Клинические рекомендации по плечелопаточный периартрит
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017
Общая информация
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НИЖЕГОРОДСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ Н.И.ЛОБАЧЕВСКОГО
СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ
Федеральные клинические рекомендации
Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава (2015)
Аннотация
Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий больным c периартикулярной патологией плечевого сустава – одного из наиболее частых заболеваний в амбулаторной ортопедической практике. Описаны методики реабилитации при разных клинических формах периартикулярной патологии плеча. Определены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий при данной патологии.
Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов, ревматологов, неврологов, терапевтов, врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, врачей-рефлексотерапевтов, медицинских сестер по массажу, медицинских сестер.
Уровень использования клинических рекомендаций: федеральный.
Диагностические принципы КР:
- периартикулярная патология плечевого сустава
Показания к применению КР:
Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны всем больным с периартикулярной патологией плечевого сустава
Противопоказания к применению КР:
Противопоказанием к применению клинических рекомендаций является тяжелое соматическое состояние пациента угрожающее жизни
Степень потенциального риска применения КР:
класс 1 – медицинские технологии с низкой степенью риска
Медицинская реабилитация
В группу заболеваний обусловленных периартикулярной патологией плечевого сустава входят несколько заболеваний, которые объединяет синдром боли в плече, контрактура сустава и синдром нарушения плече-лопаточного ритма. Характер и выраженность указанных синдромов вариирует в достаточно широких пределах.
Воспаление субакромиальной и поддельтовидной сумок. Воспаление сумок плечевого сустава редко бывает изолированным. Как правило, это – осложнение заболеваний вращательной манжеты плеча. Причиной первичного воспаления сумок чаще всего является переохлаждение. В основе диагноза - резкая пальпаторная болезненность сумки. Клинически отмечается ограничение активных движений в плечевом суставе во всех плоскостях. Для уточнения диагноза используется УЗИ сустава.
Тендинит или тендовагинит длинной головки двухглавой мышцы плеча. Причиной этой формы периартикулярной патологии плеча являются воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения в сухожилии длинной головки бицепса в той его части, которая проходит через межбугорковую борозду. Анатомическая близость сухожилия длинной головки m. biceps brach. к сухожилиям надостной и подлопаточной мышц способствует частому ее вовлечению при тяжелом поражении ВМП.
Основные клинические симптомы: боли по передней поверхности плеча; усиление боли при выполнении движений с сопротивлением
2. Реабилитация при периартикулярной патологии плечевого сустава
Основное место в реабилитации больных с разными формами периартикулярной патологии плечевого сустава принадлежит консервативному лечению. Оперативное вмешательство абсолютно показано только при полных разрывах сухожилий ВМП или длинной головки двухглавой мышцы плеча.
Большая часть известных методик реабилитации, цель которых - купирование боли, восстановление амплитуды движений и нормального плечелопаточного ритма, применимы для всех пациентов. Они включают в себя такие терапевтические мероприятия, как ограничение физической активности, электро- и фонофорез лекарственных веществ, применение нестероидных противовоспалительных средств и др. Противовоспалительные мероприятия проводятся с целью купирования отека, воспаления и кровоизлияния в области вращательной манжеты плеча. Наиболее эффективным методом лечения больных с периартикулярной патологией плечевого сустава является лечебная физкультура, которая должна быть индивидуализирована для каждого конкретного больного в зависимости от поставленных задач и особенностей пациента (в том числе – его профессии).
Реабилитационные мероприятия при париартикулярной патологии плеча должны проводиться в четко определенной последовательности. На начальном этапе они направлены на купирование болевого синдрома, при уменьшении которого приступают к восстановлению функции сустава и верхней конечности в целом.
При болевом ограничении активных движений в плечевом суставе (и сохранении пассивных движений) рекомендуется соблюдение щадящего двигательного режима, который состоит в ограничении нагрузки на пораженную руку. Возможно выполнение свободных маховых движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях в безболевом диапазоне, активных упражнений для лучезапястного и локтевого суставов, пассивных движений в плечевом суставе. По мере уменьшения болевого синдрома добавляется механотерапия с помощью блока, активные упражнения для плечевого сустава облегченных условиях в с возрастающей амплитудой, гидрокинезотерапия.
При выраженном болевом синдроме, ограничивающим как активные, так и пассивные движения в плечевом суставе, пациентам рекомендуется носить руку на косынке или пользоваться фиксирующим ортезом, который обеспечивает покой и расслабление околосуставных мышц. Активные движения в плечевом суставе выполняются в безболевом диапазоне. Перед процедурой ЛФК целесообразно выполнять легкий массаж воротниковой зоны, области плечевого сустава и плеча, который можно сочетать с рефлексотерапией или аппаратной физиотерапией (СМТ, ЧЭНС, магнитотерапия). Тепловые воздействия на первоначальном этапе могут провоцировать усиление или рецидив боли.
В процессе реабилитации этой категории пациентов важно как можно раньше восстановить пассивную амплитуду движений с полным или максимально возможным расслаблением периартикулярных мышц. С этой целью используются пассивные движения (которые воспроизводит инструктор ЛФК), механотерапевтические аппараты (блоковые и с приводом), а также упражнения на расслабление околосуставных мышц. Используют произвольное расслабление, расслабление на удлиненном выдохе и ПИРМ (постизометрическая релаксация мышц). Техника ПИРМ имеет ряд особенностей. Пациент усаживается на стул, полусогнутая рука помещается на стол и ей придается безболезненная установка (обычно с минимальным отведением и внутренней ротацией плеча). Производится серия изометрических напряжений при попытке свести лопатки, приподнять надплечье, выдвинут плечевой сустав вперед. Затем выполнятся попытка разогнуть предплечье, привести плечо (прижать локоть к туловищу), согнуть, разогнуть, отвести и повернуть его (наружная и внутренняя ротация). Все упражнения выполняют с медленным увеличением интенсивности сокращения, не доводя до боли. Затем переходят к пассивным движениям. При выполнении пассивных упражнений в первые процедуры пациент лежит на спине, его надплечье фиксирует рука инструктора или груз, пораженная рука согнута в локтевом суставе, ее захватывает инструктор другой рукой. Начинают движение в направлении, которое вызывает наименьшую боль, желательно их синхронизировать с дыханием и делать на удлинённом спокойном выдохе, темп выполнения упражнений рекомендуется медленный.
При использовании блоковой установки пациент сидит, рука полусогнута и подвешена на лямках, надплечье фиксировано рукой инструктора или повязкой типа портупеи. Движения выполняются с теми же методическими указаниями, что и лежа на спине. Выбирается наименее болезненное направление пассивных упражнений. Желательно плечу придавать при сгибании и отведении внутреннюю ротационную установку. Лишь после достижения почти полного и безболезненного сгибания можно переходить к отведению и в последующем к наружной ротации плеча. Следует начинать восстановление пассивной наружной ротации в нейтральной позиции (плечо приведено), затем при сгибательной его установке (плечо согнуто) и наконец при отведении плеча до горизонтального уровня (плечо отведено). При использовании аппаратов с приводом для восстановления пассивной амплитуды движений темп их должен быть максимально медленным, амплитуда увеличивается постепенно, ориентируясь на пределы, в которых возникает минимальная боль. Последовательность и приоритетные направления движений аналогичны ранее описанным. Для закрепления результата после гимнастики рука укладывается в положение достигнутой коррекции на 5-7 мин. Первые дни лучше руку сгибать в локтевом суставе и отводить плечо в положении лежа на спине. В последующем, когда начинается восстановление наружной ротации, укладку можно делать в положении сидя, располагая полусогнутую руку на столе.
