Красная волчанка и спид

Пациенты с вирусом иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1) очень чувствительны к высокому риску развития различных острых и хронических заболеваний почек. Большинство пациентов с ВИЧAN имеют африканское происхождение, которое представляет собой позднюю стадию заражения ВИЧ-1. Единственным надежным испытанием для установления или исключения наличия ВИЧ-инфекции (ВИЧ-ассоциированной нефропатии) является биопсия почек. Наиболее распространенным поражением, связанным с ВИЧ, является фокальный сегментный гломерулозелероз, но несколько раз можно увидеть другие результаты биопсии. У нашего пациента была нефротическая волчанка, как картина патологии. Наиболее эффективными терапевтическими агентами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антиретровирусные препараты. Роль стероидов менее четко определена, хотя они были использованы с успехом много раз.

Наш пациент был молодым мужчиной, который представил легочный синдром, похожий на картину и расточительство. По оценке, он был признан ВИЧ-1 положительным, а почечная биопсия показала волчаночный нефрит, как патологическая картина. Пациентка лечилась ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия), стероидами и ингибиторами АПФ и проявляла превосходный ответ.

В данном случае подчеркивается тот факт, что иммуно-опосредованный гломерулонефрит, хотя и редок, может быть признаком ВИЧ-инфекции и может контролироваться, если не излечиваться, при надлежащем лечении.

Связь между ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека) и почечной недостаточностью впервые была зарегистрирована в 1984 году исследователями в Нью-Йорке и Майами. Они сообщили о серии ВИЧ-1-серопозитивных пациентов, у которых развился почечный синдром, характеризующийся прогрессирующей почечной недостаточностью и протеинурией (1). Наиболее распространенным обнаружением биопсии почек был фокальный сегментный гломерулосклероз (FSGS) (2). В течение следующих нескольких лет существование специфической связанной с ВИЧ нефропатии (ВИЧAN) обсуждалось, в частности, из-за ее сходства с нефропатией героина и частым появлением внутривенного употребления наркотиков в этой популяции (4). В исследовании, проведенном Wearne и его коллегами в 2011 году, которое включало в себя самую большую группу пациентов африканской генерации ВИЧАНТ, изучалось до сих пор, описывается гистологические варианты ВИЧ-инфекции почечной артерии, и предполагает, что антиретровирусная терапия улучшает клинический результат всех связанных с ВИЧ заболеваний почек. Они могли идентифицировать только 9 случаев иммунокомплексарной гломерулопатии из исследованных 221 биопсий. Мы представляем случай молодого азиатского мужчины с ассоциированной с ВИЧ нефропатией с редким поражением иммуно-опосредованного пролиферативного гломерулонефрита, который ответил на стероиды, ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) и Ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

25-летний мужчина из района Каргил в Северной Индии с кашлем, отхаркиванием и отеком педали в течение одного месяца. Возникла высокая лихорадка и минимальная кровохарканье. Кроме того, была история хронической диареи в виде прохода водянистого сыпучего стула 3 — 4 раза в день в течение одного года. У пациента была значительная потеря веса. При обследовании пациентка была истощена с индексом массы тела 16. Был мягкий отек педали. Не было гипертонии. Обследование суставов выявило креагирование и бронхиальное дыхание в области левой молочной железы.

Рентген грудной клетки показал консолидацию левой и верхней зон. В грудной клетке HRCT наблюдалась неоднородная полостная консолидация верхней доли левого легкого. Исследование мочи показало, что активный осадок и 24-часовое исследование мочи выявили протеинурию нефротического диапазона (4 г / 24 часа). Пациент сбросил свой урожай мочи, и креатинин сыворотки ухудшался от исходного 1,1 до 3,2. Была запланирована биопсия почек, которая показала иммунный опосредованный пролиферативный гломерулонефрит (мезангиальная и эндокапиллярная пролиферация) с полумесяцами в 33 процентах исследованных клубочков, демонстрирующих сегментированные утолщенные стенки капилляров (с двойными контурами) и узловое мезангиальное расширение с наличием субэндотелиальных и мезангиальных неконгофильных, аргирофильные, фуксинофильные отложения. Прямая Иммунофлюоресценция той же выявленной капиллярной стенки и мезангиальных отложений иммуноглобулинов (Ig G, Ig M) и продукта комплемента C3. С этой гистопатологической и клинической картиной пациент оценивали на предмет возможного легочного синдрома. Одновременно пациент был назначен на лечение внебольничной пневмонии цефтриаксоном и азитромицином. Работа над всеми легочными синдромами легких оказалась отрицательной с отрицательной ANCA, анти GBM. Кроме того, поскольку функции биопсии почек благоприятствовали волчанному нефриту, подобному картине, ANA, анти-dsDNA, анти-smith-антителам, искали, но все были отрицательными. Кроме того, клинический профиль пациента также был направлен против диагноза системного волчаночного нефрита. Туберкулезная работа (тест манту, мокрота для кислотных быстрых бацилл, мокрота, моча для кислотных быстрых бактерий) была отрицательной. Исследование стула также не помогло диагнозу, поскольку он показал только неспецифические воспалительные клетки, и никакой организм, имеющий значение, не мог быть выращен. Гемограмма показала панцитопению. Именно в это время функция почек у пациента ухудшилась и была поставлена на импульсные стероиды эмпирически (1 г метилпреднизолона внутривенно ежедневно, в течение трех дней), что помогло восстановить функцию почек. В связи с хронической диареей, истощением и сексуальным поведением высокого риска (гетеросексуальным) был сделан ELISA для антител против ВИЧ (иммунодефицита человека), которые были положительными для ВИЧ-1 и были подтверждены вестерн-блоттингом. Было обнаружено, что количество лимфоцитов CD4 составляет 175, а вирусная нагрузка вируса составляет 100 000 копий на мл. Вирусологический скрининг на вирусы гепатита В и С был отрицательным.

С этой историей, исследованиями и исследованиями был сделан окончательный диагноз ВИЧ-инфекции (синдром приобретенного иммунодефицита), связанная с ВИЧ нефропатия, связанная с ВИЧ панцитопения и община, вызванная сообществом. Лечение началось с высокоактивной антиретровирусной терапии [ВААРТ; elvitegravir (150 мг) + cobicistat (150 мг) + эмтрицитабин (200 мг) + тенофовир (300 мг) qd]. Оральные стероиды также назначались (преднизон 60 мг qd в течение 1 месяца и впоследствии суживался), поскольку пациент изначально показал хороший ответ на стероиды. Ингибиторы АПФ вводились после стабилизации почечных параметров примерно через 4-5 недель. Антибиотики получали в течение 14 дней, после чего наблюдалось клиническое улучшение симптомов и симптомов сундуков. Впоследствии криптоспоридий был выделен в стуле пациента, и пациент был поставлен на диету без лактозы. Была дана пищевая добавка с цинком и глутамином. Нитазоксанид PO 500 мг каждые 12 часов в течение 3 дней давали вместе с ВААРТ. Как и в случае с большинством криптоспоридиозов ВИЧ, диарея ответила только после того, как ВААРТ начала действовать примерно через месяц.

Через 12 месяцев пациентка значительно улучшилась. ВИЧ-вирусная нагрузка составляет менее 500 на мл, протеинурия минимальна, хроническая диарея лечится, у пациента значительное увеличение веса, а количество CD4 составляет 650.

За последние 18 лет, с тех пор как ВИЧанс впервые был описан, было опубликовано много публикаций об эпидемиологии, патогенезе и лечении этого заболевания. Тем не менее, несмотря на эти достижения, ВИЧан продолжает оставаться серьезной причиной почечной недостаточности в Соединенных Штатах и других странах с крупными популяциями африканского происхождения (2). ВИЧ-ассоциированная нефропатия (ВИЧAN) обычно диагностируется у пациентов, которые в течение нескольких лет были ВИЧ-1-серопозитивными, и у большинства пациентов были низкие показатели CD4 и / или другие критерии для диагностики СПИДа (4). Однако в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) выявляется большее число пациентов, которые ранее отмечались при ВИЧ-инфекции с числом лимфоцитов CD4 выше 200 (5). ВИЧантителен часто характеризуется наличием протеинурии, но не обязательно в нефротическом диапазоне (6, 7). В последнее время большинство пациентов имели умеренную и тяжелую почечную недостаточность (2), хотя недавно была описана когорта пациентов с ВИЧ и легкой почечной недостаточностью (6). Несколько типов заболеваний почек, по-видимому, прямо или косвенно вызваны ВИЧ: классическая ВИЧ-инфекция, ВИЧ-ассоциированная тромботическая микроангиопатия и ВИЧ-ассоциированные иммуно-опосредованные гломерулонефриты.

Классический ВИЧан является синдромом, вызванным фокальной склерозирующей гломерулопатией с тяжелой протеинурией, почечной недостаточностью и быстрой прогрессией к ESRD. Это стало наиболее распространенной причиной ТПН у ВИЧ-1-серопозитивных пациентов. ВИЧантность встречается прежде всего у пациентов африканского происхождения (8), что свидетельствует о генетической предрасположенности к этой болезни. Даффи антиген / рецептор для хемокинов был спорно обсуждался в качестве гена-кандидата, участвующих в развитии HIVAN (9).

Оценочная распространенность ВИЧ-инфекции варьировалась от 3,5% в клинических исследованиях до 12% в исследованиях аутопсии (10). Поскольку ВИЧантин обычно встречается в конце инфекции ВИЧ-1, факторы риска развития ВИЧ-инфекции включают количество лимфоцитов CD4 2 г / сут [22]. Межличностные вариации, расовые различия и семейная кластеризация заболеваний почек настоятельно указывают на наличие специфических для ВИЧ-инфекции факторов генетической восприимчивости, которые не маскируются при установлении ВИЧ-инфекции. Хотя было начальное предположение, что полиморфизм в промоторе антигена / рецептора Даффи для хемокинов может быть связан с восприимчивостью к ВИЧAN (23), это не подтвердилось в других исследованиях (24). В дополнение к экспрессии вирусных генов необходим разрешающий генетический фон для проявления фенотипа ВИЧ (25). Геномный анализ связывания выявил локус на хромосоме мыши 3A1-3, который влияет на фенотип ВИЧAN (локус HIVAN1) (25). Интересно, что этот локус является синтаксическим по отношению к хромосоме человека 3q25-27, интервал, который показывает наводящие на размышления данные о связи с диабетическими и гипертоническими нефропатиями человека (26).

ВИЧ-инфекция Иммуно-комплексная нефропатия связана с распространенной ВИЧ-инфекцией. Заболеваемость ESRD ниже у ВИЧ-инфицированных пациентов с нефропатическим иммунным комплексом по сравнению с пациентами с ВИЧAN. В отличие от ВИЧAN, комбинированное использование антиретровирусной терапии не связано с распространением ESRD в иммунной комплексной нефропатии (27).

Выводы из световой микроскопии ткани биопсии почек являются диагностическими в большинстве случаев ВИЧ. Наиболее часто встречающаяся гистологическая световая микроскопия — это коллапсирующая форма фокального сегментарного гломерулосклероза. Коллокулярный капиллярный пучок сжимается и может быть сегментирован или склерозирован по всему миру. Висцеральные эпителиальные клетки гипертрофированы и образуют характерное псевдовыражение в пространстве Боумана. Обычно присутствуют тубулоинтерстициальные рубцы, атрофия и выраженная дилатация канальцев (28). Напротив, иммунологический комплекс гломерулонефрита имеет различные гистологические проявления, такие как мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, мембранная нефропатия, нефропатия IgA, люпоподобный нефрит, мембраннопролиферативный гломерулонефрит, постинфекционный гломерулонефрит. Большинство из них кавказского происхождения. Отложение иммунных комплексов, содержащих ВИЧ-антигены, было иногда продемонстрировано в ткани почек у пациентов с иммуно-опосредованным гломерулонефритом, что указывает на прямой вирусный эффект (29). Кроме того, также было предложено специфическое сочетание коинфекции вирусом гепатита В и С, главным образом для мезангиопролиферативного и мембранно-пролиферативного гломерулонефрита (30).

Важно исключить совместную инфекцию гепатита B (HBV) и C (HCV) у пациентов с иммунокомплексной гломерулопатией. У некоторых пациентов, коинфицированных ВИЧ и HCV, развитие иммунной комплексной гломерулонефропатии может доминировать в клиническом течении болезни. Возникновение иммунной комплексной гломерулонефропатии среди чернокожих пациентов, подверженных риску ВИЧAN, может быть связано с относительно высокой распространенностью инфекции HCV среди внутривенных потребителей наркотиков в этой группе (31). Предполагается, что патогенез заболевания почек, связанного с HBV, включает осаждение HBeAg в клубочковых капиллярах (32). Подавление репликации HBV интерфероном или ламивудином было связано с ремиссией заболевания почек в некоторых, но не во всех случаях, связанных с HBV-иммунным комплексом почек (33).

В данном случае подчеркивается тот факт, что иммуномодулированный гломерулонефрит, хотя и реже, может быть признаком ВИЧ-инфекции. При правильном лечении его можно контролировать, если не вылечить.

Гистопатологическая картина, показывающая мезангиальный и эндокапиллярный гломерулонефрит

Грудь HRCT, показывающая консолидацию левой верхней доли

Изображение пациента, показывающее истощенный вид перед лечением

Изображение пациента через 12 месяцев после лечения

Доктор Хаус отнюдь не параноил, подозревая у своих пациентов волчанку по поводу и без.

Что такое волчанка

Волчанка Lupus — Symptoms and causes — это системное аутоиммунное заболевание. Иными словами, болезнь, при которой ваш иммунитет сходит с ума и начинает атаковать собственные органы и ткани. Страдают многие системы организма, в том числе суставы, кожа, клетки крови, мозг, сердце, лёгкие, почки и другие жизненно важные органы.

Это заболевание — гений маскировки: его симптомы совпадают с признаками сотен других недугов. Если ошибиться и принять волчанку за что‑то другое, она может достаточно быстро убить.

Волчанка входит Lupus facts and statistics в число 20 частых причин смерти среди женщин 5–64 лет.

С другой стороны, если вовремя распознать волчанку, с ней вполне можно научиться жить. И даже долго.

Откуда берётся волчанка

С этим вопросом наука пока не разобралась. Есть лишь предположения. Возможно, речь идёт о неком генетическом дефекте иммунитета, который резко обостряется, когда организм сталкивается с какой‑либо инфекцией, даже обычной ОРВИ.

Спусковыми крючками для волчанки помимо инфекций нередко бывают:

Долгое пребывание на солнце, полученные ультрафиолетовые ожоги кожи.
Приём определённых лекарственных препаратов. В их число входят некоторые средства от повышенного кровяного давления, противосудорожные и антибиотики.
Сильные эмоциональные переживания.

По возможности старайтесь избегать этих факторов.

Чем опасна волчанка

Когда иммунная система атакует орган, в нём возникает воспалительный процесс. Побочный эффект этого — отёчность и боль. Но болезненные ощущения всего лишь цветочки. Ягодки куда неприятнее. Вот как страдают разные органы, если их затронула волчанка:

Как понятно из списка, убивает не столько волчанка, сколько вызванные ею осложнения. Поэтому крайне важно вовремя обнаружить, что организм начал атаковать сам себя, и не дать процессу зайти слишком далеко.

Каковы симптомы волчанки

Признаки зависят от того, какую именно систему организма затронул аутоиммунный процесс. Поэтому часто они бывают принципиально разными. Однако некоторые общие моменты выделить всё же можно. Вот чем в большинстве случаев проявляет Common Symptoms of Lupus себя волчанка.

Немотивированная усталость. Иногда сильная. Вы не чувствуете себя отдохнувшим даже после полноценного сна или отпуска.
Головные боли.
Ухудшение памяти.
Скованность и боль в суставах.
Хроническая анемия. В разных видах: низкое количество эритроцитов, гемоглобина или общего объёма крови.
Лихорадка. Температура достигает 37,7 °C и выше, хотя каких‑либо предпосылок для этого, например простуды, на первый взгляд нет.
Участившаяся отёчность. Чаще всего отёки возникают на ногах (в частности ступнях), руках или под глазами.
Белеющие или синеющие пальцы рук при стрессе или воздействии холода.
Одышка, сбивчивое дыхание, иногда боль в груди.
Выпадение волос.
Сухость глаз.
Светочувствительность. Человек почти мгновенно обгорает (получает раздражение кожи), оказавшись на солнце.
Сыпь в форме бабочки, которая появляется на щеках и переносице и становится более заметной после воздействия солнечного света. Также высыпания могут появиться на других частях тела.

Последний симптом — наиболее очевидный признак волчанки. Другие могут быть связаны с десятками иных заболеваний. Но если вы наблюдаете любой из них, а тем более сразу несколько, обязательно обратитесь к терапевту.

Как определить волчанку

Врач проведёт осмотр и при необходимости предложит Lupus — Diagnosis and Treatment сделать следующие анализы:

Общий анализ крови. Помогает установить количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также уровень гемоглобина. Результаты могут указывать на то, что у вас анемия — один из распространённых признаков системных заболеваний. Низкое количество лейкоцитов или тромбоцитов также иногда наблюдается при волчанке.
Анализ на скорость оседания эритроцитов. Этот специфический тест позволяет установить, как быстро эритроциты оседают на дно пробирки в течение часа. Если скорость превышает норму, это может свидетельствовать о наличии системного заболевания.
Биохимический анализ крови. Он поможет оценить состояние почек и печени, которые часто страдают при волчанке.
Анализ мочи. Если в ней обнаружится белок или кровь, это говорит о поражении почек.
Тест на антиядерные антитела. Если он положителен, значит, иммунная система на взводе. Это говорит о потенциальном наличии аутоиммунного заболевания.
Рентген грудной клетки. Он поможет определить состояние лёгких.
Эхокардиограмма. Её цель — уточнить состояние сердца.
Биопсия. Например, кожи — она актуальна, если волчанка влияет на кожный покров. Также в зависимости от симптомов может потребоваться биопсия почек или печени.

К сожалению, ни один тест не в силах однозначно диагностировать волчанку. Врач может лишь предположить диагноз по совокупности жалоб пациента, результатов физического осмотра и анализов. Поэтому крайне важно найти действительно грамотного медика или обследоваться у нескольких специалистов.

Как лечить волчанку

Способов вылечить волчанку пока не существует. Лечение в основном симптоматическое. Понимая, по каким законам развивается заболевание, врач предложит терапию, которая будет наиболее эффективной в конкретном случае. Кроме того, постоянное наблюдение поможет не допустить негативных сценариев.

Чаще всего применяют такие препараты:

Безрецептурные обезболивающие. Например, на основе ибупрофена. Они помогают снять боль, отёчность и лихорадку, связанную с волчанкой. Иногда могут потребоваться более сильные обезболивающие, рецепт на которые выписывает врач.
Средства против малярии. Такие лекарства влияют на иммунную систему и уменьшают риск обострения волчанки. У них есть побочные эффекты (вплоть до повреждения сетчатки глаз), поэтому принимать противомалярийные препараты можно только по назначению медика.
Кортикостероиды. Помогают снять воспаление. Нередко используются для борьбы с заболеваниями, поражающими почки и мозг. Также имеют серьёзную побочку.
Иммунодепрессанты. Эти лекарства подавляют чрезмерную активность иммунной системы.

Что это такое

Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное заболевание, в процессе которого организм начинает бороться сам с собой, а не с вирусами, инфекциями и воспалениями, как должно быть. Эта болезнь затрагивает весь организм, так как разрушает структуру ДНК. Больше всего от проявлений системной красной волчанки страдают соединительная ткань, почки и сердечно-сосудистая система. Согласно статистике ВОЗ, СКВ болеет 3,5 миллиона человек в мире. Кстати, системная красная волчанка была диагностирована у американской певицы Леди Гаги и актрисы Селены Гомес. Последней, к слову, потребовалась пересадка почки и последующая гормональная терапия для борьбы с болезнью.

Чем опасна

Системная красная волчанка — одно из самых опасных аутоиммунных заболеваний. Так как болезнь поражает практически все части тела — от кожи до сердца, то и урон распределяется между всеми органами. Больше всего достается суставам и хрящам — иногда даже появляется их видимая деформация, — а также почкам. Воспаление почек встречается у 55 % пациентов с СКВ, иногда развивается и почечная недостаточность. Впрочем, благодаря своевременной современной терапии воспаление почек можно вывести в ремиссию.

Нарушения работы сердечно-сосудистой системы становятся причиной летального исхода в 10 % случаях: каждая десятая смерть от СКВ связана с сосудами и сердцем. Риск ишемического инсульта возрастает в два раза, а восстановление организма усугубляется другими симптомами СКВ.

Еще одна опасность для женщин, страдающих от СКВ, — проблемы с рождением детей. Согласно статистике, риск рождения ребенка с синдромом Дауна у женщин с волчанкой повышается в два раза. СКВ также повышает риск потери плода во время беременности.

Кто в группе риска

Как мы уже сказали, системной красной волчанкой страдает порядка 3,5 миллионов человек по всему миру. Назвать точную причину развития болезни достаточно сложно. Впрочем, известно, что у женщин детородного возраста, от 15 до 40 лет, СКВ развивается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин, а наиболее выраженные симптомы и тяжелая форма заболеваний бывают у представителей негроидной расы. Пол и этническая принадлежность, очевидно, играют некоторую роль.

Доктора отмечают, что существенную роль в появлении СКВ играет наследственная предрасположенность, в том числе родственники, пораженные данным синдромом.

Симптомы

Волчанку часто называют болезнью со множеством лиц, и это не случайно: ее проявлений настолько много, что усложняет постановку правильного диагноза. Впрочем, даже из всего этого многообразия можно выделить наиболее распространенные симптомы: повышенная температура, выпадение волос, красные шелушащиеся пятна на теле, утомляемость, увеличение лимфоузлов, покраснение кожи на лице в форме бабочки или в зоне декольте, которое обычно появляется после пребывания на солнце, боль в суставах и артрит.

Человек, пораженный волчанкой, но об этом не подозревающий, обычно приходит к ревматологу или дерматологу на первичный прием, при этом у больного зачастую наблюдается незначительное повышение температуры (до 38 градусов), боль в пальцах, алопеция и поражение кожи и слизистых язвами. Нервная система тоже часто поражена — люди с диагнозом СКВ страдают от депрессии или даже психоза, мигреней, постоянного упадка сил и потери работоспособности.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза придется сдать достаточно внушительный комплекс клинических исследования: общий анализ крови и мочи и иммунологические исследования на аутоантитела. Поставить диагноз СКВ можно только после консультации с врачом, делать это по набору признаков ни в коем случае нельзя.

Скажем сразу: пока что в мире не существует доказанной терапии, которая гарантирует полное излечение от волчанки. Задача врачей состоит в борьбе с симптомами и проявлениями СКВ, в облегчении нагрузки на организм в целом и на пораженные болезнью органы. Основа лечения — гормональная терапия глюкокортикоидами: в периоды обострений врачи увеличивают дозу, в периоды ремиссии снижают до необходимого количества. Стоит отметить, что гормонотерапия может привести к нарушениям работы эндокринной системы. При поражении почек иногда требуется трансплантация, как это случилось в случае с Селеной Гомес.

Главная проблема при терапии СКВ — высокая стоимость: лекарства, постоянное наблюдение и анализы стоят достаточно дорого и зачастую не покрываются ОМС, особенно в регионах, где число жителей с СКВ существенно меньше, чем в крупных региональных центрах Москве или Санкт-Петербурге, а значит, меньше и финансирование.

Текст: Дарья Солодовникова

Фото: Shutterstock

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Скрябина Елена Николаевна, Магдеева Н. А., Нам И. Ф.

В статье отражены трудности дифференциальной диагностики системной красной волчанки и ВИЧ-инфекции в связи со сходством клинической картины у этих заболеваний.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Скрябина Елена Николаевна, Магдеева Н. А., Нам И. Ф.

The difficulties while conducting the differential diagnosis between systemic lupus erythromatosis (SLE ) and HI V infection due to their clinical resemblance are reflected in this article.

E.N. Scriabina — Saratov State Medical University, Department of Hospital Therapy of Therapeutic Faculty; N.A. Magdeeva — Saratov State Medical University, Department of Hospital Therapy of Therapeutic Faculty, Post-graduate; I.F. Nam — Head of the Rheumathological Department.

Дата поступления — 27.03.09 г

Дата принятия в печать — 26.06.09 г

Ключевые слова: системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция, дифференциальный диагноз.

The difficulties while conducting the differential diagnosis between systemic lupus erythromatosis (SLE) and HIV infection due to their clinical resemblance are reflected in this article.

Key words: systemic lupus erythromatosis, HIV infection, differential diagnosis .

На рубеже XXI века глобальной проблемой в мире оказалась прогрессирующая эпидемия СПИДа [1, 2]. По данным ВОЗ уже в 1994 г заболеваемость СПИДом приобрела масштаб пандемии [3, 4]. В соответствии со статистическими данными объединенной программы ООН по СПИДу (UNA IDS) и вОз (1997, 1998) темпы роста ВИЧ/СПИД в мире продолжают увеличиваться [4, 5, 6]. По оценкам ЮНЭЙДС в 2007 г в мире проживало 33,2 млн человек с ВИЧ-инфекцией и 2,1 млн человек умерли от СПИДа. По данным Федерального научно-методического центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом на 25 ноября 2007 г официально зарегистрировано 405427 ВИЧ-инфицированных граждан России, из них умерли — 20545. Поскольку в настоящее время СПИД является одной из ведущих причин смерти в глобальном масштабе, активизация усилий по своевременной диагностике, профилактике и лечению этой грозной инфекции является крайне актуальной.

Возбудитель СПИДа — ретровирус, впервые открытый в 1983 г. в Париже R. Ugallo и Coobi [7], циркулирует в организме инфицированного человека в виде вирусной частицы — вириона, содержащего РНК вируса. Обладая наибольшим сродством к cD4 — лимфоцитам, он инфицирует их, проникая в геном клетки, в результате чего лимфоцит начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ [7, 8, 9, 10]. Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клетки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим изменениям иммунитета — иммунодефициту. В результате сдвигов иммунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитотоксического действия или в результате опо-

Ответственный автор — Скрябина Елена Николаевна 410056 г. Саратов, ул. Рахова 91/101 — 30, тел. (8452) 501564, e-mail [email protected]

средованного действия (аутоиммунных механизмов) возможно поражение клеток нервной системы, крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. На патологические процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр изменений, вызываемых вторичными заболеваниями, развившимися на фоне прогрессирующего иммунодефицита. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики ВИч-инфекции, сближая ее с системными заболеваниями соединительной ткани, прежде всего с системной красной волчанкой (СКВ).

В 2001 г под руководством академика РАМН В.И. Покровского была разработана новая редакция отечественной клинической классификации ВИч-инфекции:

4А — развивается через 6-10 лет с момента заражения у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 500300 клеток в 1 мкл. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых, кожных покровов и верхних дыхательных путей;

4Б — возникает через 7-10 лет с момента заражения у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов 350-200 клеток в 1 мкл. Присоединяются поражения внутренних органов, периферической нервной системы, потеря веса, лихорадка, саркома Капоши;

4В — выявляется через 10-12 лет с момента заражения при уровне CD4 менее 200 клеток в 1 мкл. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, проявления которых могут однако, спонтанно или под влиянием терапии исчезать.

Отличительной особенностью СКВ — заболевания из группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) — является обнаруженное в последние годы сходство иммунных нарушений с ВИЧ — инфекцией [11, 12]. СКВ развивается на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегулятор-ных процессов [13], приводящих к образованию множества антител, иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение органов и систем. Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (ретровирусов) в развитии патологического процесса. Объединяют СКВ и ВИЧ-инфекцию такие клинические симптомы, как дерматит, имеющий сходную локализацию на щеках и крыльях носа, лимфаденопатия, полиорганная патология, присоединение различных инфекций на фоне иммунодефицита и др. Принципиальная близость иммунологических механизмов СКВ и ВИЧ-инфекции особенно ярко проявляется в сходстве лабораторных показателей: лимфо-, тромбоцитопении, анемии, снижении количества Т-хелперов и цитотоксичности, нарушении функции лейкоцитов и активации В-лимфоцитарного синтеза, повышении уровня цИК, антител к ДНК, фосфолипидам, образовании ревматоидного фактора и др. [12].

Несомненно, сходство патогенетических механизмов и клинических признаков СКВ и приобретшей масштабы пандемии — ВИЧ-инфекции, одинаково прогностически неблагоприятных в своих крайних проявлениях, делает проблему их разграничения и адекватного лечения чрезвычайно актуальной и сложной. В связи с этим представляет интерес клиническое наблюдение за больной М, 32 лет, находившейся на лечении в ревматологическом отделении Областной клинической больницы г. Саратова в октябре 2005 г. Как следует из анамнеза, заболевание началось в апреле 2005 г., когда больная отметила повышенное выпадение волос. В июне 2005 г после инсоляции появились зудящие высыпания по типу крапивницы на нижних конечностях, периодиче-

ский малопродуктивный сухой кашель. В июле после повторной инсоляции зуд кожи нижних конечностей усилился, впервые произошёл подъем температуры тела до 38 градусов Цельсия с ознобом. Антигиста-минная терапия была не эффективна. В сентябре появилась слабость, поражение и зуд всех кожных покровов, болезненные язвочки в полости рта, ежедневное повышение температуры тела до 38,5 градусов Цельсия. В октябре присоединились припухлость и боль в суставах кистей и стоп, похолодание и посинение пальцев верхних и нижних конечностей, инъекция и зуд склер, слезотечение, светобоязнь. Сохранялась фебрильная лихорадка. За время болезни похудела на 10 килограммов, дважды рецидивировал Herpes zoster.

В биохимическом анализе крови существенных изменений не выявлено. При исследовании крови на маркеры вирусного гепатита получен отрицательный результат, LE клетки и антитела к ДНК не обнаружены, РФ — отрицательный. В ОАМ определялся белок до 0,25 г/л, единичные в поле зрения форменные элементы крови, гиалиновые цилиндры. На ЭКГ выявлялась синусовая тахикардия, признаки перегрузки обоих желудочков сердца, при реовазографии — положительная холодовая проба. Офтальмолог определил наличие у больной склерита, васкулита сетчатки.

С учетом выраженной активности СКВ (по SLEDAI 19 баллов) было назначено лечение: преднизолон в дозе 60 мг/сутки внутрь, пульс-терапия метилпред-низолоном 1000 мг однократно. Кроме того, назначались препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств — применялся мовалис (селективный ингибитор ЦОГ-2). На фоне терапии отмечено некоторое улучшение самочувствия, проявившееся в уменьшении выраженности явлений

васкулита сетчатки, склерита, артрита. Однако сохранялся дерматит, фебрильная лихорадка, анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОэ до 60 мм/ч. Дополнительные исследования крови на бруцеллез и плазмодии малярии дали отрицательные результаты. Было решено продолжить активную терапию: выполнена пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг №2, увеличена доза преднизолона, назначенного внутрь, до 70 мг. После усиления терапии явления артрита практически полностью купировались, температура тела снизилась до субфебрильной. К этому времени были получены результаты посева крови на стерильность: выделена культура Salmonella enteritidis, периодически определявшаяся и в дальнейшем, а также данные ИФА, выявившего антитела к ВИЧ-инфекции.

Больная была переведена в инфекционную больницу, а впоследствии находилась под наблюдением в Областном центре СПИДа.

При расширенном обследовании положительный результат, полученный с помощью ИФА, был подтвержден методом иммуноблоттинга [14]. Содержание лимфоцитов cD4, выявленных в крови с помощью ИФА, составило 0,8%, те. 6 клеток при норме — 600 в 1 мкл, CD8 — 71% (нормальное соотношение CD4/CD8 составляет 1,0-1,5).

Методом ПЦР определена вирусная нагрузка в количестве 150 тыс. вирусных копий (РНК). С помощью этой же методики определена цитомегаловирус-ная природа ретинита.

Согласно критериям Центра по контролю заболеваемости США, резкое снижение лимфоцитов в крови (ниже 200 клеток в 1 мкл), присоединение оппортунистической инфекции — цитомегаловирусного ретинита — свидетельствуют о наличии тяжелой формы иммунодефицита — СПИДа. Таким образом, был выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний — 4В (СПИД). Цитомегаловирусный ретинит. Аутоиммунный дерматит. Рецидивирующий Herpes zoster на фоне вАРт (высокоактивной антиретровирусной терапии).

Антиретровирусная терапия состояла из постоянного приема комбивира в сочетании с калетрой. Лечение ЦМВ-ретинита осуществлялось панцикло-виром. Параллельно проводилась химиопрофилактика туберкулезной инфекции изониазидом и пи-разинамидом в течение 3 месяцев, пневмоцистной пневмонии — бисептолом, грибковых инфекций — флуконазолом. На этом фоне отмечалось постепенное значительное улучшение клинико-лаборатоных показателей. Через 1 год количество cD4 клеток увеличилось с 6 до 369 в 1 мкл, вирусные копии в крови не определялись.

За это же время был постепенно отменен пред-низолон и в течение последующих 1,5 лет больная не отмечала ухудшения самочувствия и даже, несмотря на убеждения врача, отдыхала в летнее время на Черноморском побережье, что при наличии СКВ могло бы вызвать ее обострение. При неоднократном обследовании специфические волчаночные тесты (антитела к ДНК, LE-клетки) были отрицательными, ЦИК — 50 опт. Ед., СРБ — отрицательный, СОЭ — 30 мм/ч.

1. Сходство патогенетических механизмов (в том числе и аутоиммунных) и клинических признаков при ВИЧ-инфекции и СКВ делают дифференциальную диагностику между этими заболеваниями крайне сложной задачей.

2. Во избежание диагностических ошибок с тяжелыми последствиями при постановке диагноза СКВ врач должен проявлять особую настороженность в отношении ВИЧ-инфекции (интерпретировать клинические признаки с учетом тщательного сбора анамнеза, использования современных диагностических тестов).

3. В связи с возможностью развития вторичного иммунодефицита на фоне терапии СКВ следует подходить к ее назначению по строгим показаниям.

1. Волкова, К.И. ВИЧ/СПИД, наркомания и их влияние на материнство / К.И. Волкова, А.Н. Кокосов, Н.А. Браженко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — №5. — С. 38-44.

2. Оценка перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции у новорожденных / Г.Н. Исаева, Т.Т. Смольская, Г.И. Коровина и др. // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. — 1999. — №3. — Т.1. — С. 129.

4. Чайка Н. А. СПИД-статистика. Современные данные о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИД (по мат. эпид. бюлл. ВОЗ) /Н.А. Чайка // СПИД, секс, здоровье. — 1999. — №1. — С. 30-32.

5. Чайка, Н. А. СПИД-статистика. Современные данные о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИД (по мат. эпид. бюлл. ВОЗ) /Н.А. Чайка // СПИД, секс, здоровье. — 1999. — №3. — С. 14-15.

6. Weekly Epidemiological Record // WHO 1997. — V. 72. — S. 48. — P. 357-364.

7. Gallo, R.C. Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS. / R.C. Gallo // Science. — 1984. — V.224. — P. -500-503.

8. Лобзин, Ю.В. Вич-инфекция. Проблемы антиретровирусной терапии / Ю.В. Лобзин, К.С. Иванов // Новости фармакотерапии. — 1998. — №5-6. — С.120-123; 123-139.

9. Островский, В.А. Лекарственные средства против ВИЧ/СПИД. Тенденции и перспективы / В.А. Островский, А.А. Малин// Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. — 1998. — №2. — Т.1. — С.61-67.

10. Tanne, J.H. AIDS epidemic grows but response slows / J.H. Tanne // Br Med J. — 1992. — V. 305. — P. — 6847-209.

11. Охотникова, Е.Н. Соматические маски ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста. Педиатры, будьте бдительны! / Е.Н. Охотникова, К.В. Меллина, Т.П. Иванова и др.// Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. — 2007. — №8. — С. 34-38.

12. Сигидин, Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани (Системные ревматические заболевания) / Я.А. Сигидин, Н.Г Гусева, М.М. Иванова// Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2004. — 640 с.

13. Sleasman, J.V. The association between imunodeficiensy and the development of autoimmune disease / J.V. Sleasman // Adv Dent Res. — 1996. — V. 10 (1). — P. 57-61.

14. Kamnerer, R. Anti-human immunodeficiency virus type I antibodies of noninfected subjects are not related to antibodies occurring in systemic diseases / R. Kamnerer, P. Burgisser , Pc. Frei // Clin Dign Lab Immunol. — 1995. — V. 2(4). — P. 458-61.

Читайте также: