Клинические рекомендации по лечению клещевого энцефалита
в/в кап. - внутривенно капельно
в/в стр. - внутривенно струйно
ВЭБ (EBV) - герпесоподобный вирус Эпштайна–Бара
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
д.м.н. – доктор медицинских наук
к.м.н. – кандидат медицинских наук
КЭ – клещевой энцефалит
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС- нестероидные противовоспалительные препараты
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
РНК- рибонуклеиновая кислота
IgG – иммуноглобулин G
IgM – иммуноглобулин М
1. 2016 Клинические рекомендации "Клещевой вирусный энцефалит у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).
Определение
Клещевой энцефалит— природно-очаговая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией и поражением серого вещества головного мозга (энцефалит) и/или оболочек головного и спинного мозга (менингит и менингоэнцефалит).
Терминология
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 45 мин от момента поступления в стационар
Осмотр врачом-неврологом до 24 часов от момента поступления в стационар (при наличии показаний)
Осмотр врачом-офтальмологом до 3 суток от момента поступления в стационар (при наличии показаний)
Осмотр врачом-реаниматологом-анестезиологом до 10 минут от момента поступления в стационар (при наличии показаний)
Определение общего (клинического) анализа крови развернутый
Определение анализа крови биохимического общетерапевтического (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, электролиты)
Определение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при наличии показаний)
Выполнена диагностическая спиномозговая пункция с микроскопическим и биохимическим исследованием ликвора на белок, глюкозу, хлориды в течение первых суток от момента поступления в стационар (при наличии показаний)
Выполнение молекулярно-биологического исследования спиномозговой жидкости на вирус простого герпеса 1,2 (Herpessimplex 1,2), на вирус опоясывающего герпеса (Herpeszoster), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), энтеровирусы(при наличии показаний)
Выполнение контрольной спиномозговой пункции с микроскопическим и биохимическим исследованием ликвора на белок, глюкозу, хлориды (при наличии показаний)
Определение антител к вирусу клещевого энцефалита класса IgM и IgG (по показаниям двухкратно с интервалом не менее 7 дней)
Определение антител к BorreliaBurgdorferi класса IgM и IgG (по показаниям)
Определение основных групп крови (А, В, О) и резус-принадлежности (по показаниям)
Введениепротивоклещевого гамма-глобулина (по показаниям)
Введение противоклещевой плазмы (по показаниям)
Проведение терапии глюкокортикостероидными препаратами (по показаниям)
Проведение терапии антибактериальными лекарственными препаратами (по показаниям)
Проведение терапии противовирусными препаратами
Проведение инфузионной терапии (по показаниям)
Искусственная вентиляция легких (по показаниям при нарушении функции внешного дыхания центрального или нейромышечного генеза) до 30 минут от момента развития
Достижение улучшения или купирование симптомов интоксикации
Достижение регресса неврологических проявлений к моменту выписки из стационара
Уровень достоверности
Источник доказательств
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким рискомсистематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Убедительность
Основы рекомендации
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+
[youtube.player]СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации
- Международная ассоциация специалистов в области инфекций
Оглавление
1. Краткая информация
Клещевой энцефалит:
Вирус клещевого энцефалита (КЭ):
- род Flavivirus (группа В)
- семейство тогавирусов
- экологическая группа арбовирусов.
- трансмиссивный при укусе клеща;
- алиментарный при употреблении молока и продуктов инфицированных коз и коров;
- трансовариальная передачи вируса КЭ у клещей.
Переносчики – 14 видов клещей, чаще всего:
Дополнительные природные резервуары вируса - прокормители инфицированных клещей:
- грызуны;
- дикие и домашние животные;
- птицы.
Строгая весенне-летняя сезонность.
Кровососание самки клеща:
- многодневное,
- клещ увеличивается в весе 80–120 раз.
Кровососание самцов клеща:
- несколько часов,
- клещ иногда остается незамеченным.
Передача вируса КЭ может происходить в первые минуты присасывания.
От инфицированного человека вирус не передаётся.
- распространенные и интенсивные изменения ядер продолговатого мозга и шейно-плечевого отдела спинного мозга, нейронов амонова рога, реже - других отделов НС;
- отек мозговых оболочек и вещества мозга, точечные кровоизлияния;
- множественные мелкие очаги некроза серого вещества мозга;
- диффузное воспаление околопозвоночных симпатических узлов, периферических нервов;
- дистрофические изменения, кровоизлияния в миокарде, почках, печени, селезенке.
После болезни стойкий иммунитет.
Заболеваемость на 100 тыс. населения (2013г.):
- РФ - 1,58
- Новосибирская область - 7,82.
93% заболеваний в регионах:
- Уральском,
- Западно-Сибирском,
- Восточно-Сибирском.
Численность хронических больных КЭ официально не регистрируется.
75–80% больных - жители городов.
А84 – Клещевой вирусный энцефалит
Общепринятой клинической классификации КЭ нет.
1.Лихорадочная
2.Менингеальная
3.Менингоэнцефалитическая
4.Полиомиелитическая
5.Полирадикулоневритическая
Классификация форм острого периода КЭ (Иерусалимский А.П., 2001г.):
1.Лихорадочная
2.Менингеальная
3.Менингоэнцефалитическая: очаговая, диффузная
4.Полиоэнцефалитическая
5.Полиоэнцефаломиелитическая
6.Полиомиелитическая
7.Двухволновое течение с указанием формы второй волны.
Клинические манифестные формы:
- очаговые:
- менингоэнцефалитическая,
- полиоэнцефалитическая,
- полиоэнцефалимиелитическая,
- полиомиелитическая
- неочаговые:
- лихорадочная,
- менингеальная.
- легкая,
- среднетяжелая,
- тяжелая.
Классификация хронических форм клещевого вирусного энцефалита (Уманского К.Г. с соавт., 1984г.)
1.Клинические формы
1.1 Гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический)
1.2. Амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, БАС)
1.3. Редко встречающиеся синдромы
2.Степень тяжести синдрома
2.1. Лёгкая (трудоспособность сохранена)
2.2. Средняя (инвалидность 3 гр.)
2.3. Тяжелая (инвалидность 1 и 2 гр.)
3.По времени возникновения хронического процесса
3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ)
3.2. Ранний прогредиентный (в течение 1-го года после острого КЭ)
3.3. Поздний прогредиентный (спустя год и более после острого КЭ)
3.4. Спонтанный прогредиентный (без отчетливого острого КЭ)
4.По характеру течения хронического КЭ
4.2. Непрерывно прогрессирующий
5.Стадии заболевания
5.2. Нарастание (прогрессирование)
2.Диагностика
- повышение температуры,
- интоксикация (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.),
- головная боль,
- тошнота, рвота.
2.2 Физикальное обследование
- состояние кожных покровов,
- яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища.
- общее состояние;
- общемозговая симптоматика:
- сознание,
- головная боль,
- тошнота, рвота;
- менингеальные знаки:
- симптом Кернига (прямой, перекрестный),
- симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний),
- ригидность мышц затылка;
- ЧМН:
- 1 - обоняние (сохранено, снижено с 2-cторон, слева, справа),
- 2 – острота и поля зрения (типы выпадения полей),
- 3, 4, 6 – глазодвигатели (глазные щели, объем движений яблок, состояние зрачков, реакция на свет, конвергенция),
- 5 – чувствительность на лице (нарушена по невральному типу, по сегментарному типу - зоны Зельдера), боли, роговичные, чихательные рефлексы, симметричность жевательных мышц,
- 7 – симметричность лица, мимические пробы, слезотечение, вкус,
- 8 – слух, головокружение (системное, несистемное), нистагм,
- 9, 10 – глотание (свободное, дисфагия), мягкое небо при фонации, движения увуля, глоточный и небные рефлексы, оттенок голоса, дизартрия, дисфония,
- 11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц,
- 12 – отклонения и состояние языка, симптомы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный), насильственный смех, плач.
- Двигательная сфера:
- объем движений верхних и нижних конечностей,
- объем активных, пассивных движений,
- тонус верхних, нижних конечностей,
- сила мышц конечностей (в баллах),
- сухожильные глубокие и периостальные рефлексы,
- патологические кистевые/стопные знаки,
- брюшные рефлексы,
- защитные рефлексы,
- синкинезии,
- гипокинезия, гиперкинезы.
- Чувствительная сфера:
- парестезии,
- болевая чувствительность (тип нарушения),
- глубокая чувствительность,
- вибрационная чувствительность,
- симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана).
- Координаторная сфера:
- поза Ромберга,
- пальценосовая, коленно-пяточная пробы,
- проба на попадание в молоточек,
- пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию,
- походка с открытыми и закрытыми глазами.
- Высшие мозговые функции:
- речевые нарушения (афазия сенсорная, моторная, семантическая, комплексная),
- исследование праксиса, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная),
- галлюцинации, страхи.
- Ориентация в пространстве, времени.
- Депрессия, возбуждение.
- Когнитивные функции.
Методы диагностики
Исследования ликвора:
- при менингеальных симптомах,
- подозрение на поражение головного мозга,
- уровень общего белка, глюкозы, хлоридов,
- микроскопия,
- определение цитоза.
Серологическая диагностика (ИФА):
- титр IgM КЭ,
- титр IgG КЭ - нарастание в остром периоде инфекции и периоде выздоровления,
- IgG и IgM - повышение уровней.
Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР):
- выявления РНК вируса КЭ в крови и ликворе;
- выявления антигенов вируса КЭ в крови и ликворе.
ЭЭГ:
- при симптомах клещевого энцефалита
- при очаговой неврологической симптоматике
- при судорожном синдроме.
КТ головного мозга - определение степени поражения.
МРТ головного мозга - определение степени поражения.
Дифференциальная диагностика:
Этапы дифференциального диагноза КЭ:
- первый этап - исключение органических заболеваний ЦНС;
- второй этап -исключение инфекционных и неинфекционных заболеваний (диабетическая/уремическая кома, тяжелая дегидратация);
- третий этап - исключение природно-очаговых трансмиссивных инфекций;
- четвертый этап - дифференциальный диагноз с менингитами, энцефалитами и поражениями спинного мозга другой этиологии.
3. Лечение
- введение специфического противоклещевого иммуноглобулина,
- использование противоклещевой иммунной плазмы,
- применение противовирусных препаратов: рибонуклеазы, рибавирина.
- возможны препараты интерферона, индукторы интерферона.
Для максимальной эффективности как можно более раннее назначение препаратов.
Противоклещевой иммуноглобулин:
- при симптомах виремии (лихорадочный синдром);
- 6,0-12,0 в/м 1-2 раза в день;
- доза и кратность определяется формой КЭ;
- обязательный учёт противопоказаний.
СЗП противоклещевая:
- при тяжелой форме заболевания;
- до 300 мл в сутки.
Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный:
- до купирования симптомов виремии;
- 1 млн МЕ 1 раз в день в/м;
- комбинация с рибавирином 400 мг 2 раза в сутки.
Иммуномодуляторы (меглюмина акридонацетат и др.) не ранее 7 суток терапии.
- дезинтоксикационная терапия,
- дегидратация,
- глюкокортикостероиды (ГК),
- НПВС,
- препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение и другие.
Инфузионная терапия до восстановления нормоволемии:
- глюкозосолевые растворы;
- декстран;
- гидроксиэтилкрахмал.
Дегидратационная терапия:
- с учетом выраженности внутричерепной гипертензии, под контролем глазного дна;
- ацетазоламид + препараты калия (К и Mg аспарагинат) по показаниям;
- титрованные микродозы cалуретика в ранние сроки ОНГМ при нормоволемии и без полиурии.
НПВП (парацетамол и др.) при лихорадке выше 38°С.
Глюкокортикоиды при быстро прогрессирующем отеке мозга:
- метилпреднизолон 10-15-20 мг/кг № 2 или
- дексаметазон 0,5-1 мг/кг/сутки на 4 приёма парентерально.
Антибиотики (цефтриаксон и др.) для профилактики/лечения инфекционных/септических осложнений.
Антикоагулянты:
- гепарин до 20 тыс.ЕД/сут (5 тыс.ЕД до 4 раз/сут) под кожу живота или
- низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.
Нутритивная поддержка до 1000-2500 ккал/сут.
При судорожном синдроме:
- карбамазепин;
- вальпроевая кислота;
- зуклопентиксол;
- ламотриджин;
- диазепам.
Антиоксидантная терапия парентерально:
Нейровегетативная блокада (в ОРИТ):
- кетамин 25 мг/час или
- мидазолам 0.5 мг/кг/час или
- пропофол 5 мг/кг/час.
