Костная аутопластика вертлужной впадины

Костная пластика при эндопротезировании тазобедренного сустава.

В.В.Соколов, А.Л.Логунов, Н.В.Загородний

Применение костных трансплантатов в эндопротезировании тазобедренного сустава всегда было оправдано при наличии дефектов, связанных с дисплазиями вертлужной впадины, лизисом кости при ревматоидном артрите, дефектах, возникших при асептической нестабильности эндопротеза. В таких случаях применяется как структурный, так и измельченный костный материал.

В литературе имеются данные о высоком проценте нестабильности вертлужного компонента (46%) у пациентов, которым был применен крупный структурный трансплантат для покрытия гнезда эндопротеза. Как выражаются сами авторы, данная нестабильность наступает “внезапно и катастрофически” .

Имеются также противоположные данные, демонстрирующие весьма обнадеживающие результаты - от 0 до 5% асептической нестабильности гнезда вертлужной впадины на отдаленных сроках наблюдения.

Первичная протрузия вертлужной впадины при ревматоидном артрите или при других видах остеоартроза весьма успешно восстанавливается при помощи укрепляющих колец с использованием костных трансплантатов в виде стружки или пластин, в зависимости от дефекта. До 82% хороших результатов по данным литературы получены при применении антипротрузионного кольца Мюллера на сроках наблюдения до 8 лет.

Большинство ревизионных операций неизбежно требуют костную пластику либо вертлужной впадины, либо проксимального отдела бедра. До 4% бесцементных вертлужных компонентов эндопротезов требуют ревизионного вмешательства на сроках после 4 лет, что свидетельствует об отличных результатах применения бесцементной фиксации.

Несмотря на данные сообщения, становится ясно, что имеются определенные условия, при которых бесцементные компоненты демонстрируют высокий уровень нестабильности. В таких случаях антипротрузионные кольца в комбинации с костной пластикой могут предотвратить миграцию гнезда впадины и рассматриваться как метод выбора, если так называемая биологическая фиксация компонента оказалась неудовлетворительной.

Успешное применение структурных трансплантатов при восстановлении значительных дефектов вертлужной впадины было описано во многих публикациях.

Применение костной пластики проксимального отдела бедра методом импакции костной стружки, а также кортикальных трансплантатов доказало свою эффективность.

Целью этой статьи является анализ и представление результатов нашего собственного опыта применения техники ауто- и аллопластики при эндопротезировании тазобедренного сустава у разных групп пациентов.

Шестьдесят два пациента (70 тазобедренных суставов) были оперированы по поводу диспластического коксартроза. Все случаи дисплазии относились к первой стадии по классификации Dunn. Пять пациентов были мужчины, 57 - женщины. Максимальные сроки наблюдения составляли 30 месяцев. Средний возраст пациентов - 45 лет. Полная костная интеграция трансплантата наблюдалась у 100 % больных уже после 8 - 12 месяцев.

Во всех случаях применялись цементные эндопротезы фирмы Sulzer Beznoska Biomet.

Структурные аутотрансплантаты (половина головки бедра) использовались для создания необходимой формы покрытия гнезда вертлужной впадины, обеспечивающей адекватную опору. Трансплантат фиксировался одним или двумя винтами, направленными перпендикулярно линии соединения с тазовой костью.

Костные трансплантаты покрывали от 15% до 45% поверхности вертлужного компонента. Отмечалась незначительная резорбция трансплантата в 15% случаев. Оценка проводилась по методике Gerber & Harris. Ни один из трансплантатов не был фрагментирован или сломан.

Четверо пациентов имели послеоперационное осложнение в виде вывиха эндопротеза. Лечение проводилось путем закрытого вправления вывиха у двух больных и у одного было применено открытое вправление в связи с интерпозицией винта в гнездо вертлужной впадины. Один больной имел осложнение в виде глубокой инфекции. Дважды проводилось ревизионное вмешательство, но окончательно был оставлен ложный сустав вследствие неудачных попыток спасти эндопротез.

Сращение костного трансплантата было очевидно даже в случаях значительного остеопороза у пожилых пациентов. Ни один из наблюдаемых больных не нуждался в дополнительной опоре при ходьбе при осмотре их на отдаленных сроках наблюдения.

Семьдесят пациентов (76 тазобедренных суставов; 56 пациентов были женского пола, 20 - мужского) были оперированы по поводу первичной протрузии вертлужной впадины с применением антипротрузионного кольца Мюллера в комбинации с костной пластикой в виде фрагментированной кости (стружки) или костных пластин, закрывающих дефект дна вертлужной впадины. Данная методика позволяет восстановить костную массу дна вертлужной впадины и предотвратить медиальную миграцию вертлужного компонента.. 45 больных страдали ревматоидным артритом, у остальных был выявлен остеоартроз. Средний возраст больных составил 57 лет. После 24 месяцев наблюдения ни одно гнездо вертлужной впадины не отмечало признаков явной или потенциальной нестабильности, на рентгенограммах наблюдалась полная интеграция костных трансплантатов.

Двадцать пациентов с асептической нестабильностью эндопротезов были оперированы с применением костной пластики. 18 из них были женщины и 2 - мужчины. Средний возраст больных составил 61 год.

Для оценки дефицита костной ткани мы пользовались классификацией Paproski для того, чтобы до операции определить необходимость и характер костной пластики, в особенности если костный банк в больнице отсутствует и необходимо заказывать трансплантат в специализированной лаборатории.

Четыре пациента имели 3А тип ацетабулярного дефекта, где костная стружка и пластинчатые трансплантаты были использованы в комбинации с кольцом Мюллера. Последнее фиксировалось 3 - 4 винтами для достижения прочной фиксации всей этой конструкции к материнской кости. 14 случаев были отнесены к 2А типу дефектов, где применялась костная стружка и кольцо Мюллера. Двое больных были отнесены к 2В типу дефектов вертлужной впадины. В этих случаях кольцо Мюллера не применялось, но мощный структурный трансплантат был необходим для формирования верхнего края вертлужной впадины. Один из этих больных был оперирован в нашей клинике два года назад по поводу диспластического коксартроза. Во время первой операции костная пластика крыши вертлужной впадины не проводилась, так как имелся мощный опорный экзостоз. Но через два года этот пациент начал отмечать увеличение хромоты и укорочение оперированной конечности. На рентгенограмме были выявлены перелом экзостоза и краниальная миграция гнезда вертлужной впадины.

У четырех пациентов применялись структурные костные трансплантаты для закрытия дефектов проксимального отдела бедра. Эти случаи имели 2В тип дефекта через 28 лет после операции с применением эндопротеза Сиваша. Оба компонента эндопротеза были нестабильны, но, несмотря на это, крайне трудно было их удалить. У одного пациента гнездо протеза мигрировало более чем на 4 см краниально, но относительно легко было удалено, в то время как ножка эндопротеза была полностью стабильна и ее невозможно было удалить из-за костных мостов, вросших в окно эндопротеза. Боковая стенка бедра была открыта при помощи осцилляторной пилы и костные мосты были разрушены, только после этого ножку удалось удалить.

Мягкие ткани вокруг головок эндопротезов у этих больных были без признаков металлоза. Другие случаи, где производилась ревизия эндопротезов Сиваша, имели измененные ткани вокруг в виде черной импрегнации даже тазовых костей.

У одного пациента имелся значительный дефект проксимального отдела бедра, который был замещен значительных размеров аллотрансплантатом, повторяющим полностью форму дефекта бедра и фиксированным проволочными швами. После 12 месяцев остеоинтеграция отмечалась на контрольной рентгенограмме.

При ревизии бедренных компонентов мы использовали бесцементную ножку Вагнера, прямые ножки Мюллера, СИНКО, ИСКО-РУДН.

Костная пластика в эдопротезировании тазобедренного сустава несомненно является весьма успешным методом, улучшающим результаты лечения.

В случаях дисплазии тазобедренного сустава имеются некоторые альтернативы костной пластике, такие как ввинчивающаяся чашка Zwai-Muller, которая применяется без формирования костного навеса, но по данным некоторых авторов эти чашки при ревизионных случаях демонстрируют слабые результаты. Имеются публикации об успешном применении сверхмалых размеров гнезд вертлужных впадин для достижения полного костного покрытия. Несмотря на некоторые данные о высоком уровне неудач при применении костной пластики верхнелатерального аспекта вертлужной впадины (46%), имеются совершенно противоположные результаты, где отмечаются всего до 5% нестабильностей вертлужного компонента на сроках наблюдения в 4 года. Наши собственные результаты подтверждают последнее со 100% успехом после операции через 2 года.

Преимущества восстановления вертлужной впадины с применением кольца Мюллера описаны во многих клинических публикациях. Как рекомендует сам автор, а также по рекомендации Charnley, полость под антипротрузионным кольцом заполняется костным цементом. Однако последние сообщения доказывают успешность применения костной пластики для заполнения полости под кольцом и результаты весьма обнадеживающие после 4 лет наблюдения.

В нашем исследовании мы получили результаты, соответствующие вышеизложенным, и по отдаленным срокам надеемся представить данные в следующих публикациях.

При ревизионном эндопротезировании с применением цемента имеется высокий процент нестабильностей вертлужного компонента, достигающий 30% после относительно короткого периода наблюдений (4 - 7 лет). Применение костной пластики для восстановления нормального центра вращения сустава и биомеханики конечности позволяет улучшить качество ревизионных операций.

В случаях, когда имеется значительный костный дефект при ревизии нестабильного эндопротеза Сиваша, применение костной пластики в особенности имеет практическое значение. Применение крупных структурных костных трансплантатов вполне оправдано в случаях, если материнская кость не может обеспечить стабильность компонентов.

Некоторые публикации представляют пессимистичные результаты применения крупных костных трансплантатов, в то время как другие авторы доказывают обратное с 97%-ным успешным результатом при наблюдении в течение 6 лет.

В нашей небольшой серии наблюдений за поведением крупных костных трансплантатов, примененных в ревизионном эндопротезировании, отмечается 100%-ная остеоинтеграция через 24 месяца после операции, что является весьма обнадеживающим фактом, позволяющим рекомендовать данный метод для широкого применения в подобных клинических случаях.

По материалам сайта Клиники Ортопедии и Травматологии ГКБ № 13 г. Москвы

Остеофиты вертлужных впадин , это костные наросты на истонченной хрящевой ткани, осложнение артроза, затрагивающее область соединения головки бедра с тазовой костью. Заболевание распространено у пожилых людей, развитие патологии диагностируется как коксартроз и может привести к потере подвижности конечностей.

Что провоцирует появление наростов

Анатомия тазобедренного сустава состоит из двух больших костей: бедренной и седалищной. Конструкция напоминает шар. Головка бедра закреплена в углублении вертлужной , находящейся в седалищной кости , впадины. Чтобы не допускать дискомфорта во время трения элементов сплетения друг о друга, на их поверхности есть хрящи.

• Остеофиты тазобедренного сустава: терапия и методы диагностики
• Костные разрастания при остеохондрозе: способы устранения остеофитов

Впадину покрывает хрящевое образование в виде кольца. Она необходима для увеличения площади соприкосновения с головкой бедренной кости. Конструкция окружена капсулой, укреплена мышечным каркасом и связками.

Тазобедренный сустав , наиболее крупный. Он отвечает за передвижение бедра в разные стороны. Чтобы он сохранял двигательные функции и не подвергался развитию остеофитов, необходимо выполнение таких условий:

• в поддерживающих структурах нет повреждений,
• хрящ максимально эластичен,
• близлежащие мышцы в нормальном тонусе,
• хорошее кровоснабжение вертлужных впадин,
• сбалансированный состав и достаточный объем внутрисуставной жидкости.

При отсутствии этих условий начинают происходить изменения необратимого характера в тканях. Вначале нарушается питание больного участка, затем начинаются негативные изменения в субхондральной кости, что провоцирует появление костных разрастаний. Остеофиты расстраивают соответствие анатомических составляющих конструкции, это приводит к дисбалансу в двигательной способности.

Причины развития патологии вертлужных элементов сустава:

• постоянные тяжелые физические нагрузки могут приводить к трансформации вертелов,
• врожденные аномалии у детей, полученные при родах или вследствие генетических сбоев. Повреждается анатомия впадины, сустав, который еще не успел сформироваться,
• избыточная масса тела,
• травмы, сопряженные со снижением тонуса в близлежащих мышцах,
• преклонный возраст,
• коксартрит на фоне инфекции, ревматизма или воспаления в тазобедренном суставе, которое приводит к сбою питания хрящевой ткани и изменениям в составе и объеме окружающей жидкости. В результате этих отклонений может начаться отмирание головки бедренной кости и рост остеофитов на вертлужных углублениях,
• малоподвижный образ жизни , из-за недостаточной нагрузки понижается тонус в поддерживающих мышцах,
• разнообразные поражения опорно-двигательного аппарата: болезни стопы, искривление позвоночника, травмы и патологии коленного сустава.

Если диагностика лабораторных исследования не помогли выявить причину остеофитов во впадинах, речь идет об идиопатическом артрозе.

Признаки развития заболевания

Изменения полости вертлужных впадин и формирование остеофитов на поверхности хрящей имеют характерные симптомы:

1. Мышечный тонус снижается.
2. В сложных случаях, когда наблюдается выраженная атрофия суставов, серьезные разрушения и пациенту приходится находиться в положении лежа, конечности становятся короче.
3. Боль вначале может быть слабовыраженной или отсутствовать, усиливается при активном развитии патологии вертлужной части.
4. Объем движений снижается вследствие боли и истончения хряща, деформациями в структуре головки бедренной кости. Остеофиты нарушают двигательную способность.
5. Сколиоз может быть и причиной, и осложнением артроза. Если остеофиты затронули одну впадину, больной будет щадить пораженную вертлужную область, больше нагружая здоровую сторону. Длительный дисбаланс нагрузок приводит к боковому искривлению позвоночного столба.

Признаки патологии начинают проявлять себя в результате структурных нарушений в тазобедренном суставе. В пораженной области обнаруживаются остеофиты, кисты, истончения в вертлужной губе, сужение щели, утолщение капсулы. Такие трансформации хорошо видны на снимках МРТ, КТ, рентгена.

Лечебные мероприятия

Специфических симптомов появления костных разрастаний внутри впадины седалищной кости нет, сложно определить болезнь и вовремя начать лечение.

Остеофиты могут не вызывать дискомфорт у больного, но часто приводят к осложнениям. Важно правильно разработать терапевтическую схему. Главный упор делают на ЛФК и физиотерапевтические методы. Когда присутствует боль и воспаление, прописывают курс медикаментов. Часто с обезболивающими препаратами пациенту назначают хондопротекторы, ускоряющие регенерацию хрящевой ткани вертлужных элементов.

• Что такое остеофиты и популярные методы лечения
• Остеофиты на руках: лечение патологии на конечностях

Медикаментозное лечение:

Противовоспалительные препараты	Помогают устранить болевой синдром. Кроме формы для перорального применения, выпускаются в виде мази, геля. Популярные препараты для снятия отека и воспаления в полости вертлужных впадин при остеофитах , Кетопрофен, Диклофенак, Флексен, Индометацин.
Хондопротекторы	Помогают восстановить структуру сустава, вертлужных элементов, остановить рост остеофитов во впадинах. Наиболее эффективные , Глюкозамин, Хондроитин, Румалон

Физиопроцедуры , хорошее дополнение к основной терапии остеофитов во впадинах, помогают больному быстрее восстановиться и забыть о болезненных ощущениях.

Действенные методики:

1. Лечебный массаж. Во время процедуры врач оказывает механическое воздействие на ткани, усиливает кровообращение в них, снимает напряжение в мышцах. Манипуляции уменьшают болевой синдром, сохраняется подвижность больших суставов, остеофиты перестают расти,
2. Электрофорез. Чаще назначают литий, серу или цинк. Под влиянием постоянного электрического тока внутри пораженной ткани вертлужной впадины образуется лекарственное депо. Медикамент в течение длительного времени поступает в пораженный участок, оказывая на него лечебное действие,
3. ЛФК. Гимнастические упражнения помогают постановить объем движений вертелов и восстановить подвижность. Регулярные занятия помогают развить выносливость и силу в мышцах, поддерживающих суставы. Дозированные нагрузки снижают скорость дегенеративных изменений, остеофиты останавливаются в росте.
4. Лечебные ванны. Стимулируют кровообращение, ускоряют обмен веществ и восстановительные процессы в полости вертлужных впадин.

Если консервативная медицина беспомощна, и на поверхности сустава наблюдаются признаки больших остеофитов, пациенту показано хирургическое вмешательство.

Тазобедренный сустав — одно из крупных соединений костей в теле человека, обеспечивающих опору и движение. Образуют его вертлужная впадина и головка бедренной кости. Рассмотрим анатомию вертлужной впадины тазовой кости, а также ее возможные травмы.

Костные и хрящевые структуры таза

Что это такое — вертлужная впадина? Это анатомическое углубление полусферической формы, состоящее из частей седалищной, лобковой и подвздошной костей. У впадины выделяют следующие анатомические структуры:

• передняя стенка,
• задняя стенка,
• передняя колонна,
• задняя колонна,
• дно,
• крыша вертлужной впадины (свод).

Костные колонны обеспечивают прочность. Они соединяются между собой в области свода (крыши). В образовании также имеется вертлужная губа, благодаря которой впадина становится несколько глубже. В самом центре она соединяется с головкой тазобедренной кости.

Полулунная область вертлужной впадины покрыта хрящом, остальную часть выстилает синовиальная оболочка, продуцирующая суставную жидкость.

Связочный аппарат

Тазобедренный сустав защищает фиброзная сумка. Она образована поперечными и продольными волокнами соединительной ткани. Стабильность крепления головки бедренной кости к костям таза обеспечивают мышцы и связки.

Выделяют пять пар крупных связок:

• подвздошно-бедренная,
• лобково-бедренная,
• седалищно-бедренная,
• круговая,
• связки головки бедренной кости.

Благодаря большому количеству связок обеспечивается стабильность сустава, снижается риск повреждений при ходьбе и беге. Движения обеспечивают передняя и задняя группа мышц бедра.

Что делать, когда болит нога от бедра до стопы.

Как лечить эпифизеолиз головки бедренной кости.

Функции вертлужной впадины

Вертлужная впадина и головка бедренной кости выполняют важную функцию в опорно-двигательном аппарате. На них приходится большая часть нагрузки при движении и обеспечении опоры.

Благодаря сложному строению в тазобедренном суставе осуществляются следующие движения:

• сгибание и разгибание,
• отведение и приведение,
• ротация (вращение).

Связки и суставная капсула ограничивают амплитуду движений, чтобы не допустить переразгибания ноги и вывихов.

Возможные болезни, травмы и их последствия

Патологические процессы, происходящие в тазобедренном суставе, заключаются, с одной стороны, в изменениях свойств хряща, а с другой — в механических нарушениях. Рассмотрим болезни, связанные с тазовой костью.

Внимание! Каждая из патологий имеет свои клинические особенности и осложнения, поэтому требуется грамотный врачебный подход к диагностике и лечению.

Часто травмы тазовых костей наблюдаются при ДТП, падении человека. Переломы разделяют на простые и сложные. Пострадавший после перелома испытывает сильную боль, не может шевелить поврежденной ногой. Также отмечаются укорочение и патологический поворот нижней конечности.

Диагноз устанавливается на основе рентгена и компьютерной томографии. На фото хорошо видны место и характер перелома, наличие осколков.

Внимание! Перелом вертлужной впадины требует немедленной госпитализации. Первая помощь — обеспечить горизонтальное положение и покой пострадавшему, дать обезболивающее, дождаться приезда скорой помощи.

Для лечения подобных состояний необходимы проведение скелетного вытяжения и хирургическое вмешательство. Травмы вертлужной впадины могут привести к частичной или полной потере подвижности, постоянной хромоте, укорочению конечности, развитию коксартроза.

При чрезмерной нагрузке на сустав, неудобной постановке ног при беге, прыжках и других движениях отмечаются такие состояния, как подвывих и вывих бедра. При этом происходит смещение головки бедренной кости, что приводит к заклиниванию всего сочленения и невозможности совершения в нем движений.

Протрузия вертлужной впадины — это продавливание ее дна головкой бедренной кости в полость таза. Протрузия может возникнуть в результате рахита, коксартроза, при остеопорозе престарелых. В результате трения костей хрящевая ткань разрушается, формируется артроз.

У подростков продавливание лечат с помощью физиотерапии, вытяжения и лечебной гимнастики, у взрослых проводят операции — артропластику, резекцию головки или шейки бедренной кости, остеотомию, эндопротезирование.

Синдром бедренно-вертлужного соударения (импинджмент-синдром) — одна из аномалий тазобедренного сустава. При ней происходит соударение части бедренной кости и края вертлужной впадины во время движения.

Если на шейке бедренной кости возникает бугорок, или если край вертлужной впадины и ее губы будет неровным, утолщенным, то именно эти бугорки или утолщения будут соударяться при движениях в суставе. При этом возникнет порочный круг: ударяющиеся образования при движении будут воспаляться, отекать, становиться еще больше в размере и еще сильнее соударяться. Лечение проводят оперативным путем.

Коксартроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание. Первичный коксартроз появляется на фоне перегрузок тазобедренных суставов, особенно часто он поражает людей с лишним весом. Вторичная форма нередко развивается на фоне дисплазии тазобедренного сустава, частых вывихах бедра.

Эти состояния приводят к разрушению хрящевой ткани. Трение кости о кость вызывает асептическое (неинфекционное) воспаление. Вначале появляются боли в тазобедренном суставе при ходьбе, затем хруст, хромота и ограничение движений. При неэффективности консервативной терапии проводят операцию по эндопротезированию.

Меры профилактики повреждений вертлужной впадины

Для того, чтобы избежать повреждений, врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций:

• избегать резких движений ногами, особенно при занятиях динамическими и контактными видами спорта: футбол, баскетбол и др.,
• при занятиях спортом всегда следует выполнять динамическую разминку, позволяющую подготовить суставы к последующим физическим упражнениям,
• нагрузка должна быть адекватной для уровня физической подготовки человека,
• при наличии сопутствующих болезней опорно-двигательного аппарата и внутренних органов важно придерживаться советов и рекомендаций лечащего врача.

Заключение

Вертлужная впадина — важная анатомическая структура, необходимая для формирования и функционирования тазобедренного сочленения. При различных травматических и нетравматических заболеваниях симптомы патологии легко выявляются при внешнем осмотре больного и на фото рентгена.

Любые болезни, связанные с вертлужной впадиной, должен лечить только врач. Самолечение недопустимо, так как оно может привести к прогрессированию патологии и развитию осложнений.

Ключевые слова: первичное эндопротезирование, ревизионная артропластика, ацетабулярный кубок.

Проблема костной пластики при ревизионных операциях эндопротезированного тазобедренного сустава приобретает более серьезный и сложный характер в силу двух основных причин:

1. Очень большого износа, а следовательно, и дефицита костной ткани вследствие асептического расшатывания и миграции компонентов (преимущественно ацетабулярного кубка) эндопротезов.
2. Скудости пластического материала (если при первичном эндопротезировании возможно было использовать остеотомированную головку бедренной кости в качестве трансплантационного материала, то при ревизионных операциях этой возможности нет).

Наши наблюдения показали, что при асептическом расшатывании и миграции ацетабулярного кубка отмечаются в основном 2 вида дефицита костной ткани вертлужной впадины:

1. дна вертлужной впадины (вследствие протрузии кубка в малый таз),
2. заднего края и крыши вертлужной впадины (вследствие нестабильности и ротации кубка, перераспределения нагрузок в основном на крышу и задний край, а также при поломках кубков и износа кости непосредственно бедренным компонентом).

Поиск оптимальных материалов костной пластики позволил нам сделать следующие заключения: оптимальным материалом для пластики дефекта дна вертлужной впадины является выкроенный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат.

Учитывая то обстоятельство, что зачастую поверхность дефекта бывает достаточно широкой, то моделировать трансплантат соответствующих размеров представляется возможным только из крыла подвздошной кости. Другим бесспорным преимуществом вышеуказанного трансплантата является то обстоятельство, что донорская кость становится доступным небольшим увеличением основного оперативного доступа и не возникает необходимости в дополнительном оперативном доступе для взятия трансплантата. Однако, наряду с этим, считаю нужным отметить, что в силу своих анатомических особенностей данный трансплантат обладает достаточной толщиной для обеспечения стабильной блокировки дна вертлужной впадины. Фиксация трансплантата производится вбиванием в дефект и не обладает необходимой стабильностью. Вышеперечисленными факторами обусловлена необходимость применения усиливающего крышу кольца (Roof Reinforced Ring – RRR) при дефектах дна вертлужной впадины после аутопластики смоделированным из крыла подвздошной кости трансплантатом. RRR обеспечивает первичную стабильность ацетабулярного кубка и блокирует его протрузию в малый таз, тем самым создавая благоприятные условия для сращения трансплантата. После его окончательного сращения и структуральной реорганизации вновь созданное (организованное) дно вертлужной впадины становится дополнительным стабилизатором системы вертлужная впадина–RRR–цемент–ацетабулярный кубок, тем самым предотвращая повторное разматывание данной системы и удлиняя срок ее службы. Дефекты крыши и заднего края вертлужной впадины, в отличие от дефектов дна, нуждаются в реконструкции более сильными, массивными трансплантатами, ибо в последующем они несут основную нагрузку. В выборе оптимального материала для аутопластики крыши и заднего края вертлужной впадины мы отдаем предпочтение циркулярному фрагменту малоберцовой кости. Во-первых, она достаточно сильная и массивная, во-вторых, обладает высокими остеоиндуктивными способностями и, в-третьих, возможно моделировать трансплантаты любых размеров как для пластики крыши, так и заднего края одновременно. Другим преимуществом данного трансплантата является то обстоятельство, что при больших дефектах заднего края, когда фиксация трансплантата к отсутствующему заднему краю технически не представляется возможным, трансплантат фиксируется двумя винтами (верхним и нижним) концами к верхнему краю и нижней части вертлужной впадины.

Техника трансплантации. После удаления изношенного ацетабулярного кубка и остатков костного цемента производится тщательный кюретаж вертлужной впадины, удаляется псевдосиновеальная мембрана. Определяются размеры вертлужной впадины и легкий кюретаж непосредственным размером впадины. Измеряется дефект дна впадины, затем производится тампонада вертлужной впадины. Операционный разрез увеличивается проксимально до Crista iliaca, обнажается крыло подвздошной кости, на которой маркером или коагулятором очерчивается форма дефекта дна вертлужной впадины +0,5см с каждой стороны по возможности проксимально. Остеотомом вырезается наружный кортикальный слой крыла подвздошной кости и широким долотом вылущивается аутотрансплантат. Донорское ложе аутотрансплантата заполняется костным цементом. Моделированный аутотрансплантат вставляется в область дефекта дна вертлужной впадины наружной частью (поскольку врастание сосудов из подлежащих мягких тканей во внутреннюю часть трансплантата происходит быстрее) и осторожно вбивается в вертлужную впадину по типу press fit. Внедренный во впадину RRR фиксируется как с неповрежденной частью впадины, так и с аутотрансплантатом. Так происходит дополнительная фиксация трансплантата к материнскому ложу через RRR.

Клинический пример – больной Аветисян Рубен.

При дефектах крыши и дна вертлужной впадины, после удаления изношенного кубка и остатков цемента, измеряется размер дефекта. Дополнительным разрезом выделяется циркулярно малоберцовая кость в средней трети на 1 см длиннее измеренного. С каждого кольца выделенной малоберцовой кости удаляется 0,5 см половины поперечника. Аутотрансплантат вставляется в дефект и фиксируется к материнскому ложу двумя винтами с двух концов. При возможности трансплантат фиксируется еще 1 или 2 винтами к заднему краю вертлужной впадины (при больших дефектах это технически невозможно).

Однако данная фиксация не обеспечивает требуемой стабильности и крепости кольца вертлужной впадины, почему и применение RRR при вышеуказанных пластиках мы считаем обязательным. Как при пластике дна вертлужной впадины, так и в этом случае после структуральной реорганизации трансплантата он служит усиливающим фактором системы кость-RRR–цемент–кубок.

Клинический пример – Сантросян Оля.

Если обширные дефекты вертлужной впадины требуют обязательной костной пластики, то при небольших краeвых дефектах (10мм) мы придерживаемся другой тактики и считаем нецелесообразным и неэффективным костную пластику, поскольку небольшие фрагменты трансплантата не могут нести серьезной нагрузки или ощутимо укрепить стенку впадины. В противовес костной пластике в таких случаях мы производили армировку дефекта винтами с дальнейшим заполнением его костным цементом. Фактически в части дефекта костному цементу придавали форму крыла RRR, которая после затвердения цемента была фиксирована к тазовым костям, армированным в цементе винтами. Зачастую общая масса костного цемента приобретала форму RRR. Таким образом, мы достигали двух основных целей: заполнения костного дефекта и усиления (укрепления) фиксации костного цемента к тазовым костям.

Обобщая наши исследования и опыт первичного эндопротезирования и ревизионной артропластики, мы приходим к следующим заключениям:

1. Пластика вертлужной впадины показана при случаях, когда более 20% (или 10мм) ацетабулярного кубка не покрыто костной тканью.
2. Оптимальным материалом для пластики вертлужной впадины является смоделированный из остеотомированной головки бедренной кости аутотрансплантат.
3. Фиксацию трансплантата необходимо произвести как минимум 2 винтами.
4. При ревизионной артротомии оптимальным материалом для заполнения дефектов дна вертлужной впадины является смоделированный из крыла подвздошной кости аутотрансплантат. Оптимальным материалом для заполнения дефектов крыши и заднего края служит смоделированный из циркулярной малоберцовой кости аутотрансплантат.
5. Применение укрепляющего кольца (RRR) при ревизионных артропластиках с существенными дефектами вертлужной впадины, вне зависимости от их локализации, формы, размеров, вида и характера костной пластики, является обязательным, поскольку в случае рассасывания трансплантата RRR – единственное средство фиксации кубка к тазовым костям, а в случае приживления трансплантат становится дополнительным укрепляющим фактором.
6. При краевых небольших дефектах (менее 10мм) костная пластика является нецелесообразной. С целью восстановления анатомии и функции labrum acetabuli считаем целесообразным армировку краев ацетабулума с их дальнейшим укреплением костным цементом.