Коморбидная патология при остеоартрозе

Остеоартрит — гетерогенная группа хронических, дегенеративно-воспали­тельных заболеваний суставов со сходными прогрессирующими морфологическими изменениями (хряща, субхондральнои кости, синовиальнои оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц), приводящими к снижению функциональной активности больного и дестабилизации коморбидных состояний.

Остеоартрит (ОА) является самым распространенным хроническим заболеванием суставов, которое встречается примерно у 11–13% населения; 81 млн больных ОА зарегистрированы в Германии, Италии, Франции, Великобритании, Испании и 383 млн больных — в России, Бразилии, Индии и Китае.

Значительное увеличение частоты ОА обусловлено прежде всего быстрым старением популяций и пандемией ожирения, поэтому ОА в настоящее время становится одной из основных проблем здравоохранения практически во всех странах. Прогнозируют, что к 2020 г. встречаемость ОА в популяциях может достичь 57%, причем существенно увеличиваются и затраты на лечение.

Болезни костно-мышечной системы, где большую долю составляют больные с ОА, являются 3-й по частоте причиной инвалидизации населения РФ, вслед за сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и онкологической патологией (табл. 1).

Распространенность ОА в России, по данным эпидемиологического исследования (Е. А. Галушко, 2011), составила 13%, что превышает официальные данные почти в 2 раза.

Среди больных с коморбидными состояниями (ССЗ, сахарный диабет 2-го типа, хроническая обструктивная болезнь легких) 80% больных имеют боли в суставах, а у 59% — выявлены рентгенологические симптомы остеоартрита (А. В. Наумов, А. Л. Верткин, 2012).

Больные с ОА, без социального обеспечения, тратят 3000–4000 рублей ежемесячно для комплексной терапии заболевания (табл. 2).

В РФ отсутствуют единые стандарты по ведению больных с ОА на амбулаторном этапе (врачом общей практики). Следует отметить отдельные клинические рекомендации (в т. ч. НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой) или устаревшие стандарты ведения диспансерной группы.

Международный опыт показывает, что и при наличии единого стандарта и клинических рекомендаций, опубликованных национальными обществами, нет строгого выполнения регламентированных интервенций. К тому же рекомендации обществ Европейского союза и США не могут быть симметрично использованы в отечественной практике здравоохранения по целому ряду причин.

Накопленные данные в проблеме ОА свидетельствуют о невозможности подготовки единого регламентирующего документа для ведения больных с ОА по причине гетерогенности заболевания и, соответственно, множестве подходов к комплексной терапии. Международное общество ревматологов (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) в 2014 г. подготовило Консенсус по ведению ОА, опираясь на мнение европейских, американских, японских и канадских экспертов в составе 13 специалистов.

Значительным недостатком данного документа является отсутствие последовательных действий при ОА в зависимости от коморбидности пациента. К тому же целый ряд интервенций (в т. ч. использование центральных анальгетиков) не могут быть использованы в практике здравоохранения РФ.

Все вышеуказанные обстоятельства послужили поводом к изучению мнений экспертов РФ, среди специалистов терапевтов, кардиологов, ревматологов, неврологов, реабилитологов, травматологов-ортопедов.

Из всех федеральных округов РФ в обсуждении приняли участие 100 экспертов. Это главные специалисты регионов РФ, научные сотрудники профильных НИИ, практикующие врачи, сотрудники медицинских ВУЗов.

Опросный лист содержал ряд модулей: стратегии ведения, инициальная терапия боли, местная терапия боли, НПВП, симптоматические медленнодействующие препараты, лечение нейропатического компонента хронической боли, дополнительные средства в лечении ОА, немедикаментозные интервенции. Интервенции в модуль включались исходя из доказательных данных. Т. е. указанная интервенция встречается в двух и более клинических рекомендациях или иных официальных документах авторитетных международных, специализированных ассоциациях и обществ. Тем самым мы изначально отсеяли зачастую использующие в отечественной практике недоказанные интервенции при ОА.

Экспертам предложили оценку модулей в трех категориях фенотипа ОА:

• ОА без коморбидности;
• коморбидность ОА и ССЗ;
• коморбидность ОА и СД 2-го типа.

Если предложенную в модуле интервенцию отмечали 30% и более экспертов, то она автоматически попадала в консенсус, отражающий обобщенное мнение.

В оценке стратегических вопросов ведения больных с ОА и коморбидностью экспертам предлагался базовый набор манипуляций, требующий указать согласие или несогласие, а также дополнить собственными рекомендациями. Если предложенные рекомендации встречались у трех и более экспертов, они также вносились в консенсус.

При первичном осмотре пациента с остеоартритом необходимо оценить и отразить в клинической документации:

• указать болезненные суставы;
• определить интенсивность боли (используя ВАШ), продолжительность, наличие стартовой боли (утром, после периода покоя);
• получить сведения о купировании предыдущих рецидивов боли;
• осмотреть и пальпировать сустав для оценки наличия: деформации сустава, выпота в полости сустава, костных разрастаний, включая узелки Гебердена и/или Бушара, болезненности при пальпации, атрофии околосуставных мышц;
• изучить движения в суставе (ограничение подвижности, наличие крепитации при движении) и оценить влияние поражения сустава (ов) на выполнение бытовых функций;
• оценить походку;
• выявить нарушения сна и депрессию, вызванные болью.

Для диагностики ОА лабораторные исследования не нужны (100% мнение экспертов). При рентгенографии обязательно проводится одновременное исследование симметричных суставов (100% экспертов): на рентгенограммах выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Ультразвуковое исследование проводится для выявления синовита (100% экспертов).

Только рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА (необходимо наличие клинических симптомов) (100% экспертов).

С целью дифференциальной диагностики проводятся следующие исследования: общий анализ крови (СОЭ) (100% экспертов), мочевая кислота (100% экспертов), креатинин (80% экспертов), С-реактивный белок (100% экспертов), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (40% экспертов), антитела к двуспиральной ДНК (35% экспертов), ревматоидный фактор (45% экспертов), общий анализ мочи (100% экспертов).

С целью персонификации фармакотерапии следует уточнить коморбидный статус пациента: биохимические показатели липидного и углеводного обмена, аминотрансферазы (78% экспертов).

К дополнительным методам исследования, проведение которых строго регламентировано специальными показаниями, можно отнести магнитно-резонансную томографию суставов, костную денситометрию; чаще данные методы используются для дифференциальной диагностики (94,4% экспертов).

Показания для консультации ревматолога при первичном обращении в поликлинику:

• длительно (более месяца) существующий синовит;
• подозрение на воспалительные заболевания суставов или системные заболевания соединительной ткани (длительное припухание сустава, ускоренное СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка).

При повторном осмотре больных необходимо оценить и отразить в клинической документации:

• указать болезненные суставы или присоединение новых болезненных суставов (в т. ч. фасеточные суставы и пояснично-крестцовое сочленение);
• отметить динамику интенсивности боли (используя ВАШ) и продолжительности;
• определить динамику синовита, если был;
• охарактеризовать оценку терапии пациентом;
• при наличии коморбидности оценить клиническую динамику коморбидного заболевания.

Показания к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты (рис. 1):

• Главный критерий: отсутствие выпота в сустав (УЗИ сустава).
• При недостаточной эффективности проводимой терапии:
  • прием НПВП 3 и более месяца;
  • плохой и очень плохой эффект от симптоматических медленнодействующих препаратов в течение 3 и более месяцев.

Показания к внутрисуставному введению депо-стероидов:

• Выпот в суставе.

• Если через неделю выпот накопился вновь, повторное введение не рекомендовано.
• Следует проводить дифференциальную диагностику и консультацию ревматолога.

Инициальная фармакотерапия болевого синдрома при остеоартрите

Международные эксперты считают целесообразным начинать терапию боли с применения парацетамола в дозе 2–4 г в сутки. Эксперты РФ отмечают недостаточную (низкую) эффективность обезболивания парацетамолом. Однако стоит обратить внимание практикующих врачей на возможность и необходимость мультимодального подхода к обезболиванию. Например, назначение парацетамола должно сочетаться с назначением местных форм НПВП, лидокаина и регулярной физической нагрузкой, регламентированной функциональными возможностями.

Особое место в инициальной терапии боли эксперты РФ отводят комбинации хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата (ГС) и ибупрофена. Это можно объяснить с точки зрения фармакокинетических возможностей комбинации ГС и ибупрофена, увеличивающей анальгетический потенциал ибупрофена, что позволяет использовать минимально эффективную дозу последнего (табл. 4).

Однако большой клинический результат эксперты РФ отмечают и у группы НПВП. Но риск нежелательных явлений последних должен быть учтен в зависимости от коморбидного фона пациента.

Клинический результат применения отдельных НПВП

Большинство международных и отечественных официальных формуляров подчеркивает отсутствие существенной разницы в эффективности большинства представителей группы НПВП. Особо обращается внимание на профиль переносимости, учитывающий как частые и предсказуемые нежелательные эффекты препарата, так и реакции идиосинкразии и не предсказуемые эффекты.

Сегодня стоит отметить три принципиальные группы побочных эффектов НПВП, часто возникающие у пациентов с коморбидностью: НПВП-гастропатия, тромбоэмболические осложнения и повышение артериального давления, истощение антиноцицептивных резервов больного.

Следовательно, ведущими стратегическими задачами при назначении НПВП являются:

• снижение дозы НПВП;
• снижение потребности в НПВП.

Стоит обратить внимание, что эксперты РФ высоко оценивают клинический результат применения селективных НПВП при ОА без коморбидности и отдают предпочтение неселективным НПВП при ОА с коморбидностью ССЗ или СД 2-го типа (табл. 5).

Местная терапия боли

Местная терапия боли имеет существенное значение в комплексной терапии больных с ОА. Международные данные демонстрируют отчетливый клинический эффект у местных форм НПВП, капсаицина и лидокаина.

Эксперты РФ отмечают лучший клинический результат у местных форм НПВП и лидокаина (табл. 6).

Важность данной интервенции обусловлена и самим анальгетическим потенциалом лекарства, и возможностью сократить дозы и сроки приема системных форм НПВП.

Базисная (длительная) терапия ОА симптоматическими медленнодействующими препаратами

При проведении терапии ОА одной из ведущих задач является комплексное воздействие на дегенерирующий хрящ, теряющий амортизационные свойства. Патогенез ОА определяет значительное увеличение нагрузки на субхондральную кость с нарушением костного ремоделирования, развитием остеоида и появлением остеофитов.

По данным доказательной медицины и мнению международных экспертов, комплексная терапия ОА должна включать препараты замедленного действия (ГС, ХС, комбинация ХС и глюкозамина гидрохлорида (ГГ), неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновую кислоту). Сущность этого подхода к лечению ОА обусловлена воздействием этой группы препаратов на метаболические процессы хрящевой ткани и регенерацию репаративных возможностей хондроцитов.

Как видим, большинство экспертов РФ выделяют наибольший клинический результат у комбинированных препаратов ХС и ГГ (табл. 7). Эта позиция соответствует современному международному тренду, где именно эта комбинация ассоциируется с анальгетическим потенциалом ряда селективных НПВП. И предлагается к альтернативному лечению боли при ОА в случае высокого риска нежелательных эффектов НПВП.

Терапия нейропатического компонента хронической боли при ОА и коморбидности

Лечение основного заболевания (остеоартрита) не всегда приводит к редукции боли. Нередко наблюдается диссоциация между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы. Многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

Эксперты РФ выделяют прегабалин и габапентин как основные средства для лечения нейропатического компонента хронической боли, строго по регламентирующим показаниям (табл. 8).

В качестве коррекции психогенного компонента хронической боли выделяют дулоксетин.

Установлено, что регулярная физическая активность и физические упражнения положительно влияют на симптомы, функцию и качество жизни, они являются решающими компонентами ведения пациентов с остеоартрозом. Упражнения должны быть направлены на расширение объема движений, увеличение гибкости, пребывание на свежем воздухе и улучшение работы мышц. Функция мышц может улучшаться не только благодаря силовым, но и за счет функциональных упражнений, улучшающих выносливость мышц и контроль двигательной активности. Режим ежедневных упражнений, особенно направленных на мышечную силу, должен учитывать локальную патологию суставов и нарушения, такие как изменение оси сустава и недостаточность связочного аппарата (табл. 9).

1. Первичный прием, наблюдение и ведение диспансерной группы больных с остеоартритом может и должен осуществлять врач общей практики.
2. Каждый осмотр больного с остеоартритом должен сопровождаться изучением статуса коморбидных состояний.
3. Адекватная патогенетическая коррекция коморбидности (ССЗ, СД 2-го типа, ожирение) является ключевым аспектом лечения остеоартрита.
4. Лечение остеоартрита должно быть комплексным и содержать как минимум одну интервенцию из приведенных модулей в консенсусе.

Полный список экспертов

А. И. Мартынов*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
А. В. Наумов* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Вёрткин*, доктор медицинских наук, профессор
Л. И. Алексеева**, доктор медицинских наук, профессор
П. С. Дыдыкина**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В литературе последних лет достаточно широко освещается понятие коморбидности - одновременного поражения двух или более органов и систем организма. Коморбидность может протекать по типу синтропии - поражения органов под влиянием общих патогенетических факторов или интерференции - возникновения одного заболевания под влиянием другого. Несмотря на большое количество различных определений коморбидности, значение термина наиболее полно отражает следующее: под заболеваниями или нарушениями, которые коморбидны конкретному заболеванию, понимаются такие нарушения, которые встречаются при этом заболевании наиболее часто и имеют с ним некоторые совместные этиологические или патогенетические механизмы.

В последнее время внимание ученых привлекает проблема сочетания разных заболеваний суставов у больных с метаболическими и сердечно-сосудистыми нарушениями. У больных остеоартрозом (ОА) в сочетании с метаболическим синдромом (МС) были установлены значительные нарушения липидного обмена, возрастание активности оксидативного стресса, что способствовало деградации соединительнотканных структур организма. У больных остеоартрозом имеется повышенный риск развития кардиоваскулярных патологий, который увеличивается во время лечения нестероидными противовоспалительными препаратами при наличии других факторов - возрастных изменений, ожирения и артериальной гипертензии (АГ). Например, по данным И. О. Романовой, у 62 % больных остеоартрозом были выявлены АГ и повышение в крови уровня С-реактивного белка, степень которого зависит от факторов риска развития кардиоваскулярных нарушений, болевого синдрома и стадии заболевания. Также у больных, страдающих на остеоартроз были обнаружены повреждение эндотелия и нарушение его функций - снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки, повышение упругости артерий, выраженность которых возрастает с увеличением длительности заболевания.

По результатам исследований американских ученых остеоартроз является одной из основных проблем системы охраны здоровья, прежде всего из-за его связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые становятся одной из основных причин смерти пациентов. На сегодняшний день существует много доказательств, что остеоартроз не просто заболевание, связанное с нарушениями морфофункционального состояния суставов, а нарушение обмена веществ, при котором развиваются метаболические расстройства, способствующие возникновению и прогрессированию системного патологического процесса. Таким образом, развитие ОА связано не только с ожирением и артериальной гипертензией, но и с другими факторами кардиоваскулярного риска - сахарным диабетом, инсулинорезистентностью и дислипидемией. Учеными из США у 7714 больных была исследована распространенность метаболического синдрома у пациентов с остеоартрозом в связи с метаболическими нарушениями и развитием системного воспаления. Было установлено, что остеоартроз связан с увеличением распространенности метаболического синдрома преимущественно в молодом возрасте. По данным исследования, МС был распространен у 59% больных с остеоартрозом и 23% пациентов без остеоартроза и включал: артериальную гипертензию (75% против 38%), абдоминальное ожирение (63% против 38%), гипергликемию (30% против 13%), повышенный уровень триглицеридов (47% против 32 %) и низкий уровень липопротеинов низкой плотности (44% против 38%). МС чаще всего встречался у пациентов с остеоартрозом независимо от пола и расовой принадлежности. Взаимосвязь между остеоартрозом и метаболическим синдромом была отмечена у молодых пациентов, и уменьшалась с возрастом. Учеными из Калифорнийского университета было проведено исследование ожирения и кардиоваскулярного риска у больных остеоартрозом на протяжении 2002-2006 гг. Было обследовано 6299 взрослых пациентов в возрасте до 35 лет. Остеоартроз был выявлен у 16,5 % женщин и 11,5% мужчин, при этом количество больных увеличивалось с возрастом и было выше среди женщин. Наличие болевого синдрома при остеоартрозе было связано со степенью ожирения, АГ - с курением больных. У мужчин не было выявлено связи сахарного диабета с остеоартрозом, у женщин сочетание диабета и остеоартроза диагностировали в возрасте от 35 до 54 лет. Таким образом, распространенность остеоартроза и сопутствующих ему патологий среди населения США была значительной.

Большое значение в оценке клинического состояния больных остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией и ожирением имеет индекс массы тела (ИМТ). Известно, что при ожирении преимущественно развивается остеоартроз коленных суставов, в меньшей степени - тазобедренных. Также была установлена взаимосвязь между ИМТ, количеством пораженных суставов и рентгенологическим прогрессированием остеоартроза. Избыточная масса тела (ИМТ > 25) ассоциировалась с повышенной частотой развития остеоартрозом коленных суставов, а не тазобедренных. При ИМТ больше 27,5 рентгенологически отмечено прогрессирование лишь остеоартроз коленных суставов. Доказательства влияния ожирения на развитие коксартроза неоднозначны: некоторые авторы подтверждают возможную ассоциацию этих патологий, другие - нет. При исследовании 298 больных остеоартрозом коленного и тазобедренного суставов рассчитывали ИМТ, измеряли окружность талии и бедер, а также изучали взаимосвязь данных показателей с тяжестью остеоартроза. В результате было установлено, что ожирение наблюдалось у 61,5 % женщин и 59 % мужчин. У этих больных наблюдалось очевидное возрастание распространения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета среди пациентов с более высоким ИМТ. Полученные результаты подтверждают важную роль ожирения как фактора риска в развитии остеоартроза. Метаболические нарушения липидного обмена влияют на развитие сопутствующих патологий и имеют важное значение в прогрессировании остеоартроза коленных суставов.

Группой бразильских ученых исследовались сопутствующие патологии у пациентов с остеоартрозом. Установлено, что распространенность ОА увеличивается с возрастом. Был обследован 91 пациент (средний возраст 59,3 года, 91,4% составляли женщины). Метаболический синдром диагностировали у 54,9 % больных, АГ - у 75,8%, диспипидемии - у 52,6% и ожирение - у 57,1% пациентов. У 61,3% больных ОА наблюдалась депрессия. Депрессия, метаболический синдром или отдельные его компоненты влияют на интенсивность болевого синдрома и физическое состояние пациентов, что свидетельствует о необходимости изучения и лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с остеоартрозом.

Шведскими учеными было проведено изучение связи межу уровнем С-реактивного белка, метаболическим синдромом и частотой развития остеоартроза коленных и тазобедренных суставов: повышенная частота развития остеоартроза коленных суставов у пациентов с МС в большинстве случаев была обусловлена повышенным ИМТ, а уровень С-реактивного белка в крови не был связан с развитием остеоартроза.

Норвежскими учеными была исследована группа из 1854 пациентов с сочетанной патологией - ожирением и остеоартрозом. Возраст больных составлял от 24 до 76 лет, ожирение определялось ИМТ выше 30,0. В результате высокий ИМТ в значительно степени был связан именно с гонартрозом, а не коксартрозом.

В научных исследованиях итальянских ученых были определены клинические проявления сопутствующих заболеваний при остеоартрозе. Всего было обследовано 25 589 пациентов, из них 69% женщин и 31 % мужчин. Наиболее частыми сопутствующими патологиями при остеоартрозе были АГ (53%), ожирение (22%), остеопороз (21%), сахарный диабет 2-го типа (15%) и хроническая обструктивная болезнь легких (13%). Болевой синдром при остеоартрозе был более выраженным у женщин, чем у мужчин. Таким образом, результаты данного исследования подчеркивают высокую частоту сопутствующих заболеваний, а также роль разных факторов развития болевого синдрома при остеоартрозе.

В исследованиях отечественных ученых проблема диагностики и лечения остеоартроза, сочетанного с другими патологиями, рассматривается и разрабатывается специалистами как терапевтического, так и ортопедического профиля. По мнению В. А. Филиппенко и соавт., при остеоартрозе развивается дисбаланс синтеза цитокинов и другие иммунологические нарушения, которые лежат в основе формирования хронического воспалительного процесса в суставах. По данным наших исследований, у больных с остеоартрозом наблюдаются нарушения в системе гемостаза, которые проявляются повышением концентрации в плазме крови фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов и увеличением фибринолитической активности. При обследовании больных остеоартрозом с ожирением и АГ, кроме увеличения концентрации в крови холестерола и бета-липопротеинов, наблюдалось повышение уровня биохимических показателей состояния соединительной ткани (гликопротеинов, хондроитинсульфатов), что говорит о высокой активности системного воспалительного процесса в организме, усиленного сопутствующими заболеваниями.

По данным И. Е. Корошиной, МС определялся у 82,3 % обследованных больных остеоартрозом. При остеоартрозе у пациентов с метаболическим синдромом часто развивалось поражение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и щитовидной железы, а также возникали сахарный диабет, ожирение и сопутствующие заболевания. Таким образом, метаболические нарушения при ОА могут указывать на участие их в развитии и прогрессировании заболевания.

По результатам исследований И. В. Солдатенко и соавт. были установлены клинические особенности, вариабельность сердечного ритма и эффективность контроля коморбидной с ОА АГ в зависимости от типов ортостатических реакции и суточных профилей артериального давления. Сочетанная с ОА АГ не влияла на исходные показатели вариабельности сердечного ритма, но при этом нарушала реакции на ортостаз. Среди совокупности изученных клинических признаков и показателей вариабельности сердечного ритма статистически значимыми критериями эффективности контроля артериального давления у больных АГ коморбидной с остеоартрозом были возраст больных и соотношение симпато-вагального баланса.

По данным Л. М. Пасиешвили, у больных гипертонической болезнью определялась гипокальциемия и гиперкальциурия, которые значительно увеличиваются при присоединении остеоартроза. Выявленные изменения можно считать одним из механизмов развития и прогрессирования данных патологий. Эти изменения являются неблагоприятным фактором сочетанного течения гипертонической болезни и остеоартроза и могут привести к формированию остеопороза, что является основанием для проведения заместительной терапии.

Таким образом, по результатам исследований зарубежных и отечественных ученых, проблема сочетания остеоартроза с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией является важной и актуальной в мировой медицине. Согласно литературным данным, остеоартроз - патология, которая часто сочетается с разными заболеваниями и синдромами. Ведущая роль в развитии и прогрессировании ОА у пациентов среднего и преклонного возраста принадлежит таким компонентам метаболического синдрома, как артериальная гипертензия и ожирение.

Проф. И. Г. Березняков, и. В. Корж. Остеоартроз, артериальная гипертензия и ожирение: проблема коморбидности // Международный медицинский журнал - №4 - 2012

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Мендель О.И., Наумов А.В., Алексеева Л.И., Верткин А.Л., Шамуилова М.М.

Современная врачебная практика диктует прямую необходимость комплексного подхода к изучению клиники и течения различных заболеваний, так как различные заболевания у одного и того же пациента имеют разную степень взаимосвязи и влияния на течение друг друга. Именно комплексный подход может обеспечить наиболее адекватную терапию, а главное, профилактику болезней.

Ревматические заболевания являются лидирующей причиной хронической нетрудоспособности и существенного снижения качества жизни пациентов. В рамках полиморбидности (мультиморбидности, коморбидности) ревматические заболевания занимают особое место. По данным испанских исследователей E. Loza et al., в структуре мультиморбидности ревматические болезни существенно усугубляют общее состояние больных: пациенты с мультиморбидностью, включающей ревматические болезни, имеют худшие показатели качества жизни и дневной функции, чем пациенты с мультиморбидностью без ревматических заболеваний (2009).

Спектр ревматических болезней достаточно широк, однако остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее актуальную проблему в общетерапевтической практике. Это самое часто встречающееся заболевание суставов с ассоциированной с возрастом распространенностью: ОА составляет 40–60% дегенеративных заболеваний костно–мышечной системы; в целом, около 15% населения в мире страдает ОА, причем из этого числа приблизительно 65% пациентов в возрасте 60 лет и более. ОА принято определять как группу заболеваний различной этиологии, имеющих одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы [Kuettner&Goldberg, 1995]. Кли­нически ОА характеризуется болями в суставах, их чувствительностью при пальпации, ограничением подвижности и крепитацией при пассивных движениях, изредка выпотом и различной степенью воспаления, не сопровождаемого системными эффектами (Насонова В.А.). Наиболее часто при ОА поражаются коленные (гонартроз), тазобедренные (коксартроз), мелкие суставы кистей (дистальные межфаланговые суставы – узлы Гебердена, проксимальные межфаланговые суставы – узлы Бушара) и суставы позвоночника.

Клинический опыт и данные многочисленных публикаций свидетельствуют о том, что ОА часто сочетается с другими скелетно–мышечными заболеваниями (в том числе с остеопорозом) и следующей соматической патологией: артериальной гипертензией (более чем у 60% пациентов), ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом (CД), заболеваниями легких (хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ) и желудочно–кишечного тракта. Из лабораторных показателей обращают на себя внимание повышенный уровень холестерина (более чем в 30% случаев) в крови и толерантность к глюкозе.

Привлекает внимание частое сочетание ОА с сердечно–сосудистой патологией, эта связь может быть обусловлена как общими патогенетическими механизмами, так и другими внешними факторами. В патогенезе ОА и атеросклероза немалую роль играет неспецифическое воспаление. Ограничение физической активности пациентов является важным фактором, усугубляющим течение сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ). Хронический болевой синдром, вызывая нейроэндокринный ответ, нередко является причиной развития осложнений имеющихся у пациента ССЗ.

Установлено, что уровень смертности больных с ОА от ССЗ выше, чем у людей без него в аналогичных возрастных группах. В популяционном исследовании, проведенном Haara et al. в Финляндии, ОА суставов кистей у мужчин был ассоциирован с повышенной смертностью от ССЗ, но не у женщин (1983). Jacobsson и соавт. в продолжительном популяционном исследовании, проведенном на индейском населении Аризоны (США), показали, что наличие двух и более припухших суставов является предиктором сердечно–сосудистой смертности, независимо от других факторов риска (2001). Так­же было установлено, что при ОА сердечно–сосудистая летальность прямо пропорциональна степени рентгенологических изменений в суставах. Monson и Hall в 1976 г. опубликованы данные по изучению причин смертности у пациентов с ОА в США. Ими были проанализированы уровень и причины смерти у 617 пациентов с ОА в сравнении с белой популяцией аналогичного возраста и пола. Установ­ле­но, что смертность пациентов с ОА в 40% случаев была обусловлена атеросклерозом сосудов сердца (стандартизированный уровень смертности составил 156) и заболеваниями желудочно–ки­шечного тракта (ЖКТ) (6% случаев смертности). При этом стандартизированный уровень смертности от заболеваний ЖКТ у пациентов с ОА был в два раза выше, чем в популяции. R. Lawrence и соавт. изучали уровни смертности у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленных суставов по сравнению с людьми аналогичного пола и возраста без признаков ОА. Данный анализ основан на отчетах First National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES–I), с 1971 по 1975 г., и NHANES–I Epidemiologic Follow–up Survey (NHEFS) с 1982 по 1984 г. Ими было установлено, что уровень смертности у пациентов с рентгенологическими признаками ОА коленных суставов по сравнению с людьми без признаков ОА был выше, статистически значимая разница наблюдалась у женщин в возрастной группе 55–59 лет.

Hochberg указывает, что при ОА повышенный показатель смертности от ишемической болезни сердца может быть частично объяснен значительно сниженной физической активностью среди пациентов с ОА суставов нижних конечностей, а также использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для симптоматического лечения. Более высокий уровень смертности от заболеваний ЖКТ, по мнению автора, также связан с применением НПВП.

Действи­тельно, практически каждый пациент с клиническими признаками ОА принимает тот или иной НПВП. Эти средства названы в рекомендациях Европей­ской лиги ревматологов EULAR (2003) и международной организации по изучению ОА – OARSI (2008). Роль НПВП в лечении ОА трудно переоценить: они эффективно снимают боль, облегчая страдания и улучшая качество жизни пациента. Несомненными достоинствами НПВП являются доказанная эффективность (особенно при умеренно выраженной боли, связанной с локальным повреждением и воспалением), удобство использования и финансовая доступность. Основой фармакологического действия НПВП является блокада фермента циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2), активно синтезирующейся в очагах тканевого повреждения. Все НПВП в зависимости от селективности в отношении этого фермента, разделяются на неселективные – н–НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен и т.д.) – и селективные – с–НПВП (нимесулид, мелоксикам и целекоксиб).

Прием как н–НПВП, так и с–НПВП может приводить к дестабилизации артериальной гипертензии (АГ), прогрессированию сердечной недостаточности, а также ассоциироваться с повышением риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркта миокарда – ИМ, инсульта и внезапной коронарной смерти). Гипертензивный эффект НПВП связан с подавлением фильтрации и усилением проксимальной канальцевой реабсорбции натрия, увеличением внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза простагландинов (ПГ) с вазодилататорной активностью (ПГЕ2 и ПГI2) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации с активацией ренин–ангио­тензиновой и симпатической систем, увеличением секреции эндотелина 1. Как указывалось выше использование НПВП также ассоциировано с повышением риска развития и декомпенсации застойной сердечной недостаточности (СН). По мнению ряда авторов, НПВП–ин­ду­цированная СН может иметь более важное медицинское значение, чем НПВП–гастропатия. Page J., Henry D., изучив 365 пациентов с СН и 658 пациентов без сердечной недостаточности (контрольная группа), выявили прямую зависимость между приемом НПВП и историей кардиальной патологии у пациентов с первым эпизодом СН. Краткосрочный прием (в течение 7 дней) НПВП удваивал вероятность госпитализации по поводу СН. Прием НПВП пациентами с заболеваниями сердца в анамнезе увеличивал (в 10 раз) вероятность госпитализации по поводу СН по сравнению с пациентами, не принимавшими НПВП.

Американской ассоциацией сердца разработан алгоритм назначения НПВП пациентам с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Пациенты с ОА, имеющие высокий риск кардиоваскулярных осложнений, должны принимать НПВП под тщательным медицинским контролем и по возможности избегать их использования. Кроме того, целесообразно мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно АД) на протяжении всего времени приема НПВП, а при наличии показаний (кардиоваскулярные факторы риска) необходимо назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК). По ряду данных исключение составляет комбинация АСК + ибупрофен, при которой риск развития инфаркта миокарда не только не снижается, но даже возрастает [Singh G. et al., 2006].

Подводя итоги, можно заключить, что первичный ОА представляет собой заболевание, связанное с возрастом, ему присущи высокая полиморбидность, а также более высокий уровень смертности (в основном от ССЗ и ЖКТ заболеваний). Причинами более высокой смертности людей с ОА в первую очередь являются три фактора: значительное снижение физической активности, наличие коморбидной патологии и осложнения, вызванные нерациональной медикаментозной терапией.

Согласно рекомендациям EULAR, лечение ОА должно проводится с учетом факторов риска (ожирение, механические факторы, физическая активность), общих факторов риска (возраст, коморбидность, полипрагмазия), уровня интенсивности боли и функциональной недостаточности, наличия или отсутствия признаков воспаления, локализации и выраженности структурных изменений. Имеющиеся у больного ОА различные соматические заболевания и достаточно большой арсенал применяемых для их лечения лекарственных средств предполагают в каждой конкретной ситуации необходимость реальной оценки предполагаемой пользы и возможного риска от назначения того или иного медикаментозного средства. Выбор должен быть за максимально безопасной и эффективной терапией.

Сегодня во врачебной практике имеется класс препаратов, способных оказать реальную помощь больным ОА, но при этом обладающих высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Это медленнодействующие противовоспалительные препараты со структурно модифицирующим эффектом, в первую очередь хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамин (ГА). Действие ХС и ГА направлено на патофизиологические процессы, задействованные в развитии и прогрессировании ОА, что особенно важно для сохранения физической активности и высокого качества жизни пациентов с ОА. Суммируя результаты клинических исследований для ХС и ГА, можно сделать заключение, что характерными для них являются противовоспалительный эффект, сравнимый с НПВП и позволяющий снизить дозу последних, возможность сочетания с парацетамолом и НПВП, длительное сохранение лечебного эффекта и отсутствие серьезных побочных эффектов. При этом они способствуют замедлению прогрессирования ОА (по данным рентгенологических исследований). С точки зрения доказательной медицины, уровень доказательности, в соответствии с рекомендациями EULAR и OARSI, для них при лечении ОА – 1А. Данные клинико–фармакологические эффекты обусловлены многогранным механизмом действия обоих веществ. В эксперименте выявлено усиление и дополнение фармакологических эффектов ХС и ГА при совместном применении: так, их комбинация подавляла синтез некоторых медиаторов дегенерации хряща, в частности уменьшала активность ММР–9, способствовала уменьшению концентрации белка ММ–13 и уменьшению уровня кератан сульфата в тканях. В экспериментальных исследованиях было выявлено, что комбинированная терапия увеличивала продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% на монотерапии ХС или ГА, а поражение хряща было менее тяжелым.

Таким образом, ХС и ГА при ОА оказывают разнообразное позитивное, но не совсем идентичное фармакологическое действие, усиливая и дополняя эффекты друг друга, что определяет перспективность их совместного применения в лечении ОА.

Наши исследования подтвердили эффективность и высокую безопасность комбинированной терапии препаратами ХС и ГА у больных с ОА коленных суставов [Алексева Л.И. и соавт., 2005, Наумов А.В. и соавт, 2007]. В открытом многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 375 пациентов с ОА коленных суставов 2–3–й стадии, было подтверждено обезболивающее и противовоспалительное действие препарата АРТРА® (в 1 таблетке содержится 500 мг хондроитина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида). Это выражалось в достоверном снижении уровня боли уже через 4 недели от начала терапии (как по шкале ВАШ, так и по индексу WOMAC), а также снижении дозы и даже полной отмене диклофенака, от которого пациенты не могли отказаться ранее. Через 1 мес. лечения от приема диклофенака отказались 12,2% больных, через 4 мес. лечения – 40%, через 6 мес. лечения – 61%. У пациентов, получавших АРТРА®, также наблюдалось значительное улучшение функционального состояния суставов, которое сохранялось на протяжении нескольких месяцев по окончании курса лечения. Перено­си­мость препарата была очень хорошей.

В другом нашем исследовании были изучена эф­фективность и безопасность АРТРА® у 60 больных с ОА коленных суставов ІІ–ІІI стадии и соматической патологией [Наумов А.В. и соавт., 2006]. Одной из задач данного исследования явилась оценка состояния сердеч­но–сосудистой системы (60% больных страдали АГ и 19% ИБС). Оценивались динамика САД (систолического АД) и частота БИ (болевой ишемии) и ББИ (безболевой ишемии) миокарда, по данным холтеровского исследования (в начале и через 6 мес. исследования). Так, у пациентов 1–й группы, получавших АРТРА, мы наблюдали большую положительную динамику уровня САД. Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 мес. наблюдения составила: в 1–й группе – 7,3 мм рт. ст. (р 0,05). Также мы отметили у пациентов, получавших АРТРА®, меньшее число эпизодов как БИ, так и ББИ миокарда (по данным холтеровского мониторирования). Помимо этого изучалась частота развития у больных НПВП–гастропатии на фоне проводимой терапии: по данным ЭГДС исследования, в группе больных, получавших НПВП совместно с АРТРА®, НПВП–гастропатия развивалась в 2 раза реже (у 20% пациентов), чем в группе пациентов, получавших только НПВП (у 40% пациентов). Фармакоэкономическая выгода применения препарата АРТРА® в схеме лечения пациентов с ОА и соматической патологией выражалась в уменьшении числа повторных госпитализаций больных по поводу обострений различных заболеваний. Так, в 1–й группе, получавшей АРТРА®, в течение последующих 9 мес. наблюдения повторно госпитализировались 43% пациентов (13 человек), тогда как во 2–й группе, получавшей только НПВП, повторные госпитализации были у 76% пациентов (23 человека). Общее число госпитализаций на 1 больного составило 1,2 в 1–й группе и 1,7 – во 2–й группе.

Таким образом, своевременное выявление факторов риска ССЗ и желудочно–кишечных заболеваний у пациентов с ОА, адекватная и продуманная комплексная терапия как ОА, так и имеющихся у пациента соматических заболеваний позволит улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с ОА и коморбидной патологией. Включение в комплексную терапию пациентов с ОА и соматической патологией медленнодействующих противовоспалительных препаратов со структурно–модифицирующим действием (АРТРА®) позволяет быстрее добиться обезболивающего эффекта, снизить риск развития осложнений фармакотерапии ОА и дестабилизации соматической патологии (ИБС, АГ и т.д.), а также существенно снизить как прямые, так и непрямые затраты на лечение.