Комплексный подход к лечению остеоартроза

Представлены современные подходы к терапии пациентов с остеоартрозом, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих различные формы — инъекционные и пероральные, а также медленнодействующих симптоматических препаратов

Up-to-date approaches to therapy of patients with osteoarthritis are presented that presuppose application of different type non-steroidal anti-inflammatory drugs by injection or per os as well as slow-acting symptomatic preparations.

Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата в популяции. В России только по обращению в лечебные учреждения зарегистрировано более 4 млн больных ОА [1]. От начала болезни до обращения к врачу проходит значительный период времени, что, в первую очередь, обусловлено медленным развитием болезни, стадийности болезни [2, 3].

ОА преимущественно поражает нагрузочные диартрозные суставы — коленные, тазобедренные, однако и суставы кистей, преимущественно дистальные, вовлечены в патологический процесс. При ОА поражаются все ткани сустава, но в большей степени хрящевая пластина и субхондральная кость.

Среди факторов, влияющих на прогрессирование ОА, выделяют: возраст старше 45 лет, женский пол, наследственность, постменопаузу, предшествующую травматизацию сустава. Ряд факторов, имеющих отрицательное воздействие на хрящ, могут быть устранены самим пациентом: снижение массы тела, повышение физической нагрузки, уменьшение нагрузки на проблемные суставы, дозированное ношение груза. Обучению пациентов уделяется большое внимание в школах для больных ОА.

По мере изучения патогенеза болезни, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что это заболевание характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость.

Хрящевая ткань не васкуляризирована, и ее питание и оксигенация происходит за счет хондроцитов — клеток, ответственных за сохранение экстрацеллюлярного матрикса. На ранней стадии кластеры хондроцитов образуются в поврежденной области и там повышается уровень ростовых факторов, что способствует регенерации ткани. Со временем повышается синтез тканеповреждающих протеиназ (металлопротеиназ 1, 3, 9, 13 и аггреканаз), стимулирующих апоптозную гибель хондроцитов, что приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному механическому стрессу. Эти изменения протекают асимптомно, т. к. хрящ не имеет нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики ОА [4].

Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международным обществом по изучению ОА (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, котoрые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения [6].

Учитывая тот факт, что больные с ОА имеют достаточно большое число сопутствующих заболеваний, требующих приема гипотензивных, сахаро­снижающих препаратов и других, при выборе схемы лечения этого заболевания необходимо учитывать совместимость лекарственных средств, безопасность проводимой терапии.

Лечение ОА до настоящего времени остается сложной проблемой, основанной на комплексном индивидуальном выборе тактики лечения, в зависимости от локализации и распространенности ОА, выраженности клинических проявлений, деструкции сустава, функциональной активности пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Основной целью лечения ОА является уменьшение или купирование боли, улучшение функции сустава, улучшение качества жизни пациентов. Это достигается, в первую очередь, назначением быстродействующих симптоматических препаратов, к каковым относятся парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако при длительном приеме парацетамола и в высоких суточных дозах он проявляет гепато- и нефротоксичность. НПВП широко применяются в ревматологии благодаря их анальгетическому и особенно противовоспалительному действию. При выборе НПВП у пожилых больных, а это большинство больных с ОА, необходимо учитывать особенности фармакодинамики препарата, его совместимость с препаратами для лечения сопутствующих заболеваний, безопасность в плане возникновения нежелательных явлений, а также влияние на хрящ.

Боль при ОА чаще всего носит хронический характер, но при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей могут возникать и острые боли. Поэтому для больных ОА желательно использовать НПВП, имеющие различные формы — инъекционные для купирования острой боли и пероральные — для хронической боли. Одним из таких препаратов является лорноксикам [7].

Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что при пероральном и парентеральном введении препарата его абсорбция быстрая, дозозависимая. Связывание с белками плазмы (в основном с альбумином) составляет 97–99%. Исследование концентрации препарата в плазме и синовиальной жидкости показало, что его максимум в синовиальной жидкости наступает через 4 часа, составляя 50% от концентрации в плазме, в которой отмечено 2 пика — через 30 мин и через 4 часа. Препарат короткоживущий, период его полувыведения около 4 часов, следовательно, нет опасности накопления его в организме. Важен тот факт, что не отмечено изменений фармакокинетики у лиц пожилого возраста. Следует учитывать, что лорноксикам, как и другие НПВП, взаимодействует с другими препаратами: снижает концентрацию Аспирина в плазме, эффект эналаприла, фуросемида, повышает антидиабетический эффект сахароснижающих препаратов. Не выявлено повышения печеночных ферментов при лечении лорноксикамом [8]. Безопасность препарата подтверждена и на основании метаанализа клинических исследований [9].

Анальгетический эффект лорноксикама сравнивали с трамадолом, кеторолаком при проведении малых хирургических операций. Доза лорноксикама 8 мг была сравнима с дозой 40 мг кеторолака и 100 мг трамадола. При острых постоперационных болях эффект 8 мг лорноксикама был равен действию 20 мг морфина в течение 8 часов при лучшей переносимости первого [10].

Еще одно преимущество лорноксикама выявлено при внутривенном введении у больных с болями в нижней части спины, показавшее повышение уровня эндогенных морфинов (динорфина и В-эндорфина), что свидетельствует о его анальгетическом эффекте через ЦНС [11].

Эффективность лорноксикама при ОА показана в ряде исследований. Так, мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое лечение различными дозами (6, 8, 12 мг) больных с артрозом коленных и тазобедренных суставов показало преимущество дозы 12 мг по индексу Лекена. Лабораторные показатели не выявили токсичности препарата, были отмечены незначительные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [12]. В другом исследовании 135 больных ОА получали более высокую дозу препарата — 12 мг или 16 мг в день в течение 12 недель в сравнении с 150 мг диклофенака, причем 85 из них лечение лорноксикамом продолжили в течение 40 недель, что позволило оценить не только положительный клинический эффект, но и безопасность препарата. Хороший и отличный анальгетический эффект получен у 80% и 89% больных при хорошей переносимости препарата [13].

Наши данные, основанные на лечении 25 больных с гонартрозом и коксартрозом в течение 4 недель лорноксикамом в дозе 16 мг/день, показали достоверное улучшение по выраженности боли, утренней скованности, индексу Ричи, снижению С-реактивного белка. Эффект как улучшение и значительное улучшение отметили 24 пациента. Не выявлено повышения печеночных ферментов, отрицательного влияния на функцию почек. Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ слабой выраженности была у 20% больных [14]. Выраженный анальгетический эффект 8 мг лорноксикама получен у 75% из 30 пациентов ОА с вторичным синовитом и выраженностью боли более 60 мм по ВАШ. Уже на 7-й день 60% больных отметили улучшение по выраженности боли в покое и при движении (до 30–40 мм по ВАШ) с купированием признаков воспаления. Отмены препарата не было [15].

Интересны данные по лечению артроза дугоотростчатых суставов позвоночника у 24 пациентов. Препарат вводили в дозе 8 мг на 20 мл 0,5% раствора Новокаина паравертебрально, создавая вокруг дугоотростчатого сустава большую концентрацию. Контролем служили пациенты, получавшие ту же дозу внутривенно или внутримышечно. Уже через 15–20 мин в основной группе боль резко уменьшилась, больные смогли ходить. Острый период длился до 6 дней, в группе сравнения до 15 дней [16].

В работе W. A. Herrmann [17], в которой эффект лорноксикама сравнивали с диклофенаком или плацебо при острой боли в позвоночнике, было установлено, что после приема первой дозы лорноксикама боль достоверно уменьшалась. За 5 дней у 93% больных получен хороший/очень хороший результат.

В ревматологии и особенно в ревмаортопедии возможно внутрисуставное введение лорноксикама [18], что особенно важно для пациентов пожилого возраста, которым противопоказано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

Эти работы были выполнены на ограниченном числе пациентов и не могут быть рекомендательными. Требуется проведение многоцентровых исследований по единому протоколу с объективизацией результатов.

Важным вопросом для пациентов старшей возрастной группы является возникновение переломов, которые (особенно переломы в области шейки бедренной кости) приводят к обездвиженности, а нередко и летальным исходам. Этому способствует повышение риска падений из-за слабости мышц нижних конечностей, боли при движении, церебральной патологии и изменения структуры костной ткани [21].

По современным представлениям, одним из важных факторов развития ОП является дефицит витамина D, который является не только регулятором кальциевого обмена в организме, но и обладает внескелетными эффектами: повышает мышечную силу, снижает риск падений, аутоиммунных и других заболеваний. С возрастом происходит снижение его абсорбции в кишечнике и образования в коже. Дефицит витамина D приводит к вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции с субклиническим течением. Дефицит витамина D широко распространен в популяции и особенно выражен у людей пожилого возраста.

Имеются данные о том, что витамин D участвует не только в метаболизме костной, но и хрящевой ткани, снижая активность металлопротеиназ, стимулируя синтез протеогликана хондроцитами. У женщин пожилого возраста с низким потреблением витамина D с пищей и низким уровнем 25(ОН) в сыворотке крови отмечается трехкратное увеличение риска прогрессирования коксартроза, образования остеофитов, трехкратное увеличение частоты развития коксартроза [23]. Нормальным уровнем 25(ОН) в сыворотке крови считается 50–75 нмоль/л. Выравнивание дефицита витамина D играет важную роль не только в преду­преждении развития ОП и остеопоретических переломов, но и прогрессировании ОА.

Для лиц старше 50 лет суточной нормой витамина D считается 800 МЕ, кальция — 1000–1500 мг. Суточная потребность в витамине D и кальции в более 60% случаев не покрывается пищевым рационом. Наиболее эффективным комбинированным препаратом для восполнения дефицита кальция и витамина D является Кальций-Д3 Никомед Форте, в 2 таблетках которого содержится 800 МЕ витамина Д3 и 1000 мг кальция. Имеются данные, что прием необходимой суточной дозы кальция и витамина D в виде комбинированного препарата снижает риск переломов на 17%, а риск переломов дистального отдела предплечий — на 30%. При этом снижается и риск падений [24].

Основной группой препаратов для лечения ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, анальгетический эффект которых отсрочен, но основан на патогенетическом структурно-модифицирующем действии: замедлении формирования эрозий, сохранении структуры хрящевой пластинки, нормализации костной структуры, что приводит к снижению необходимости эндопротезирования суставов [25, 26].

Снижение болевых ощущений у пациентов, страдающих ОА, повышает у них подвижность, возможность общения, нормализует сон, снимает депрессивные расстройства, приводит к улучшению качества жизни.

Литература

1. Заболеваемость взрослого населения России в 2013 г. Сайт МЗ РФ.
2. Эрдес Ш. Ф., Галушко Е. А., Бахтина Л. А. и соавт. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ // Научно-практ. ревмат. 2004, 42–46.
3. Kirwan J. R., Elson C. J. Is the progression of osteoarthritis phasic? Evidence and implications // J. Rheumat. 2000, 27, 834–836.
4. Bijlsma J. W. J., Boenbaum F., Glofeber H. P. J. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011, 377, 2115–2126.
5. Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis // Nat. rev. Rheumatol. 2010, 6, 625–635.
6. Hochberg M. C., Altman R. D., April K. T. et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthritis Care Res (Hoboken). 2012, 64, 465–474.
7. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Алгоритм выбора анальгетика при лечении некоторых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium medicum. 2005, 7 (2), 122–124.
8. Pruss T. P., Strossing H. et al. Overview of the pharmacological properties, pharmacokinetics and animal safety assessment of lornoxicam // Postgrad. Med. J. 1990, 66, Suppl. 4: 18–21.
9. Pleiner J., Nell G., Branebjerg P. et al. Safety of lornoxicam: an interim meta-analysis of comparative clinical trials // Eur. J. Pain. 2009, 13 (Suppl.1): 191.
10. Kuzucuoglu T., Yener T., Temize F. et al. Lornoxicam and Tramadol applications for postoperative pain management in lumbar disc surgery // Regional Anesth. and Pain Med. 2005, 30, Suppl 1, p. 81.
11. Kremastinou F., Papadima A., Fotiou G. et al. Combination of morphine and lornoxicam via PCA pump for postoperative IV analgesia after spinal anesthesia // Regional Anesth.and Pain Med. 2005, 30, Suppl 1, p. 81.
12. Berry H., Bird H. A., Black C. et al. A double blind, multicenter, placebo controlled trial of lornoxicam in patients with osteoarthritis of the hip and knee // Ann. Rheum. Dis. 1992, 51 (2): 238–242.
13. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis // J. Rheum. 1996, 23 (9): 1605–1611.
14. Балабанова Р. М. Лечение болевого синдрома в ревматологии новым НПВП- ксефокамом // Боль. 1999, 10, 15–18.
15. Хрипунова И. Г., Хрипунова А. А., Мнацаканян С. Г. Ксефокам при купировании болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом // Научно-практ. ревматол. 2006, 2.
16. Бекташев Р., Хамраев Х., Бекташев О. и соавт. Околосуставное введение ксефокама при лечении поясничного остеохондроза // РМЖ. 2010, 18 (18), 1128–1129.
17. Herrmann W. A., Geertsen M. S. Efficacy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica/lumbosciatica: an analysis from a randomized, double blind, multicenter, parallel group stady // Int. J. Clin. Pract. 2009, 11, 1613–1621.
18. Koltka K., Talu G. K., Cengiz M. et al. Comparison of the efficacy of intraarticular administration of lornoxicam, bupivacaine and placebo on postoperative analgesia after arthroscopic knee surgery // Regional Anesth. And Pain Med. 2004, 29, Suppl. 2, 89.
19. Хитров Н. А., Цурко В. В., Семенов П. А. и соавт. Механизм боли при остеоартрозе у пожилых. Внутрисуставные инъекции ксефокама в лечении синовита коленных суставов // Клиническая геронтология. 2009, 2.
20. Никитин Н. А., Калмыкова Е. В. Внутрисуставная терапия синовита коленного сустава // Современная ревматология. 2007, 1.
21. Arden N. K., Nevitt M. C., Lane N. E. et al. Osteoarthritis and risk of falls, rates of bone loss. and osteoporotic fractures // Arthr. Rheumat. 1999, 42: 1378–1385.
22. Zhang Y., McAlindon T. E., Hannan M. T. et al. Estrogen replacement therapy and worsening of radiographic knee osteoarthritis // Arthr. Rheum. 1998, 41: 1867–1871.
23. Насонов Е. Л. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы // Остеопороз и остеопатии. 1998, 3, 42–47.
24. Bergink A. P., Uitterlinden A. G., Van Leeuwen J. et al. Vitamin D status, bone mineral density, and the development of radiographic osteoarthritis of the knee // J. Clinic. Rheumat. 2009, 15 (5), 230–237.
25. Алексеева Л. И. Симптоматические препараты замедленного действия при лечении остеоартроза // Consilium med. 2009, 11, 100–104.
26. Dougades M., Nguen M., Berdah L. et al. Evaluation of the structure-modifying effects of Diacerhein in hip osteoarthritis. ECHODIAN, a three-year-placebo-controlled trial // Arthr. Rheum. 2001, 44, 2539–2547.

Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН, Москва

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

На сегодняшний день патология опорно-двигательного аппарата обусловливает подавляющее большинство жалоб, предъявляемых пациентами врачам общей практики. Эти заболевания могут значительно снижать качество жизни человека и довольно быстро приводить к его полной инвалидизации, представляя собой не только медицинскую, но и большую социально-экономическую проблему. В рамках данной группы остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным заболеванием суставов, которое преимущественно поражает людей старше 45 лет (до 80% лиц старше 65 лет) [1]. По данным ВОЗ, от ОА страдает около 4% населения земного шара. В России за последнее время ежегодная первичная заболеваемость ОА увеличилась более чем на 20%, а количество зарегистрированных больных превышает 2 657 000 [2].

ОА – это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей, кроме того, страдает субхондральная кость, появляются патологические изменения в окружающих мягких тканях. Хотя этот процесс может развиваться в любых костно-суставных структурах, чаще всего страдают коленные и тазобедренные суставы, а также суставы больших пальцев ног, чуть реже – голеностопные суставы и дистальные межфаланговые суставы пальцев рук.

Структурные изменения при ОА принято подразделять на 4 рентгенологические стадии (классификация ОА по Kellgren–Lawrence ) [4]:

I стадия (сомнительный) – сомнительное сужение суставной щели, возможны остеофиты;

II стадия (мягкий) – определенные остеофиты и сомнительное сужение суставной щели;

III стадия (умеренный) – умеренные остеофиты, определенное сужение суставного пространства, возможная деформация костей;

IV стадия (тяжелый) – большие остеофиты, сужение суставного пространства, тяжелый остеосклероз, определенная деформация костей.

Причины возникновения ОА. На сегодняшний день ОА считается мультифакториальным и полиэтиологическим заболеванием. К основным факторам риска его возникновения относят пожилой возраст, женский пол и суставные перегрузки (чрезмерную физическую активность, ожирение). Принято выделять первичный (идиопатический) ОА с неясной этиологией и вторичный ОА, возникающий в уже пораженном суставе на фоне различных эндокринных, метаболических, воспалительных заболеваний, например, ревматоидного артрита или системной красной волчанки. Однако это разделение зачастую бывает весьма условно.

Патофизиология ОА изучена далеко не полностью. По всей видимости, в его развитии, как и в развитии большинства хронических заболеваний, принимает участие целая плеяда факторов, взаимодействующих между собой на биохимическом и механическом уровне, что и приводит к возникновению и прогрессированию заболевания [5].

Хрящ – основной компонент сустава, подвергающийся дегенерации при ОА; вместе с ним страдают и другие субхондральные, капсульные, синовиальные и околосуставные структуры [6, 7]. Суставной хрящ состоит из матрикса и погруженных в него хондроцитов. Матрикс в свою очередь содержит 2 главные макромолекулы: гликозамины (протеогликаны) и коллаген. При потере гликозаминов сопротивление матрикса хряща к воздействию физической нагрузки уменьшается, и поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.

Основные патологические процессы, приводящие к разрушению хряща, происходят в хондроцитах: чрезмерное местное высвобождение протеолитических ферментов и прогрессивное замедление репарации хряща приводит к дисбалансу между синтезом и деградацией внеклеточного матрикса [1]. Кроме того, на хондральном уровне синтезируется широкий спектр биоактивных молекул: провоспалительные цитокины интерлейкина (ИЛ) –1, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-18, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), свободные радикалы (оксид азота (NO)), фактор роста (трансформирующий ростовой фактор-β), липидные медиаторы (простагландин (Pg) Е2, лейкотриен B4) [8]. Этот воспалительный компонент усиливает дегенеративные механизмы. Воспаление развивается в первую очередь в синовиальной оболочке. Синовиальная мембрана выполняет фильтрацию строительного материала хряща – гиалуроновой кислоты, т. е. предохраняет вымывание последней из полости сустава. Нарушение биохимического состава синовиальной жидкости приводит к прогрессированию дегенерации хряща. На рисунке 2 представлены основные патофизиологические взаимодействия при ОА [1]. Мишенью многочисленных патофизиологических факторов развития ОА является не только суставной хрящ, но и другие структуры суставной поверхности, где отмечается дисбаланс в пользу катаболизма, с деградацией внеклеточного матрикса хряща. Этот процесс инициируется многочисленными провоспалительными и протеолитическими молекулами, которые генерируют локальный порочный круг.

Исходя из вышеописанных механизмов, ведущими направлениями лечения остеохондроза считаются: модуляция воспаления, регуляция метаболизма хондроцитов и стимуляция синтеза хряща [9]. К сожалению, даже при условии упорного лечения значительное число пациентов продолжает страдать от хронического болевого синдрома. Причина кроется в механизмах развития хронической боли.

Патогенез хронического болевого синдрома при ОА наряду с ноцицептивными включает и дисфункциональные механизмы [2], которые не всегда учитываются при терапии. Долгое время считалось, что боль при ОА обусловлена исключительно воспалительно-дегенеративными изменениями в суставе, т. е. носит ноцицептивный характер. Источниками этой боли являются синовиальная оболочка, кость и мягкие ткани, окружающие сустав. Дегенеративные изменения хрящевой и костной ткани, а также локальное воспаление провоцируют выработку целого ряда медиаторов, вызывающих дальнейшее повреждение тканей и активацию ноцицепторов. Ноцицептивный тип боли терапевтически чувствителен к морфину, другим наркотическим и ненаркотическим анальгетикам. Соответственно, терапия таких болей чаще всего проводится нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), эффективно действующими на воспалительные механизмы.

Однако для ряда пациентов такая терапия оказывается недостаточной. Кроме того, как известно, существует расхождение между степенью выраженности патологического процесса, в частности рентгенологической стадией, и интенсивностью боли, которые не взаимосвязаны напрямую. Это свидетельствует об участии в формировании болевого синдрома при ОА, как и любого хронического болевого синдрома, центральных дисфункциональных механизмов (изменения нисходящих антиноцицептивных систем и центральной сенситизации). На медиаторном уровне в развитии хронической боли ведущую роль играет дисбаланс серотонина и нор­адреналина. Поэтому для терапии дисфункционального типа болей необходимо применять препараты центрального действия, способные устранить серотонинергический и адренергический дисбаланс, т. е. прежде всего трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Эффективны также антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), поскольку они способны уменьшить центральную сенситизацию.

Терапия ОА, таким образом, ведется сразу по нескольким направлениям: уменьшение болей, снятие воспаления и попытки замедления дальнейшей дегенерации хрящевой ткани [10]. Препараты, применяемые для этих целей, принято называть симптом-модифицирующими (SMOADS) [11]. Существуют 2 основные группы SMOADS:

1. Быстродействующие препараты, включая анальгетики, НПВП, внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды.

2. Медленно действующие препараты, или SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis).

Препаратами выбора среди препаратов первой группы считаются парацетамол и НПВП [12]. НПВП широко применяются в клинической практике, т. к. оказывают сразу и анальгетический, и противовоспалительный эффект: снимают боль, отек и гиперемию. Недостатком этих препаратов является ряд побочных эффектов со стороны ЖКТ, органов кроветворения, почек. При терапии ОА вопрос безопасности назначаемых средств является особенно актуальным, поскольку пациенту предстоит их длительное применение [13]. При выборе аналгетика следует руководствоваться не только эффективностью, но и безопасностью препарата. Например, у пациентов с язвенной болезнью, диабетической или другой нефропатией не следует злоупотреблять назначением НПВП.

В последнее время в практику все больше входят селективные НПВП, ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) -2. Как известно, основные терапевтические эффекты НПВП основаны на снижении синтеза Pg из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента ЦОГ. ЦОГ существует в 2-х формах. ЦОГ-1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ-2 синтезируется на фоне воспаления. Большинство НПВП и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Блок ЦОГ-1 вызывает большинство вышеперечисленных побочных эффектов. Например, нимесулид селективно блокирует ЦОГ-2, таким образом сохраняя достаточный уровень синтеза Pg. Препарат обладает рядом свойств, нашедших свое применение в терапии ОА и других заболеваний скелетно-мышечного аппарата, – это:

• ингибиция высвобождения ФНО-α, которая обусловливает уменьшение образования воспалительных цитокинов;
• подавление синтеза ИЛ-6, урокиназы и металлопротеаз (МП) (эластазы, коллагеназы), предотвращающее разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани;
• антиоксидантное действие (уменьшение активности миелопероксидазы и торможение образования токсических продуктов распада кислорода);
• активация глюкокортикоидных рецепторов, усиливающая противовоспалительное действие препарата.

Внутрисуставные глюкокортикоиды и опиоиды применяются только в тех ситуациях, когда препараты первой линии неэффективны. Использование препаратов этой группы зависит от их профиля безопасности, согласия пациента, экономического критерия и других факторов, характерных для конкретного больного.

Центральная боль, как уже говорилось, плохо поддается воздействию ненаркотических анальгетиков и НПВП, поэтому у пациентов с хроническим болевым синдромом в составе комплексной терапии обязательно применяются антидепрессанты (дулоксетин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).

Важным в терапии болевого синдрома является не только его эффективное купирование, но и предотвращение дальнейшего развития патологического процесса, принятие мер, направленных на восстановление структурного и функционального повреждения. Для этих целей применяют препараты группы SYSADOA.

Данная группа представляет собой хондромодулирующие и/или хондропротективные вещества, действие которых развивается гораздо медленнее, чем действие препаратов первой группы. Сюда входят предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота) и модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы МП). Эти препараты, в частности глюкозамин, до сих пор вызывают разногласия относительно эффективности их использования [14, 15]. Тем не менее накоплена уже достаточная доказательная база, свидетельствующая об эффективности данных препаратов и необходимости их применения для долгосрочного лечения и профилактики развития ОА. Постоянное применение препаратов группы SYSADOA безопасно, поскольку не связано с развитием побочных эффектов. Рекомендуется их комбинирование с НПВП, это позволяет снизить дозу последних и тем самым предотвратить ряд нежелательных побочных эффектов.

Наряду с фармакологическими препаратами обязательно должны применяться нефармакологические методы лечения и профилактики дальнейшего развития ОА. К этим методам относится контроль за факторами риска и развитием сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, диабет (риск повышается и в период менопаузы). Обучение пациентов правильному поведению и соблюдению постуральной гигиены, адекватная физическая активность, защита суставов, физиотерапия, а также контроль веса являются важнейшими инструментами борьбы с травматизацией суставов и болевым синдромом [16, 17].

В таблице 1 обобщены методы лечения пациентов с ОА.

В настоящее время к патофизиологическим механизмам развития ОА относят не только механическое поражение сустава и дегенеративный процесс, но и сопутствующее хроническое воспаление, которое способствует разрушению гиалинового хряща [18]. В патологический процесс вовлекаются не только хрящевые структуры, но и все компоненты сустава [19], а также структуры ЦНС, связанные с формированием болевого синдрома.

Понимание патогенетических механизмов развития заболевания вносит коррективы в классические схемы терапии, но применение НПВП и хондропротекторов остается в центре внимания практикующих врачей.

1. Salazar J., Bello L., Chávez M., et al. Glucosamine for Osteoarthritis: Biological Effects, Clinical Efficacy, and Safety on Glucose Metabolism // Arthritis. 2014. С. 432–463.
2. Туровская Е.Ф., Филатова Е.Г., Алексеева Л.И. Дисфункциональные механизмы хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартрозом // Лечение заболеваний нервной системы. 2013. № 1. С. 21–28.
3. Пилипович А.А. Боль в спине и суставах // Новая аптека. 2010. № 11 (2). С. 18–19.
4. Kellgren J., Lawrence J. Radiological assessment of osteoarthrosis // Annals of the rheumatic diseases. 1957. № 4. Р. 494–502.
5. Guilak F. Review Biomechanical factors in osteoarthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011. № 6. Р. 815–823.
6. Pulsatelli L., Addimanda O., Brusi V. et al. New findings in osteoarthritis pathogenesis: therapeutic implications // Ther Adv Chronic Dis. 2013. № 1. Р. 23-43.
7. Bay-Jensen A.C., Hoegh-Madsen S., Dam E. et al. Review Which elements are involved in reversible and irreversible cartilage degradation in osteoarthritis? // Rheumatol Int. 2010. № 4. Р. 435–442.
8. Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., Abramson S.B. Review Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets // Arthritis Rheum. 2001. № 6. Р. 1237–1247.
9. Schroeppel J.P., Crist J.D., Anderson H.C. et al. Review Molecular regulation of articular chondrocyte function and its significance in osteoarthritis // Histol Histopathol. 2011. № 3. Р. 377–394.
10. Stitik T.P., Altschuler E., Foye P.M. Review Pharmacotherapy of osteoarthritis // Am J Phys Med Rehabil. 2006. № 11. Р. 15–28.
11. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Review EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) //
12. Rheum Dis. 2003. № 12. Р. 1145–1155.
13. Kidd B.L., Langford R.M., Wodehouse T. Review Arthritis and pain. Current approaches in the treatment of arthritic pain // Arthritis Res Ther. 2007. № 3. Р. 214.
14. Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A. et al. Review Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2007. № 3. Р. 1634–1642.
15. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Review Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2005. № 2. CD002946.
16. Vlad S.C., LaValley M.P., McAlindon T.E. et al. Review Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? // Arthritis Rheum. 2007. №7. Р. 2267–2277.
17. Christensen R., Bartels E.M., Astrup A. et al. Review Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis // Ann Rheum Dis. 2007. № 4. Р. 433–439.
18. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis and Cartilage. 2008. № 2. Р. 137–162.
19. Hassanali S.H., Oyoo G.O. Osteoarthritis: a look at pathophysiology and approach to new treatments: a review // East African Orthopaedic Journal. 2011. № 5. P. 51–57.
20. Glasson S. Identification of targets through histologic evaluation of osteoarthritis in knockout mice // Osteoarthritis Cartilage. 2005. № 13. Р. 3.

Только для зарегистрированных пользователей