Кожная инфекция вызванная mycobacterium

Инфекции кожи, вызванные атипичными микобактериями

Атипичные микобактерии обитают в окружающей среде (в воде, почве); большинство из них — условно-патогенные микроорганизмы. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, в отличие от туберкулеза и проказы не передаются от человека к человеку. Заболевания кожи чаще всего вызывают Mycobacterium marinum , Mycobacterium ulcerans , Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium abscessus и Mycobacterium chelonae .

Возбудитель заболевания — Mycobacterium marinum — обитает в соленой воде и проникает в организм человека через поврежденную кожу. Заражение происходит во время купания, разделки морской рыбы, чистке аквариума. В месте внедрения возбудителя появляется папула, которая быстро разрастается в бляшку с бородавчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда присоединяется лимфангиит.

Эпидемиология и этиология

Мужчины болеют чаще.

Этиология Mycobacterium marinum .

Люди, контактирующие с морской водой во время работы или досуга.

Заражение происходит в воде. Микобакте-рии проникают через поврежденную кожу.

Заболеваемость увеличивается летом (купальный сезон). Аквариумисты заражаются в любое время года.

Инкубационный период Обычно от нескольких недель до нескольких месяцев.

От нескольких месяцев до нескольких лет,

• В месте внедрения микобактерий — папула, одна или несколько. Затем появляется узел или бляшка диаметром 1—4 см (рис. 24-28). Поверхность бородавчатая либо покрытая чешуйками (гиперкератоз). В дальнейшем — образование язвы с гнойным или серозно-геморрагическим отделяемым. На дне — грануляции, сверху — корка. Иногда вокруг язвы возникают дочерние папулы, свищевые ходы. После выздоровления (самостоятельного или в результате лечения) остается атрофический рубец.

• Споротрихоидная форма заболевания. Подкожные или внутрикожные мягкие, рыхлые узлы (припухлости) диаметром 1,5— 2 см. Располагаются проксимальнее первичного очага на кистях и предплечьях, выстроены в линию по ходу лимфатического сосуда, чем, собственно, и напоминают споротрихоз. При поражении тканей над локтевым, лучезапястным и меж-фаланговыми суставами клиническая картина весьма напоминает бурсит или артрит.

• Диссеминированная кожная инфекция. Эта форма заболевания встречается редко.

Цвет. Красный, красно-коричневый. Расположение. Обычно — одиночный очаг поражения в месте недавней травмы (например, над межфаланговым суставом кисти). Линейно расположенные узлы на предплечье и плече (как при споротрихозе). Локализация. Типичная локализация — в области костных выступов. У купальщиков: локти, пальцы рук, колени; реже — лодыжки, пальцы ног, ступни, голени и бедра, шея. У аквариумистов: правая рука.

Л и м фоузл ы. Л и мфангиит, увеличение регио- нарных лимфоузлов.

Проба Манту (внутрикожная проба с очищенным туберкулином) часто бывает положительна.

Патоморфология кожи Картина не патогномонична, но позволяет предположить диагноз. Свежие очаги: воспалительная реакция, лимфоциты, нейтро-филы и макрофаги. В эпидермисе — гиперкератоз и акантоз. Старые очаги: больше похожи на туберкулезные гранулемы, так как содержат эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса. Казеозного некроза нет. При окраске по Цилю— Нильсену Mycobacterium marinum выявляют только в 50% случаев.

Мазки экссудата и гноя В мазках, окрашенных по Цилю—Нильсену, иногда видны кислотоустойчивые палочки.

Mycobacterium marinum растет при температуре 32°С на среде Л евенштейна—Йенсе-на. Для посева используют биопсийный материал или мазок с поверхности язвы. Материал, полученный при биопсии, предварительно заливают физиологическим раствором и растирают в ступке. Культуры выращивают параллельно при 32°С, 37°С и комнатной температуре. Mycobacterium ma -

rinum не растут при 37°С. Рост начинается через 2—4 нед. Mycobacterium marinum — фотохромогенный микроорганизм, ее культура на свету приобретает лимонно-желтую окраску. При посеве материала из свежих очагов образуется множество колоний, из старых (3 мес и более) — всего несколько.

Типичный анамнез (травма в воде), клиническая картина. Диагноз подтверждают с помощью посева.

Течение и прогноз

Выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Рассасывание папулы или узла занимает от 3 мес до 3 лет. При споротри-хоидной форме длительность заболевания достигает 45 лет.

Эмпирическое. Препарат выбора: миноцик-лин, 100 мг 2 раза в сутки. Препараты резерва: триметоприм/сульфаметоксазол, рифам-пицин, кларитромицин. После выделения Mycobacterium marinum и определения ее чувствительности к антибиотикам. Если возбудитель устойчив к обычным антибиотикам, назначают рифампицин (600 мг 4 раза в сутки) в сочетании с этамбутолом (800 мг 4 раза в сутки). Эта комбинация эффективна у 90% больных. Ее всегда назначают при споротрихоидной форме заболевания.

Рисунок 24-28. Гранулема купальщиков. Красно-фиолетовая бородавчатая бляшка на большом пальце. Больной увлекается разведением экзотических рыб; заболевание возникло после небольшой ссадины

Mycobacterium ulcerans , проникая через поврежденную кожу, вызывает у человека образование обширных безболезненных язв. Чаще всего страдают ноги. Заболевание встречается в Экваториальной Африке и в Австралии.

Эпидемиология и этиология

Женщины болеют чаще.

Дети, подростки, молодые люди.

Mycobacterium ulcerans . Естественная среда обитания бактерии не установлена.

По-видимому, заражение происходит при мелких травмах, полученных в лесу: порез об острый край листа, царапина или укол колючкой. Заболевание распространено в жаркой, влажной, болотистой местности.

Главным образом Африка и Австралия.

Инкубационный период Приблизительно 3 мес.

Многие больные вспоминают о травме, на месте которой впоследствии появился узел, а затем и язва. Боли нет.

Элементы сыпи. Сначала под кожей появляется уплотнение (припухлость), которое постепенно увеличивается в размерах и изъязвляется. Язва распространяется вглубь, в подкожную клетчатку; края ее глубоко подрыты (рис. 24-29). Язвы бывают гигантскими и могут охватывать всю конечность. Локализация. Чаще всего — ноги, так как они чаще травмируются, но встречается и другая локализация.

Ни лихорадки, ни других симптомов интоксикации обычно нет. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены.

Североамериканский бластомикоз, споро- трихоз, нокардиоз, актиномикоз, мицето-ма, хромомикоз, гангренозная пиодермия, базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи, гнилостные инфекции мягких тканей. Подкожное уплотнение

Панникулит, мукороз, узловатый васкулит, гнойный миозит.

Посев на обычные среды

Позволяет исключить вторичную бактериальную инфекцию.

Посев на среды для микобактерий

Mycobacterium ulcerans растет при температуре 32-33°С.

Некроз начинается в соединительнотканных прослойках жировой ткани. Язвы окружены грануляционной тканью, содержащей гигантские клетки. Ни казеозного некроза, ни туберкулезных гранулем нет. При окрашивании по Цилю—Нильсену всегда видны кислотоустойчивые палочки.

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.

Течение и прогноз

Язвы существуют месяцами и годами. Однако в конечном счете большинство больных выздоравливают. После заживления остаются рубцы, возможны контрактуры и лимфедема. Вторичные бактериальные инфекции редки.

• Поскольку Mycobacterium ulcerans растет только при относительно низкой температуре, показаны согревающие компрессы.

• Пораженные ткани иссекают с последующей трансплантацией кожи.

• Антибиотики малоэффективны. Иногда помогает комбинация сульфаметоксазо-ла, рифампицина и миноциклина.

Рисунок 24-29. Язва Бурули. У этого ребенка из Уганды огромная язва с подрытыми краями распространяется на подкожную клетчатку. Гноя нет. (Публикуется с разрешения доктора М. Dittrich )

Инфекции, вызванные Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus принято называть комплексом Mycobacterium fortuitum . Внедряясь через поврежденную кожу в организм человека, эти бактерии вызывают раневую инфекцию, которая начинается через несколько недель. Заболевание развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений.

Эпидемиология и этиология

Среди всех заболеваний, вызываемых Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus , на долю инфекций кожи приходится 60%.

Женщины болеют чаще.

Дети, подростки, молодые люди.

Быстрорастущие микобактерии — Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus .

В Европе преобладают инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae ; в США и Африке — Mycobacterium abscessus .

Микобактерии этой группы широко распространены. Их обнаруживают у морских и домашних животных, в почве, пыли и воде (водопроводная вода, источники водоснабжения, аквариумы), в сырых помещениях больниц, в биологических жидкостях.

Микобактерии внедряются через раневую поверхность. 50% случаев приходится на колотые раны, 50% — на операционные раны и инъекции. Источником инфекции может служить даже генциановый фиолетовый, которым делают отметки на коже.

В среднем около месяца (от 1 нед до 2 лет).

Травма, операция (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах), чрескожная катетеризация.

Раневая инфекция, боль.

Элементы сыпи. Инъекционный абсцесс — холодный, без признаков воспаления. Травма, осложнившаяся раневой инфекцией (рис. 24-30): темно-красный узел (инфильтрат) -> абсцесс -> вскрытие абсцесса и отделение серозного экссудата. На фоне иммунодефицита возможно гематогенное распространение инфекции (множественные метастатические абсцессы на конечностях) и поражение суставов (артрит). Расположение. Послеоперационная инфекция: вдоль разреза кожи. Локализация. После хирургических вмешательств (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах) — рубцы. После травм — конечности.

Микобактерии этого комплекса вызывают пневмонит, остеомиелит, лимфаденит, инфекционный эндокардит (в послеоперационном периоде).

Раневые инфекции, вызванные Staphylococ - cus aureus , стрептококками группы А, другими бактериями; инородное тело; аллергический контактный дерматит, кандидоз, аспергиллез.

Посев на обычные среды

Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.

Посев на среды для микобактерии

Колонии Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus вырастают через 2—30 сут, а при пересевах — уже через 1—3 сут.

Патоморфология кожи Микроабсцессы, богатые нейтрофилами, и гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. Нередко — некроз, но без образо-

Рисунок 24-30. Флегмона, вызванная Mycobacterium chelonae . У этого 40-летнего мужчины, страдающего сахарным диабетом, для коронарного шунтирования был использован фрагмент подкожной вены ноги. Флегмона голени с обширными очагами некроза — результат раневой инфекции, вызванной атипичными микобактериями. Для спасения жизни потребовалась ампутация ноги выше коленного сустава вания казеозных масс. При окрашивании по Цилю—Нильсену внутри микроабсцессов видны кислотоустойчивые палочки.

Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.

Течение и прогноз

Без антибиотиков инфекция становится хронической. Часто требуется хирургическое вмешательство.

Mycobacterium fortuitum , Mycobacterium che -

lonae и Mycobacterium abscessus устойчивы к большинству антимикробных средств, за исключением амикацина, фторхинолонов и некоторых новых макролидов (кларитроми-цин).

При тяжелых инфекциях назначают ами-кацин в сочетании с другим эффективным препаратом в течение 4 нед парентерально, а затем в течение еще 6 мес внутрь. В легких случаях назначают внутрь один из препаратов в течение как минимум 6 нед.

Болезни вызываемые микобактериями помимо M.tuberculosis:
- Гетерогенная группа заболеваний, вызываемая различными облигатными или факультативными патогенными микобактериями, помимо микобактерий, ассоциированных с комплексом Mycobacterium tuberculosis.
- Характер поражений зависит от типа микобактерий, пути инфицирования и состояния иммунитета организма.
- Могут поражаться различные органы.
- Другие микобактерии, помимо М. tuberculosis (МОТТ), более часто вызывают инфекции кожи, чем М. Tuberculosis.
- Диагноз устанавливается на основе патогистологического исследования и результатов микробиологических исследований.
- Заболеваемость неизвестна, однако для некоторых типов МОТТ существуют эндемические зоны.
- Лечение отличается от терапии, применяемой при туберкулезе, и четкие международные рекомендации разработаны не были.
Для каждого вида микобактерий известны эффективные антибиотики, однако необходимо исследование на чувствительность к ним.

Патогенность МОТТ для человека была доказана в 1938 г. (М. fortuitum), в 1948 г. (М. ulcerans) и в 1954 г. (М. marinum). Патогенный потенциал медленно растущих видов МОТТ был признан только в последнее десятилетие, в связи с тем, что они оставались в тени заболеваний, вызываемых М. leprae и М. Tuberculosis. Так как инфекции, вызываемые МОТТ, обычно очень сильно напоминают инфекции, вызываемые М. tuberculosis, и эти бактерии очень требовательны к культуральным средам и требуют сложных сред для культивирования, они, по всей видимости, до сих пор не всегда диагностируются.

а) Выявление других микобактерий. Как и при других инфекционных заболеваниях, диагноз микобактериальной инфекции зависит от идентификации микроорганизма и его выделения из пораженного организма.

Образцы должны быть направлены на культуральное исследование в специальные лаборатории, в которых есть специальные условия для роста этих микроорганизмов. По аналогии с PPD, изготовленных из М. tuberculosis, были изготовлены антигены для внутрикожных тестов (PPD) для многих важных с клинической точки зрения микобактерий, однако оценить результаты проб с этими антигенами трудно, поэтому применяются они ограниченно.

Патогистологическое исследование позволяет получить важную дополнительную информацию, однако не позволяет провести дифференциальный диагноз между различными видами микобактерий, так как все они характеризуются сходными гистологическими характеристиками.

Информация по лечению суммирована в таблице ниже. Важно отметить, что некоторые микроорганизмы, относящиеся к МОТТ, резистентны к стандартной противотуберкулезной терапии. Выявление микобактериальной ДНК методом ПЦР пока не является достаточно надежным для того, чтобы играть важную роль в диагностике заболеваний, однако в некоторых случаях метод ПЦР может быть полезен для дифференциальной диагностики между различными видами микобактерий.

б) Этиология и патогенез. МОТТ широко распространены в природе и обычно являются комменсалами или сапрофитами, а не патогенами. Источником атипичных микобактерий обычно является окружающая среда, например, вода или почва. Их роль в развитии болезни зависит от естественного распространения и, возможно, образа жизни в конкретном регионе. Предполагается, что эти микроорганизмы чаще вызывают микобактериальные поражения кожи, чем М. tuberculosis. В большинстве своем эти случаи спорадические, однако при некоторых вариантах заражения возможны небольшие вспышки заболевания. Поражаться могут различные системы и системы органов, однако для МОТТ вероятность диссеминации гораздо ниже, чем при инфекциях, вызываемых, М. tuberculosis, кроме того, инфекции, вызываемые МОТТ, протекают более доброкачественно и менее длительно. Как правило, МОТТ гораздо менее чувствительны к противотуберкулезным препаратам, но могут отвечать на другие химиотерапевтические препараты.

Только для двух микроорганизмов М. ulcerans и М. marinum описана характерная клиническая картина. Возникновению этих инфекций во многом способствуют иммуносупрессия или поражения отдельных органов (например, инфекция легких, обусловленная М. kansasii).

в) Mycobacterium ulcerans. Природный резервуар инфекции все еще не известен. Вне организма человека этот патоген никогда не обнаруживался. Предполагается, что инфекция, вызываемая М. ulcerans, во влажных, болотистых регионах передается с зараженной водой. Это третий по частоте встречаемости микобактериальный патоген после М. tuberculosis и М. leprae.

1. Клинические проявления. Заболевание наиболее часто развивается у детей и молодых взрослых; женщины заболевают чаще, чем мужчины. Подкожные узлы постепенно увеличиваются и иногда изъязвляются. До изъязвления могут образоваться волдыри. Язвы распространяются на различную глубину, и в рану открывается некротизированная подкожная жировая клетчатка. Узловое образование, а в последующем язва, безболезненна, самочувствие пациента не нарушается. Поражения могут возникнуть в любом участке тела, однако у взрослых наиболее часто вовлекаются конечности. Поражение может быть обширным, захватывая всю конечность. Изъязвление может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет, и у одного пациента может одновременно наблюдаться его заживление и прогрессирование. Этот процесс может приводить к возникновению значительных и иногда уродующих рубцов или лимфедемы. Ни лимфаденопатии, ни системных симптомов на фоне прогрессирования заболевания не бывает до тех пор, пока оно не осложняется бактериальной суперинфекцией.

2. Дифференциальный диагноз рассмотрен в блоке ниже.

г) Mycobacterium marinum (mycobacterium balnei, гранулема бассейна (аквариума)). М. marinum встречается в пресной и соленой воде, включая бассейны и аквариумы.

1. Клинические проявления. Факторы риска инфекции, вызываемой М. marinum, включают травмы, а также хобби или профессии, связанные с водой, рыбой или морепродуктами. Заболевание начинается с фиолетовой папулы на месте травмы, которая возникает через 2-3 педели после инфицирования. У заболевших обычно появляется узел, псориазоподобная или веррукозная бляшка в месте инфицирования, обычно на руках, ступнях или коленях. Поражения могут изъязвляться. Обычно поражения одиночные, однако в некоторых случаях возможно споротрихозное распространение. Очагн инфекции могут спонтанно заживать в течение 1-2 лет, оставляя после себя рубцы. Иногда поражения нагнаиваются, но не носят гранулематозный характер. Поражения могут быть множественные, как у лиц с нормальным иммунитетом, так и пациентов с иммуносупрессией.

2. Дифференциальный диагноз рассмотрен в блоке ниже.

А. Инфекция, вызванная Mycobacterium marinum, на тыле кисти. Гранулематозное узловое поражение с изъязвлением в центре на месте инфицирования.
Б. Веррукозная фиолетовая бляшка со спонтанным заживлением в центре, возникшая на месте повреждения кожи при работе с аквариумом. Поражение связано с М. marinum.

д) Mycobacterium kansasii. М. kansasii — атипичная микобактерия, наиболее тесно связанная с М. tuberculosis. Наиболее часто источником заражения является окружающая среда. Эндемичные зоны, включают Техас, Луизиану, район Чикаго, Калифорнию и Японию. Заболевание кожи, вызываемое М. kansasii, обычно развивается у взрослых и более часто возникает у лиц на фоне иммуносупрессии, обусловленной болезнью Ходжкина, супрессивной терапией после трансплантации органов или СПИДом. Заражение обычно происходит после минимальной травмы, например, после колотых ран.

1. Клинические проявления. Для инфекции, вызываемой М. kansasii, известно несколько форм. Иногда подкожные узлы распространяются в более глубокие структуры и могут приводить к возникновению запястного туннельного синдрома или к поражению суставов. Изъязвленные бляшки также могут возникать в форме метастатических поражений. Диссеминированное заболевание, вызываемое М. kansasii, развивается у пациентов с иммуносупрессией. В таких случаях чаще наблюдаются целлюлит и абсцессы, а не гранулема тозные поражения. Наиболее часто поражаются легкие, особенно у пациентов с другими заболеваниями легких (силикоз, эмфизема). Инфекция также может сопровождаться лимфаденопатией шейных лимфоузлов. Как и в случае с М. tuberculosis, наличие в назофарингеальном секрете М. kansasii может приводить к возникновению кожной инфекции вокруг естественных отверстий организма. Эти инфекции обычно медленно прогрессируют, однако возможно формирование стабильного хронического поражения или даже спонтанная регрессия. Сразу же после установления диагноза необходимо начинать медикаментозное лечение.

2. Дифференциальный диагноз рассмотрен в блоке ниже.

е) Mycobacterium scrofulaceum. М. scrofulaсеum широко распространена в окружающей среде.

1. Клинические проявления. Типичным проявлением инфекции, вызываемой М. scrofulaceum, является лимфаденит шейных узлов, часто односторонний, возникающий у детей в основном в возрасте от одного года до трех лет. В типичных случаях поражаются нижнечелюстные и верхнечелюстные лимфоузлы, а не тонзиллярные и передние шейные лимфоузлы, что характерно для инфекции, вызываемой М. tuberculosis. Системные симптомы не возникают. Пораженные лимфоузлы медленно увеличиваются в размерах в течение нескольких недель и в некоторых случаях изъязвляются, после чего образуются фистулы. Поражения легких или других органов наблюдается редко. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно и регрессирует самостоятельно.

2. Дифференциальный диагноз включает другие формы бактериального лимфаденита, вирусной инфекции, в том числе эндемический паротит и мононуклеоз, злокачественные новообразования, включая солидные опухоли, лимфомы и лейкоз.

ж) Внутриклеточные Mycobacterium avium. Внутриклеточные М. avium включают микроорганизмы, характеризующиеся широким разнообразием микробиологических и патогенетических свойств. Иммунологические методы позволяют выделить более 20 подтипов, однако для клинической практики значения это не имеет. Эти микроорганизмы обычно объединяют с М. scrofulaceum в так называемый комплекс М. avium-intracellulare-scrofulaceum, однако по клиническим признакам их выделяют в отдельные группы. В то время, как М. scrofulaceum вызывают только доброкачественную, самостоятельно регрессирующую лимфаденопатию без поражения внутренних органов, инфекция, вызываемая внутриклеточными М. avium, обычно приводит к поражению легких и в более редких случаях—к остеомиелиту. Также возможно развитие лимфаденита шейных узлов с формированием свищей, которые по клиническим признакам невозможно отличить от туберкулезной скрофулодермы.

1. Клинические проявления. Первичное поражение кожи, обусловленное внутриклеточными М. avium — редкое явление. Поражение представлено одиночными или множественными безболезненными, покрытыми чешуйками, желтоватыми бляшками, иногда напоминающими ВО, или подкожными узлами с тенденцией к изъязвлению и медленно прогрессирующему хроническому течению. Иногда кожные поражения являются вторичным проявлением диссеминированной инфекции, вызываемой внутриклеточными М. avium. Кожные поражения включают генерализованные кожные язвы, гранулемы или инфильтрированные гранулематозные элементы на конечностях, пустулы и отек мягких тканей. Инфекции, вызываемые внутриклеточными М. avium, являются важной причиной ухудшения состояния у больных со СПИДом.

з) Mycobacterium szulgai, Mycobacterium haemophilum, Mycobacterium genvavense. M. szulgai, M. haemophilum, и M. genavense редко выявляются в качестве возбудителей заболевания у человека в случаях необъяснимой лимфаденопатии шейных лимфоузлов, целлюлита, вскрывающихся лимфоузлов и бляшек, бурсита, пневмонии и подкожных гранулематозных поражений.

и) Mycobacterium fortuiutum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abscessus. M. fortuitum, M. chelonae и M. abscessus — три вида быстро растущих микобактерий, являющихся факультативными патогенами, которые раньше относили к комплексу М. fortuitum, однако в настоящее время их выделяют как отдельные виды. Эти микроорганизмы, по всей видимости, широко распространены и могут повсеместно обнаруживаться в почве и в воде. Возможна контаминация различных материалов, включая хирургические, однако это не всегда приводит к заболеванию, сопровождающемуся клиническими проявлениями.

1. Клинические проявления. М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus вызывают заболевания, сходные по клинической картине. Инфекция обычно развивается после колотой раны или хирургического вмешательства. Сама по себе болезнь проявляется безболезненным красным инфильтратом в месте инфицирования; диссеминация или общие симптомы отсутствуют. Быстро растущие микобактерии также могут вызывать холодный постинъекционный абсцесс, особенно в тропических странах. Недавние случаи в США развились после педикюра и водных процедур в салонах.

Поражение представлено темно-красными узлами, из которых часто формируются абсцессы и истекает светлая жидкость. Инфицироваться могут здоровые дети и взрослые, однако диссеминированное заболевание обычно развивается у пациентов, находящихся на гемодиализе, или у других лиц с нарушенной иммунной системой. Естественное течение заболевания подразумевает многочисленные рецидивирующие абсцессы на конечностях или генерализованные макулярные или папулярные поражения. В патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы.

2. Патогистология. Одновременно наблюдаются абсцессы с полиморфноядерными лейкоцитами и формирование гранулемы с гигантскими клетками инородных тел — так называемый диморфный воспалительный ответ. Обычно наблюдается некроз, но без казеоза. Иногда в микроабсцессах можно обнаружить кислотоустойчивые палочки.

3. Диагностика и лечение. Микроорганизмы комплекса М. fortuitum можно выявить в специальных лабораториях, что позволяет выработать рациональную тактику лечения.

к) Список литературы:
1. WHO report 2009 — Global Tuberculosis. Last accessed on March 132010.
2. Center for Disease Control. MMWR weekly—Trends in Tuberculosis, United States 2008. Last accessed on March 13 2010.
3. Rastogi N et al: The mycobacteria: An introduction to nomenclature and pathogenesis. Rev Sci Tech 20:21, 2001.
4. Pai M, Kalantri S, Dheda K: New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part II. Active tuberculosis and drug resistance. Expert Rev Mol Diagn 6:423, 2006.
5. Saiman L: The mycobacteriology of non-tuberculous mycobacteria. Paediatr Respir Rev 5 (Suppl A): S221, 2004.
6. Lillis JV et al: Sequelae of World War II: An outbreak of chronic cutaneous nontuberculous mycobacterial infection among Satowanese islanders. Clin Infect Dis 48( 11): 1541—1546, 2009.
7. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America: Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 52:1-77, 2003.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2019

Атипические микобактериозы – это целый ряд заболеваний гранулематозного типа, провоцируемых микобактериями. В название заболевание входит термин атипический, так как возбудитель заболевания отличается от классических патогенных микобактерий, вызывающих развитие лепры и туберкулеза кожи.

Микобактерии – это анаэробные неподвижные микроорганизмы, не образующие спор. Наиболее важной характеристикой этих бацилл является их устойчивость к действию кислоты и высокое содержание липидов в клеточных стенках.

Сегодня известно около пяти десятков различных микобактерий. Среди них есть:

• Безусловно патогенные. К их числу относят М. tuberculosis, M. Bovis, M. Leprae, вызывающие туберкулез кожи и проказу.
• Остальные виды микобактерий относят к условно-патогенным, их называют атипичными.

Причины развития

Причиной развития микобактериоза является инфицирование микобактериями определенного вида.

Заразиться микобактериями можно разными путями – контактным, воздушно-капельным, пылевым. Причем больной атипическим микобактериозом человек не представляет особой опасности для окружающих. В основном заражение происходит при контактах с окружающей средой.

Например, микобактерия M. Avium может присутствовать в испарениях над водоемами, поэтому заражение часто происходит во время купания. Нередко источником заражения становятся домашняя птица. Могут обитать микобактерии и в почве.

Разумеется, сам факт контакта с микобактериями не означает, что заболевание обязательно разовьется. Предрасположены к микобактериозу лица со сниженным иммунитетом (местным и общим). Часто отмечаются факты заражения микобактериями у больных с обструктивной болезнью легких, кистозным фиброзом легочной тканей, бронхоэктазами. К числу провоцирующих факторов можно отнести травмы, трещины кожи в том числе и укусы насекомых, укусы пауков.

Клиническая картина

Клиника микобактериозов, вызванных атипичными микобактериями, отличается разнообразной симптоматикой. Проявления заболевания зависят от типа микобактерий, пути их проникновения, возраста, пола и пр.

Возбудителем этого заболевания является Mycobacterium marinum – микобактерии, обитающие в морской воде. Проникновение микобактерий осуществляется через повреждения на коже (царапины, потертости и пр.). Заражение может случиться при купании в бассейнах с морской водой, чистке аквариумов, в которых проживают морские обитатели, чистке морской рыбы.

Инкубационный период этой разновидности кожного заболевания, вызванным микобактериями, составляет в среднем 2,5 недели. В месте проникновения микобактерий на коже образуется узел с бородавчатой или покрытой мелкими чешуйками поверхностью. Узел имеет синюшно-красноватый цвет.

Данное заболевание чаще встречается у представителей сильного пола в возрасте 10-40 лет. Образовавшийся узел не причиняет боли, имеет довольно плотную консистенцию и холодный на ощупь. Из субъективных ощущений иногда отмечается зуд, но, обычно, больные больше переживают из-за образования косметического дефекта.

При расположении узла над суставом, возможно, приведет к ограничению его подвижности. При надавливании на узел иногда отмечается небольшая болезненность.

По мере развития заболевания на месте узла может образоваться язва, покрытая гнойными или геморрагическими корками. На дне язвы наблюдаются грануляция. В некоторых случаях вокруг язвы образуются дочерние узлы и свищи.

Гранулема купальщика – заболевание с длительным течением. На месте зажившей язвы образуется рубец келоидный.

При споротрихоидной форме заболевания образуются мягкие подкожные узлы, которые выглядят, как припухлости диаметром около 2 см. Расположены узлы линейно, по ходу расположения лимфатического сосуда на отдалении от первичной язвы. При расположении припухлостей над суставами клиника заболевания напоминает бурсит или воспалительный артрит.

Крайне редко встречается диссеминированная форма гранулемы купальщиков. Обычно, такой тип заболевания отмечается у лиц с пониженным иммунным статусов – больных ВИЧ, принимающих иммуносупрессоры и пр. В этом случае, помимо первичного очага, расположенного на месте проникновения микобактерий, наблюдается образование многочисленных линейно расположенных узлов. Локализация узлов зависит от способа заражения. У купальщиков, обычно, поражены ноги, у аквариумистов – доминирующая рука. При диссеминированной форме заболевания отмечается увеличение лимфоузлов, расположенных поблизости от первичного очага.

Возбудитель заболевания Mycobacterium ulcerans. Проникает данный вид микобактерий в организм через повреждения на коже. Заболевание чаще встречается в странах тропического пояса, в основном, у молодых людей. Женщины болеют несколько чаще.

Поскольку не удалось установить естественную среду обитания микобактерий типа Ulcerans, сложно сказать, как происходит заражение. Считается, что инфицирование происходит при мелких травмах – при уколах колючкой, порез о лист растения и пр.

Клинически заболевание проявляется появлением плотного узла, который быстро перерождается в не причиняющую боли язву. Язвы при этом заболевании могут быть очень большими, распространяясь на кожу практически всей пораженной конечности. Чаще всего, язвы локализуются на ногах, так как именно кожа ног чаще травмируется во время прогулок на природу или в результате аллергического дерматита на обувь.

При язве Бурули, обычно, не наблюдается симптомов общей интоксикации, лимфатические узлы не изменены.

Весьма распространены атипичные микобактериозы, вызванные Mycobacterium , Mycobacterium abscessus и Mycobacterium chelonae. Эти микобактерии, обычно, проникают через повреждения кожи и вызывают раневые инфекции.

Существует географический принцип распространения инфекции. Так, в странах Европы чаще встречаются кожные инфекции, вызванные микобактериями типа fortuitum. На американском континенте более распространены случаи заражения микобактериями типа chelonae.

Названные микобактерии распространены в окружающей среде, их можно обнаружить в воде, почве, пыли, у диких или домашних животных.

Внедряются микобактерии через раны на коже, причем, половина случаев заражения приходится на раны после операций и инъекций.

Инкубационный период продолжается около месяца, но иногда он занимает более продолжительное время – до 2 лет.

На месте проникновения микобактерий сначала образуется узел темно-красного цвета, который преобразуется в холодный абсцесс без выраженных признаков воспаления. После вскрытия абсцесса наблюдается отделение серозной жидкости. У лиц с низким иммунным статусом, возможна, диссеминированная форма заболевания с образованием множественных абсцессов и поражением суставов. Этот тип заболевание развивается при гематогенном распространении микобактерий по организму.

Методы диагностики

Основа диагностики микробактериозов – проведение посева на среды для микобактерий. Для исследования берут отделяемое с язвенных поверхностей либо биопсийный материал. Дополнительно проводят посев материала нам обычные среды, это позволяет исключить наличие вторичного инфицирования другими бактериальными инфекциями.

Лечение

Основа лечения поражений кожи, вызванных микобактериями – это антибактериальная терапия. Препаратом выбора для борьбы и микобактериями, как правило, является миноциклин. Возможно использование и других антибиотиков с учетом чувствительности микобактерий.

В том случае, если микобактерии показывают слабую чувствительность к обычным антибактериальным средствам, назначается рифампицин в комбинации с этамбутолом. Кстати, рифампицин успешно применяют еще и при лечении болезни Девержи, фолликулита декальвирующего.

При лечении язвы Бурули антибиотики нередко оказываются малоэффективными. При большой области поражения проводится иссечение пораженных тканей и выполнение имплантации собственной кожи.

При диссеминированных формах кожных заболеваний, вызванных микобактериями, используются противотуберкулезные препараты.

Больным, как правило, на начальном этапе лечения предлагают госпитализацию, так как для подбора наиболее эффективного препарата необходимо постоянно наблюдать за течением заболевания. Общий же курс лечения инфекций кожи, вызванных микобактериями, может быть продолжительностью до года.

При длительном лечении заболевания антибиотиками, следует назначать гепапротекторы для защиты печени и пробиотики для предотвращения развития дисбактериоза.

В процессе лечения заболеваний, вызывных микобактериями, необходимо обеспечить больному полноценное питание. Рекомендуется ограничить пребывание на открытом солнце.

Для лечения народными средствами кожных инфекций, вызванных микобактериями, рекомендуется выбирать рецепты, направленные на общее укреплении иммунитета

При заболеваниях, спровоцированных атипичными микобактериями, рекомендуется прием препаратов алоэ с медом. Полезны витаминные чаи из шиповника, мяты, малины, смородины.

Профилактика и прогноз

Профилактика развития кожных заболеваний, вызванных микобактериями, заключается в предотвращении повреждений кожи. Прогноз при этих заболеваниях благоприятный, однако, данные кожные инфекции требуют длительного лечения.