Лечебная гимнастика включает в себя пассивные упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений плеча, достаточно интенсивные с большим числом повторений в течение дня. Пассивные упражнения сочетаются с широко-амплитудными махами, смешанными висами, упорами, занятиями с предметами (гимнастическими палками, мячами и т.п.), механотерапией на маятниковых аппаратах и аппаратах с приводом. Кроме того, в комплекс мероприятий могут включаться физические упражнения в воде (свободные движения, с плавающими предметами, движения у бортика в т.ч. смешанные висы в воде и с блоком). Каждая процедура заканчивается коррекцией положением – фиксация руки в положении достигнутой коррекции. Для растяжения капсулы сустава используют мануальную терапию. Из физиотерапевтических воздействий применяется ультразвуковая терапия на область плечевого сустава.
При ограничении активных движений в плечевом суставе вследствие функциональной недостаточности коротких ротаторов плеча (и нормальном диапазоне пассивных движений в суставе) реабилитационные мероприятия проводятся с учетом данных мануального мышечного тестирования поврежденных мышц. При оценке 0 баллов реабилитационная способность отсутствует и реабилитационный прогноз неблагоприятный. Как правило, таким пациентам показано углубленное обследование для решения вопроса об оперативном лечении. При оценке 1 балл реабилитационный прогноз более благоприятный. Для восстановления мышечной функции используют изометрические упражнения и ассистированные движения с помощью инструктора, самопомощью, использованием блоков и т.д. Для активизации мышц может использоваться тренировка с БОС по ЭМГ. Перспективно использование также роботизированной механотерапии, когда аппарат с приводом воспроизводит движение пассивно, а пациент посильно в нем участвует (участие контролируется датчиками). Однако не во всех случаях удается при оценке 1 балл улучшить функцию, при неудаче показано дообследованные и решение вопроса об операции. При оценке 2 балла и выше реабилитационный прогноз обычно более благоприятный. В этих случаях используются упражнения, воспроизводящие двигательную функцию поврежденной мышцы в облегченных условиях. Для надостной мышцы это в положении лежа на спине отведение плеча при скольжении, откатывании и т.п. Для наружных ротаторов плеча (подостная и малая круглая мышца) сидя с полусогнутой рукой (плечо в нейтральном положении), локоть и предплечье опирается на полированную панель. Выполняется поворот плеча, скользя по панели. Аналогичные условия можно создать с помощью блоков, подвесив плечо и предплечье на лямках и с помощью грузов уравновесив их массу. Амплитуда движений должна быть максимально возможной, темп медленный или средний, число повторений достаточное для легкого утомления тренируемой мышцы. Обычно при утомлении начинает уменьшатся амплитуда активных движений даже в облегченных условиях. Постепенно выносливость к динамической работе восстанавливается и можно увеличивать нагрузку за счет включения движений с преодолением массы полусогнутой руки стоя или сидя. Лишь восстановив способность выполнять подобные активные движения с укороченным рычагом, но полной амплитудой, можно переходить к движениям с выпрямленной рукой (без дополнительной нагрузки). При оценке 2 балла в комплекс реабилитационных мероприятий включаются физические упражнения в воде (гидрокинезотерапия). Выполняются движения с плавающими предметами на поверхности воды, свободные активные движения в воде. При восстановлении функции мышц до уровня 3 баллов выполняют упражнения в воде с погружением, с ручными ластами, с предметами в поде. Темп движений увеличивается для тренировки мышц с противодействием. К восстановлению нарушенного плече-лопаточного ритма можно приступать не ранее, чем будет достигнут уровень 3 балла. Используются упражнения со зрительным самоконтролем перед зеркалом в положении сидя или стоя. После его восстановления комплекс дополняется сложно-координированными движениями с дополнительным отягощением или противодействием. Это могут быть имитационные движения (плавание, гребля и т.п.). Комплекс реабилитационных мероприятий дополняет функциональная трудотерапия и тренировка бытовых навыков. Его могут успешно дополнять компьютерные игры с управлением за счет перемещения в пространстве руки.
При наличии импиджмент синдрома и полном диапазоне движений в плечевом суставе (как активных, так и пассивных) эффективным методом реабилитации являются периартикулярные лечебно-медикаментозные блокады с использованием малых доз кортикостероидов в область большого бугорка плечевой кости №1-2 с интервалом в 10-14 дней. Из физиотерапевтических процедур назначают фонофорез гидрокортизона (0,2-0,4 Вт/см2 4-6 минут №10-12) и электростимуляцию периартикулярных мышц. Показана иглорефлексотерапия по обезболивающей или гармонизирующей методике. Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц-ротаторов плеча с использованием активных, активно-пассивных движений, изометрических упражнений, упражнений с сопротивлением и дозированным отягощением и тренажеров.
При бурситах целесообразно назначение физиотерапии (диадинамические или синусоидально-модулированные токи, интерференцтерапия) и рефлексотерапии по обезболивающим методикам.
При тендините длинной головки двухглавой мышцы плеча показано введение анестетиков в область межбугорковой борозды. На область сухожилия назначается фонофорез гидрокортизона 0,2-0,4 Вт/см2 4-6 минут №10-12, электрофорез йодида калия и новокаина (по продольной методике) №8-12. Используются упражнения для ротаторов плеча, двуглавой мышцы с возрастающим сопротивлением.
В связи с тем, что одним из провоцирующих факторов в развитии адгезивного капсулита является наличие у больных психо-эмоциональных нарушений, эти пациенты часто нуждаются в проведении психологической или психотерапевтической коррекции.
3. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов с периартикулярной патологией плечевого сустава используются клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Клинические методы включают в себя в первую очередь анализ динамики болевого синдрома по ВАШ (визуально-аналоговой шкале), амплитуды активных и пассивных движений в плечевом суставе, симптомов сталкивания и изменения плече-лопаточного ритма.
Для объективизации изменений в периартикулярных тканях в процессе реабилитации может проводится динамическое исследование УЗИ или МРТ плечевого сустава.
Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure – DASH опросник исходов и неспособности руки и кисти
| Действие | Оценка (заполнить) | Критерии оценки | ||||||||||||||||||||||
| 1. Открыть плотно-закрытую или новую банку с резьбовой крышкой | 1 - не трудно 2 - немного трудно 3 - умеренно трудно 4 - очень трудно 5 - невозможно  перейти в каталог файлов Министерство здравоохранения РФ Кировская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной терапии Плечелопаточный периартрит И синдром Первичной фибромиалгии Учебное пособие
Киров – 2003 ( протокол № 2 ) Плечелопаточный периартрит и синдром первичной фибромиалгии Учебное пособие для студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ / Сост. Б.Ф.Немцов, Л.А. Смирнова - Киров: Кировская государственная медицинская академия,2003 - стр. В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления двух распространенных заболеваний мягких околосуставных тканей, плече лопаточного периартрита и первичной фибромиалгии, приводятся основные причины возникновения и клинические проявления болезни, факторы риска и вопросы дифференциальной диагностики, диагностические критерии, рассматриваются меры профилактики и лечения этих заболеваний. Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов и практических врачей. Рецензенты: зав. кафедрой нервных болезней Кировской мед. академии профессор д.м.н. Б.Н. Бейн, зав. ревматологическим отделением Кировской областной клинической больницы Л.А.Троегубова ã Немцов Б.Ф., Смирнова Л.А. - Киров,2003 Оглавление
Введение Проблема заболеваний внесуставных мягких тканей (ЗВМТ) признается одной из наиболее актуальных в современной ревматологии. Ревматические процессы в околосуставных тканях часто объединяются под общим названием за рубежом как “внесуставной ревматизм”. Внесуставные поражения занимают ведущее место в структуре ревматических заболеваний среди амбулаторного контингента. “Ревматизм мягких тканей” может быть обнаружен более, чем у 25% больных, обратившихся за консультацией к ревматологу. Распространенность ЗВМТ различна в зависимости от клинической формы поражения. Так, по данным Chard и Hazlemen, 1987 “болезненное плечо” встречается у 20 % пожилого возраста госпитального контингента, распространенность синдрома запястного канала среди взрослого населения составила 0,1 % и 15 % среди рабочих промышленных предприятий (Katz, Masear, 1980), латеральный эпикондилит возникает ежегодно у 4 из 1000 человек (Hamilton, 1986), синдромом фибромиалгии страдает 3-6 млн. жителей США (Goldenberg, 1988). К поражениям внесуставных мягких тканей (ВМТ) относятся заболевания сухожилий мышц, их влагалищ, слизистых сумок, связок, фасций и апоневрозов, а также капсулы суставов. Патоморфология Заболевание ВМТ может быть воспалительного или дегенеративного характера. Воспалительные процессы чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспаления сустава при артритах различного происхождения. Первичные заболевания околосуставных тканей имеют в своей основе преимущественно дегенеративный процесс, чаще всего эти изменения происходят в сухожилиях, постоянно несущих большую нагрузку. Вследствие микротравматизации сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалище, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи с включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит. Дегенеративный процесс в сухожилиях часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (напр., на кистях и стопах). Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзно-склеротических процессов. Таким образом, выделяют следующие патологические процессы околосуставных тканей. Клинические термины Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия. Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях. Тендовагинит (теносиновит) - часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями. Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок. Бурсит - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит). Миотендинит- поражение, локализующееся в области сухожильно-мышечной связки. Фасциит и апоневрозит - заболевание фасций и апоневрозов - обычно называют общим термином “фиброзит”. Периартрит – ( объеденяющий термин) дегенеративное поражение капсулы, связок, сухожилий в месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пораженном сухожилии и в близлежащих серозных сумках. Факторы риска Главной причиной возникновения заболеваний ВМТ является микротравматизация - профессиональная, бытовая или спортивная при совершении длительно повторяющихся стереотипных движений, о чем свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей, машинисток. Существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке, что создает возможность развития ЗВМТ при обычной нагрузке на околосуставные ткани. К ним в первую очередь относятся эндокринно-обменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильно-связочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание ВМТ. Локализация поражений ВМТ определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функций верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий. Плече-лопаточный периартрит Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча в связи с рядом анатомических и функциональных особенностей. Непосредственно плечевой сустав является многоосевым, сфероидальным синовиальным суставом (рис. 1). Его подвижность, большая, чем у любого другого сустава, достигается за счет уменьшения стабильности. Суставная ямка мелкая, капсула слабая и тонкая, нет сильных поперечных связок. Стабильность в основном зависит от мышц и связок вращающей манжеты плеча, включающей следующие мышцы: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis (рис. 2, рис. 3). Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются сзади на лопатке и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточная начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Сверху сустав защищен “аркой”, образованной клювовидным отростком, акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой (рис. 1). Большая субакромиальная бурса позволяет совершать гладкое скольжение между вращающей манжетой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее расширение в латеральном направлении дает субдельтовидную синовиальную сумку. Боль в области плеча может быть обусловлена не только поражением окружающих мягких тканей. Основные причины болевого синдрома данной локализации представлены в таблице 1. Нужно помнить, что боль в области плечевого сустава может быть обусловлена злокачественными новообразованиями, как первичного, так и метастатического характера. Боль в плече может наблюдаться при депрессии, приеме кортикостероидов (ишемический некроз головки плечевой кости), анаболических стероидов (некроз акромиона и ключицы). Кроме того, боль в области плеча может возникать и при отсутствии каких-либо изменений в плечевом суставе и окружающих тканях (отраженная боль). Причины боли в плече 1. Поражение мышц и сухожилий. 2. Плечевой сустав (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз). 3. Ревматическая полимиалгия (двусторонняя боль). 4. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, акромиально-ключичного сустава. 5. Злокачественные новообразования (первичные и метастатические опухоли - щитовидная железа, синдром Панкоста (при раке верхней доли легкого). 6. Отраженная боль ( ИБС, перикардиты, при болезнях легких, при заболеваниях органов средостения (напр., эзофагит, при раздражении диафрагмального нерва). 7. Другие причины (крыловидная лопатка, опоясывающий лишай, психические нарушения). Плече-лопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и составляет 80% от числа всех “ревматических” заболеваний плеча. Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность ППЛ. Среди жителей одного из пригородов Цюриха, занятых в основном на промышленных предприятиях, частота ППЛ составила 8,9 % случаев и была наибольшей в возрасте 51-60 лет. При обследовании лиц старше 70 лет в одной из общин в Англии тендинит вращающей манжеты плеча был диагностирован у 9,5 % больных, разрыв вращающей манжеты плеча - у 5,7%, “синдром столкновения плеча” - у 4,8 %, а ретрактильный капсулит - у 0,84 % больных. Предложены различные варианты классификации этой неоднозначной по своим клиническим проявлениям патологии. Следует подчеркнуть, что за рубежом стал общепринятым патогенетический подход систематизации внесуставных поражений в области плечевого сустава. Thornhill (1989) выделяет следующие формы периартрита плеча: 1. Тендинит вращающей манжеты 2. Кальцифицирующий тендинит 3. Разрыв вращающей манжеты 4. Биципитальный тендинит 5. Адгезивный капсулит В МКБ-10 поражение плеча обозначено в пункте М 75 и включает следующие состояния: Исключено: синдром плечо-кисть М 75.0 Адгезивный капсулит плеча, М 75.1 Синдром сдавления ротатора плеча , М 75.2 Тендинит двуглавой мышцы, М 75.3 Кальцифицирующий тендинит плеча , М 75.4 Синдром удара плеча, М 75.5 Бурсит плеча, М 75.8 Другие поражения плеча, М 75.9 Поражение плеча неуточненное Наиболее часто поражаются сухожилия надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, реже - сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Тендинит сухожилий надостной мышцы плеча соответствует простой форме ППЛ по классификации М.Г. Астапенко, 1975 г. Помимо кальцификации, наиболее частой причиной развития тендинитов в этой анатомической области является сужение “второго плечевого сустава”, в результате чего развивается так называемый синдром столкновения плеча (impingement shoulder syndrome) - импинджемент синдром. Он характеризуется повреждениями сухожилий надостной мышцы и/или длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также субакромиальной сумки. Так называемый второй плечевой сустав образован снизу головкой плечевой кости, сверху - нижней поверхностью акромиального отростка лопатки и ключично-акромиального сустава, а также натянутой между акромиальным и клювовидным отростками лопатки связкой. Внутри этого пространства расположены сухожилие надостной мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости и покрытое сверху субакромиальной сумкой, а также проксимальная часть сухожилия длинной головки бицепса плеча (рис. 1). К сужению “второго плечевого сустава” приводят изменения в области переднего края акромиона (остеофиты, энтезофиты), ключично-акромиального сустава (остеоартроз), коракоакромиальной связки (утолщение, особенно в месте прикрепления к акромиону). Вследствие этого при подъеме руки вперед и вверх, особенно выше горизонтального уровня, могут возникать повторные микротравмы субакромиальной сумки и сухожилий, что приводит к развитию бурсита и/или тендинита (тендовагинита). “Синдром столкновения плеча”является одной из основных причин хронических заболеваний мягких тканей плеча и особенно надрывов и разрывов сухожилий надостной мыщцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча. Клиническая картина импинджемент-синдрома может быть различной в зависимости от того, какие сухожилия и в какой степени повреждены, имеется или нет субакромиальный бурсит. Выделяют три стадии этого синдрома. В I стадии наблюдаются обратимый отек и гиперемия поврежденных сухожилий. Клинические проявления возникают эпизодически при значительной физической перегрузке. Во II стадии формируются хронические изменения со стороны сухожилий (тендинит, тендовагинит) и субакромиальной сумки (ее утолщение и фиброз), клинические проявления обостряются при повышении физической активности. Третья (III) стадия характеризуется разрывами сухожилий (полными или частичными), чаще сухожилия надостной мышцы. Читайте также:
|
