., Dijkmans B., Gabriel S. et al. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comotbidity // Arthritis Rheum. 2004; 50: 1734–1739.
3. Maradit-Kremers H., Nicola P. J., Crowson C. S. et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: A population — based study // Arthritis Rheum. 2005; 52: 722–732.
4. Caplan M. J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis // Currrent Opinion in Rheumatology. 2006; 18: 289–297.
5. Goodson N. J., Silman A. J., Pattison D. J. et al. Traditional cardiovascular risk factors measured prior to the onset of inflammatory polyarthritis // Rheumatology. 2004; 43: 731–736.
6. Никитина Н. М., Ребров А. П. Определение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив. 2009; 6: 29–34.
7. Leuven S. L., Franssen R., Kastelein J. J. et al. Systemic inflammation as a risk factor for atherothrombosis // Rheumatology. 2008; 47: 3–7.
8. Libby P., Ridker P. M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis // Circulation. 2002; 105: 1135–1143.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

А. П. Ребров, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Тяпкина
Е. В. Волошинова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Саратов