Костно пластические ампутации голени по пирогову

ПИРОГОВА АМПУТАЦИЯ (Н. И. Пирогов, отечественный хирург и анатом, 1810—1881) — костно-пластическая ампутация голени на уровне дистальных эпифизов костей с перемещением на их опил сохраненного бугра пяточной кости и покрывающих его мягких тканей для создания опорной культи. Эта операция впервые выполнена Н. И. Пироговым в 1852 г. и описана им в 1854 г. Оригинальность П. а. заключается в том, что в ее основе лежит костная пластика (см.) с перемещением трансплантата на питающей ножке. Кроме этого, культя по Пирогову имеет естественное костное основание, приспособленное к несению нагрузки. Это выгодно отличает ее от культей голени после ампутации на других уровнях.

П. а. показана в случаях, когда патол, изменения, вынуждающие к удалению стопы (механическое или термическое повреждение, порочная и неопорная культя переднего отдела стопы, остеомиелит, туберкулез, новообразование, гангрена), не распространяются на дистальные эпифизы костей голени и пяточную область.

П. а. выполняют под наркозом, проводниковой или местной анестезией, проводят стремяобразный разрез кожи по боковым поверхностям нижней трети голени на уровне лодыжек с переходом на средний отдел стопы; после мобилизации кожных лоскутов обе кости голени перепиливают тотчас выше лодыжек и осуществляют поперечную остеотомию пяточной кости (рис. 1). После удаления стопы оставшийся задний отдел пяточной кости вместе с кожным лоскутом перемещают кверху и плотно сопоставляют с поверхностью опила костей голени, фиксируя швами на мягкие ткани. На операционном столе накладывают циркулярную гипсовую повязку до нижней трети бедра, хорошо отмоделировав ее по контурам культи. Повязка сохраняется в течение 2—2,5 мес. (до полной консолидации костных фрагментов). Нагрузка на оперированную конечность в гипсе разрешается не ранее 1,5 мес. после операции.

Недостатком П. а. является возникающее при перемещении пяточного бугра натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, а также частичное смещение пяточного фрагмента кзади или кнутри вследствие недостаточной фиксации костных фрагментов гипсовой повязкой.

Цель различных модификаций П. а. — предотвращение смещения пяточного фрагмента в послеоперационном периоде и повышение опор-ности культи. Так, Гюнтер (J. Gunther) для уменьшения угла поворота пяточной кости производил опил ее в косом направлении (рис. 2), а Лефор и Эсмарх (L. С. Le Fort, S. Esmarch) — в горизонтальном (рис. 3). С этой же целью создавались своеобразные костные замки, пяточный фрагмент фиксировали костными или металлическими гвоздями, а также сухожилиями усеченных мышц. Лучшие результаты, в т. ч. сокращение сроков реабилитации больных, достигаются методом Кон-драшина, Санина и Юсупова. Костно-пластическая операция по этому методу проводится типично по Пирогову и заканчивается компрессионным остеосинтезом с помощью аппарата Илизарова (рис. 4). На операционном столе к нижнему кольцу аппарата крепят лечебно-тренировочный протез (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Гипсовую повязку не накладывают, что обеспечивает хороший доступ к операционной ране. Этот метод исключает вторичное смещение фрагмента пяточной кости и позволяет в ранние сроки после ампутации проводить ЛФК, массаж, тренировку опорности культи и физиотерапевтические процедуры. Больной начинает ходить на лечебно-тренировочном протезе через 1—3 дня после операции, а через 18—21 сут. после операции переходит на постоянный протез или ортопедическую обувь с вкладным башмачком. Эти особенности метода позволяют получить хорошие функциональные результаты протезирования, значительно сократить сроки пребывания больных в клинике. После П. а. и экспресс-протезирования больные возвращаются к общественно полезному труду через 1,5—2 мес.

Библиография: Кондрашин H. И., Санин В. Г. и Юсупов В. К. Ампутационная культя голени по Пирогову и протезирование инвалидов, Ортоп, и травмат., № 12, с. 1, 1975; они же, Наш метод экспресс-протезирования после ампутации голени по Пирогову, там же, № 8, с. 13, 1976; Пирогов Н. И. Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы, Воен.-мед. журн., ч. 63, № 2, отд. 2, с. 83, 1854; Цахаев Н. Ц. Модификации костно-пластической ампутации по способу Н. И. Пирогова, в кн.: Вопр, протезирования, под ред. М. В. Струкова, в. 6, с. 74, Л., 1958.

Операция была предложена Н. И. Пироговым в 1852 г. Она явилась пер­вой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластическом хирургии костей. Одно из преиму­ществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь не­большое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество - создание естественной опоры в виде пяточного бугра с по­крывающей его кожей.

Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной об­ласти.

Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыль­ной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пресекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз но линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности го­лени . В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы гостей голени обнажают от всех мягких тканей и спи­ливают в горизонтальном направлении на уровне основания лоды­жек.

Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.

Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.

При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в резуль­тате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.

Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти—Шимановскому

Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти, но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским

хирургом Ю. К. Шимановским.

Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бед­ренной кости укрывают переднимкожго-сухожильно-костным лоскутом, со­держащим опил передней части надколенника.

Техника операции.В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вер­тикально вниз и несколько ниже уровня большеберцововой бугристости пово­рачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см про­ксимальнее медиального надмыщечного бедра. По линии кожного разреза рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраи­вают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают на уровне суставной щели мягкие ткани задней поверхности бедра (мышцы, сосуды, нервы). Передний лоскут отделяют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухожилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; синовиаль­ную оболочку иссекают.

Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхности бедра кверху; непосредственно выше уровня мыщелков надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают на этом уровне бедренную кость. В тканях заднего лоскута на­ходят и перевязывают подколенные сосуды и усекают большеберцовый и мало­берцовый нервы, задний кожный нерв бедра, снутри. — n. saphenus. После сня­тия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости.

Тремя кетгутовыми швами, проведенными через надколенник и бедрен­ную кость по переднему и боковым краям, фиксируют их друг к другу, накла­дывают кетгутовые швы па апоневроз и соединяют собственную связку с сухо­жилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелковыми швами.

Вопр. 2Границы (правой и левой):

Верхняя – линия, соединяющая остистый отросток VII шейного позвонка с акромионом

Нижняя – линия, проведенная горизонтально по нижнему углу лопатки

Медиальная – позвоночная линия

Латеральная – задний край дельтовидной мышцы

Слои:

Кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция.

Глубокая пластинка собственной фасции образует футляр для большойII малой ромбовидных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и боль­шой круглой мышцы. Важное практическое значение имеют вместилища, образованные лопаткойи прикрепляющимися к ней мышцами.

Надостное костно-фиброзное вместилище образовано надостной ям­кой лопатки и прикрепляющейся к ее краям надостной фасцией. Оно представляет собой замкнутое пространство, лежащее выше гребня лопатки и имеющее на сагиттальном срезе треугольную форму. Рых­лая клетчатка надостного вместилища связана с поддельтовидным пространством и глубокой клетчаткой бокового треугольника шеи.

- Подостное костно-фиброзное вместилище образовано подостной ямкой лопатки прикрепляющейся к ее краям подостной фасцией. В подостном костно-фиброзном вместилище проходит артерия, окружающая лопатку (a. circumflqxa scapulae), являющаяся ветвью подлопаточной артерии (a. subscapularis). Анастомозы в этом костно-фиброзном вме­стилище между ветвями надлопаточной и подлопаточной артерий об­разуют окольный путь кровообращения при перевязке подмышечной артерии.

— Подлопаточное костно-фиброзное вместилище в отличие от надост­ного и подостного расположено на передней поверхности лопатки и образовано подлопаточной ямкой и подлопаточной фасцией. Подло­паточное костно-фиброзное вместилище выполнено подлопаточной мышцей и клетчаткой.

Предлопаточные щели находятся между реберной поверхностью под­лопаточной мышцы с покрывающей ее фасцией и грудной клеткой, по которой она скользит. При этом образуется узкое пространство, разде­ляемое плоской передней зубчатой мышцей на две изолированные щели:

1) переднюю (между подлопаточной мышцей и передней зубчатой мышцей);

2) заднюю (между передней зубчатой мышцей и стенкой грудной клетки).

Вскрытие флегмоны по Листону — Рахману

Положение больного. На операционном столе на спине с максимально отведенной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суставе рукой. При таком положении лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца — кверху и кнутри. Перед хирургом открывается подлопаточная ямка, покрытая значительным слоем мягких тканей.

Техника операции. Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ для полной ревизии. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рану расширяют крючками. При этом обнажают край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы и жировую клетчатку подкрыльцовой ямки. Тупым путем проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 936 ;

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1852 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени.

Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи

Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов пер­вого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пя­точной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пя­точной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в свя­зи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г).В переднем лос­куте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спилива­ют в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.

Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округ­ляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватыва­ющую коленный сустав.

Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в рез-те перевязки пяточных сосудов

2) Мочеточник

Различаютдва отдела мочеточников: брюшной и тазовый.Длина в среднем 30см. На протяжении мочеточники имеют расширения и сужения. Сужений три: одно- переход лоханки в мочеточник, второе- пересечение подвздошной линии, переходя в малый таз, третье- прободение мочеточников мочевой пузырь. Проецируется по наружней линии прямой мышцы живота. Мочнточник окружен клетчаткой и фасциальным вутляром,образованный как и наружняя капсула почки,забрюшинной фасцией. На всем протяжении орган ледит забрюшинно(ретроперитониально). Мочеточник лежит наm.psoas.Кнутри от правого мочеточника- нижняя полая вена, от левого кнутри-аорта.Мочеточники кровоснабжаются- мочеточниковыми а из яичниковой артерии,средней прямокишечнои и нижней прямопузырнойю.

Пороки: ретрокавальный мочеточник(мочеточник располаг за полой веной,сдавление) эктопия устья мочеточника(не впадает в пузырь), аномалии структуры - гипоплазия, сужение (стриктура), клапан, дивертикул, уретероцеле, нервно-мышечная дисплазия, а также ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз;

Операции на мочеточниках проводят производят при камнях рубцовых сужениях, травматических повреждениях. Для обнажения верхних 2/3 как и при почке по Бергману-Израэлю(поясничный косой внеюрюшной) и Федорову. Проводят до передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают мышечно-фасциальные слои,отслаивают в сторону пристеночную брюшину и находят мочеточник. При обнаружении тазовой части используют разрез по Пирогову.Разрез начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и до паховой связки(на 4 см выше), еще используют доступ по Кэйю от симфиза и на 4 см ниже пупка.

Выделение из рубцов: вводят катетер, делают разрез, отыскивают мочеточник,в тех случаях,когда мочеточник имеет рубцовые изменения, пораженный участок резицируют( также при стенозе и при камнях).После этого приступают к наложению шва мочеточника, на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на атравматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника,не проник в слизистую. После вводят дренаж,послойно ушивают. После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым, в мочеточник вводят катетор и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенерация.

Резекция показана при рубцовых сужениях. После иссечения рубцового участкапроизводят сшивание конец в конец,для удобства вводят катетор.

Пластика мочеточника- неразрешенная задача в пластической хирургии. Сначала замещали мочеточник участком тонкой кишки. В дальнейшем,начали применять отрезки кровеносных сосудов,фаллопиеву трубу, и в последнее время стали применять- пластические материалв( тефлон,дакрон). Но они не дают положительных эффектов. Трудости заключаются в том,что на месте швов часто образуются свищи,возникает гидронефроз, вследствие стеноза, Сейчас разработали новый метод- перенесение почки в таз.

1)Н.И. Пирогов (1810-1881), великий ученый, анатом и хирург в своей общественной работе уделял немалое внимание народному образованию, как среднему, так и высшему.

С целью облегчить получение высшего образования неимущим Пирогов предлагал уменьшить плату за обучение. В своих трудах он призывал учителей отбросить догматичные способы преподавания и применять новые методы. Надо будить мысль учащихся, развивать их умственные способности, навыки самостоятельной работы, вызывать интерес к учебному материалу – это, по мнению Пирогова, самое главное для успешности обучения. Основными дидактическими принципами Пирогов считал осмысленность обучения, активность и наглядность. К преподаванию в высшей школе пирогов предлагал привлечь крупных ученых, рекомендовал усилить беседы профессоров со студентами, проводить семинары и практические занятия, всячески развивать у студентов навыки самостоятельной работы.

2) Мочевой пузырь располагается позади лонного сращения. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Благодаря наличию подслизистой основы мочевоу пузырь образует складки, только в области дна имеется треугольник лишенный складое, его слизистая сращена с мыш основой. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plicainterureterica).M.sphinctervesicae– непроизвольный сфинктер,m.sphincterurethrae– произвольный.

Спереди- симфиз, между костями и моч пузырем клетчатка,а брюшина переход с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении отходит кверху. Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы. Сзади –ампулы семявыносящ протоков и семенные пузырьки и прямокишечно-пузырное углубление, сверху- петли тонкой кишки.

Позади симфиза предпузырное клетчаточное пространство сзади него предпузырная фасция и предбрюшинное пространство пузыря, с боков предпузырное переходит на околопузырное и позадипузырное.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровожд разрывом предпузырной фасции,что приводит к мочевой инфильтрации предбрюшинного и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра, через запирательный канал- в клетчатку медиальной группы мышц бедра., в околопузырное пространство, на переднебрюшную клетчатку, через околопузырное в забрюшинное пространство по ходу мочеточников, в седалищно-прямокишечную ямку(через большое и малое сед отверстия)

Пункцияпри задержки мочи и невозможности применить катетеризацию. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, иглу направляют перпендикулярно на глубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода.

Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней.

Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Полное иссечение возможно если прошло не более 16-24 часов с момента ранения, если рана имеет неосложненную конфигурацию при небольшой зоне повреждения.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. Хир.обр.состоит из следующих моментов:1)широкого рассечения раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны;3) остановка кровотечения; 4)удаление свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5)широкого дренирования раны; 6) иммобилизация поврежденной конечности.

Перв.хир.обр.начинают с того, что кожу вокруг раны очищают эфиром, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Если на волосистой части рана, то волосы сбривают на 4-5см в окружности. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Обезболивают.

Обработка: в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, приподнимают ее и производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. Далее расширяют рану крючками, осматривают ее полость и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц.

При перв.хир.обр.необходимо в процессе операции периодически менять скальпели, пинцеты, ножницы.

Если имеются отломки размозженных костей, котор.утратили связь с надкостницей их необходимо удалить. При перв.хр.обр.открытых переломов костей надо удалить костными щипцами выступающие в рану костные края отломков(вторичная травма мягких тканей).далее сопост.костн.отл.и защив.раны. Необх.тщательный гемостаз,в рану засыпают антибиотики, вводят марл.тампон или дрен.трубку.

Швы:герметич.зашивать рану можно только если операция произв.не более 6-12 ч после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В остальных случаях края след.прошить , но не завязать(завяз.ч/з 4-5дней).

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода. Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево.

Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть.

Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные.

Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc­tertertius (мышца Гепнера).

У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю,семенным пузырькамипредстательной железе, у женщин — кматкеи задней стенкевлагалища.

Осуществляется 5 артериями: однойне­парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec­talisinferior (изa. pudendainterna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения.

Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами

Разрезы при парапроктитах:

Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ?

- fossapararectales– междуplicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж)

- fossapararectales– междуplicaerectouterinaeи боковымистенкамитаза (у жен)

Операция была предложена Н.И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Сущность ее понятна из схемы. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество -- создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение. Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем -- задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать. Костная топография при операциях на связках и голове больного в медицине, как методика врачевания.

Операция Шарпа заключается в ампутации плюсневых костей на их протяжении. Подошвенный лоскут очерчивается разрезом у головок плюсневых костей. Длина его должна быть достаточной, чтобы покрыть всю культю. Рубец следует располагать на тыле. Даже при гладком заживлении после ампутации по Шарпу, через известный период времени заострившиеся костные культи травмируют лоскут из глубины, прободают его, и образовываются свиши.

Статико-динамические расстройства после ампутации Шарпа выражены в значительной степени в смысле нарушения опорной функции.

После этой ампутации стопа теряет две передних точки опорной площади (головки плюсневых костей). Таким образом, статическая функция резко нарушается. Кроме того, продольные своды, как опорный, так и рессорный, теряют свою переднюю треть, которая после этих ампутаций ничем не заменяется, а при наличии физиологического вальгуса стопы последний переходит за пределы нормы, и весь передний отдел культи Шарпа, как правило, находится в состоянии значительно выраженной пронации. Не только третья фаза шага (отталкивание от почвы), но и перенесение нагрузки тела через головки плюсневых костей выпадают. Протезирование культи Шарпа осуществляется специальной обувью. Металлические пластинки под подошву, обязательная выкладка свода (кожаная, войлочная или пробковая) и выполненный фильцем или войлоком носок.

Операция Лисфранка. Операция Лисфранка заключается в вылущении стопы между костями плюсны и предплюсны.

При операции Лисфранка необходимо получить хорошее покрытие костной культи вполне здоровой кожей, для чего подошвенный лоскут выкраивается в пределах головок плюсневых костей или, в крайнем случае, тотчас же центральнее их. Тыльный лоскут располагается над основанием плюсневых костей, и соединение обоих лоскутов без натяжения обеспечивает получение хорошей опорной культи.

Линия, отделяющая плюсневые кости от костей предплюсны, представляется изломанной в области сочленения между второй плюсневой костью и второй клиновидной. Вторая плюсневая кость несколько длиннее остальных и распространяется в проксимальном направлении, создавая этот излом.

Мощные тыльные и подошвенные связки укрепляют сустав, но не являются основным препятствием для вылущения в нем. Это препятствие создается мощной V-образной связкой, соединяющей первую клиновидную кость с основанием второй плюсневой: пока эта связка не будет перерезана сечением ножа, введенным в первый межплюсневой промежуток и направленным к пяточному отделу стопы, вторая плюсневая кость будет плотно фиксирована.

Этот отдел называется ключом Лисфранка. Анатомические особенности ключа Лисфранка (связки и проксимальное положение второй плюсневой кости) требуют точной ориентировки для выполнения этапа операции в этом отделе.

Экзартикуляция пальцев по Гаранжо - вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.