В ранний восстановительный период:
- нейропротекторы;
- ноотропные препараты (амантадин, холина альфосцерат, тиоктовая кислота, пирацетам, этилметилгидроксипиридина сукцинат)
Респираторная поддержка (в ОРИТ):
- оксигенотерапия;
- ИВЛ по показаниям.
4.Реабилитация
При полиомиелитической форме КЭ:
- ЛФК;
- своевременный переход от интубационной трубки к трахеостоме – по показаниям, но не позднее 7 дней;
- через 2 недели массаж парализованной мускулатуры и пассивная гимнастика, далее активная гимнастика;
- по истечении острого периода - электростимуляция, препараты липоевой кислоты (тиоктовая кислота), антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, ипидакрин).
5.Профилактика
- работающим в эндемичных очагах (лесники, геологи)
- детям, проживающим на эндемичной территории.
Вакцины с одинаковой иммуногенностью:
- импортные:
- ФСМЕ-ИммунИнжект/Джуниор (FSME-ImmunInject/Junior),
- энцепур взрослый,
- энцепур детский;
- отечественные:
- вакцина от клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая,
- энцеВир (EnceVir).
- основная - 0, 1-3, 9-12 мес. с ревакцинацией каждые 3-5 лет (1 доза - осенью, 2 – зимой);
- экстренная – 2 инъекции с интервалом 14 дней (иммунитет через 2-3 нед.), 3-я инъекция через 9-12 мес.
При присасывании вирусофорных клещей не болевшим/не вакцинированным/дефектный вакцинальный курс:
- в течение 96 часов 0,1 мл/кг иммуноглобулина против КЭ в/м однократно.
Неспецифические меры профилактики:
- Избегать посещения мест обитания клещей в мае-июне, не сходить с тропы.
- Репелленты с ДЭТА или перметрином.
- Светлая одежда с длинными рукавами, заправленные штанины, убранные волосы, головной убор.
- Регулярный осмотр одежды.
- По возвращении домой осмотр одежды и тела.
- Вытрясти из одежды личиночные формы клещей, постирать её в горячей воде.
- Немедленно раскачивающе-выкручивающими движениями пинцетом или нитью, обвязанной вокруг головы паразита, удалить присосавшегося клеща, не давить, работать в перчатках. Ранку обработать дезинфицирующим раствором.
- Привитым при титре JgG более 1:200 дополнительное введение иммуноглобулина не требуется.
Диспансерное наблюдение
ДН реконвалесцента КЭ в течение 1-3 лет.
Диспансеризация больных (за исключением лихорадочной формы) совместно с неврологом.
Основания для снятия с ДУ:
- полное восстановление работоспособности,
- удовлетворительное самочувствие,
- полная санация спинномозговой жидкости,
- отсутствие очаговой симптоматики.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Медицинская помощь больным с подозрением на клещевой вирусный энцефалит оказывается в стационаре.
[youtube.player]При прогредиентном клещевом энцефалите возможно несколько вариантов начала и течения. В одних случаях после острой стадии болезни и общеинфекционного синдрома возникший неврологический дефицит не уменьшается, а, наоборот, становится все более интенсивным. В других случаях между острой, лихорадочной стадией заболевания и началом прогредиентного клещевого энцефалита наблюдается ремиссия в несколько недель, месяцев и даже лет, после которой у больного постепенно проявляются различные неврологические синдромы. Также неврологические синдромы, характерные для прогредиентного клещевого энцефалита, могут возникать среди полного здоровья, без предшествующего острого периода клещевого энцефалита.
В одних случаях при прогредиентном клещевом энцефалите медленно и неуклонно развивается неврологический дефицит, что проявляется прогрессированием клинических симптомов, функциональных нарушений, инвалидизацией. В других случаях первоначальные проявления прогредиентного клещевого энцефалита регистрируются в течение нескольких недель, проявляясь определенной неврологической симптоматикой различной степени выраженности. Затем следует период стабилизации развившегося неврологического дефицита, который может длиться несколько месяцев или лет. В дальнейшем вновь следует обострение в течение нескольких дней или недель с усилением существующего неврологического дефицита или появлением симптоматики, указывающей на вовлечение в процесс новых структур ЦНС. Таких обострений, приводящих к инвалидизации и летальному исходу, может быть несколько (ступенчатое течение).
Прогредиентный клещевой энцефалит развивается как при инфицировании через укус клеща, так и при алиментарном заражении. Однако при трансмиссивном заражении прогредиентный клещевой энцефалит возникает значительно чаще.
Фактор риска развития прогредиентного клещевого энцефалита помимо молодого возраста - тяжело протекающие формы острого клещевого энцефалита с грубой очаговой неврологической симптоматикой. Однако прогредиентный клещевой энцефалит развивается и после менингеальной, и после лихорадочной формы, и даже после инаппарантной формы клинически не проявившегося клещевого энцефалита.
Чаще всего прогредиентный клещевой энцефалит развивается в первый год после острого периода.
Этиология и патогенез
Основа развития прогредиентного клещевого энцефалита - длительная (многолетняя) персистенция в организме человека штамма вируса, обладающего определенными свойствами. Феномен персистенции представляет собой очень сложный процесс, сущность которого до конца не изучена. Переживаемость вируса в головном мозге не всегда сопровождается изменением функций нейронов, которое приводит к их гибели. Показано, что сущность персистенции вируса заключается в слиянии его генома с геномом клетки, в которую он внедряется.
Выделение вируса клещевого энцефалита от больных прогредиентным клещевым энцефалитом удается редко, обычно в периоды обострения процесса. Это связано с тем, что при устойчивой персистенции репродукция инфекционного вируса клещевого энцефалита подавлена.
Обострения прогредиентного клещевого энцефалита провоцируются различными стрессовыми ситуациями (эмоции, физические перенапряжения, переутомление, травмы, переохлаждения, интеркуррентные инфекции). При этом происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизона, которые, обладая иммунодепрессивным эффектом, нарушают иммунное равновесие, провоцируя репродукцию вируса.
Возможно, развитие прогредиентного течения клещевого энцефалита обусловливается не только особенностями штаммов вируса клещевого энцефалита, но и индивидуальными особенностями иммунологической реактивности человека, которую в определенной степени отражают маркеры HLA.
Клиническая картина
Эпилепсия Кожевникова - одна из самых частых форм прогредиентного клещевого энцефалита. Ее доля в структуре прогредиентного клещевого энцефалита составляет от 42,4% до 71,5%. Эпилепсия Кожевникова проявляется постоянными локальными неритмичными клоническими гиперкинезами конечностей и лица, периодически генерализующимися в общие моторные эпилептические припадки, а также парезами и атрофиями вовлеченных мышц и их контрактурами.
Классическая пентада признаков эпилепсии включает:
- клонические неритмичные гиперкинезы в группе мышц руки, лица, реже ноги;
- вторично генерализованные моторные припадки с потерей сознания или без;
- парез мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;
- атрофия мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;
- контрактуры, развивающиеся в мускулатуре конечности, вовлеченной в гиперкинез.
Проявления бокового амиотрофического склероза и прогредиентного клещевого энцефалита объединяют пораженные структуры ЦНС - мотонейроны передних рогов спинного мозга и моторные ядра черепных нервов ствола мозга. Отличает боковой амиотрофический склероз от прогредиентного клещевого энцефалита симметричность поражения данных структур. Также при боковом амиотрофического склероза первоначально поражаются дистальные отделы рук, а при прогредиентном клещевом энцефалите - проксимальные. Порядок вовлечения в патологический процесс структур нервной системы и при боковом амиотрофическом склерозе, и при прогредиентном клещевом энцефалите может быть различным - восходящим и нисходящим.
Нарушения психики. При прогредиентном клещевом энцефалите психопатологические нарушения наблюдаются часто. Преобладают психосенсорные расстройства с ипохондрическими явлениями, деменция и церебрастенические проявления, психопатические элементы с эпизодами навязчивости и эксплозивности. Все психопатологические нарушения при прогредиентном клещевом энцефалите укладываются в характеристику психоорганического синдрома. Психоорганический синдром при прогредиентном клещевом энцефалите редко бывает изолированным. Он обычно развивается у больных, перенесших в остром периоде клещевого энцефалита менингоэнцефалит, и сочетается с другими синдромами прогредиентного клещевого энцефалита, сопровождаемыми эпилептическими припадками.
Клинические проявления прогредиентного клещевого энцефалита практически исчерпываются данными синдромами. Намного реже синдромами, обусловленными данным заболеванием являются синдром миоклонус-эпилепсии, эпилептический синдром, эпилепсия Джексона и гиперкинезы (атетоз, хорееформные и тикозные гиперкинезы), не сочетающиеся с эпилептическими припадками.
Лечение
Лечение прогредиентного клещевого энцефалита - сложная и до конца не решенная проблема. Учитывая условия и механизмы возникновения прогредиентного клещевого энцефалита, лечение должно быть направлено одновременно на несколько целей:
- прекращение персистенции вируса клещевого энцефалита в организме больного;
- укрепление иммунологической защиты организма, недостаточность которой обусловливает персистенцию возбудителя;
- устранение или минимизация повреждающего действия вируса клещевого энцефалита на структуры нервной системы;
- поддержание и оптимизация энергетического и функционального потенциала поврежденных и сохранных структур нервной системы.
Необходимо, как и при других инфекционных заболеваниях, параллельно проводить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Однако положительный эффект достигается прежде всего при назначении адекватной этиотропной терапии.
При прогредиентном клещевом энцефалите вирус клещевого энцефалита специфически взаимодействует с нейронами, встраиваясь в их ДНК. Это делает его неуязвимым для иммуноглобулина и рибонуклеазы. Именно поэтому использование данных препаратов при клещевом энцефалите неэффективно.
Практически единственным эффективным методом лечения прогредиентного клещевого энцефалита считается вакцинотерапия - использование для лечения прогредиентного клещевого энцефалита противоэнцефалитной инактивированной вакцины. Считается целесообразным проведение вакцинотерапии в течение нескольких лет. Эффектом вакцинотерапии является замедление прогрессирования, или, реже, длительная стабилизация заболевания.
Определенную роль в формировании противовирусной защиты играет система интерферонов. Показано положительное влияние индукторов интерферонов (циклоферон) на течение острого периода всех форм клещевого энцефалита. Лечение проводится курсами, повторяющимися через 2-3 мес. Циклоферон назначают внутрь по 4 таблетки до еды, не разжевывая в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 14-й, 17-й, 20-й и 23-й день, затем - 1 раз в 5 дней в течение 2,5 месяцев (100 таблеток на 1 курс).
Из препаратов, направленных на оптимизацию нейротрофических процессов, клеточного метаболизма, регенеративных возможностей, нормализацию состояния гематоэнцефалического барьера наиболее эффективный и хорошо изученный церебролизин. Он обладает прямыми мультимодальными нейротрофическими эффектами - повышает аэробный энергетический метаболизм, улучшает внутриклеточный синтез белков и функции ионных насосов, улучшает пластичность нейрональных мембран. Действие церебролизина специфично для нервной системы. Его применяют при всех клинических формах прогредиентного клещевого энцефалита. Препарат назначают внутривенно капельно по 20 мл, растворенных в 200 мл раствора натрия хлорида, ежедневно. Курс лечения составляет 20-25 инъекций. Повторные курсы проводятся с интервалом в 6 мес.
Эффективность церебролизина может быть усилена параллельным применением антиоксидантов и блокаторов NMDA-рецепторов. Например, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, нейрокс etc.). Препарат вводят в/в по 100 мг ежедневно в течение 10-15 дней, в условиях стационара. В таблетированной форме (внутрь по 0,125 г 3 раза в день в течение 2-3 недель) мексидол может применяться амбулаторно.
Из группы блокаторов NMDA-рецепторов целесообразно назначение мемантина, обладающего широким нейромодулирующим действием за счет влияния на глутаматергическую систему. Препарат применяют длительно по стандартной схеме, доза составляет 10- 20 мг/сут.
Лечение основных проявлений клещевого энцефалита - постоянных парциальных клонических судорог с тенденцией к генерализации - проводится по классическим принципам лечения эпилепсии - раннее начало, индивидуальность, непрерывность, длительность, преемственность. В связи с большой устойчивостью клещевого энцефалита ко всем противоэпилептическим препаратам, ведущая цель лечения - не прекращение, а лишь возможная миниминизация судорог, что сопровождается улучшением качества жизни больного. Оптимальна монотерапия, но данная схема лечения, как правило, малоэффективна, и приходится применять два или три препарата. Препарат выбора - карбамазепин (тегретол, финлепсин etc.). Средняя поддерживающая доза - 10-20 мг/кг в сутки (500-1600 мг) 2-3 раза во время или после еды. Терапевтический уровень препарата в плазме крови - 4-12 мкг/л. Стабильная концентрация устанавливается через 20-30 дней. Начинают обычно с 100-200 мг/сут, увеличивая дозу на 200 мг в неделю.
Значительный эффект при прогредиентном клещевом энцефалите, особенно при клонических гиперкинезах, оказывает клоназепам. Начальная доза для взрослых составляет 1 мг/сутки, поддерживающая - 4-8 мг/сутки, при постепенном увеличении. Мониторирование концентрации препарата в плазме крови не обязательно. Равновесное состояние наступает через 5-7 дней. Ограничение к применению клоназепама - выраженная седация и довольно частое развитие лекарственной устойчивости, которая возникает постепенно уже в течение первых месяцев использования.
Препараты резерва - вальпроевая кислота (депакин, конвулекс). Средняя доза - 20-40 мг/кг в сутки, у детей - до 60 мг. Терапевтический уровень в плазме крови составляет 70-160 мкг/л. В отличие от других противоэпилептических препаратов вальпроевая кислота позволяет быстро увеличивать дозу. Учитывая неблагоприятное влияние вальпроевой кислоты на печень, следует контролировать уровень печеночных ферментов. Часто наблюдается увеличение массы тела.
Возможности лечения при амиотрофической форме прогредиентного клещевого энцефалита крайне ограничены. Лекарственное лечение должно быть направлено на минимизацию энергетического дефицита мышц, улучшение клеточного метаболизма и стабилизацию саркоплазматических мембран. Используются метаболические средства (инозин, карнитин) и анаболические стероиды (оротовая кислота), витаминотерапия (витамины группы В, А, Е). Целесообразно применение препаратов, улучшающих кровообращение, - пентоксифиллина (трентал) и ксантинола никотината. Лечение проводится курсами по 3-4 недели, периодически повторяемыми. Однако эффективность такого лечения не доказана.
Обязательны правильно организованные и адекватные лечебная гимнастика и массаж. Данные мероприятия необходимы для поддержания максимально возможной активности больного. Лечебная гимнастика предусматривает пассивные и активные движения во всех суставах, что позволяет предотвратить формирование контрактур. Активные движения следует выполнять в спокойном режиме, не допуская темповых и силовых перегрузок. Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно, желательно 2-3 раза в день, короткими, спокойными периодами по 10-15 минут без переутомления. Массаж также не должен быть чрезмерно интенсивным. Аппаратная физиотерапия и курортная бальнеотерапия при прогредиентном клещевом энцефалите противопоказаны.
Трудовой прогноз и рекомендации определяются в индивидуальном порядке.
Профилактика
Профилактика прогредиентного клещевого энцефалита в связи с многофакторностью его патогенеза невозможна. Оптимальное мероприятие в данном направлении - обязательная диспансеризация переболевших всеми клиническими формами острого клещевого энцефалита у невролога на протяжении не менее полугода при ежемесячном мониторинге иммуногенеза по величинам титров IgM и IgG с помощью иммуноферментного анализа. Если спустя 2 месяцев после окончания острого периода болезни IgM в крови еще обнаруживаются, целесообразно проводить полный курс вакцинотерапии также под контролем титров IgM и IgG.
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ КЛЕЩЕВОМ БОРРЕЛИОЗЕ
Клещевой боррелиоз (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) - инфекционное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, возбудитель которого - спирохета Borrelia burgdorferi, а переносчик - иксодовые клещи. Заболевание отличается стадийным течением и системностью проявлений, в процесс могут вовлекаться кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная система, сердце, печень, глаза.
Клещевой боррелиоз широко распространен по всему миру, но особенно большую проблему представляет в северном полушарии. Определяющие черты эпидемиологии ранней стадии клещевого боррелиоза сходны с таковыми для клещевого энцефалита. Максимальный подъем заболеваемости клещевым боррелиозом отмечается в июне-июле, единичные случаи заболеваний теплой осенью регистрируются также в сентябре и октябре. Заболеваемость клещевым боррелиозом отмечена во всех возрастных группах, однако чаще болеют люди трудоспособного возраста (30-59 лет). Переносчики заболевания - иксодовые клещи, их спонтанная инфицированность боррелиями в природных очагах составляет 10-70% и более, микстинфицирование с вирусом клещевого энцефалита - 15%. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. Описана передача инфекции двукрылыми насекомыми и алиментарным путем (через молоко), а также при раздавливании клещей. Резервуар возбудителя и прокормители клещей - многие виды мелких млекопитающих, копытные и птицы. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 1 месяца и в среднем составляет 2 недели. После проникновения в организм боррелия диссеминирует в коже, вызывая местный воспалительный процесс, а затем с током крови разносится в другие органы и ткани. В начальном периоде болезни она может быть обнаружена в коже, крови и спинномозговой жидкости, а также в небольших количествах - в миокарде, сетчатке, мышцах, костях, печени, мозговых оболочках и головном мозге.
Классификация. В основу классификаций клещевого боррелиоза положены признаки поражения органов и тканей организма человека, возникающие на определенных стадиях инфекционного процесса.
По форме выделяют эритематозную форму и безэритематозную форму клещевого боррелиоза. Эритематозная форма диагностируется на основании наличия при осмотре или в анамнезе типичной мигрирующей эритемы. При наличии атипичной эритемы или ее отсутствии диагностируется безэритематозная форма.
По периодам заболевания: острому периоду соответствует 1-3 месяцу от начала заболевания, подострому - 3-6 месяцам, хроническому - сохранение симптомов клещевого боррелиоза более 6 месяцев.
По стадиям выделяют три стадии инфекционного процесса (приведенная последовательность стадий необязательна):
- ранняя или локализованная стадия с поражением кожи;
- диссеминированная стадия с поражением различных органов и систем;
- поздняя или персистирующая стадия с преимущественным вовлечением в патологический процесс суставов и нервной системы.
По признаку сероподтверждения инфицированности Borrelia burgdorferi выделяют серопозитивный и серонегативный варианты.
При каждой форме выделяют преимущественное поражение определенных органов и систем.
В зависимости от выраженности симптомов выделяют степени тяжести клещевого боррелиоза - легкую, среднюю и тяжелую. Отмечается зависимость степени тяжести заболевания от его длительности.
Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.
Помимо манифестного клещевого боррелиоза возможно также субклиническое течение инфекции, когда в плазме крови больного определяются антитела к Borrelia burgdorferi, но их выявление не сопровождается какими-либо клиническими признаками заболевания.
Общая клиническая картинапротекает в три стадии. Первая стадия (стадия мигрирующей кольцевидной эритемы) начинается через 3-7 дней после укуса клеща. В месте укуса формируется крупная (не менее 6 см в диаметре) эритема, которая имеет довольно характерный вид: по краям она интенсивно красного цвета, а в центре значительно бледнее, с папулой в центре. В области эритемы может отмечаться легкий зуд и кожная гиперестезия. Одновременно с появлением эритемы подостро развиваются симптомы инфекционной интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость, тахикардия, слабость. Продолжительность синдрома инфекционной интоксикации- 4-7 дней; эритема может регистрироваться на протяжении месяца. Все проявления полностью регрессируют к концу первого месяца заболевания, что создает ложное представление о выздоровлении больного.
Вторая стадия (кардиологических и неврологических нарушений) дебютирует в период 1-6 месяцев от начала заболевания. В первую очередь возникают кардиальные расстройства в виде кардиомиопатии, что проявляется одышкой при физической нагрузке и нарушениями сердечного ритма (экстрасистолии, мерцательная аритмия) вплоть до выраженных расстройств, требующих установки кардиостимулятора. С кардиологическими нарушениями сочетаются либо протекают самостоятельно неврологические расстройства.
Третья стадия (артропатическая) развивается в период от 6 месяцев до 1 года после дебюта заболевания. Характерны рецидивирующие моноартриты крупных суставов (коленный, плечевой, локтевой). Развивается боль, припухлость, повышение кожной температуры в проекции пораженного сустава, ограничение движений. Острая симптоматика держится около недели, однако после ремиссии возможны множественные рецидивы.
[youtube.player]Читайте также: