Контрактура после травмы сухожилий

Содержание

Что обеспечивает подвижность нашего скелета? Прежде всего, суставы, мышцы, связки и нервы. Не стоит обходить вниманием также сердце и кровеносные сосуды (как же будут работать мышцы без питания и кислорода?), да и другие органы и ткани вносят в возможность движения свой весомый вклад.

Какие бывают движения?

1. Активные и пассивные. Первые человек совершает сам по собственной воле. Вторые — кто-то другой (с диагностической или лечебной целью), а от самого человека при этом усилия не требуются.
2. Естественные — гармоничные, присущие здоровому организму, и патологические —совершаемые в несвойственных здоровому организму диапазонах и плоскостях.
3. Вращательные и плоскостные (приведение-отведение, сгибание-разгибание).
4. Свободные и ограниченные.

Причины посттравматической контрактуры плечевого, локтевого, коленного и др. сустава

Как следует из названия, ограничение движений наступает вследствие травматического повреждения компонентов опорно-двигательной системы — костей, сухожилий, фасций, суставов, связок, мышц и/или окружающих тканей, например, кожи и подкожной клетчатки, сосудов и нервов. По статистике травмы конечностей ведут к развитию контрактур в семидесяти процентах случаев.

По характеру это могут быть ножевые и огнестрельные ранения, ушибы, переломы, вывихи, ожоги; травмы черепа и позвоночника. Например, при нарушении целостности кожии более глубоких соединительнотканных структур — мышц, связок, сухожилий, ограничение подвижности наступает из-за рубцовых изменений над суставом. Рубцы стягивают ткани, способствуют формированию спаек; последние создают т.н. дополнительные точки фиксации — препятствия к свободному движению.

Самыми сложными считаются контрактуры вследствие огнестрельных поражений. Потому что при этом наряду с покровными и костно-мышечными структурами повреждаются сосуды и нервы.

Нарушение кровообращения в тканях — значительный фактор формирования контрактур. Оно может стать следствием отека, нарушения целостности крупных сосудов, сдавления их жгутом или гипсовой повязкой и др. Этот тип ограничений движения развивается очень стремительно (в течение нескольких часов) в отличие от рубцовых деформаций, на формирование которых уходят месяцы.

Еще одним важным фактором служит боль — провокатор защитных контрактур. Она способна приводить к длительному ограничению движения даже в отсутствии серьезных повреждений тканей.

Ограничение подвижности в одном или нескольких суставах также может быть вызвана длительной вынужденной иммобилизацией поврежденной конечности. При этом происходят изменения в суставной капсуле (утрата эластичности, сморщивание, утолщение, спаечный процесс и др.) замещение мышц соединительной тканью и пр.

Контрактура не только сама провоцируется повреждением тканей, но и вызывает их (мышечная атрофия, отставание в росте, подвывихи, деформации костных и суставных структур) .

Часто нарушения подвижности со временем развиваются в соседних с исходно поврежденном суставе и носят компенсаторный характер. По такому механизму, например, возникает контрактура коленного сустава вследствие травмы тазобедренного.

Лечение посттравматической контрактуры

Важнейшими составляющими комплексного подхода служат:

1. Лечение положением. Его цель — растянуть ткани (при контрактуре они стянуты). Достигается это использованием ортезов и шин. Условие — непрерывность, малая сила и большая аккуратность, чтобы не вызвать дополнительную травматизацию тканей.
2. Лечение движением — т.н. кинезитерапия: пассивная и активная. Задача пассивной гимнастики — растяжение тканей. Важно делать ее с расслабленными мышцами (например, в теплой воде; в правильном положении и пр.). Задача активной гимнастики (выполняет сам человек) — наращивание силы мышц, противодействующих контрактуре. Условие — правильное положение и дозирование напряжения, постепенное увеличение амплитуды и продолжительности.

Помимо вытяжения и лечебной гимнастики действенными средствами помощи служат:

• массаж;
• физиотерапевтические процедуры;
• водные процедуры (баня, грязелечение);
• лекарственная терапия (противовоспалительная, обезболивающая и пр.);
• психотерапия.

В предотвращении и лечении травматических контрактур действенную помощь оказывают традиционные методы лечения: иглотерапия, цигун-терапия, остеопатия, гирудотерапия и др.

Контрактуры делятся на врожденные и приобретенные.

Наиболее часто наблюдаются приобретенные контрактуры. Они делятся на:
- травматические,
- воспалительные,
- паралитические,
- дистрофические и
- фиксационные.

При контрактуре вначале поражается какая-либо одна ткань. В дальнейшем патологический процесс захватывает остальные ткани, прилегающие к суставу.

В зависимости от первично пораженной ткани контрактуры делят на:
- артрогенные,

Артрогенная контрактура возникает после внутри- или околосуставных переломов костей вывихов, ушиба сустава и дистораии. Наблюдается часто у больных с острыми и хроническими заболеваниями суставов. Нередко контрактура развивается и в здоровом суставе если он расположен вблизи патологического очага, при длительной иммобилизации гипсовой повязкой. Например, при переломе костей голени в результате длительной гипсовой иммобилизации может наступить тугоподвиж-ность, а затем и контрактура коленного и голеностопного суставов. В этих случаях говорят о так называемых иммобнлиэационных контрактурах. Наиболее подвержены контрактурам мелкие суставы (суставы пальцев кисти, иммобилизация их в течение 12—18 дней может привести к контрактуре).

Дерматогенная контрактура возникает после ожогов кожи (термических или химических). Особенно часто она наблюдается у детей в виде стягивающих грубых келоидных рубцов кожи. Дерматогенная контрактура может также образоваться вследствие дефектов кожи после механической травмы с последующим изъязвлением ее.

Десмогенная контрактура — сморщивание подкожной клетчатки после воспалительных процессов. Так, после тяжелой флегмоноэной ангины может наступить кривошея.

Миогенная контрактура развивается после повреждений мышц или перенесенных острых и хронических заболеваний (миозит). Эти контрактуры могут наблюдаться также при остром нарушении кровообращения в мышцах (ишемия), после длительного сдавливания конечностей гипсовой повязкой или перетягивания жгутом. Этот вид контрактуры является смешанным — миогенно-неврогенным, так как при этой патологии страдают не только мышцы, но и нервные стволы.

Неврогенные контрактуры возникают при вялых и спастических параличах на почве травмы или воспалительного процесса, а также (редко) на фоне истерии.

Контрактуры на почве параличей или парезов мышц обусловлены кровоизлиянием в мозг или заболеванием ЦНС. При заболеваниях спинного мозга они проявляются на нижних конечностях. При некоторых заболеваниях ЦНС наблюдаются контрактуры всех четырех конечностей.

Рефлекторные контрактуры наблюдаются при огнестрельных ранениях конечностей. Они обусловлены длительным раздражением чувствительных волокон нервов. Это ведет, к постоянному повышению тонуса мышц, к фиксированному положению конечностей.

Контрактуры на фоне истерии характерны тем, что при сведении мышц конечность принимает, как правило, положение, свойственное произвольному сокращению мышц. Они быстро исчезают при проведении даже одного сеанса психотерапии.

Условнорефлекторная контрактура развивается на фоне функционально-приспособительных или компенсаторных реакций. Например, при укорочении нижней конечности больной удлиняет ее за счет подошвенного сгибания стопы и упирается на периферический отдел стопш (конская стопа). Перекос таза и связанное с ним развитие сколиоза (искривление позвоночника) наблюдается при неодинаковой длине нижних конечностей.

Сухожильные контрактуры развиваются при травме сухожилий с последующим образованием рубцовых спаек или дефектов сухожилий. Сухожильные контрактуры могут также возникать после воспалительных процессов сухожилий н сухожильных влагалищ.

Если контрактура развивается вследствие повреждения на производстве, говорят о профессиональной контрактуре.

Профессиональные контрактуры развиваются в связи с выполнением определенной работы у лиц, длительно подвергающихся воздействию профессионального вредного фактора. Они могут быть обусловлены острой и хронической травмой.

Ожоговые контрактуры чаще всего наблюдаются у лиц, работающих на химических производствах, у кочегаров, плавильщиков, литейщиков и т. д. Контрактуры, развивающиеся после резаных ран, бывают преимущественно у резчиков, закройщиков, сапожников (бывают миогенкого, тендогенного и невроген-ного характера). У грузчиков образуются контрактуры после разрыва затылочных или поясничных мышц. У футболистов могут наблюдаться контрактуры после разрыва ахиллова сухожилия.

Контрактуры, обусловленные хронической травмой, в виде статического сколиоза в результате длительного асимметричного положения туловища, возникают у наборщиков, швей, скрипачей; кифозы — вследствие длительного согнутого положения при выполнении работы; контрактуры пальцев кисти (так называемая скрюченная рука) наблюдается у плотников, плетельщиков коранн, землекопов и др. вследствие длительного привычного захватывания кистью орудия труда. Продолжительные движения пальцев кистей могут привести к профессиональным тендовагниитам, с последующим исходом в контрактуру, что нередко наблюдается у пианистов и скрипачей при перетренировках.

Симптомы, течение. При хронических патологических процессах образование контрактур происходит медленно, а при острых — быстро. Если контрактура развилась в детстве, то конечность отстает в росте. Диагноз ставят на основании клинической картины, а причину, вызвавшую ее, устанавливают с помощью анамнеза и данных обследования больного.

Лечение консервативное и оперативное. Применяют физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж, механотерапию и различные способы бескровного исправления положения конечности. Упражнения надо проводить дозироввнно (вначале пассивные движения, а затем переходят к активным). Рекомендуется энергично массировать ослабленную группу мышц и очень поверхностно — группу мышц-антагонистов. При вялых параличах вначале назначают гальванизацию, а затем уже переходят к другим процедурам.

Термические процедуры надо начинать с тепловых ванн (температура 36—37 °С). После этого с большой осторожностью переходят к парафино- и грязелечению. Восстанавливают движения в суставах вытяжением при помощи блоков, через которые перекидывается тяж, или на шине Белера, или на приспособленных шинах с тягой.

При повышенной упругой сопротивляемости тканей пользуются насильственным растяжением тканей (постоянное вытяжение и редрессации (насильственное бескровное выпрямление, исправление порочного положения)]. Для устранения контрактуры пальцев кисти используют аппарат, который прикрепляют к предплечью. Он имеет форму лиры. Пальцы к аппарату фиксируют при помощи резиновых стяжек.

При контрактурах туберкулезного происхождения применяют этапную редрессацию под наркозом с наложением гипсовых повязок. После 2—3 редрессаций можно получить вполне удовлетворительное положение конечности. Оперативное лечение показано при застарелых контрактурах, не поддающихся консервативному исправлению. При дерматогенных контрактурах показана операция. Производят рассечение и иссечение рубцово-измененной кожи, насильственное исправление деформации и пересадку кожи на рану. Широко применяют при лечении контрактур пластические операции (удлинение мышц, сухожилий, укорочение их, высвобождение сухожилий из рубцов, пересадка сухожилий). При больших дефектах сухожилий в настоящее время пользуются консервированными тканями.

При спастических контрактурах применяют невролиз — высвобождение нерва из окружающих рубцовых тканей, или пересечение нервных веточек. При контрактурах, обусловленных вялыми параличами, применяют различные корригирующие операции на костях. При неравномерной длине ног производят иссечение сегмента бедра удлиненной конечности или удлинение укороченной конечности (операции остеотомии). Оперативное устранение контрактур сочетается с физио-механо- и бальнеотерапией.

Профилактика заключается в адекватном и своевременном лечении основного заболевания. При повреждениях костей и суставов конечность следует фиксировать в правильном положении. После снятия гипсовых повязок необходимо назначить лечение: лечебную гимнастику, массаж, ванны, электрофорез и т. д. При воспалительных и паралитических поражениях иммобилизацию проводят с учетом функционально выгодного положения конечности (при фиксации плечевого сустава нужно отвести плечо на 60°. Для локтевого сустава наиболее выгодным является сгибание его под углом 90°, для пальцев кисти — полусогнутое положение их и отведение I пальца, для коленного и тазобедренного суставов — выпрямленное положение ноги).

Дерматогенная контрактура может быть предупреждена ранней кожной пластикой. При повреждениях сухожилий необходимо добиться своевременного восстановления их целости и последующего проведения адекватного лечения. Функциональные контрактуры могут быть предупреждены ношением рациональной корригирующей ортопедической обуви.

Прогноз. Чем раньше начато комплексное лечение, чем моложе больной и легче протекал основной процесс болезни, вызвавший контрактуру, тем благоприятнее прогноз.

Контрактура голеностопного сустава (конская стопа) — порочное положение стопы, при котором больной может наступать только на пальцы и дистальный конец стопы. Развивается при параличе разгибателей стопы или при спастическом сокращении сгибателей. У детей конская стопа наблюдается после полиомиелита, при болезни Литтла, у взрослых может образоваться при длительной фиксации стопы гипсовой повязкой, наложенной в неправильном положении, и при лечении вытяжением без соответствующего приспособления для фиксации ее в положении под прямым углом к оси голени. Она может развиться после ранений, вызывающих укорочение ахиллова сухожилия.

Лечение. При паралитической конской стопе у детей применяют консервативное ортопедическое лечение этапными повязками, физиотерапевтическими процедурами, направленными на укрепление мышц и восстановление иннервации, ношение ортопедических аппаратов. При отсутствии эффекта от ортопедического лечения как у детей, так и у взрослых Применяют пластические операции (пересадка сухожилий, артродез).

Этиология и патогенез

Все контрактуры могут быть разделены на первичные и вторичные.

Первичные контрактуры ПФС возникают вследствие непосредственного (первичного) повреждения тканей, образующих сустав. По своему происхождению они могут быть артрогенными (после внутрисуставных переломов) и десмогенными (после повреждения связок и капсулы сустава) (схема 27.10.1).

Развивающиеся после травмы процессы рубцевания капсулы сустава и(или) образование рубцов между суставными поверхностями блокируют движения основной фаланги. В последующем к этому могут присоединяться и вторичные изменения неповрежденных отделов капсулы сустава, и их сморщивание вследствие длительного ограничения функции.

Первичные контрактуры отличаются тем, что, во-первых, они быстро формируются (в течение первых 4—6 нед после травмы). Во-вторых, первичные контрактуры с трудом поддаются лечению. Чем более выражены повреждения элементов ПФС, тем хуже прогноз для функции.

Вторичные контрактуры развиваются после травмы тканей, расположенных за пределами ПФС, когда повреждаются сухожилия, мышцы, нервы или кожный покров, а сам сустав остается интактным (схема 27.10.2).

В результате травмы и(или) операции наступает внесуставная блокада кинематической цепи с фиксацией основных фаланг в определенном положении и ограничением сектора движений.

Важно отметить, что на данном этапе контрактура носит ложный характер, так как все элементы ПФС остаются нормальными, а после устранения внесуставных причин движения в суставе сразу восстанавливаются в полном объеме.

Однако при длительном существовании ложной контрактуры в капсуле ПФС постепенно развиваются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, в результате которых ее расслабленные отделы сокращаются, ограничивая объем пассивных движений в суставе. Возникает относительно стойкое ограничение движений в ПФС, которое уже не устраняется в полной мере после ликвидации вызвавших его внесуставных причин. Эта контрактура может быть названа истинной и требует специального лечения, предполагающего непосредственное воздействие на суставные структуры.

Важно отметить, что, в отличие от первичных контрактур, вторичные контрактуры развиваются более медленно, иногда в течение многих месяцев и даже лет.

С практической точки зрения, процесс развития истинной контрактуры можно условно разделить на два периода: нестойких и стойких контрактур. Нестойкие контрактуры отличаются тем, что при соответствующих усилиях (например, после сеанса механотерапии в сочетании с тепловым воздействием) объем движений в суставе восстанавливается, но затем вновь ограничивается. В этих случаях консервативное лечение достаточно быстро дает хороший и стабильный результат.

При стойких контрактурах консервативное лечение также способно в некоторой степени увеличить объем движений, но далеко не всегда. В большинстве случаев шансы на значительное улучшение функции дает лишь оперативное лечение.

Скорость развития вторичных контрактур значительно возрастает, когда в посттравматическом периоде развивается нейродистрофический синдром с трофоневротическими изменениями тканей в виде отека, цианоза, нарушений чувствительности и болей.

В зависимости от сектора ограничения движений контрактуры бывают сгибательными (когда проксимальная фаланга фиксирована в положении сгибания и поэтому сектор разгибания ограничен), разгибательными (когда основная фаланга находится в положении разгибания, а сектор сгибания ограничен) и комбинированными. Наибольшие утраты функции пальца возникают при разгибательных контрактурах, так как в этом случае страдает наиболее важный (сгибательный) сектор движений (рис. 27.10.1).

Чаще всего встречаются разгибательные контрактуры, так как именно в этом положении неопытные хирурги фиксируют кисть при травмах и после операций. Частое развитие именно разгибательных контрактур определяется особенностями анатомического строения ПФС, среди которых наиболее важными являются расслабление коллатеральных связок при экстензии и их натяжение при флексии. Длительное пребывание ПФС в положении полного разгибания в суставе приводит к стойкому укорочению связок, поэтому при попытке вывести пальцы в положение сгибания потерявшие эластичность связки препятствуют сгибанию основных фаланг.

Важно отметить, что при длительно существующей разгибательной контрактуре происходит укорочение не только расслабленных тыльных отделов капсулы и коллатеральных связок, но и кожи, покрывающей тыльную поверхность сустава. Ее эластичность резко снижается, поэтому при сгибании основных фаланг кожа натягивается, ее участок над головкой теряет кровоснабжение и может омертветь при длительном сохранении данного положения. Все это принимается во внимание при выборе метода лечения.

Выбор метода лечения контрактур

Выбор метода лечения зависит от вида контрактуры и степени ее выраженности (схема 27.10.3).

Первичные артрогенные контрактуры. При травме суставных поверхностей и образовании между ними рубцовых спаек прогноз для функции плохой, так как даже растянутые в результате лечения рубцы вновь сокращаются и движения в суставе вновь ограничиваются. Вот почему артропластика — операция моделирования суставных поверхностей с удалением хрящевой и костной тканей,— как правило, не дает хорошего результата.

Эндопротезирование суставов также не получило широкого распространения из-за отсутствия достаточно надежных по конструкции протезов, а также наличия в подавляющем большинстве случаев сопутствующего поражения околосуставных тканей и капсулярного аппарата.

Трансплантация кровоснабжаемых мелких суставов со стопы возможна, в том числе с включением в комплекс тканей сухожильного аппарата. Однако необходимость реваскуляризации трансплантата путем наложения микрососудистых анастомозов делает эту операцию сложной и дорогостоящей. К тому же практика показала, что эти вмешательства позволяют получить лишь весьма ограниченный объем активных движений в пересаженном суставе. Это делает показания к данному методу лечения весьма относительными.

В общем итоге в клинической практике хирурги нередко вынуждены стабилизировать пальцы путем артродезирования суставов.

Первичные десмогенные контрактуры.

Принципиально иная ситуация возникает в тех случаях, когда суставные поверхности сохранены, а ограничение подвижности связано с повреждением и рубцовыми изменениями капсулы и коллатеральных связок ПФС.

В зависимости от выраженности контрактуры хирург делает выбор между консервативной программой и комплексным хирургическим лечением.

Вторичные контрактуры. Особый патогенез вторичных контрактур определяет и дифференцированный подход к выбору оптимального ря каждого пациента метода лечения.

При ложных вторичных контрактурах, когда движения в ПФС ограничены из-за внесуставных причин, устранение последних позволяет восстановить движения в полном объеме.

При истинных нестойких контрактурах, когда уже имеются невыраженные вторичные изменения капсулы сустава, помимо устранения внесуставных причин ограничения движений, необходим достаточно продолжительный курс консервативного лечения. Он обычно включает разработку активных и пассивных движений пальцев, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры.

Однако при стойких истинных контрактурах этого недостаточно. В большинстве случаев необходимый эффект может быть достигнут лишь при использовании комплексного хирургического лечения.

Основные принципы и схемы лечения первичных десмогенных и вторичных контрактур пястно-фаланговых суставов

Принцип 1. Разработка индивидуальных программ для каждого пациента. Эти программы должны базироваться на всесторонней оценке исходной клинической ситуации и возможности использования современных методов лечения.

Принцип 2. Устранение внесуставных (исходных) причин возникновения вторичных контрактур. Внесуставные причины развития контрактур ПФС чаще всего имеют теногенный, дерматогенный или миогенный характер. Нередко все три причины сочетаются и в целом устранение внесуставных причин ограничения движений пальцев может потребовать от хирурга выполнения самых разнообразных операций.

При теногенных разгибательных контрактурах ПФС сухожилие разгибателя фиксировано к окружающим тканям на более проксимальном уровне. В результате этого объем сгибания пальца резко уменьшается (рис. 27.10.2).

Причина возникновения контрактуры может быть устранена путем различных операций. Наиболее простым вмешательством является тендолиз сухожилия разгибателя, который показан при довольно ограниченной зоне фиброза окружающих сухожилие тканей и при удовлетворительном состоянии последних.

В более сложной ситуации тендолиз может дополняться изоляцией поверхности сухожилия полимерной пленкой. При последствиях тяжелых травм кисти с распространенным фиброзом мягких тканей, а также при повреждении сухожилий разгибателей в пределах синовиальных каналов удовлетворительный результат операции часто может быть достигнут только в том случае, если освобожденное от рубцов сухожилие (или сухожильный трансплантат) будет окружено хорошо кровоснабжаемыми тканями. Их пересадка (несвободная или свободная) может быть наиболее сложным элементом хирургического лечения пациента.

Причиной возникновения теногенных сгибательных контрактур в ПФС является фиксация сухожилий сгибателей (или их поврежденных концов) к стенкам костно-фиброзных каналов. В этом случае тяга сухожилий разгибателей позволяет разогнуть проксимальную фалангу лишь в определенных пределах (рис. 27.10.3).

Для устранения причины блокирования движений могут быть выполнены тендолиз сухожилий сгибателей или одноэтапная тендопластика. Важно подчеркнуть, что эти две операции могут дать результат лишь при весьма ограниченном поражении капсулы ПФС, когда связанный с редрессацией объем дополнительной травмы капсулы ПФС относительно невелик, а болевой синдром в послеоперационном периоде не выражен.

В ином случае необходимость относительного покоя пострадавшей кисти исключает проведение полноценной реабилитации и неизбежно приводит к потере активной функции. Вот почему во многих случаях при более обширной травме сухожильного сгибательного аппарата наиболее правильными являются иссечение сухожилий сгибателей и имплантация в костно-фиброзные каналы пальцев полимерных стержней (первый этап двухэтапной тендопластики). В этой ситуации выбор режима послеоперационной разработки движений существенно расширяется, а достижение желаемого результата становится более гарантированным.

Такой подход нередко становится безальтернативным при сочетанной травме сухожилий сгибателей и разгибателей.

Наличие обширных кожных рубцов и дефектов тканей с выраженным фиброзом вовлеченных в зону поражения скользящих структур может потребовать от хирурга проведения самых разнообразных пластических операций: от Z-пластики ограничивающих функцию рубцов до свободной пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей.

В некоторых случаях ограничение движений пальцев кисти связано с потерей мышцами предплечья способности к полноценному растяжению из-за долгого пребывания в нефункционирующем состоянии. Эта проблема может потребовать и мобилизации вовлеченных в рубцы участков мышц, и удлинения сухожилий.

Принцип 3. Воздействие на пястно-фаланговые суставы для восстановления пассивных движений. После того как внесуставные причины ограничения подвижности в суставе устранены, перед хирургом стоит задача восстановления пассивных движений в суставе путем растяжения (разрыва, рассечения) сократившихся отделов суставной капсулы.

Существуют три основные схемы решения этой задачи:
1) редрессация + иммобилизация гипсовыми лонгетами;
2) капсулотомия + редрессация + иммобилизация гипсовыми лонгетами;
3) (капсулотомия +) редрессация + использование аппарата внешней фиксации (АВФ).

Редрессация + иммобилизация гипсовыми лонгетами может быть использована в наиболее простых случаях, когда основные фаланги относительно легко выводятся в крайние положения и могут быть удержаны в них без значительного давления на поверхность пальца.

К преимуществам этого подхода относят его простоту и неинвазивность, хотя существенные недостатки данной схемы лечения ограничивают ее применение. Так, гипсовая лонгета дает лишь ограниченные возможности воздействия на основную фалангу пальца из-за того, что давление гипса может вызвать локальные расстройства кровообращения в тканях и выраженные боли. Контроль за состоянием кожи под повязкой невозможен, что не позволяет вовремя диагностировать нарушения кровообращения в ней. Практически неосуществимо дозированное постепенное сгибание основных фаланг пальца, а сама гипсовая лонгета требует частой замены.

Последнее требование является весьма важным, так как определяет 4-й принцип лечения контрактур: предупреждение острых нарушений кровообращения в коже и параартикулярных тканях над головками пястных костей, возникающих при форсированном сгибании основных фаланг пальца. Как уже указывалось выше, при длительном нахождении основных фаланг в положении разгибания не только капсула ПФС, но и покрывающая его кожа теряют эластичность.

При форсированном сгибании основных фаланг кожа над головками пястных костей натягивается и на ней появляется белое пятно. В пределах этого пятна развивается механическая блокада микроциркуляторного русла, кровь из которого выдавливается в окружающие ткани. Границы этой зоны прямо пропорциональны степени сгибания в ПФС
(рис. 27.10.4).

Продолжительное сохранение пальца в этом положении может привести к некрозу тканей, а возникновение данного феномена исключает фиксацию основных фаланг в положении полного сгибания. Да и само это движение может быть лишь постепенным и предполагающим постоянный контроль за состоянием кровоснабжения кожи.

Последние требования могут быть выполнены только при использовании третьей схемы воздействия на ПФС, которая предусматривает использование АВФ.

Техника операции. После устранения внесуставных причин развития контрактуры хирург выполняет тыльно-наружную капсулотомию и редрессацию ПФС с выведением проксимальных фаланг в положение полного сгибания. Затем на конечность накладывают аппарат внешней фиксации (АВФ): два кольца на предплечье и полукольцо на уровне пясти. При этом спицы проводят так, чтобы скользящие структуры предплечья остались интактными.

После фиксации кисти в среднем физиологическом положении к дистальному кольцу фиксируют специальную приставку, позволяющую обеспечить дозированное сгибание основных фаланг пальцев за счет перемещения спиц.

Последние проводят на уровне шейки основных фаланг ближе к тыльному кортикальному слою, соответствующим образом изгибают и фиксируют в специальном устройстве (рис. 27.10.5).

Плавное сгибание основных фаланг можно проводить до момента появления признаков нарушения питания кожи на тыльной поверхности сустава. В последующие дни основные фаланги плавно выводят в положение полного сгибания, не допуская критических нарушений питания кожи на тыле кисти (рис. 27.10.6).

После периода стабилизации (от нескольких часов до 1—3 сут) начинают разработку активных (пассивных) движений в ПФС. Для этого идущие к пальцам спицы освобождают из фиксаторов и после цикла упражнений вновь фиксируют в положении сгибания. Частота таких эпизодов и их продолжительность индивидуальны для каждого пациента. После того как в крайних положениях основной фаланги пальца движения в ПФС становятся достаточно свободными, АВФ может быть снят и заменен гипсовыми лонгетами.

Использование" АВФ в схеме лечения стойких разгибательных контрактур ПФС дает хирургу уникальные преимущества. Прежде всего при сгибании основных фаланг отсутствует давление на кожу снаружи. Во-вторых, становится возможным постепенное выведение основных фаланг в положение сгибания, а также реализация дифференцированной программы сгибания для каждого пальца. В-третьих, обеспечивается постоянный контроль за состоянием кожи над суставом. Наконец, снижается интенсивность болевого синдрома из-за постепенности перемещения пальцев и воздействия сгибающей силы не на мягкие ткани, а на кость.

Эти преимущества дают возможность получать хорошие результаты лечения даже при самых тяжелых поражениях кисти.

Принцип 5. Эффективное лечение болевого синдрома. Основной причиной болевого синдрома при лечении разгибательных контрактур ПФС является растяжение тканей суставной капсулы при сгибании основной фаланги. При появлении ишемизированного участка тканей над головками пястных костей боли резко усиливаются и могут стать нестерпимыми. Наконец, еще одним компонентом формирования болевого синдрома является развитие послеоперационного воспаления, вызванного операционной травмой.

В лечении болевого синдрома важно выделить два основных направления. Первое — максимальное сокращение источников болевой импульсации, что достигается предупреждением образования ишемизированных очагов мягких тканей с помощью противовоспалительной терапии, а также за счет строго дозированного темпа сгибания основных фаланг, адекватного конкретной ситуации.

Второе направление в лечении предусматривает использование анальгетических препаратов. При значительных масштабах операции хороший противоболевой эффект может быть получен с помощью блокад звездчатого узла.
Принцип 6. Восстановление функции основных кинематических цепей пальца. Восстановление пассивных движений в ПФС, как правило, является лишь фрагментом лечения, предусматривающего восстановление функции сухожилий.

Только восстановление функции всех наиболее важных кинематических цепей пальцев кисти позволяет пациенту обрести полноценную функцию.