Коморбидность при ревматоидном артрите

• На заглавную

Поиск

Кардиоваскулярная коморбидность у больных ревматоидным артритом: безопасность лечения

И.А. АФАНАСЬЕВ, Н.М. НИКИТИНА, А.П. РЕБРОВ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

Афанасьев Илья Альбертович — аспирант кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, тел. (845) 249-14-37, e-mail: [email protected]

Никитина Наталья Михайловна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, тел. (845) 249-14-37, e-mail: [email protected]

Ребров Андрей Петрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета, тел. (845) 249-14-37, e-mail: [email protected]

Ключевые слова: ревматоидный артрит, кардиоваскулярная патология, терапия ревматоидного артрита, воспаление, генно-инженерная биологическая терапия.

I.A. APHANASYEV, N.M. NIKITINA, A.P. REBROV

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskiy, 112 Bolshaya Kazachya St., Saratov, Russian Federation 410012

Aphanasyev I.A. — postgraduate student of the Department of hospital therapy of the medical faculty, tel. (845) 249-14-37, e-mail: [email protected]

Nikitina N.M. — D. Med. Sc., Assistant of the Department of hospital therapy of the medical faculty, tel. (845) 249-14-37, e-mail: [email protected]

Rebrov A.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of hospital therapy of the medical faculty, tel. (845) 249-14-37, e-mail: [email protected]

Key words: rheumatoid arthritis, cardiovascular pathology, rheumatoid arthritis therapy, inflammation, genetically engineered biological therapy.

Недостаточная эффективность терапии часто обусловлена не только поздней диагностикой заболевания, неадекватной и несвоевременной коррекцией терапии, но и наличием коморбидной патологии. С учетом повышения продолжительности жизни пациентов с РА увеличивается число больных, имеющих несколько хронических заболеваний. Интерес к коморбидным состояниям при РА обусловлен особенностью выбора тактики лечения при наличии других форм патологии, эффективностью и безопасностью терапии, возможностью достижения ремиссии, являющейся ключевым моментом современной стратегии лечения РА.

Высокий кардиоваскулярный риск у больных РА не вызывает сомнений. Так, в одном из последних метаанализов продемонстрировано 50% превышение риcка кардиоваскулярной смертности у больных РА (стандартизованный относительный риск составил 1,5; 95% ДИ, 1,39-1,61) [4]. Ревматоидный фактор — независимый фактор риска ИБС как у больных РА, так и в общей популяции [5]. Последние исследования показали, что уровень антицитрулинированных антител (АЦЦП) при РА независимо ассоциируется с развитием ИБС (OR 2,8, 95% ДИ 1,19-6,56; P=0,009) [6]. Механизмы этой взаимосвязи нуждаются в уточнении [7].

Больные РА чаще страдают АГ, ожирением, курят, но не отличаются от общей популяции по распространенности сахарного диабета или повышения уровня ХСЛПНП [12, 13]. Возраст и гипертензия коррелируют с повышением КВР при РА. Имеется взаимосвязь этих факторов с числом нейтрофилов и радиографическим индексом [14]. Курение ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору и АЦЦП, рассматривается как независимый фактор развития самого РА, а не предиктор кардиоваскулярных событий или смертности у серопозитивных пациентов с РА [15].

Проатерогенный профиль крови описан у больных РА. В то же время, результаты проведенных исследований показали значительное снижение уровня холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности за 5 лет до развития РА у пациентов. Механизмы и значение этого факта до сих пор остаются неизвестными [16]. Высокий риск по Фрэмингемской шкале, базирующийся на традиционных факторах риска, у больных РА ассоциируется с кальцификацией коронарных артерий [17].

В то же время повышение КВР у больных РА не может быть объяснено только традиционными факторами риска. Не вызывает сомнения тот факт, что наличие системного воспаления играет важную роль в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных РА. Повышение уровня провоспалительных медиаторов (С-реактивного белка, ФНО-α, IL-6, IL-1), уровень которых превышает нормальные значения у большинства больных РА, оказывают влияние на функцию эндотелия, миокарда, инсулинорезистентность.

Концентрация в крови С-реактивного белка, измеренного высокочувстви-тельными методами определения (вчСРБ) — важный предиктор смертности у больных с воспалительными артритами. Существуют работы, доказывающие, что вчСРБ несет самостоятельную прогностическую информацию и дополняет данные традиционных факторов риска 20. Предположительно, вчСРБ может являться связующим звеном между воспалением, дисфункцией эндотелия, коагуляцией и тромбозом. Так, установлено, что вчСРБ обладает прямым проатерогенным действием на сосудистую стенку, стимулируя продукцию цитокинов и молекул адгезии, а также способствуя захвату окисленных ЛПНП клетками моноцитарно-макрофагальной системы. СРБ увеличивает в них экспрессию цитокинов, матриксной металлопротеиназы 1 и тканевого фактора, который инициирует каскад сериновых протеаз коагуляционной системы [21, 22].

Известно, что в развитии клеточных иммунных реакций и иммунного воспаления важную роль играют цитокины — плейотропные медиаторы иммунитета и воспаления, которые формируют и организуют сложную, но координированную сеть взаимодействий клеток иммунной системы и клеток, так или иначе участвующих в иммунном ответе или регулирующих его. При иммунном воспалении микрососудистый эндотелий становится одной из мишеней действия цитокинов. Вместе с тем эндотелиальные клетки активно участвуют в продукции ряда цитокинов, выполняя, таким образом, иммунорегуляторную роль [23]. Эндотелиальная дисфункция является одним из важнейших биомаркеров кардиоваскулярной патологии [24].

Таким образом, повышение кардиоваскулярного риска у больных РА по сравнению с общей популяцией является общепризнанным фактом. В то же время вопросы безопасности применения синтетических и генно-инженерных биологических препаратов для лечения больных РА остаются дискутабельными [25] .

В настоящее время препараты базисной противовоспалительной терапии (БПВП) являются основными для лечения РА. Наиболее часто из БПВП применяются метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК) рассматриваются в качестве средств симптоматической терапии.

Среди НПВП особое внимание уделяется изучению селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), учитывая отсутствие антиагрегационного эффекта у данной группы НПВП. Так, M.A. Konstam с соавт. (2001), изучая нефатальные случаи инфаркта миокарда и инсульта у 28 000 больных РА, показали, что самый высокий относительный риск смерти отмечался при сравнении рофекоксиба (селективного ингибитора ЦОГ-2) с напроксеном (1,69). При этом различия между рофекоксибом и другим неселективным НПВП или плацебо были не существенными (0,79 и 0,84 соответственно) [26]. При проведении метаанализа рандомизированных контролируемых сравнительных исследований был показан наибольший риск развития инсульта на фоне приема ибупрофена (3,36; 95% ДИ, 1,00-11,6). Прием диклофенака ассоциируется с одним из самых высоких рисков смерти (3,98; 95% ДИ, 1,48-12,7). Среди НПВП наименьшим кардиоваскулярным риском обладает напроксен [27].

Некоторые исследователи считают, что применение ГК относится к факторам риска возникновения атеросклероза при ревматических заболеваниях как вследствие их прямого атерогенного эффекта, так и за счет традиционных факторов риска ССЗ, таких как дислипидемия, ги­пергликемия, гипертония и ожирение [28, 29]. Для исключения возможного влияния базисной терапии и ГК на уровень липидов крови ряд исследователей изучали липидный профиль крови у больных РА, ранее не получавших базисные препараты или ГК. В ходе исследования было выявлено снижение уровней ЛПВП и anoAl и повышение отношения апоВ/апoAl, ЛПНП/ЛПВП, общего ХС/ЛПВП. При этом уровни anoAl и ЛПВП имели обратную связь с уровнем СРБ [30]. Через 1 год проведения базисной терапии было отмечено улучшение показателей липидограммы: увеличение уровней anoAl и ЛПВП более чем на 20%, снижение показателя ЛПНП/ЛПВП на 13% [31]. Аналогичные данные получены в отношении раннего РА — в стадии ремиссии наблюдалось улучшение показателей липидного спектра крови [32].

Не все исследователи отмечали негативное влияние ГК на липидный спектр крови у больных РА. В работе J. Lakatos (1988) терапия ГК не приводила к повышению атерогенности сыворотки крови, а при раннем РА использование ГК в комбинации с базисными препаратами в первые месяцы заболевания даже сопровождалось снижением у них коэффициента атерогенности [33].

Лечение метотрексатом, наиболее часто используемым в качестве препарата базисной терапии, повышает уровень гомоцистеина плазмы за счет его антифолатного действия у пациентов с РА [33]. Прием фолатов нивелирует этот эффект [34]. При этом известно, что назначение фолиевой кислоты больным сахарным диабетом 2-го типа ведет к повышению способности к эндотелий-зависимой вазодилатации, независимо от степени снижения уровня гомоцистеина в крови [35], что может снижать риск развития сердечно-сосудистых заболевний. В то же время другими авторами было показано, что метотрексат, наряду с противовоспалительной активностью, обладает способностью повышать количество NO в периферическом кровотоке [36]. Известно, что метотрексат реализует противовоспалительный эффект посредством аденозина, который при взаимодействии со своими рецепторами становится мощным эндогенным противовоспалительным медиатором [37]. В ходе ряда клинических исследований было установлено, что аденозин индуцирует выработку NO эндотелиальными клетками [38, 39]. Авторами сделан вывод, что повышение продукции NO в артериях оказывает кардиопротективный эффект у больных РА. Можно предположить, что снижение смертности от сердечно-сосудистых катастроф, ассоциируемое с применением метотрексата, может быть связано с нормализацией вазорегулирующей активности сосудистой стенки.

В последнее время анализируется возможное влияние других базисных и противовоспалительных препаратов на развитие кардиальной патологии у больных ревматическими заболеваниями. Так, было по­казано, что гидроксихлорохин оптимизирует липидный спектр крови, обладает антитромботическим действием и понижает уровни некоторых провоспалительных цитокинов, а препараты золота могут вести к ухудшению показателей липидного спектра крови у больных РА 42. Сульфасалазин, напротив, имеет умеренный гипогликемический эффект [43].

Пристальное внимание исследователей в настоящее время приковано к изучению препаратов биологического действия. Проведенные ранее исследования демонстрировали неблагоприятное влияние блокаторов ФНО-альфа на проявления застойной сердечной недостаточности, что легло в основу рекомендации не назначения блокаторов ФНО-альфа больным с III-IV ФК сердечной недостаточности по NYHA и снижением фракции выброса ниже 50% [44]. В то же время результаты длительных наблюдений с использованием регистров CORONA, BSRBR продемонстрировали отчетливый тренд в пользу позитивного влияния блокаторов ФНО-альфа на риск развития инфаркта миокарда при условии достижения эффекта от терапии.

У больных, получающих ритуксимаб, абатацепт и Кинерет (блокатор интерлейкина 1), отмечено улучшение липидного профиля крови, при этом не отмечено повышение кардиоваскулярного риска 47.

Повышение кардиоваскулярного риска ассоциируется с высоким уровнем провоспалительного цитокина — интерлейкина-6. В этой связи представляет несомненный интерес изучение влияния на кардиоваскулярную коморбидность блокатора ИЛ-6 — тоцилизумаба. Несмотря на наличие данных о повышении уровня общего холестерина, холестерина высокой плотности и триглицеридов на фоне назначения тоцилизумаба, риск развития сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда инсульта) не отличается от больных РА, не получающих этот препарат [48].

Таким образом, в клинической практике у больных с хроническим воспалительными заболеваниями суставов необходимо учитывать кардиоваскулярную коморбидность, наличие которой влияет на течение РА, эффективность проводимой терапии. Проведение адекватной терапии больным РА в соответствии с критериями концепции Т2Т может способствовать снижению числа коморбидных состояний, в том числе положительно влияя на кардиоваскулярный риск у больных РА.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной рукописи в печать.

Коморбидная патология у пациентов с ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов. Распространенность РА составляет 0,5–2%[5]. Интерес исследователей к коморбидным состояниям при РА обусловлен их влиянием на течение и прогноз самого заболевания, выбор тактики лечения и на качество жизни больных.

Несмотря на использование современных средств лечения, в том числе генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), продолжительность жизни больных

РА, по литературным данным, существенно не изменилась [10, 13, 16]

Наличие коморбидных заболеваний у пациентов с РА в среднем составляет от 67 до 86% случаев. При этом преобладающей патологией являются артериальная гипертензия (около 60% пациентов), заболевания ЖКТ (порядка 97,8%) и остеоартроз ( 71,1%). При этом первенство принадлежит сердечно-сосудистой патологии, что в том числе может быть обусловлено генерализованным хроническим воспалением при РА [2, 6, 7, 15]..

Вклад коморбидной патологии в оценке долгосрочной эффективности терапии РА имеет первостепенное значение, так как непосредственно создает трудности в плане подбора адекватной терапии и является причиной вынужденной полипрагмазии [6].

По данным Стародубцевой И.А. и соавторов (2016), частота встречаемости вторичного остеортроза у пациентов с Р составляет 100%. Помимо патологии ОДА у пациентов также превалировали артериальная гипертензия ( 38,3%), ИБС ( 10,1%), заболевания ЖКТ ( 55%). У больных РА диагностировано 2 и более коморбидных заболевания (58,6%) [9].

Сопутствующая патология может быть выявлена как на фоне обострения текущего заболевания, так и до начала развития его клинических проявлений, а также могут служить осложнением основного заболевания вследствие хронического аутоиммунного процесса или его терапии.

Помимо традиционных факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с РА, существенный вклад по данным последних публикаций вносят и общность генетических маркеров воспаления, связанных с субклиническим атеросклерозом, дислипидемией и эндотелиальной дисфункцией (уровень остеопротегерина, ангиопоэтина -2, диметиларгинина) [17,18] .

Об этом свидетельствует прямая взаимосвязь между активностью воспаления при РА и риском ССЗ. Так, например, пациенты с высокими показателями активности по основному заболеванию характеризовались более выраженной скоростью прогрессирования атеросклероза. Данная взаимосвязь с патогенетической точки зрения может быть обусловлена изменением структуры проатерогенных липопротеинов вследствие хронического воспаления, а также уменьшением синтеза и биодоступности NO .

В дебюте ИБС, в свою очередь, имеет значение индукция факторов адгезии и агрегации тромбоцитов, экспрессия тканевого фактора, индуцированная воспалительными цитокинами. Клиническая манифестация ИБС редко проявляет себя в классическом болевом варианте. Чаще всего дебютом ИБС на фоне РА является безболевая ишемия миокарда либо уже развившиеся более серьезные осложнения [8, 16].

Риск ишемического инсульта у пациентов с РА в среднем на 30%превышает таковой у основной популяции. Независимым фактором риска при этом выступает артериальная гипертензия как в роли сопутствующей патологии, так и в качестве макрососудистого осложнения РА.

Частота АГ у пациентов с РА варьирует от18 до 70,5%. По данным Гаспарян АА и соавт. этот показатель составляет 42 % и является превалирующим коморбидным состоянием у пациентов в возрасте старше 50 лет и обнаруживает взаимосвязь как с активностью заболевания, так и с приемом базисной терапии РА ( ГКС, НПВС, БПВП) [2].

В то же время существуют данные о снижении риска фатальных событий (ишемический инсульт) на 11% , связанном с применением метотрексата в составе базисной терапии на протяжении года, а терапия НПВП не вносит значимого вклада в риск развития подобных осложнений.

Вклад НПВС в качестве предиктора сердечно-сосудистого риска является дискутабельным на сегодняшний день и требует дополнительных исследований.

По данным Панафидиной ТА и соавторов кардиоваскулярная патология встречается у 22% пациентов и преимущественно представлена ИБС. Частота АГ варьирует в диапазоне 18-70%, а частота сахарного диабета порядка 15-19%. Данное явление, по мнению автора, может быть связано с более высокой частотой манифестации атеросклероза на фоне хронического воспаления, побочных эффектов противоревматической терапии и недостаточным охватом профилактикой ССЗ. При этом около 81% коморбидных по АГ пациентов получают регулярную гипотензивную терапию. При этом частота приема статинов не достигает 30%, а дезагрегантов с профилактической целью – не более 9,5%.

У пациентов с РА за несколько лет до манифестации основного заболевания обнаруживаются предикторы атеросклеротических процессов в виде повышения уровня атерогенных фракций липидов [7, 20].

Риск развития кардиоваскулярных событий у пациентов, регулярно получающих в качестве базисной терапии метотрексат значительно ниже, чем в у пациентов, никогда не получавших БПВП.

Как известно, патологические переломы на фоне остеопороза у пациентов с Ра встречаются значительно чаще, чем в общей популяции. Некоторые исследователи связывают развитие сопутствующей остеопении (остеопороза) с кортикостероидной терапией с частотой встречаемости от 10 до 67%. При этом только 29% пациентов принимают специфическую терапию в виде бисфосфонатов [9].

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить структуру коморбидной патологии при РА и эффективность медикаментозной терапии, применяемой у данной категории пациентов по основному заболеванию.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выявления характера коморбидной патологии у пациентов с РА и ее взаимосвязей с эффектом от медикаментозной терапии РА в условиях специализированного стационара нами проанализирована медицинская документация 163 пациента, госпитализированных в терапевтическое отделение Клиники ФГБОУ ВО БГМУ за период с 2015 года по 2018 гг.

У всех обследуемых при поступлении в Клинику и в некоторых случаях в динамике, помимо общепринятого клинико-лабораторного обследования (ЭКГ, OAK, ОАМ), определяли биохимические показатели (АсАТ, АлАТ, общий белок, липидный профиль, мочевина, креатинин, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, глюкоза крови, РФ, АЦЦП).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-демографическая характеристика госпитализированных пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Демографические показатели исследуемых пациентов.

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Пик начала ревматоидного артрита (РА) приходится на 30–55 лет. В этом возрасте пациенты имеют и другие сопутствующие (коморбидные) заболевания, которые оказывают влияние на течение и прогноз РА, выбор тактики лечения и качество жизни больных.
Цель настоящего исследования – выявить наиболее значимые и часто встречающиеся коморбидные состоя- ния у пациентов с РА.

Материал и методы. Включено 200 пациентов в возрасте 55 [46; 61] лет, преобладали женщины (82,5%), с дли- тельным течением заболевания (5 [1; 10] лет), серопозитивные по IgM ревматоидному фактору (83,0%) и ан- тителам к циклическому цитруллинированному пептиду (81,6%), с умеренной и высокой клинической актив- ностью болезни (DAS28=3,9 [3,1; 4,9]). У 71,2% пациентов рентгенологически выявлялись деструктивные из- менения суставов кистей или стоп различной степени выраженности, 64,5% больных имели II функциональ- ный класс. Основным базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) был метотрексат, его получали 69,5% пациентов, терапия генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) применялась в 21,0% случаев. 15,5% пациентов не получали БПВП и ГИБП. Глюкокортикоиды принимали 43,0% больных РА. Результаты. Сопутствующие заболевания имели 72,0% пациентов с РА. Чаще всего встречалась артериальная гипертензия (АГ; 60,0%), дислипидемия (ДЛП; 45,0%), переломы разной локализации (29,5%) и ишемиче- ская болезнь сердца (21,0%). Инфаркт миокарда и инсульт наблюдались в 1,5 и 1,0% случаев соответственно. Сахарный диабет (СД) выявлен в 7,5% случаев, остеопороз – у 15,5% пациентов. 81,7% пациентов с РА и АГ и 80,0% пациентов с РА и СД получали гипотензивную и сахароснижающую терапию соответственно. В то же время больные РА, имеющие ДЛП и остеопороз, принимали специфические препараты гораздо реже (30,0 и 29,0% соответственно).

Выводы. Коморбидные состояния при РА встречаются часто. Учитывая, что кардиоваскулярные заболевания являются основной причиной летальности при РА, необходимо адекватно и своевременно корректировать традиционные факторы риска (АГ, ДЛП, СД). Курация больных РА требует междисциплинарного подхода
и взаимодействия между врачами разных специальностей.

1. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология: клинические рекомендации. 2-е изд., испр. и доп. Москва: ГЭОТАР- Медиа; 2010. 752 c. [Nasonov EL, editor. Revmatologiya: klinich- eskie rekomendatsii [Rheumatology: clinical recommendations]. 2st ed., ispr. i dop. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 752 p.]

6. Sodergren A, Stegmayr B, Lundberg V, et al. Increased incidence of and impaired prognosis after acute myocardial infarction among patients with seropositive rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(2):263–6.

9. Wolfe F, Michaud K. Data collection, maintenance, analysis for rheumatic disease research. Rheum Dis Clin North Am. 2004;30(4):753–68. DOI:

11. Prevoo ML, van’t Hof MA, Kuper HH, et al. Modified disease

13. Shourt CA, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Orthopedic surgery among patients with rheumatoid arthritis 1980–2007: a population-based study focused on surgery rates, sex, and mortali- ty. J Rheumatol. 2012;39(3):481–5. DOI: 10.3899/jrheum.111056.

14. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis. 2009;68(7):1100–4. DOI: 10.1136/ard.2008.093690.

15. Schoels M, Knevel R, Aletaha D, et al. Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search. Ann Rheum Dis. 2010;69(4):638–43. DOI: 10.1136/ard.2009.123976.

17. Gabriel SE, Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):229. DOI: 10.1186/ar2669.

18. Gabriel SE. Why do people with rheumatoid arthritis still die pre- maturely? Ann Rheum Dis. 2008;67(3):30–4. DOI: 10.1136/ard.2008.098038.

19. Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, et al. Risk of cardio- vascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta- analysis of observational studies. Arthritis Rheum. 2008;59(12):1690–7. DOI: 10.1002/art.24092.

20. Lindhardsen J, Ahlehoff O, Gislason GH, et al. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes melli- tus: a Danish nationwide cohort study. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):929–34. DOI: 10.1136/ard.2010.143396.

21. Sokka T, Abelson B, Pincus T. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update. Clin Exp Rheumatol. 2008;26(51):35–61.

22. Meune C, Touzе E, Trinquart L, Allanore Y. Trends in cardiovas- cular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology (Oxford). 2009;48(10):1309–13. DOI: 10.1093/rheumatology/kep252.

23. Van Halm VP, Peters MJ, Voskuyl AE, et al. Rheumatoid arthritis versus diabetes as a risk factor for cardiovascular disease: a cross- sectional study, the CARRE Investigation. Ann Rheum Dis. 2009;68(9):1395–400. DOI: 10.1136/ard.2008.094151.

26. Попкова ТВ, Новикова ДС, Насонов ЕЛ. Атеротромбоз при аутоиммунных заболеваниях: современное состояние проблемы. Consilium medicum. 2008;10(11):128–35. [Popkova TV, Novikova DS, Nasonov EL. Aterotromboz at autoimmune diseases: current state of a problem. Consilium medicum. 2008;10(11):128–35. (In Russ.)]

29. Naranjo A, Sokka T, Descalzo MA, et al.; QUEST-RA Group. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study. Arthritis Res Ther. 2008;10(2):R30. DOI: 10.1186/ar2383.

31. Насонов ЕЛ, Попкова ТВ. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии. Научно-практическая ревматология. 2004;44(4):4–9. [Nasonov EL, Popkova TV. Cardiovascular prob- lems of rheumatology. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2004;44(4):4–9. (In Russ.)]

33. Dessein PH, Joffe BI, Veller MG, et al. Traditional and nontradi- tional cardiovascular risk factors are associated with atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32(3):435–42.

35. Попкова ТВ, Новикова ДС, Новиков АА и др. Роль нарушений в системе транспорта холестерина крови

37. Van Halm VP, Nielen MM, Nurmohamed MT, et al. Lipids and inflammation: serial measurements of the lipid profile of blood donors who later developed rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(2):184–8.

38. Graham I, Atar D, Borch-Johnson K и др. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2008;4(3):111–28. [Graham I, Atar D, Borch-Johnson K, et al. European guidelines on cardio- vascular disease prevention in clinical practice. Ratsional'naya far- makoterapiya v kardiologii. 2008;4(3):111–28. (In Russ.)].

39. Solomon DH, Love TJ, Canning C, Schneeweiss S. Risk of dia- betes among patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and psoriasis. Ann Rheum Dis. 2010;69(12):2114–7. DOI: 10.1136/ard.2009.125476.

40. Simard JF, Mittleman MA. Prevalent rheumatoid arthritis and dia- betes among NHANES III participants aged 60 and older.

41. J Rheumatol. 2007;34(3):469–73.

44. Wasko MC, Kay J, Hsia EC, Rahman MU. Diabetes mellitus and insulin resistance in patients with rheumatoid arthritis: risk reduc- tion in a chronic inflammatory disease. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(4):512–21. DOI: 10.1002/acr.20414.

45. Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, et al. Glucose toler- ance, insulin sensitivity and β-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-to-medium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis. 2011;70(11):1887–94. DOI: 10.1136/ard.2011.151464.

51. Jacobsson LT, Turesson C, Gü lfe A, et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis.

52. J Rheumatol. 2005;32(7):1213–8.

54. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence- based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(2):325–31. DOI: 10.1136/ard.2009.113696.

58. Kröger H, Honkanen R, Saarikoski S, Alhava E. Decreased axial bone mineral density in perimenopausal women with rheumatoid

59. arthritis: a population based study. Ann Rheum Dis.

61. tors for osteoporosis is dependent on gender and menopause in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2008 Sep;28(11):1143–50. DOI: 10.1007/s00296-008-0576-x.

63. Беневоленская ЛИ, Торопцова НВ. Остеопороз. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред.

64. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 589–607. [Benevolenskaya LI, Toroptsova NV. Osteoporoz. In: Revmatologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Rheumatology. National Guide]. Nasonov EL, Nasonova VA, editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. P. 589–607.]

66. Sinigaglia L, Nervetti A, Mela Q, et al. A multicenter cross sec- tional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis.

67. J Rheumatol. 2000;27(11):2582–9.

70. Dougados M, Soubrier M, Antunez A, et al. Prevalence of comor- bidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA). Ann Rheum Dis. 2014;73(1):62–8. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013- 204223.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.