Клинические рекомендации инфекционный эзофагит

Методология

Методы сбора/селекции доказательств, использованные для разработки настоящих рекомендаций:
– поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
– доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки уровня и силы доказательств:
– консенсус экспертов;
– оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и классификацией Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 1 и 2).

Методы, использованные для анализа доказательств:
– обзоры опубликованных мета-анализов;
– систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
– консенсус экспертов.

Экономический анализ:
– анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методы валидизации рекомендаций:
– внешняя экспертная оценка;
– внутренняя экспертная оценка.

Описание методов валидизации рекомендаций

Предлагаемые рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которым предложили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики с оценкой доходчивости их изложения.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт анализировался и вносимые коррективы регистрировались. В случае их отсутствия указывались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в рассматриваемых рекомендациях были представлены для дискуссии в качестве предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2015 г.

Инфекционный эзофагит (К20 по МКБ) может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или даже паразитарными агентами. К фактором риска относятся: применение антибиотиков и стероидов, химиотерапия и/ или лучевая терапия, злокачественные новообразования и синдромы иммунодефицита, включая синдром приобретенного иммунодефицита. Характерно острое начало с появлением таких симптомов, как дисфагия и одинофагия. Возможны изжога, ощущение дискомфорта за грудиной, тошнота и рвота. Иногда наблюдаются боли в животе, анорексия, потеря веса и даже кашель. Этиология инфекционного эзофагита — преимущественно грибки рода Candida. Другие этиологические факторы включают цитомегаловирус и вирус герпеса.

Кандидозный эзофагит

Как правило, большинство случаев эзофагита связано с неинфекционными причинами, в основном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Если выявляется инфекционный эзофагит, то следует прежде всего думать, что у данного пациента имеется то или иное нарушение иммунитета.

Хотя Candida считается представителем нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека, этот микроорганизм может стать причиной эзофагита. Связано это с нарушением защитных сил макроорганизма. В целом многие виды рода Candida могут вызывать развитие клинических синдромов, но чаще всего называют C. albicans. Считается, что следует точно идентифицировать вид Candida, так как существуют межвидовые отличия, заключающиеся в большей или меньшей устойчивости к антигрибковой терапии.

Местный орофарингеальный кандидоз — это часто встречающаяся инфекция, регистрируемая преимущественно у детей и пожилых пациентов, лиц, имеющих зубные протезы, больных, получающих антибиотики, химиотерапевтическое лечение и/или лучевую терапию на область головы и шеи, у страдающих иммунодефицитными состояниями, такими как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Повышенный риск развития кандидоза имеется и у пациентов, применяющих ингаляционные стероиды.

Обычно к симптомам орофарингеального кандидоза относят потерю вкуса, боль при жевании и глотании, а также при попытке надеть зубные протезы. У некоторых больных симптомы отсутствуют.

Диагноз устанавливается главным образом при осмотре полости рта, в процессе которого обнаруживаются бляшки белого цвета, иногда творожистый налет, а под съемными зубными протезами — зоны гиперемии без бляшек. Подтверждением клинического диагноза служит выявление в соскобах со слизистой оболочки дрожжевых грибов обычно с псевдогифами при окраске по Граму или после обработки гидроксидом калия.

Кандидоз пищевода наиболее часто диагностируется у больных с гемобластозами, СПИДом, после трансплантации органов и у получающих стероидную терапию. При этом может наблюдаться и кандидоз полости рта, однако его отсутствие не исключает самостоятельный кандидоз пищевода. Кандидозный эзофагит встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у страдающих сахарным диабетом 1-го типа — в 5–10%, у больных СПИДом — в 15–30%.

Наиболее характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия, т. е. боль по ходу пищевода при проглатывании пищи. Диагноз кандидозного эзофагита устанавливается, как правило, при эзофагоскопии, когда выявляются белые и белесовато-желтые бляшки и бляшкоподобные налеты на слизистой оболочке пищевода.

Зачастую участки белесоватого налета носят диффузный характер, и покрывают всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Патогномоничным признаком кандидозного эзофагита является тот факт, что налет с трудом снимается биопсийными щипцами и после его удаления остаются участки осаднения слизистой оболочки.

При гистологическом исследовании биопсийного материала из пораженных участков видны дрожжевые грибы с псевдогифами, проникающими в эпителиальный слой слизистой оболочки. Иногда отмечается проникновение микроорганизма в глубокие слои стенки органа. Существует альтернативный способ диагностики — ex juvantibus, применяющийся, в частности, у больных СПИДом и заключающийся в пробном лечении системными противогрибковыми препаратами.

Одинофагия, если она вызвана кандидозом, должна существенно уменьшиться или исчезнуть в течение 2–3 дней. Если симптомы не исчезают через 3–5 дней, необходимо провести эндоскопическое исследование со взятием биоптата для исключения коинфекции. Вероятность вирусной коинфекции составляет почти 50%. Цитомегаловирусная инфекция и инфекция вируса простого герпеса развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа, когда количество CD4 составляет Информация

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Эзофагит - заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки вследствие различных причин.

Примечание 1

В данную подрубрику включены:
1. Абсцесс пищевода.
2. Эзофагит:
- неуточненный;
- лекарственный, по сути - химический без ожога;

Следует использовать дополнительные коды V01-Y98 "Внешние причины заболеваемости и смертности", если это необходимо для определения причины эзофагита.

Примечание 2. Приведенные в данной подрубрике описания отдельных форм и этиологий эзофагита выполнены для общего представления о данном заболевании.

Классификация

При классификации эзофагита выделяют следующие виды заболевания:

А. Клинические формы эзофагита

1. Острый эзофагит – воспаление стенки пищевода, проявляющееся болями, наиболее выраженными при прохождении пищи. В основной массе случаев он протекает в сочетании с болезнями желудка (ГЭРБ) или регургитацией и поражает обычно нижнюю часть пищевода. Возникновению заболевания способствуют нарушения питания, ожоги, химические вещества, обширная инфекция, полигиповитаминоз. Продолжительность острого эзофагита - до 3 месяцев.

2. Хронический эзофагит – хроническое воспаление стенки пищевода. Заболевание может развиться при недостаточно вылеченном остром эзофагите или как первично-хронический процесс. Хронический эзофагит может также возникать при длительном приеме слишком грубой или острой пищи, крепких алкогольных напитков. Течение хронического эзофагита характеризуется периодическими обострениями и ремиссиями. При позднем начале лечения и неуклонно прогрессирующем эзофагите, могут образовываться рубцовые изменения пищевода.

По выраженности поражения стенки хронический эзофагит делят на 4 степени согласно классификации Савари и Миллера (классификация эндоскопических признаков хронического эзофагита):

3. Особые формы:
3.1 Идиопатический язвенный (ульцерозный) эзофагит (имеет некоторые общие морфологические черты с неспецифическим язвенным колитом) см. K22.1 Язва пищевода.
3.2 Неспецифический регионарный стенозирующий эзофагит (гранулематоз пищевода) - особая форма хронического эзофагита, для которой характерны трансмуральное неспецифическое гранулематозное воспаление пищевода, утолщение его стенки и почти полная облитерация просвета. Поражение пищевода при этом напоминает болезнь Крона, но в отличие от последней, в клеточном составе гранулёмы отсутствуют эозинофилы и гигантские клетки. Этиология заболевания неизвестна. Заболевание развивается преимущественно у молодых лиц (до 25-30 лет) одинаково часто у женщин и мужчин. Начало заболевания постепенное.

Б. Морфологические формы эзофагита:
1. Катаральная (отечная) форма характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки пищевода, является наиболее распространенной формой эзофагита.
2. Эрозивная форма наиболее часто развивается при острых инфекционных болезнях и действии на стенку пищевода раздражающих веществ.
3. Геморрагическая форма развивается при некоторых инфекционных и вирусных болезнях (например, при сыпном эпидемическом тифе, гриппе).
4. Псевдомембранозная форма наблюдается при дифтерии, скарлатине, при данной форме фибринозный экссудат не спаян с подлежащими тканями.
5. Эксфолиативная форма наблюдается при дифтерии, скарлатине, при этой форме фибринозный экссудат прочно связан с подлежащими тканями.
6. Некротическая форма встречается при тяжелом течении таких инфекционных болезней, как корь, скарлатина, брюшной тиф и др., а также при кандидозе, агранулоцитозе , сопровождается образованием глубоких язв (см. K23.8* Поражения пищевода при других болезнях, классифицированных в других рубриках).
7. Флегмонозная форма образуется в результате внедрения в стенку пищевода инфицированного инородного тела (T18.1 Инородное тело в пищеводе) или инфекции. Процесс склонен к абсцедированию и может распространиться вдоль пищевода и в сторону средостения .

В. Этиологические формы эзофагита:

7. Инфекционные эзофагиты (вирусные грибковые, бактериальные).
8. Поражения при приеме некоторых лекарств.
9. Радиационные (в дозе поглощенного облучения >30 Грей).

Г. По локализации процесса

Этиология и патогенез

Основные причины

Желудочно-пищеводный рефлюкс является основной причиной возникновения эзофагита. Он приводит к повреждению слизистой пищевода вследствие воздействия кислотно-пептического фактора. Эзофагит, вызванный рефлюксом, называется рефлюкс-эзофагитом (см. "Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом" - K21.0).

Морфологические варианты острого эзофагита:

1. Язвенный процесс характерен для поражения пищевода вирусами группы герпеса, отмечается и при туберкулезе.

3. Мембранозный эзофагит возникает при ожогах пищевода и тяжелых инфекционных заболеваниях. Пленки отторгаются болезненно, оставляя рубцовые изменения.

4. Некротический эзофагит развивается в случае поражений пищевода при сепсисе, кандидамикозе, лучевой терапии, на фоне лечения болезней крови цитостатиками. Эндоскопически выявляются некроз и изъязвления слизистой оболочки пищевода; исходом воспалительного процесса являются рубцовые образования.

5. Септический эзофагит встречается при гнойном воспалении стрептококковой этиологии, ранениях пищевода инородными телами.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Симптомы эзофагита: затруднения и/или болезненные ощущения при глотании, изжога, боли во рту, ощущение чего-то застрявшего в горле, тошнота, рвота.

При остром эзофагите возможно повышение температуры тела, наблюдается общее недомогание, возникают неприятные ощущения по ходу пищевода во время продвижения пищи, может беспокоить жжение, иногда резкая боль в пищеводе. Больные могут жаловаться на боль в области шеи, отрыжку, нарушенное глотание, слюнотечение.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования:
- общий анализ крови с определением ретикулоцитов, тромбоцитов;
- общий анализ мочи.

Дополнительные исследования: биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глюкоза, АлАТ, АсАТ, билирубин, амилаза, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при эзофагите проводится в первую очередь с ГЭРБ (отсутствие эффекта от антирефлюксной терапии).

Также необходима дифференциальная диагностика с врожденными мембранами пищевода, стриктурами пищевода, неврогенной анорексией, поражениями пищевода при склеродермии, опухолями пищевода, термическими, химическими, лучевыми поражениями и т.д.

При первичном эозинофильном гастроэнтерите (Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит - K52.2), наряду с эозинофильной инфильтрацией слизистой желудка и тонкой кишки, также возможны подобные изменения и в пищеводе. Помочь дифференцировать эозинофильный эзофагит от первичного эозинофильного гастроэнтерита могут отрицательные по эозинофильной инфильтрации образцы биопсии из желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

1. Краткая информация

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения вследствие заброса содержимого желудка в пищевод.

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственная причина - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

Частота выявления у детей 8,7% - 17%.

Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):

К21.0 - Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом;

К21.9 - Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Пример формулировки диагноза:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

неэрозивная (НЭРБ) - 60% всех случаев;
эрозивная (ЭРБ) - 35%;
пищевод Барретта - 5%.

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по эндоскопии):

1. ГЭР без эзофагита,
2. ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
3. Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по рентгенологическому исследованию):

ГЭР (I-IV),
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Бронхолегочные,
Оториноларингологические,
Кардиологические,
Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

Пищевод Барретта
Стриктура пищевода
Постгеморрагическая анемия

Эндоскопическая классификация эзофагита (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

0 степень
I степень – умеренная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального пищевода.
II степень - то же + тотальная гиперемия с очаговым фибринозным налетом и возможными одиночными поверхностными эрозиями.
III степень - то же + распространение на грудной отдел пищевода, множественные не циркулярные эрозии, возможна повышенная контактная ранимость слизистой.
IV степень - язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

1. Умеренно выраженные в НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на 1-2 см., снижение тонуса НПС.
2. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
3. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения:

2. Диагностика

упорные рвоты;
срыгивания;
отрыжка;
икота;
утренний кашель;
горечь во рту;
изжога;
боли за грудиной;
дисфагия;
ночной храп;
приступы затрудненного дыхания;
поражение зубной эмали.

Усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса:

положение тела,
особенности питания,
прием лекарственных препаратов.

Эзофагеальные симптомы:

Экстраэзофагеальные симптомы:

Диагноз ГЭРБ у детей:

клинически базируется на выраженности симптомов или признаков;
до 12 лет субъективные симптомы ненадежны, большинство симптомов неспецифичны;
ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при эзофагите или четкой связи клиники с эпизодами рефлюкса и исключении альтернативных диагнозов.

Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений:

повторные рвоты фонтаном,
кровь в рвотных массах,
рвота с желчью,
потеря массы тела,
рецидивирующая респираторная патология.

Нет патогномоничных физикальных симптомов.

Нет патогномоничных лабораторных признаков.

УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой:

нормальный диаметр пищевода 7-10 мм,
при скользящей грыже диафрагмы (СГПОД) диаметр нижней трети более 11 мм и во время глотка 13 мм,
достоверная СГПОД при диаметре более 13 мм и во время глотка более 15 мм.

ФЭГДС:

Рентгенологическая диагностика с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости:

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг) при неэффективности стандартной терапии:

снижения рН в пищеводе ниже 4-х 5 мин и более;
не менее 3-х эпизодов рефлюкса за 5 минут;
восстановление рН в пищеводе более 5 минут.

Для повышения чувствительности рН-метрии функциональные пробы:

изменение положения тела,
тест с физической нагрузкой.

При кислом рефлюксе нормальные значения индекс рефлюкса ИР 4,45%.

У детей старше 12 лет обобщенный показатель DeMeester в норме не превышает 14,72.

Выявление щелочного ГЭР у детей относительная редкостью, нет нормативных стандартов.

Манометрия пищевода при неэффективности стандартной терапии:

нижняя граница нормы для НПС давление 6 мм рт.ст.,
общая длина сфинктера 2 см,
протяженность внутрибрюшного сегмента его 1 см.

1. Заболевания пищевода: эзофагит острый и хронический; язва; стеноз; дивертикулы; опухоли; склеродермия и сидеропения.
2. Заболевания нервной и мышечной систем: эзофагоспазм; атония пищевода; ахалазия кардии.
3. Сужения пищевода патологией соседних органов: опухоли и кисты средостения; инородные тела; задний медиастинит; плевропульмональный фиброз; митральный порок; аневризма аорты; праволежащая аорта; аномалии сосудов; увеличение щитовидной железы.
4. Лекарственное воздействие.
5. Психические заболевания.

3. Лечение

1. Диетотерапия
2. Постуральная терапия
3. Медикаментозная терапия:

нормализация перистальтики пищевода и желудка,
восстановление и нормализация кислотообразующей функции желудка,
восстановление структуры слизистой пищевода, борьба с воспалительными изменениями.

снижение агрессивности желудочного содержимого;
повышение антирефлюксной функции НПС;
уменьшение времени контакта слизистой пищевода с регургитатом;
защита слизистой оболочки пищевода от повреждения регургитатом.

Основные положения лечебных мероприятий при ГЭРБ:

комплекс немедикаментозных воздействий;
консервативная терапия;
хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

При кормлении грудничка держать под углом 45-60°, препятствуя регургитации и аэрофагии.

Ночью приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

Недопустимо перекармливание детей.

Постуральная терапия или терапия положением при рвотах и срыгивании.

При неэффективности только постуральной терапии диетическая коррекция смесями с антирефлюксными свойствами (АР) повышает эффективность до 90-95%.

Наилучший эффект достигается при введении АР смесей на самых ранних стадиях заболевания.

Смеси с загустителем из неперевариваемых полисахаридов (ПС) (камедь рожкового дерева):

назначаются врачом;
требуют четкого подбора объема в суточном рационе (1/2, 1/3 или 1/4);
назначаются на ограниченный срок;
не рекомендуются здоровым детям;
один из компонентов лечебных программ.

Варианты назначения антирефлюксных смесей:

в конце каждого кормления 1/2 – 1/4 от объема кормления;
1-3 раза в день в объеме кормления;
в полном суточном объеме 2-4 недели.

Медикаментозное лечение грудных детей с синдромом срыгивания индивидуально и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

Детям и подросткам с нечастой изжогой малой выраженности (один раз в неделю или реже) рекомендуется изменение стиля жизни.

Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни.

Спать с приподнятым на 15 см головным концом.
Диетические ограничения 1, 4 и 5 столы:
снизить содержание жира - снижают давление НПС
повысить содержание белка - повышают давление НПС
уменьшить объем
избегать раздражающих продуктов.
Снизить вес при ожирении
Не есть перед сном, не лежать после еды
Избегать тесной одежды, тугих поясов
Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника")
Избегать лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков
Прекратить курение

Медикаментозное лечение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Прокинетики и корректоры моторики
Антациды и антациды в комбинациях - периодически для купирования изжоги, при средней и тяжелой изжоге или неэффективности модификации жизни рекомендуется пробная терапия для снижения кислотности.

ИПП

Первая линия терапии и пробное лечение от 2 до 4 недель.

Для поддержания антисекреторного эффекта - пролонгированная терапия ИПП (эзомепразол, рабепразол) в половинной дозе.

При неврологической патологии совместное лечение с соответствующим специалистом.

Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ) - малоэффективны, высокий риск тахифилаксии.

У 60% с бронхиальной астмой и ГЭРБ прием ИПП улучшает контроль основного заболевания.

При персистирующей тяжелой или среднетяжелой астме с частой изжогой или регургитацией - пробная терапия ИПП до 8 недель.

Программы лечения в зависимости от выраженности морфологических изменений пищевода.

ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативная ГЭРБ, ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени:

1. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид; кальция карбонат+натрия алгинат+натрия гидрокарбонат),
2. прокинетики (домперидон) и корректоры моторики (тримебутин).

ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени:

1. антисекреторные препараты: ИПП (эзомепразол; рабепразол).
2. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгедрат+магния гидроксид; гевискон - натрия альгинат+натрия гидрокарбонат+кальция карбонат);
3. прокинетики и корректоры моторики.

ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени:

1. антисекреторные препараты: ИПП;
2. антациды и антациды в комбинациях (гель или суспензия: алюминия фосфат, алгелдрат+магния гидроксид; кальция карбонат+натрия алгинат+натрия гидрокарбонат);
3. прокинетики и корректоры моторики.

Минеральная вода - тёплая дегазированная слабоминерализованная щелочная вода за 30-40 мин до еды 4 недель.

Дополнительный компонент комплексной программы лечения - физиотерапия.

При персистенции и рецидиве изжоги на фоне ИПП направлять к гастроэнтерологу для ФЭГДС с биопсией.

Срочная консультация хирурга при требующих вмешательства:

дисфагии,
потере веса,
кровавой или рецидивирующей рвоте.

Часто фундопликация по Ниссену.
Редко операции по Талю, Дору, Тоупе.
Лапароскопическая фундопликация.

при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающей качество жизни, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии;
при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии;
при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта);
при сочетании ГЭРБ с СГПОД.

4. Реабилитация

В ремиссию ГЭРБ санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля.

5. Профилактика

Пациентам следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

Борьба с лишним весом.
Ограничение продуктов, повышающих внутрибрюшное давление: газировка, пиво, бобовые.
Исключаются усиливающие перистальтику и ГЭР продукты: кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.
Ограничение кислотостимулирующих продуктов: мучные изделия, шоколад, цитрусовые фрукты, специи, жирные и жареные блюда, редька, редис.
Принимать пищу небольшими порциями, медленно прожевывая, не разговаривать.
Ограничение подъема тяжестей - не более 8-10 кг.
Приподнять изголовье кровати на 10-15 см.
Ограничение медикаментов, расслабляющих пищеводный сфинктер.
Избегать горизонтального положения после еды 2-3 часа.

Осмотр специалиста не менее 2 раз в год.

при эндоскопически негативной ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите I ст. во время обострения;
при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III ст. 1 раз в год и при обострении;
при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. 1 раз в 6 мес. на 1-м году наблюдения и 1 раз в год при клинической ремиссии в последующие годы.

Повторную рН-метрию обычно не рекомендовано проводить.

Противорецидивное лечение

Не рекомендованы при стойкой клинико-морфологической ремиссии:

Назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах.

Курсы противорецидивной терапии:

Основные этапы обследования и ведения пациентов с патологий желудка и 12-перстной кишки при возможном сочетании ГЭРБ с хроническим гастродуоденитом и колонизацией H. Pylori.

Занятия физической культурой:

в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии - в подготовительной группе;
в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.

Ведение детей

наблюдаются педиатром и гастроэнтерологом,
при наличии сопутствующей патологии вместе с соответствующими специалистами,
при осложнённом течении ГЭРБ - с хирургом,
при подозрении на малигнизацию пищевода Барретта следует направить к онкологу.

Госпитализация в дневной стационар средней длительности 10-14 дней:

для установления диагноза,
коррекции терапии,
проведения реабилитационных мероприятий.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Осложнения

Стриктуры пищевода при рубцевании язвенных дефектов.
Пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние у 6,2 - 13%.
Постгеморрагическая анемия при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Исходы и прогноз

У большинства детей с ГЭРБ – благоприятный.

При пищеводе Барретта у 33 % детей в последующие 50 лет жизни вероятна аденокарцинома или плоскоклеточный рак.

Прогностически неблагоприятные признаки:

площадь метаплазии эпителия пищевода диаметром 8 см и более,
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Название	Клинические рекомендации по гастроэнтерологии
Анкор	Клинические рекомендации по гастроэнтерологии.doc
Дата	29.01.2017
Размер	1.14 Mb.
Формат файла
Имя файла	Клинические рекомендации по гастроэнтерологии.doc
Тип	Методические рекомендации #1044
страница	2 из 18

Подборка по базе: Методические рекомендации.docx, 05 Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медиц, Методические рекомендации по курсовой.doc, ! Рекомендации по написанию дневника Учебная практика в группах , Советы и рекомендации.doc, МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ , Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болез, Методические рекомендации сочинения.docx, работа с родителями рекомендации.doc, Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хрони

Эрозивный эзофагит – типичная форма рефлюксной болезни с кислой экспозицией, нарушением моторики, дефектами антирефлюксных механизмов, с наличием эрозивных или эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода, встречается у 37% от общего числа больных ГЭРБ в мире.

Истинная распространённость заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов и тем, что у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений. В условиях общей врачебной практики 25—40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота выступает ведущим патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет следующие причины: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии), снижение клиренса пищевода, повреждающие свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты),неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию. Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, в свою очередь, может быть следствием первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Другие причины недостаточности кардии включают в себя склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, эуфиллин). Патогенез заболевания заключается в повреждении слизистой оболочки пищевода рефлюктатом, что зависит от частоты и длительности гастроэзофагеального рефлюкса. Таким образом, с патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
| КЛАССИФИКАЦИЯ

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита (РЭ):

Степень РЭ	Эндоскопическая картина
Степень А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Степень В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
Степень С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
Степень D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

Основным клиническим проявлением ГЭРБ является изжога.

ГЭРБ развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или осложнения пациенту.

Клинические проявления ГЭРБ включают пищеводные и внепищеводные симптомы и синдромы.

Рефлюкс-ассоциированные сердечные проявления -

Боли за грудиной являются патогномоничными для ГЭРБ. Они могут иметь различный характер, часто очень похожи на коронарные: могут быть непродолжительными, приступообразными, жгучими, давящими, могут иррадиировать в руку, челюсть, спину, сопровождаться потливостью, дрожью в теле.

Следует отметить, что кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод — тахиаритмией, нарушением проводимости, одышкой, потливостью, чувством жара или озноба, эмоциональной лабильностью (выражающейся частой сменой настроения, плаксивостью, немотивированными страхами, тревогой и т. д.), головокружением, головной болью.

Следует подчеркнуть, что если провоцирующими факторами коронарогенных болей, как правило, является физическая или эмоциональная нагрузка, холод, то рефлюкс-ассоциированные боли чаще вызваны перееданием, употреблением кислой, острой пищи, изменением положения тела больного, часто они сопровождаются изжогой, отрыжкой, дисфагией и купируются, в отличие от первых, изменением положения тела, приемом антацидных, антисекреторных препаратов. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus.

К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относятся:

длительный кашель, особенно в ночное время,
бронхиальная астма,
фиброзирующий альвеолит,
аспирационные пневмонии,
пароксизмальные ночные апноэ,
кровохарканье.

Оториноларингологическими проявлениями ГЭРБ являются:

осиплость голоса,
пароксизмальный ларингоспазм,
полипы, язвы,
гранулемы голосовых складок,
стеноз и злокачественные поражения гортани,
ларингит, фарингит,
чувство кома в горле, синусит, средний отит.

В группу стоматологических проявлений ГЭРБ входят

эрозии эмали зубов,
эксфолиативный хейлит,
ангулярный стоматит,
веррукозная лейкоплакия,
хронический генерализованный пародонтит и др.

Вместе с тем, по данным консенсуса, проведенного в рамках 14-го Европейского конгресса гастроэнтерологов (Berlin, 2006), решено, что

хронический кашель, хронический ларингит и астма обычно представляют многофакторные патологические процессы, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс может быть не этиологическим, а отягчающим кофактором.
Гастроэзофагеальный рефлюкс редко остается единственной причиной хронического кашля, хронического ларингита или астмы.
Если изжога или регургитация отсутствуют, необъяснимые астма или ларингит вряд ли связаны с ГЭРБ. (14-го Европейского конгресса гастроэнтерологов (Berlin, 2006)

Механизмы развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, нижние дыхательные пути, так и с активацией так называемых ноцицепторов поврежденной слизистой пищевода и прямым раздражением блуждающего нерва, приводящих к рефлекторному бронхо- или ларингоспазму.

Эзофагеальные осложнения ГЭРБ:

кровотечения
стриктура пищевода,
пищевод Баррета и
аденокарцинома.

Стриктура пищевода определяется как стойкое сужение просвета пищевода по причине ГЭРБ и наблюдается у 7–23% больных с данной патологией. Стриктуры чаще развиваются при проведении укороченных курсов лечения (менее 4 недель), неадекватном снижении желудочной секреции при использовании недостаточно эффективных препаратов, отсутствии поддерживающей терапии, а также при несоблюдении пациентом режима лечения. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения дорогостоящих хирургических процедур (бужирование, оперативное лечение и т.д.), число которых измеряется десятками случаев. Каждый подобный случай следует рассматривать, как пример неадекватной консервативной терапии, что обосновывает необходимость ее совершенствования для профилактики развития осложнений.

Характерным симптомом стриктуры является устойчивая дисфагия, которая причиняет беспокойство. В свою очередь дисфагия представляет собой ощущение затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Устойчивая, прогрессирующая или причиняющая беспокойство дисфагия – предостерегающий симптом стриктуры или рака пищевода и служит основанием для проведения детального обследования, в частности проведения ФГС и рентгеноскопии.

Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом.

Пищевод Баррета – состоянию, при котором эпителий пищевода меняет свою структуру. В норме поверхностный слой состоит из многослойного плоского эпителия. Для пищевода Баррета характерно замещение многослойного плоского эпителия другим типом клеток, цилиндрическим эпителием (кишечная метаплазия).

Некоторые исследователи рассматривают пищевод Баррета как осложнение ГЭРБ, другие – как одну из форм ГЭРБ, третьи считают его отдельным заболеванием. Трудность диагностики ПБ состоит в том, что он не имеет патогномоничной симптоматики. Эндоскопическая картина характеризуется наличием языков пламени - вельветоподобной слизистой оболочки красного цвета в дистальном отделе пищевода.

Аденокарцинома пищевода представляет собой самое грозное осложнение ГЭРБ, развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Этапы развития аденокарциномы пищевода – метаплазия – дисплазия – рак. Риск аденокарциномы пищевода увеличивается с повышением частоты и продолжительности изжоги. Аденокарцинома включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. При аденокарциноме пищевода отмечается низкая пятилетняя выживаемость, которая составляет не более 11%. Это связывают с неблагоприятными характеристиками данного вида рака - раннее прорастание стенок органа и метастазирование задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев аденокарциномы пищевода диагностируется у больных с пищеводом Баррета. Поэтому основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода необходимо считать диагностику и эффективное лечение пищевода Баррета. Хочется подчеркнуть, что после применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных пищеводом Баррета отмечается четкое снижение маркеров пролиферации. Такого снижения не наблюдается у тех пациентов с сохраняющимя стойким патологическим кислотный рефлюксом (рН Лабораторные исследования

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Рекомендуемые лабораторные исследования:

общий анализ крови,
группа крови,
резус-фактор.

Инструментальные исследования

Обязательные инструментальные исследования

эзофагогастродуоденоскопия (позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявлять наличие осложнений);
биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ: язвы, стриктуры, пищевод Баррета;
рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка.

Дополнительные лабораторные

и инструментальные методы исследования

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать от ИБС, бронхолёгочной патологии (бронхиальная астма и др.). Для дифференциального диагноза ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

Показания к госпитализации

Антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.
Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства

(фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии,

при наличии осложнений эзофагита: стриктуры пищевода Баррета, кровотечения.

Немедикаментозное лечение

Рекомендации по изменению образа жизни и диеты, выполнение которых имеет ограниченный эффект в терапии ГЭРБ В :

избегать обильного приёма пищи;
после приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи не позже чем за 3 ч до сна;
ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельное молоко, сливки, торты, пирожные), жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, шоколад), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд; отказаться от газированных напитков;
спать с приподнятым головным концом кровати;
исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;
отказ от курения;

в поддержание массы тела в норме;

■ по возможности воздерживаться от приёма препаратов, способст-
вующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизато-
ры, ингибиторы кальциевых каналов, а- или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).
Лекарственная терапия

ГЭРБ в настоящее время рассматривается, как одно из кислотозависимых заболеваний, поэтому единственным на сегодняшний день эффективным методом лечения как неэрозивной, так и эрозивной формы ГЭРБ является максимально возможное и продолжительное подавление желудочной секреции. В соответствие с правилом Белла (1992) эрозии пищевода заживают в 80—90% случаев при условии поддержания в пищеводе рН>4 не менее 16—22 часов в течение суток. Такому требованию отвечают только ИПП.

Применявшиеся ранее антацидные препараты, алгинат–содержащие антациды, прокинетики, блокаторы Н 2 –рецепторов гистамина не обладают подобным антисекреторным эффектом, о чем свидетельствуют многочисленные обзоры и мета–анализы в соответствии с критериями доказательной медицины.

Но ни антациды, ни прокинетики, не противопоставляются ИПП, а успешно сочетаются с ними, так как комбинированное применение препаратов из этих групп имеет свои определенные выгоды (улучшение моторики ЖКТ при использовании прокинетиков; цитопротективные свойства современных антацидных препаратов).

которой лечение начинают с антацида или прокинетика, а при неэффективности переходят к более сильному кислотосупрессивному препарату. В отношении предпочтения какому-либо из ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в терапии ГЭРБ в литературе единого мнения нет. Большинство авторов считают, что при длительном курсе все ИПП имеют сходную эффективность. В отношении продолжительности курса терапии: в стандартах по лечению ГЭРБ сроки инициальной терапии составляют от 4 (НЭЯБ) до 8 (степень А и В) и более недель. Это связано с тем, что омепразол в дозе 40 мг\сут приводит к полной регрессии морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода через 3 месяца у 86,7% больных, в остальных случаях потребуется еще 3 месяца. Интересно, что изжога полностью исчезает именно в случае регрессии ультраструктурных изменений. Поэтому понятно, что для достижения успеха в лечении больных с ГЭРБ необходимо назначать не только адекватные дозы ИПП, но и применять их длительно, и, скорее всего 4 недели не являются оптимальным сроком лечения ГЭРБ. Кроме того, доказано, что лучше использовать удвоенные дозы, т.к. именно удвоение дозы ИПП приводит к стойкому клиническому эффекту у 60% больных, у кого изжога сохранялась на стандартных дозах ИПП (рН при однократном приеме стандартной дозы ИПП снижается за 24 часа на 25-50%, при многократном приеме – на 80-97%).

Читайте также: