Кальцификация при вторичном гиперпаратиреозе

• Аритмология
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Функциональные методы диагностики
• Эндоскопия
• Биопсия
• Лабораторная диагностика

• Аритмология
• Гастроэнтерология
• Гематология
• Гинекология
• Дерматовенерология
• Кардиология
• Неврология
• Нефрология
• Онкология
• Оториноларингология
• Офтальмология
• Ревматология
• Сердечно-сосудистая хирургия
• Стоматология
• Терапия
• Травматология
• Урология
• Флебология
• Хирургия
• Эндокринология

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Вторичный гиперпаратиреоз – состояние, при котором возникает увеличение функции и размера околощитовидных желез - как ответ на длительно существующую гипокальциемию и гиперфосфатемию.

Причин возникновения гипокальциемии и гиперфосфатемии немало. Но отдельного внимания заслуживает вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся у пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Прогрессирующее снижение количества функционирующих нефронов при хронической почечной недостаточности вызывает нарушение всех звеньев регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

При возникновении гиперфосфатемии происходит ответное снижение ионизированного кальция. Гиперфосфатемия и гипокальциемия непосредственно стимулируют синтез паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами. Кальций воздействует на процессы синтеза ПТГ через кальциевые рецепторы, представленные в околощитовидных железах, количество и чувствительность которых уменьшаются. C прогрессированием снижения почечной функции также возникает дефицит кальцитриола - активного метаболита витамина D3, синтезируемого в почках, и уменьшается число рецепторов к кальцитриолу в околощитовидных железах. В результате данных процессов ослабевает подавляющий эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ.

Причины и симптомы вторичного гиперпаратиреоза

Вторичный гиперпаратиреоз отличается от первичного тем, что не является прямым следствием изменений, происходящих непосредственно в околощитовидных железах. Главными причинами развития являются патологические процессы в других органах и системах организма.

• почечными патологиями: хронической почечной недостаточностью (здесь и далее ХПН), тубулопатией, почечным рахитом;
• кишечными патологиями: синдромом мальабсорбции, болезнью Крона;
• костными патологиями: остеомаляцией, болезнью Педжета;
• нехваткой витамина D, различными заболеваниями печени, наследственной ферментопатией;
• злокачественными заболеваниями в том числе миеломной болезнью.

Как правило, вторичный гиперпаратиреоз развивается как результат различных почечных патологий, в частности, ХПН, и в клинической картине преобладают симптомы именно этого заболевания. Характерная симптоматика:

• артралгии, боли в костях,
• слабость в проксимальных отделах мышц,
• возможны спонтанно возникающие переломы,
• размягчение костей и их искривление,
• различные деформации скелета.

• Почечные остеопатии, проявлениями которых является деформация скелета, боли в костях, патологические переломы.
• Внескелетная кальцификация, прежде всего, поражение клапанов и сосудов сердца.
• Зуд.
• Спонтанный разрыв сухожилий.
• Кальцифилаксия.

Методы диагностики вторичного гиперпаратиреоза

Для диагностики вторичного гиперпаратиреоза и его осложнений необходим ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностику могут осуществлять специалисты различных областей медицины. Это объясняется большим разнообразием клинических форм проявления болезни. Болезнь диагностируется при помощи:

• анамнестических сведений (опроса, подробного изучения медицинской карты, осмотра),
• анализа характерных симптомов,
• рентгенологических исследований костей рук, ног, черепа и позвоночника,
• изучения результатов общего, биохимического и специфических анализов крови на концентрацию паратиреоидного гормона, кальция, фосфора,
• анализа мочи,
• УЗИ щитовидной железы,
• исследования состава желудочного сока,
• фиброгастродуоденоскопия (желудочных стенок и двенадцатиперстной кишки).

Из лабораторных данных наиболее важными являются следующие исследования:

• концентрации ПТГ,
• уровней ионизированного кальция, неорганического фосфора,
• маркеров резорбции костной ткани в сыворотке крови пациента.

Оценка костных изменений и внескелетной кальцификации производится при помощи денситометрии, сцинтиграфии околощитовидных желез, эхокардиографии, КТ и МРТ. В случае вторичного гиперпаратиреоза очень важно провести всестороннюю диагностику первичного заболевания.

Главными направлениями профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза является воздействие на все звенья патогенеза заболевания.

Основные этапы лечения вторичного гиперпаратиреоза

Лечение гиперпаратиреоза происходит в комплексе, сочетающем операционную хирургию с консервативной терапией, проводимой с помощью медикаментозных препаратов, среди которых стоит упомянуть:

• Кальцимиметики, блокирующие рецепторы кальция на паратиреоидных клетках, в результате чего снижается выработка паратиреоидного гормона.
• Гормонозаместительная терапия. Применяется у женщин во время менопаузы, когда риск развития остеопороза повышается, а гормонозаместительная терапия содействует ретенции кальция.
• Бисфосфонаты. Препараты этой группы также предотвращают вымывание кальция из костных тканей и снижают риск развития такого осложнения, как остеопороз.
• Препараты витамина D и его аналоги.
• Диета гипофосфатная. Уменьшение в рационе питания продуктов с высоким содержанием фосфатов.

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании костной патологии, сосудистой кальцификации, усилении болей в костях больному показано хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза в связи с тем, что всё вышеперечисленное говорит о наличии автономно функционирующих аденом околощитовидных желез.

Основным способом лечения гиперпаратиреоза остается хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных околощитовидных желез.

Сегодня в современной хирургической эндокринологии разработаны и успешно применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства, в частности с использованием эндоскопического оборудования.

1. Субтотальная паратиреоидэктомия

Методика заключается в оставлении части околощитовидной железы в пределах шеи. Как правило, оставляется часть наименее измененной околощитовидной железы по массе и размеру, равная не измененной. Единственным недостатком является персистенция вторичного гиперпаратиреоза, которая возникает, примерно, у 10% пациентов, и необходимость повторных оперативных вмешательств на шее.

2.Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией участка околощитовидной железы в плече-лучевую мышцу

Данная методика позволяет полностью исключить рецидив заболевания в пределах шеи и позволяет осуществлять грамотный контроль над уровнем ПТГ при дальнейшем наблюдении пациента. Недостатком этого вида оперативного вмешательства является то, что участок околощитовидной железы, помещенный в мышечную ткань, может потерять способность дальнейшего функционирования. Для предотвращения возникновения данной ситуации наиболее правильным является криоконсервация жидким азотом нескольких участков околощитовидных желез. Это обязательно должны быть участки от разных желез одного больного. Через 4-6 месяцев после оперативного вмешательства, определив у пациента уровень ПТГ в сыворотке крови, можно понять о необходимости повторной аутотрансплантации участка околощитовидной железы.

Следует подчеркнуть, что подобные оперативные вмешательства должны осуществляться в специализированных центрах, которые должны обладать не только достаточным опытом в хирургическом лечении вторичного гиперпаратиреоза, но и необходимыми методами точного поиска околощитовидных желез.

Общая характеристика заболевания

Гиперпаратиреоз (он же гиперпаратироз) - это эндокринологическое заболевание, при котором в организме человека происходит повышенная секреция гормонов паращитовидных желез. В результате этого в костной системе увеличивается количество кальция, и развивается синдром гиперкальциемии. Из-за этого снижается прочность костей и возникает повышенная вероятность костных переломов.

Долгое время гиперпаратиреоз считался довольно редким заболеванием. Однако благодаря современному уровню медицинских технологий удалось выяснить, что редкой патологией на самом деле является лишь гиперпаратиреоз со значительным переизбытком гормонов паращитовидных желёз.

Заболевание малой выраженности встречается в среднем у одного из 500 человек. Диагностика гиперпаратиреоза нередко происходит во время планового медосмотра.

Заболевание может быть первичной или вторичной формы.

Первичный гиперпаратиреоз

Причиной развития первичного гиперпаратиреоза в 85 % случаев служит аденома паращитовидной железы. Одиночную форму опухоли принято называть солитарной паратиромой. Значительно реже к первичному гиперпаратиреозу приводят множественные доброкачественные опухоли или злокачественные новообразования паращитовидных желёз. Другая возможная причина первичного гиперпаратиреоза – гиперплазия паращитовидных желёз.

Гиперпродукция паратгормонов вызывает избыточное выведение почками фосфатов, ускоряет всасывание кальция в кишечнике и нарушает обменные процессы в костной ткани. При первичном гиперпаратиреозе скорость резорбции (разрушения) костной ткани превышает скорость костеобразования.

В результате у больного с гиперпаратиреозом развивается генерализованный остеопороз (истончение и деформация костей), остеодистрофия (ускоренное разрушение костей).

Среди осложнений первичного гиперпаратиреоза называют повреждения тканей почечных канальцев и нефрокальциноз (образование камней в почках). Большие количества кальция в урине существенно снижают функцию почек больного.

Другие распространенные осложнения первичного гиперпаратиреоза:

• кальцификация кровеносных сосудов,
• повышение артериального давления,
• язвенные поражения кишечника,
• гипертрофия левого желудочка сердца,
• клапанные и коронарные кальцинаты (отложения солей в сердце).

Вторичный гиперпаратиреоз

К развитию вторичного гиперпаратиреоза приводит попытка организма компенсировать гипокальцемию (дефицит кальция в организме) или гиперфосфатемию (переизбыток фосфатов).

Основными причинами вторичного гиперпаратиреоза считаются заболевания почек и ЖКТ. Например:

• почечный рахит,
• хроническая почечная недостаточность,
• первичная тубулопатия (нарушения транспортирования веществ в мембранах почечных каналов),
• синдром мальабсорбции (плохая всасываемость тонкого кишечника).

К вторичному гиперпаратиреозу также могут привести костные патологии и ферментопатии при генетических или системных аутоиммунных заболеваниях.

Ещё один возможный провокатор вторичного гиперпаратиреоза – злокачественные новообразования в костном мозге (миеломная болезнь).

Симптомы гиперпаратиреоза

Заболевание характеризуется полным отсутствием симптомов на начальной стадии развития. Диагностика гиперпаратиреоза на этом этапе возможна лишь на основании обнаруженной гиперкальциемии.

К почечным симптомам гиперпаратиреоза относят:

• полиурию (повышенная секреция мочи),
• полидипсию, (синдром сильной жажды),
• нефролитиаз (камни в почках),
• частые случаи пиелонефрита (воспаление почек).

Симптом гиперпаратиреоза тяжёлой степени – развитие почечной недостаточности.

Костные симптомы гиперпаратиреоза это:

• частые переломы,
• остеопороз,
• хондрокальциноз (разрушение хрящевой ткани суставов).

Желудочно-кишечные симптомы гиперпаратиреоза:

• анорексия (отсутствие аппетита),
• метеоризм,
• тошнота,
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка,
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы),
• панкреакалькулез (камни в поджелудочной железе).

При длительном течении заболевания проявляются сердечнососудистые симптомы гиперпаратиреоза и расстройства ЦНС:

• артериальная гипертензия,
• депрессия,
• повышенная возбудимость или сонливость,
• спутанность сознания.

При вторичной форме заболевания преобладают симптомы не гиперпаратиреоза, а основной болезни, как правило, почечной или желудочно-кишечной этиологии.

Наиболее тяжёлое осложнение первичного или вторичного гиперпаратиреоза - гиперкальциемический криз. У больного с показателями кальция в плазме крови выше 4 ммоль/л резко нарастают слабость, сонливость, обезвоживание, лихорадка, а затем развивается коматозное состояние.

Диагностика гиперпаратиреоза

Гиперкальциемия, как основной симптом гиперпаратиреоза, диагностируется с помощью рутинного биохимического анализа крови. В диагностике гиперпаратиреоза также важно одновременное выявление в крови больного дефицита фосфатов и повышенных показателей фосфорнокислых солей, щелочной фосфатазы, аминокислоты гидроксипролина, а также ЦАМФ (циклического аденозинмонофосфата).

Для оценки функции паращитовидных желёз в диагностике гиперпаратиреоза проверяется уровень паратгормонов в крови.

К инструментальным методам диагностики гиперпаратиреоза относят УЗИ, МРТ и КТ области средостения и шеи, рентгенограмму костей. Процедура остеоденситометрии позволяет измерить плотность костей. Благодаря применению ЭКГ в диагностике гиперпаратиреоза определяются кардиальные осложнения заболевания.

Генетическая диагностика гиперпаратиреоза применяется при семейных формах гиперкальциемии.

Лечение гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз – медленно прогрессирующее заболевание. При гиперкальциемии ниже 3 ммоль/л лечение гиперпаратиреоза, как правило, не проводится. Больной нуждается лишь в динамическом наблюдении.

Консервативное лечение гиперпаратиреоза ограничивается устранением состояния гиперкальциемии. Для этого пациенту в неосложнённых случаях рекомендуется обильное питьё. В неотложной ситуации в консервативном лечении гиперпаратиреоза применяются мочегонные препараты и внутривенное введение Хлорида натрия для увеличения объема циркулирующей крови.

Дополнительно больному с симптомами первичного или вторичного гиперпаратиреоза могут назначаться курсы бифосфонатов. Эти препараты замедляют разрушение костей и нормализуют уровень кальция в организме. Однако при их приёме возможны некоторые побочные эффекты: боль в мышцах, повышение температуры тела и высокий уровень креатинина в крови.

Эффект применения кальцимиметиков в лечении гиперпаратиреоза ещё недостаточно изучен.

Радикальный метод лечения гиперпаратиреоза - хирургическая операция при опухолях паращитовидных желёз. После удаления паратиромы проводится курс консервативной терапии, чтобы устранить состояние гиперкальциемии.

Абсолютными показаниями для хирургического лечения гиперпаратиреоза являются:

• одиночная опухоль паращитовидных желёз,
• молодой возраст пациента,
• высокая степень гиперкальциемии,
• нарушения функции почек,
• значительное уменьшение костной массы.

Возможные методы хирургического лечения гиперпаратиреоза – субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия. В первом случае не удаляются лишь 50-70г наименее измененных тканей паращитовидных желёз.

Эффективность хирургического лечения гиперпаратиреоза более 97%. Рецидив заболевания возможен лишь при генетических формах синдрома гиперкальциемии.

Видео с YouTube по теме статьи:

Причины и симптомы гиперпаратиреоза и гипопаратиреоза

Гипопаратериоз, гиперпаратиреоз – это заболевания околощитовидных желёз, или паращитовидных желёз. Они выделяют очень важные гормоны, которые влияют на усвоение кальция и фосфора.

Нарушения функции этих желёз могут приводить к гипопаратиреозу или гиперпаратиреозу т.е.:

• к вымыванию кальция из костей и организма в целом,
• к избыточному отложению кальция в тканях, в которых он не должен откладываться,
• к повышению, либо к падению уровня кальция и фосфора в крови.
• кальцификация базальных ядер мозга (при этом страдает функция поддержания тонуса, возникает дрожательная или тоническая форма паркинсонизма или гиперкинез – неконтролируемые мышечные сокращения).

При гипопаратериозе снижается продукция паращитовидного гормона, он же ПТГ, он же паратгормон, он же паратирин. Это может приводить к следующим симптомам гипопаратиреоза:

• Отложению кальция в подкорковых ядрах головного мозга. Это влечёт за собой нарушения, связанные с изменениями мышечного тонуса.
• ​Спазмофилия. Возникают судороги, связанные с тем, что в мышцах нарушается баланс минералов. Подобные судороги можно отличить от эпилепсии, так как они происходят при сохранённом сознании.

Гиперпаратиреоз – это избыточная продукция паращитовидного гормона. Это может приводить к следующим симптомам гиперпаратиреоза:

• Остеопороз возникает при избыточной выработке паратирина, кости становятся ломкими т.к. теряют фосфор и кальций. Это может привести к частым переломам.
• Мышечная слабость возникает из-за избыточного выхода кальция в кровь.
• Камни в почках.
• Язва желудка может возникнуть т.к. гиперпаратиреоз приводит к усилению продукции кислоты в желудке.

Гиперпаратиреоз может быть:

• Первичным, когда сама железа виновата в возникновении гиперпаратиреоза. Первичный гиперпаратиреоз связан, как правило, с опухолевыми процессами паращитовидных желез. Когда вырастает железа в объёме и каждая клетка доброкачественной опухоли вырабатывает гормоны, соответственно, гормона паратирина становится слишком много.
• ​Вторичным, который может возникать при сниженном поступлении кальция в организм или когда всасывание кальция нарушено. Для лечения вторичного гиперпаратиреоза необходимо выявить причину низкого поступления кальция через пищеварительный тракт. Так например, это может быть связано с воспалением в пищеварительном тракте, какой-либо хронической кишечной инфекцией, которые мешают усвоению кальция. Вторичный гиперпаратиреоз возникает из-за того, что кальций не усваивается в результате дефицита витамина D.

Гипопаратериоз возникает, в основном, либо после воспаления щитовидной железы и паращитовидных желёз при тиреоидите.

Также гипопаратериоз может развиться как осложнение гриппа, воспаления паращитовидных желёз или инфекционного заболевания. Зачастую, после удаления щитовидных желёз выясняется, что при удалении пострадали ещё и паращитовидные железы, это становится причиной гипопаратиреоза.

• Анализ кровии мочи помогает определить содержание кальция, фосфора и паратгормонов.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ)помогает отличить спазмофилию от эпилепсии.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга позволяет увидеть отложения кальция в базальных ядрах.
• Необходимо выяснить хорошо ли усваиваются витамин D и кальций (анализы крови и суточной мочи).

Совокупность КТ, ЭЭГ и анализов позволяет с уверенность нам поставить диагноз.

Чем мы можем Вам помочь. Лечение

Мы предложим Вам лечение, которое будет направлено на нормализацию обмена кальция и фосфора.

Если на момент обращение паращитовидные железы уже погибли, и их функция необратимо нарушена, мы подберем лечение для длительного или постоянного приема.

Поскольку лечение базируется на индивидуальной дозе кальция, фосфора и витамина D3, то есть веществ, вполне привычных и безопасных для организма, каких-либо побочных эффектов, как правило, мы не наблюдаем.

Показаны эффективность и безопасность применения цинакалцета для лечения вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную диализную терапию. Лечение приводило к стойкой компенсации кальций-фосфорного

Effectiveness and safety of cinacalcetum for secondary hyperparathyroidism treatment with patients with chronical renal insufficiency receiving substitutive dialysis have been shown. Treatment led to persistent compensation of calcium and phosphorus exchange and osseous metabolism.

Вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) — один из вариантов минерально-костных нарушений, осложняющих течение хронической почечной недостаточности (ХПН) вследствие возникающих уже при небольшом снижении функции почек сдвигов в гомеостазе кальция, фосфора и активной формы витамина D — кальцитриола [1,25(ОН)₂D]. Механизмы развития вторичного ГПТ достаточно хорошо известны. Тем не менее, появившаяся за последние годы новая информация о факторе роста фибробластов-23 (ФРФ-23), синтезируемых в остеоцитах, кальцийчувствительных рецепторах и рецепторах витамина D, расположенных на поверхности клеток околощитовидных желез (ОЩЖ), позволили создать современную модель патогенеза вторичного ГПТ [1, 3]. Оказалось, что характерное для ХПН снижение уровня ФРФ-23, обладающего фосфатурическим и регулирующим обмен D-гормона действием, оказывает влияние на кальций-фосфорный гомеостаз. Активация же кальцийчувствительных рецепторов в ответ на гипокальциемию приводит к гиперсекреции паратиреоидного гормона (ПТГ), а активация рецепторов витамина D в ответ на дефицит кальцитриола — к пролиферации ОЩЖ.

По данным различных зарубежных источников вторичный ГПТ встречается у половины-трети всех больных ХПН, получающих диализную терапию. Такая же распространенность вторичного ГПТ имеет место и в отечественных центрах диализа [1, 2, 5, 8].

Традиционная терапия вторичного ГПТ вытекает из его патогенеза и включает следующие мероприятия: а) снижение сывороточной концентрации фосфора путем ограничения поступления фосфора с продуктами питания, выбора адекватной диализной программы и использования фосфатсвязывающих препаратов; б) коррекция гипокальциемии; в) назначение синтетических аналогов D-гормона. Однако у 60% диализных больных перечисленные мероприятия не позволяют полностью нормализовать кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм, а у 30% больных и вовсе в результате узловой трансформации и моноклонального роста ОЩЖ наблюдается резистентность к активным метаболитам D-гормона. Такие больные нуждаются в хирургическом лечении — выполнении субтотальной или тотальной паратиреоидэктомии (ПТЭ), но у части больных вторичный ГПТ рецидивирует [10, 11].

Несколько лет назад был разработан и внедрен в клиническую практику новый препарат для лечения вторичного ГПТ, в том числе и пациентов, которым невозможно выполнение ПТЭ, — цинакалцета гидрохлорид, зарегистрированный в Северной Америке под торговым названием Сенсипар, а в Европе — Мимпара. Цинакалцет — препарат из класса кальцимиметиков, являющийся аллостерическим модулятором кальцийчувствительных рецепторов. Снижая порог реакции этих рецепторов на внеклеточный кальций, препарат непосредственно подавляет секрецию и синтез ПТГ, а также гиперплазию ОЩЖ [9, 12, 14].

Первые клинические испытания и затем длительное наблюдение убедительно продемонстрировали способность цинакалцета снижать уровень ПТГ в крови и параллельно контролировать состояние кальций-фосфорного обмена [9, 13, 15]. Отечественный опыт применения цинакалцета, в силу доступности препарата только в ряде диализных центров, невелик [3, 4, 6, 7].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения препарата цинакалцета гидрохлорида (Мимпара ® ) для лечения вторичного ГПТ у больных с ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом (ГД) и перитонеальным диализом (ПД).

Открытое несравнительное исследование проведено с участием 33 диализных больных, страдающих вторичным ГПТ. Подавляющее большинство больных (88%) имели недиабетическую нефропатию; из них 24% — врожденного или наследственного характера (поликистоз почек, аномалии развития мочевой системы). На момент включения в исследование 24 больных получали лечение ГД по стандартной программе (12–15 час/нед, скорость кровотока 250–300 мл/мин) на аппаратах фирмы Fresenius (индекс КТ/V urea 1,4 ± 0,2/сеанс) и 9 — ПД с использованием растворов и комплектующих фирмы Baxter (суммарный КТ/V urea 2,0 ± 0,3/нед). Длительность заместительной почечной терапии колебалась от 0,5 до 24 лет; у 5 больных проведению ГД предшествовал ПД от 2 до 5,5 лет, у 3 — выполнялась трансплантация трупной почки с удовлетворительной функцией трансплантата в течение 2–3 лет; у ПД-больных данный метод был первым и единственным. Содержание кальция в диализирующем растворе у больных, получающих лечение ГД, составляло 1,5 ммоль/л, у больных, получающих лечение ПД, — 1,25 ммоль/л. Продолжительность вторичного ГПТ была несколько лет, 3 больных ранее подверглись ПТЭ. Демографическая и клиническая характеристика наблюдаемых больных представлена в табл. 1.

Стартовая доза цинакалцета равнялась 30 мг/сут (однократный прием). Через 5–7 недель проведено титрование дозы препарата у 21 больного, которая затем устанавливалась в зависимости от плазменной концентрации ПТГ. Минимальную дозу цинакалцета (30 мг/сут) принимали 14 больных, максимальную (90 мг/сут) — 4; длительность приема колебалась от 6 мес до 2 лет. На момент окончания исследования прием цинакалцета продолжают 18 больных, из них 14 — в дозе 30 мг/сут и 4 — в дозе 60 мг/сут. Через различные промежутки времени (0,5–1,5 года) из исследования исключены 15 больных по следующим причинам: успешная трансплантация почки — 5, категорический отказ от приема препарата из-за выраженности побочных эффектов (тошнота с повторными эпизодами рвоты) — 2, перевод в другие центры ГД — 3 и ПТЭ (выполнена или планируется) — 5 больных. Большинство больных в связи с гипокальциемией получали терапию синтетическими аналогами D-гормона (альфакальцидол, кальцитриол 0,5–0,75 мкг/сут) и кальцийсодержащими фосфат-биндерами (карбонат кальция 4–7 г/сут).

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 7). Использованы критерий Манна–Уитни (для независимых величин), парный критерий Стьюдента (две зависимые величины) и метод ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы считался равным 0,05. Данные представлены в виде медианы, минимального и максимального значений.

Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма на момент включения больных в исследование представлены в табл. 2.

Как следует из таблицы, большинство больных имели тяжелый ГПТ, уже приведший к нарушению костного метаболизма, о чем свидетельствовало повышение активности ЩФ на 48,7% к верхней границе нормы; только у трети больных активность ЩФ находилась в пределах физиологических значений (31–115 ед/л). Сывороточная концентрация общего кальция соответствовала целевому уровню, рекомендуемому как KDOQI, так и KDIGO [10, 11], но при индивидуальном анализе гипокальциемия (1,8–2,0 ммоль/л) регистрировалась у 42% ГД-больных и 33% ПД-больных и двое больных (по одному на каждой модальности диализа) имели сывороточную концентрацию общего кальция в 2,5 ммоль/л. Иная ситуация определялась для сывороточной концентрации фосфора — большинство больных имели гиперфосфатемию, получавшие лечение ПД — тенденцию к более выраженной (без статистической значимости). Повышенное произведение кальция на фосфор установлено у трети ГД-больных и половины ПД-больных (различия статистически недостоверны). Содержание магния в крови колебалось в очень широких пределах и более чем у половины больных (61%) превышало нормальные границы методики определения (0,7–0,98 ммоль/л).

Динамика показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма в процессе лечения цинакалцетом представлена в табл. 3; она была однотипной как у больных, леченных ГД, так и у больных, леченных ПД.

Через 1–2 мес от начала приема цинакалцета содержание ПТГ в плазме крови снизилось более чем на 10% у 31 больного, у 13 из них — в 2 и более раз. Степень снижения плазменной концентрации ПТГ не зависела от исходной. Динамика активности ЩФ была разнонаправленной: у трети больных регистрировалось увеличение активности на 12–33%, у трети — снижение — на 11–42% и у трети — отсутствие динамики (колебания в пределах 10%). Тем не менее прямая корреляционная зависимость между активностью общей ЩФ и уровнем ПТГ сохранилась, но она оказалась менее тесной, чем в начале исследования до приема цинакалцета (r = 0,493, р = 0,005 против r = 0,631, р 99м Тс-технетрил) щитовидной железы и ОЩЖ: в месте типичной проекции ОЩЖ образований не выявлено. Рентгенография кистей: признаки ГПТ — изменение костной структуры, субпериостальная резорбция в средних фалангах с радиальной стороны. Обызвествление стенок сосудов в мягких тканях кистей. По сравнению с аналогичным исследованием в 2007 г. — без динамики. При динамической денситометрии отрицательная динамика — увеличение степени остеопороза во всех исследуемых отделах скелета (табл. 4).

С апреля 2010 г. начата терапия цинакалцетом в начальной дозе 30 мг/сут, через месяц доза препарата увеличена до 60 мг/сут; начиная с 6 мес и до настоящего времени доза цинакалцета составляет 30 мг/сут. Динамика показателей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма представлена в табл. 5.

Через 1 год при рентгенографии кистей: сохраняется субпериостальная резорбция средних фаланг 2–5 пальцев обеих кистей по медиальной поверхности, несколько менее выраженная по сравнению с исследованием от 2010 г.; при денситометрии: стабилизация и тенденция к увеличению минеральной плотности костной ткани во всех отделах скелета (табл. 4).

Таким образом, у нашей пациентки рецидив вторичного ГПТ развился в результате гиперплазии ОЩЖ, расположенной в атипичном месте и не обнаруженной при ультразвуковом исследовании и радиоизотопной сцинтиграфии области шеи. Повторное оперативное вмешательство, иногда выполняемое при рецидивах ГПТ, у данной пациентки представляется затруднительным. Назначение ей цинакалцета позволило адекватно контролировать секрецию ПТГ и состояние кальций-фосфорного обмена.

Большинство больных оценили переносимость цинакалцета как хорошую, что полностью совпадает с результатами исследований других авторов [4, 6, 9, 15]. Желудочно-кишечные побочные эффекты (тошнота, гастралгии, единичные эпизоды рвоты) регистрировались у 8 (24%) больных: у 4 — преходящего характера и не требовавшие отмены препарата и у 3 — дозозависимого характера и не позволившие увеличить дозу препарата более 90 мг/сут; у двух пациентов причиной прекращения приема препарата через 3 и 6 мес явилась стойкая тошнота с присоединением рвоты при увеличении дозы цинакалцета более 30 мг/сут. Гипокальциемия (в течение нескольких месяцев) без клинических проявлений наблюдалась у 7 (21%) больных.

Ограничения настоящего исследования связаны с небольшой и неоднородной по тяжести и системным проявлениям ГПТ группой пациентов, использованием относительно невысокой суточной дозы цинакалцета, относительно коротким сроком наблюдения за больными с тяжелым ГПТ и ограниченным лекарственным обеспечением.

Применение цинакалцета перспективно и безопасно для лечения вторичного ГПТ у больных ХПН, получающих заместительную диализную терапию. Препарат обеспечивает хороший контроль за целевым уровнем ПТГ в крови и нормализацию кальций-фосфорного обмена. Применение цинакалцета оптимально при легком и среднетяжелом течении вторичного ГПТ, поскольку в этом случае гарантированы достижение хорошего результата, минимизация побочных эффектов и меньшая стоимость лечения. Цинакалцет эффективен и у отдельных больных может быть препаратом выбора для лечения рецидивного ГПТ. Включение цинакалцета в комплексную терапию больных с ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПД, будет способствовать улучшению медико-социальной реабилитации и успешной подготовке к трансплантации почки.

Литература

1. Борисов А. В., Мордик А. И., Борисова Е. В. и др. Паратиреоидная функция и минеральная плотность костной ткани у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом // Остеопороз и остеопатии. 2004; 1: 6–10.
2. Ветчинникова О. Н., Губкина В. А., Ватазин А. В. и др. Варианты течения ренальной остеопатии у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе // Нефрология и диализ. 2007; 4: 427–432.
3. Волгина Г. В., Балкарова О. В., Штандель В. С., Ловчинский Е. В. Кальцимиметики — новый этап в лечении гиперпаратиреоза // Лечащий Врач. 2011; 3: 1–4.
4. Егшатян Л., Рожинская Л. Я., Кузнецов И. и др. Цинакалцет при вторичном гиперпаратиреозе у пациентов, находящихся на гемодиализе // Врач. 2011; 6: 66–70.
5. Ермоленко В. М., Родионова С. С., Павлов Е. А. и др. Спектр и лечение ренальной остеодистрофии у больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (собственные данные и обзор литературы) // Нефрология и диализ. 2004; 2: 164–169.
6. Молчанова М. С., Петросян Э. К., Панкратенко Т. Е. и др. Опыт применения цинакалцета у детей с хронической болезнью почек V стадии // Клиническая нефрология. 2011; 4: 45–49.
7. Хорошилов С. Е., Никитин А. В., Очеченко Т. Ю. Опыт лечения тяжелых нарушений фосфорно-кальциевого обмена при терминальной почечной недостаточности с использованием цинакалцета // Лечащий Врач. 2010; 1: 2–7.
8. Billa V., Zhong A., Bargman J. et al. High prevalence of hyperparathyroidism among peritoneal dialysis patients a review of 176 patients // Perit Dial Int. 2000; 20: 315–321.
9. Block G. A., Marin K. J., de Francisco A. L. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis // N Engl J Med. 2004; 350: 1516–1525.
10. National kidney foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease // Am J Kidney Dis. 2003; 42 (Suppl. 3): S1–S202.
11. Clinical Practice for the Diagnosis, Evaluation, Prevention and Treatment of Chronic Kidney Disease Mineral and Bone Disease (CKD-MBD) // Kidney Int. 2009; 76 (Suppl): 113–120.
12. Ichii M., Ishimura E., Okuno S. et al. Decreases in Parathyroid Gland Volume after Cinacalcet Treatment in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism // Nephron Clin Pract. 2010; 115: 195–202.
13. Lindberg J. S., Culleton B. Wong G. et al. Cinacalcet HCl, an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis and peritoneal dialysis: a randomized double-blind multicenter study // J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 800–807.
14. Meola M., Petrucci I., Barsotti G. Long-term treatment with cinacalcet and conventional therapy reduces parathyroid hyperplasia in severe secondary hyperparathyroidism // Nephrol Dial Transplant. 2009; 24: 982–989.
15. Moe S. M., Cunningham J., Bommer J. et al. Long term treatment of secondary hyperparathyroidism with the calcimimetic cinacalcet HCl // Nephrol Dial Transplant. 2005; 20: 2186–2193.
16. Nabeshima Y. Clinical discovery of alpha-Klotho and FGF-23 unveiled new insight into calcium and phosphate homeostasis // Calcium. 2008; 18: 923–934.
17. Schneider R., Waldmann J., Ramaswamy A. et al. Frequency of Ectopic and Supernumerary Intrathymic Parathyroid Glands in Patients with Renal Hyperparathyroidism: Analysis of 461 Patients Undergoing Initial Parathyroidectomy with Bilateral Cervical Thymectomy // World J Surg. 2011; 35: 1260–1265.
18. Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. 2005; 56 (Suppl. 73): S14–S19.
19. Urena P., Bernard-Poenaru O., Ostertag A. et al. Bone mineral density, biochemical markers and skeletal fractures in haemodialysis patients // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18: 2325–2331.

О. Н. Ветчинникова, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Ватазин, доктор медицинских наук, профессор
Е. Ю. Полякова, кандидат медицинских наук

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва