Криоглобулинемический васкулит при гепатите с лечением

Криоглобулинемический васкулит (КВ) — системный васкулит с поражением преимущественно мелких сосудов, характеризующийся наличием криоглобулинов (КГ) в сыворотке крови и клиническими проявлениями: триада Мельтцера (сосудистая пурпура, артралгии, слабость), поражение почек, периферической нервной системы, синдром Рейно; реже — поражение сосудов центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), легких, сердца.

васкулит с поражением преимущественно мелких сосудов

КГ — сывороточные иммуноглобулины (Ig), обладающие способностью к обратимой преципитации при температуре ниже 37 °C. Их разделяют на 3 основных типа. В состав КГ I типа входят только моноклональные Ig одного и того же класса. КГ II и III типов, или смешанные КГ (составляющие почти 90% всех КГ), представлены Ig разных классов, как правило, поликлональным IgG и IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ). При этом тип II содержит моноклональный IgM РФ (имеющий легкие цепи каппа), тогда как при III типе все компоненты поликлональные.

После идентификации вируса гепатита С (HСV) доказано, что этот вирус является основным этиологическим фактором СКГ, выявляющимся более чем в 90% случаев СКГ II типа и в 40—70% при СКГ III типа. У больных хроническим гепатитом С (ХГС) установлена высокая частота развития СКГ (30—40%) и внепеченочных проявлений, среди которых преобладает васкулит. При СКГ показана значительно более высокая, чем у больных ХГС без СКГ, частота не только проявлений, характерных для васкулита, но и В-клеточной неходжкинской лимфомы (В-НХЛ), ряда аутоиммунных синдромов и заболеваний. Клинические проявления васкулита развиваются чаще и протекают более тяжело при СКГ II типа. Наиболее подробно изучено поражение почек — криоглобулинемический мезангиокапиллярный гломерулонефрит, который, как правило, определяет прогноз КВ.

В последние годы в ряде зарубежных исследований, включавших от 24 до 231 больного, и в российском исследовании (21 больной) дана клиническая характеристика КВ, ассоциированного с HСV (КВ HСV). Отмечается значительная вариабельность результатов исследований, касающихся как распространенности КВ среди больных ХГС со СКГ (от 5 до 30%), так и спектра клинических проявлений К.В. Это связано не только с истинными различиями (обусловленными генетическими и средовыми факторами), но и с отсутствием до последнего времени единых критериев диагностики К.В. Лишь в 2011 г. группой европейских экспертов предложены критерии диагностики КВ, которые валидизированы.

Установление роли HСV в качестве основного этиологического фактора СКГ радикально изменило подходы к лечению больных КВ, на протяжении многих лет сводившемуся к применению традиционных иммуносупрессоров — глюкокортикостероидов (ГКС) и циклофосфамида. Противовирусная терапия (ПВТ) стала наиболее важной составляющей лечения больных КВ HСV. Установлена также высокая эффективность CD-20 моноклональных антител — ритуксимаба (РТМ). Тем не менее больные КВ HСV представляют одну из наиболее трудных для лечения группу, что обусловлено иммуностимулирующими эффектами интерферона-α (ИФН-α), применяющегося в составе ПВТ, частотой рецидивов и резистентностью ряда проявлений КВ к терапии. В отечественной литературе работы, посвященные проблеме лечения больных КВ HСV, ограничены анализом эффективности РТМ у 11 больных, а также описанием отдельных клинических наблюдений.

Цель исследования — дать клиническую характеристику КВ HСV, оценить прогноз заболевания и обобщить опыт многопрофильного терапевтического стационара в его лечении.

В этой статье Вы узнаете:

В чем суть проблемы?

В настоящее время, второй наиболее частой хронической вирусной инфекцией в мире является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), до появления новых противовирусных средств прямого действия. ВГС вызывает хроническое заболевание печени, а также вне-печеночные симптомы, из которых одним из наиболее распространенных является смешанная криоглобулинемия.

Иммуноглобулины, которые осаждаются при низкой температуре (ниже 4ºC) и повторно растворяются после согревания до 37ºC, называются криоглобулины (“крио” происходит от греческого слова “холод”). Криоглобулины вызывают повреждение органов двумя основными путями: синдром гипервязкости и иммунно-опосредованные механизмы.

Это вызывает криоглобулинемический васкулит, который является проявлением воспаления малых и средних сосудов, производимого патогенным белком под названием IgM с ревматоидным фактором активности, порожденным распространением B-клеток. Иммунные комплексы осаждаются в основном в коже, суставах, почках и периферических нервных волокнах. Мы хотели оценить эффекты любого лечения повреждений кожи, суставов, почек или периферических нервных волокон, происходящих при инфекции ВГС.

Что мы сделали?

Мы выявили 10 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с участием 394 человек, соответствующих нашим критериям включения.

В этом обзоре были приведены три возможные стратегии борьбы с заболеванием и исследовались их влияния на краткосрочные и долгосрочные исходы: устранение инфекции ВГС с помощью интерферона или новых противовирусных средств прямого действия, удаление криобглобулинов с помощью иммуноадсорбционного афереза или прекращение клонального распространения B-клеток с помощью ритуксимаба.

Эти стратегии могут быть использованы у взрослых, как правило, в сочетании с противовирусными средствами.

Что мы нашли?

Принимая во внимание ограничения, связанные с отсутствием исследований с применением новых противовирусных средств прямого действия, некоторая польза в отношении заболеваний кожи, нервов или почек была выявлена при использовании ритуксимаба, противовирусного лечения с помощью интерферонов или иммуноадсорбционного афереза, по сравнению с использованием других иммунодепрессивных лекарств. Не было прямых сравнений этих трёх вмешательств.

Заключение

КВ-HСV, диагностированный у 5% больных ХГС, характеризуется высокой вариабельностью клинических проявлений и тяжести течения. Тяжесть васкулита (оценки по BVAS ≥15 баллов), а также отдельных его проявлений (язвенно-некротический кожный васкулит, двигательная полиневропатия, поражения почек c нефротическим синдромом и/или снижением СКФ ≤70 мл/мин) определяют эффективность лечения и прогноз.

Выбор адекватной и персонифицированной терапии обусловливает необходимость максимально полного обследования пациентов с целью оценки вовлеченности различных органов и систем, активности КВ, а также наличия В-НХЛ, других аутоиммунных синдромов и заболеваний.

Криоглобулинемический васкулит при гепатите С является распространенным осложнением. Наличие в организме вируса (HCV) сопровождается развитием криоглобулинемии примерно у 50% больных. Обычно такая патология протекает без каких-либо явных симптомов. Данное заболевание поражает мелкие кровеносные сосуды, что впоследствии приводит к воспалительным процессам в организме больного.

В качестве диагностики специалисты назначают комплексное обследование всех органов, центральной нервной системы, суставов; проводят общие анализы крови и мочи, УЗИ, КТ. Для лечения пациенту прописывают лекарственные препараты, процедуры очистки плазмы и в редких случаях народные методы для уменьшения симптомов. Такое заболевание нельзя вылечить полностью, но можно добиться ремиссии. Человек получит шанс вернуться к нормальной жизни.

Криоглобулинемический васкулит

Антигеном при таком осложнении является гепатит С и вещества, входящие в его ядро. Криоглобулинемический васкулит приводит к тяжелому поражению тканей почек и развитию лимфомы. В основном заболевание распространяется на:

Кожные покровы (ангиит).
Центральную и периферическую нервные системы (полиневропатия).
Легкие (фиброзирующий альвеолит).

Причины возникновения

Антитела в организме человека играют особую роль. Они выводят любые чужеродные вещества вместе с антигенами из крови. У здорового человека этот процесс проходит быстро и не вызывает серьезных осложнений. Если же организм ослаблен в результате перенесенного заболевания, то чужеродные объекты так и остаются в капиллярах в виде осадка. В качестве антигенов васкулита выступают возбудители гепатита С.

Сравнительно небольшое количество криоглобулинов можно обнаружить в теле каждого человека. Примерно 40% населения планеты имеет это вещество в сыворотке крови (концентрация до 0,8 мг/л). Поэтому врачи так и не смогли полностью исследовать васкулит. Признаки развития заболевания не всегда проявляются. Кроме того, симптомы васкулита могут возникать и при отсутствии поражающих веществ в крови.

Исследования показывают, что причинами роста криоглобулинов в крови и, как следствие, прогрессирования заболевания, могут быть наследственный фактор и аутоиммунные нарушения. Другими провокаторами развития патологии являются:

Красная волчанка

Аллергические реакции.
Заболевания щитовидной железы (гормональный дисбаланс).
Системная красная волчанка.
Лимфопролиферативные заболевания.
Грибковые и паразитарные поражения (в том числе сифилис).
Вакцинация.
Солнечные ожоги.
Переохлаждение организма.
Травмы.
Отравление химическими веществами (в том числе химические ожоги).

Клинические проявления

Криоглобулинемический васкулит проявляется по-разному у каждого пациента. Основным симптомом заболевания выступает значительное поражение кожных покровов. У больного наблюдаются:

геморрагическая сыпь;
синдром Рейно;
гломерулонефрит (заболевание почек иммуновоспалительного характера);
синдром суставных болей (полиартралгия);
периферическая полинейропатия (нарушение структуры тонких нервных волокон).

Геморрагическая сыпь

При криоглобулинемии кожа страдает больше всего. На ней развивается пальпируемая геморрагическая сыпь (пурпура). Обычно заболевание затрагивает области голеней и бедер и распространяется симметрично по всему телу. Для такого высыпания не характерен зуд, что незначительно облегчает страдания больного васкулитом. На местах возникновения сыпи образуется гиперпигментация. Также при заболевании может появиться холодовая крапивница (волдыри на поверхности кожи и слизистых оболочках). Синдром Рейно диагностируют у 50% больных. Он характеризуется акроцианозом, чувством холода в конечностях, парестезией. В результате у 15% пациентов с синдромом Рейно можно наблюдать язвы на ногах, некроз кожи и даже гангрену пальцев.

Кроме перечисленных проявлений заболевания у людей с криоглобулинемией может возникнуть развитие разносторонних, перемещающихся полиартралгий конечностей: межфаланговых, пястно-фаланговых, коленей и тазобедренных суставов, голеностопов. Следствием этого являются жалобы больных на ломоту и миалгию, артрит и миозит (поражения в области скелетных мышц), тяжелое состояние которых только ухудшается в холодную погоду. В результате развития криоглобулинемии страдают и нервные окончания. Специалисты проводят анализ биоэлектрической активности мышц и нервно-мышечной передачи. С помощью электромиографии они получают сведения о мышечных волокнах, которые показывают состояние периферической нервной системы. В некоторых случаях в виде осложнения может развиться церебральный васкулит (воспалительный процесс стенок сосудов мозга). Это редкое, но очень опасное заболевание. При таком виде васкулита повреждаются кровеносные сосуды головного мозга, что ведет к ухудшению кровообращения. У больного могут развиться транзиторные ишемические атаки и инсульт. Окончательно поставить диагноз по такому заболеванию можно с помощью биопсии. Такую процедуру не проводят, так как может повредиться структура головного мозга больного. Церебральный васкулит практически не возникает как самостоятельное заболевание, а является осложнением другой патологии.

Гепатит C может негативно влиять на почки

Влиянием гепатита C поражаются почки, что приводит к протеинурии, микрогематурии и нефротическому синдрому (нарушению белково-липидного обмена) и другим заболеваниям. Появляется почечная недостаточность. В результате возникают сильные отеки, артериальная гипертензия, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Реже при заболевании можно наблюдать воспалительное поражение лимфатических узлов (лимфаденит), секретной и выделительной функций слюнных желез. Также страдают легкие, могут появиться одышка, кашель, а иногда — кровотечение.

Диагностические процедуры

Только при обнаружении явных симптомов заболевания врач может поставить диагноз криоглобулинемия. Подтверждающими факторами является наличие лабораторных маркеров лимфопролиферативного и инфекционного заболеваний. Кроме того, криоглобулинемию определяют по признакам из триады Мельтцера: вялости и быстрого утомления, сыпи в виде пурпуры и артралгии.

Первым пунктом диагностики врач назначает иммунологический и биохимический анализы крови, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие заболевания. Для этого у больного делают забор 10 мл венозной крови, которую помещают в пробирку, нагретую до 37 °С. При обнаружении криоглобулинов уровень криокритов составляет более 1%. Проверка на РФ (ревматоидный фактор) и СРБ (определение С-реактивного белка) дает положительный результат. Также проводятся исследования на наличие антинуклеарных антител (находятся в плазме) и процента снижения Clq и С4-компонентов комплемента, анти-HCV и анти-HBs, HCV-PHK. Окончательно подтвердить заболевание также можно с помощью биопсии тканей почек и кожи.

Подтвердить заболевание можно с помощью биопсии тканей почек и кожи

Многочисленные исследования, в число которых входят ультразвуковой анализ работы печени, почек, КТ грудной клетки и рентген, назначаются для определения характера повреждений внутренних органов. Для получения заключения и подтверждения наличия заболевания следует обратиться к ревматологу, дерматологу, неврологу. Также следует обратиться к инфекционисту, гастроэнтерологу, нефрологу и пульмонологу. Это даст наиболее объективную картину и определит план дальнейших действий.

Лечение криоглобулинемии

Основные направления лечения заболевания:

Предотвращение осложнений.
Неотложная помощь при обострениях.
Проведение казуальной терапии.

Для устранения данного недуга пациенту назначают ряд процедур, направленных на исключение всех симптомов заболевания и осложнений. В их число входят гломерулонефрит, почечная недостаточность, артериальная гипертензия, васкулит центральной нервной системы и мезентериальных сосудов.

Стандартное лечение заболевания препаратами подразумевает прохождение курса глюкокортикоидов (пульс-терапия за счет приема высоких доз стероидных лекарств) и циклофосфамида. Если у пациента наступает ремиссия, то врач назначает ему вспомогательную терапию интерфероном альфа-2 и рибавирином. Для резистентных форм криоглобулинемии используют моноклональные антитела к CD20-рецепторам (ритуксимаб).

Плазмаферез

Плазмаферез — это способ очищения плазмы, применяющийся для значительного снижения концентрации иммунных комплексов, антител, антигенов, токсических веществ и восстановления баланса гормонов, липидов и белков. Процедура проводится через день, курс длится 2—3 недели. Криоаферез — это лечебная терапия, базирующаяся на особенности составных веществ в крови полимеризоваться под влиянием внешних факторов. Для этой процедуры у больного делают забор плазмы и помещают ее в среду с низкой температурой или воздействуют с помощью химических веществ. В процессе таких манипуляций выделяется криопреципитат. Его убирают, а чистую плазму возвращают обратно больному. Специалисты утверждают, что данная терапия при этом заболевании даёт положительные результаты. Каскадное очищение плазмы позволяет удалять аутоантитела, чтобы уменьшить клинические признаки болезни. Данная терапия приводит к наступлению длительной ремиссии.

Кроме медикаментозного лечения многие специалисты при этом заболевании в комплексе назначают употребление отваров:

Растения с антиоксидантными свойствами (женьшень, земляника лесная, кориандр, тмин обыкновенный, укроп, чеснок).
Растения, в составе которых содержатся флавоноиды (бархат амурский, песчаный бессмертник, боярышник, цветы черной бузины, горец змеиный, молодые листья перечной мяты, плоды моркови, конский каштан, зверобой, почечный чай, семена пятнистой расторопши).
Листья подорожника.
Плоды софоры японской.

Процент пациентов, получивших лечение и устранивших недуг, высокий. Это говорит об эффективности всех перечисленных методов при лечении заболевания. Быстрое наступление улучшений и ремиссии зависит от уровня повреждений внутренних органов и успеха в лечении гепатита C. Только своевременное обращение к врачу повысит шансы на положительный прогноз при этом заболевании. Важно не запускать патологию, которая потом приведет к еще большим осложнениям и своевременно лечить недуг. Ведь из-за криоглобулинемии могут возникнуть инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, которые приводят к летальному исходу.

Профилактические меры

Любые профилактические меры начинаются с регулярной диспансеризации и вакцинации против вируса гепатита C. На сегодняшний день это пока единственный верный способ борьбы с криоглобулинемическим васкулитом. Необходимо следить за состоянием организма, обращать внимание на появляющиеся симптомы, обращаться за консультацией к врачу. Специалисты рекомендуют каждый год сдавать анализ крови на наличие гепатита C. Также для профилактики заболевания следует соблюдать общие правила гигиены, особенно в общественных местах.

В случае заражения васкулитом нужно немедленно принимать предписанные меры. На сегодняшний день медицина имеет все необходимые средства для борьбы с заболеванием. Успех также зависит от отношения больного к собственному организму и желания выздороветь. Своевременная терапия может обеспечить десятилетнюю ремиссию заболевания 70% людей. Лечение имеет комплексный характер. При соблюдении всех условий наблюдается положительный результат на первых этапах терапии.

Криоглобулинемический васкулит — тяжелое осложнение гепатита C. Инфицирование возможно в любом возрасте. Ослабленный инфекцией организм не может полноценно бороться с вирусом, что приводит к более серьезным проблемам со здоровьем. Благодаря терапии увеличивается продолжительность жизни больного, снижается риск обострений и предотвращаются серьезные повреждения органов. Обязательным условием выздоровления является своевременное обращение человека к специалистам. Современная медицина может вылечить заболевание и с каждым днем достигает эффективных результатов.

Криоглобулинемический васкулит – тяжелейшая патология, протекающая на фоне геморрагической сыпи, почечной недостаточности и синдрома Рейно. По статистике, криоглобулины в крови обнаруживают у 40 % населения планеты, хотя и не обязательно провоцирует патологические процессы в организме.

Заболевание характеризуется отложением криоглобулинов на стенках сосудов с малым диаметром. Криоглобулины также обнаруживаются в самой крови и растворяются в процессе нагревания.

Эпидемиология

Статистики по самой заболеваемости васкулитами не существует. Однако у 40 % всех жителей нашей планеты криоглобулины присутствуют в сыворотке крови.

Нет статистических данных и относительно заболеваемости васкулитом среди больных гепатитом С. Но предполагается, что речь идет об 11-23 % лиц с гепатитом, во всяком случае именно у такого количества лиц встречаются симптомы, характерные для васкулита.

Болезнь может появиться в любом возрасте, как у 20-летнего человека, так и у 70-летнего. Однако уже установлено, что болезнь встречается чаще у женщин, примерно в 1,3-1,5 раза. Вероятность развития заболевания увеличивается по мере старения организма.

Симптоматика

Патология характеризуется достаточно широким перечнем симптомов. Но к самому характерному проявлению недуга относят кожные проявления, которые еще называют триадой Мельтцера. К вторичным симптомам относят ярко выраженную слабость и боли в суставах.

На начальной стадии кожный покров становится менее чувствительным, затем появляется сыпь в виде пурпур. Это мелкие и множественные кровоизлияния на поверхности кожи. Сыпь вызвана тем, что поражаются мелкие сосуды.

Чаще всего сыпь проявляется на нижних конечностях. Помимо того, что ее хорошо видно, она еще и прекрасно прощупывается. После того как сыпь исчезает, кожа не становится чистой, остаются коричневые пятна – это остатки эритроцитов.

У некоторых пациентов криоглобулинемический васкулит не заканчивается на том, что проходит сыпь, а начинается некроз, появляются язвы. Могут появляться яркие признаки нарушения кровоснабжения на кончиках пальцев рук, носа и ушах, такие проявления называются синдромом Рейно. Это состояние опасно тем, что есть большой риск развития гангрены.

Практически всегда больные отмечают у себя суставные боли, причем болят не только крупные, но и мелкие суставы. Обострение обычно начинается после переохлаждения. Может развиваться артрит.

Нередки случаи, когда в воспалительный процесс вовлекаются внутренние органы. Если это легкие, то может появляться одышка и кашель. Тяжелее всего протекает криоглобулинемический васкулит, если в процесс вовлекаются почки, может начаться тяжелая форма гломерулонефрита или начаться острая форма почечная недостаточность.

Поражению могут подвергаться периферические нервы. Если будут затронуты сосуды головного мозга, то может появиться двигательный паралич или проблемы с речью.

Этиология

Васкулит может выступать самостоятельным первичным заболеванием, и называется он эссенциальный криоглобулинемический васкулит. Но такая форма встречается очень редко, и чаще всего установить причину его появления не удается. Данная форма наблюдается всего лишь у 10 % всех пациентов.

Чаще всего встречается вторичная форма - криоглобулинемический васкулит при гепатите С, хотя зачастую эта патология не является единственным провокатором развития васкулита. Спровоцировать развитие заболевания могут другие инфекции или коллагеноз.

Диагностика

Чаще всего первичный диагноз может быть поставлен при осмотре пациента. Для его подтверждения проводятся лабораторные иммунологические исследования. В частности, определяется количество криоглобулинов в крови. В обязательном порядке при подозрении на васкулит проводят анализ на наличие гепатита С, проверяется кровь на наличие других бактериальных инфекций и вирусов.

Чтобы выяснить есть ли структурные изменения внутренних органов, врачи могут назначить УЗИ, МРТ, рентген.

Лечение

Криоглобулинемический васкулит может лечиться разнообразными методами, в зависимости от симптоматики и природы происхождения. Для очистки крови может использоваться плазмофорез.

Чтобы уменьшить воспалительный процесс на стенках сосудов, назначают глюкокортикоидные гормоны.

Если болезнь затяжная и протекает в острой форме, то назначают препараты, которые угнетают иммунную систему – цитостатики. Естественно, что при наличии гепатита С, прежде всего, проводится лечение первичного заболевания.

Однако следует понимать, что криоглобулинемический васкулит – это неизлечимое заболевание. Однако современные методики лечения позволяют подавить его развитие и снизить риск появления обострений. Основная цель лечения – увеличить продолжительность и качество жизни пациента.

Если началась гангрена конечностей, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.

Течение заболевания

На сегодняшний день не существует общепринятой системы оценки тяжести этого заболевания. Однако выделяют несколько состояний:

Угрожающее жизни пациента. К этой группе относят больных, у которых большие по размеру язвы, быстро прогрессирует гломерулонефрит, болезнь затронула ЦНС, присутствует некроз кончиков пальцев.
Тяжелая форма. У пациентов присутствует нефротический синдром, поражения кожи неязвенного характера.
Умеренная степень. Характеризуется пальпируемой пурпурой, миалгией, полинейропатия слабо выражена.

После того как у пациента наступает период ремиссии, ему обязательно назначается комбинированная противовирусная терапия, которая длится от 2 до 4 месяцев.

Оценка эффективности лечения

Врач оценивает эффективность назначенного курса терапии по общему состоянию больного. Проверяются острофазные показатели: СРБ и СОЭ. Оцениваются клинические проявления, есть ли уменьшение симптоматики. Проверяются почки, в частности уточняется концентрация креатинина и СКФ.

Вирусологическая ремиссия при наличии гепатита С проверяется путем определения наличия или отсутствия ДНК вируса в сыворотки крови.

Возможные осложнения

Криоглобулинемический васкулит (МКБ-10 D89.1) – достаточно тяжелое заболевание, требующее серьезного лечения. Естественно, что препараты имеют множество побочных эффектов. В частности, часто используемые глюкокортикоиды и "Цикилофосмамид" могут привести к тому, что гепатит С перейдет в хроническую форму.

Глюкокортикоиды в больших дозах могут спровоцировать сосудистые катастрофы, например, тот же тромбоз. А многократные трансфузии донорской плазмы могут спровоцировать появление в организме других инфекций.

Однако следует помнить, что данный тип васкулита при отсутствии лечения имеет неблагоприятный прогноз, не существует профилактических мер, чтобы избежать подобной патологии в будущем.