Критерии диагностики ревматизма киселя джонса нестерова

Основные проявления:

4. Подкожные ревматические узелки

5. Кольцевидная эритема

6. Ревматический анамнез: связь с перенесённой носоглоточной стрептококковой инфекцией, наличие больных ревматизмом в семье (предложен А.И. Нестеровым)

7. Доказательства ex juvantibus – улучшение течения болезни под влиянием 3 – 5 дневного антиревматического лечения.

Дополнительные критерии (по А.И. Нестерову):

1. Повышение температуры

2. Адинамия, утомляемость, слабость

3. Бледность кожных покровов

5. Носовые кровотечения

6. Абдоминальный синдром

· Специальные (главным образом лабораторные показатели) (Нестеров А.И. 1972)

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный)

появление С-реактивного белка

повышение уровня α2 и γ- глобулинов

повышение сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов

3. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ.

4. Повышение проницаемости капилляров

Указанные критерии неоднократно модифицировались Американской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, они применяются в качестве международных для диагностики ОРЛ (первой атаки ревматической лихорадки).

Критерии Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации Ассоциации ревматологов России АРР, 2003г)

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
1. Кардит 2. Полиартрит 3. Хорея 4. Кольцевидная эритема 5. Подкожные ревматичес-кие узелки	Артралгии Лихорадка (>38ºС) Повышенные острофазовые показатели: СОЭ (>30 мм/ч), С-реактивный белок (≥ 2 норм) Удлинение интервала PR на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер – ЭхоКГ.	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, анти - ДНКаза В).

Наличие 2-х больших критериев + данные, подтверждающие А – стрептококковую инфекцию или 1-го большого и 2-х малых + данные, подтверждающими предшествующую А – стрептококковую инфекцию, свидетельствуют о большой вероятности ОРЛ.

Однако ни один диагностический критерий не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому трудности в раннем распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями сохраняются по-прежнему.

В типичных случаях первые признаки острой ревматической лихорадки выявляются через 2-3 недели после ангины, фарингита.

К ранним симптомам первичного ревмокардита относится нарушение частоты сердечных сокращений по типу тахикардии или брадикардии, а также повышение температуры тела. Наряду с этим может наблюдаться нарушение атриовентрикулярной проводимости (АВ-блокады I, реже II степени). К характерным признакам относится расширение границ сердца, преимущественно влево, приглушение и ослабление тонов сердца, которое выявляется у большинства больных. Достаточно часто при первичном ревмокардите обнаруживается появление дополнительного III и реже IV тонов.

По рекомендации AHA, основным критерием ревмокардита является вальвулит, который проявляется сердечным шумом:

· систолический шум митральной регургитации вместе с протодиастолическим шумом аортальной регургитации или без него;

· преходящий верхушечный мезодиастолический шум (в сочетании с миокардитом и/или перикардитом).

При ревматизме наиболее характерным является поражение митрального клапана (митральный клапан поражается в 85% случаев, реже встречается двухклапанное поражение, ещё реже поражается изолированно аортальный клапан). Именно вальвулиту митрального клапана отводится основная роль в формировании клапанных пороков сердца.

В настоящее время эхокардиография (ЭхоКГ) с использованием Допплеровской техники (Допплер-ЭхоКГ) рассматривается как наиболее важный инструментальный метод для диагностики ревмокардита, позволяя оценить анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота. ЭхоКГ помогает объективизировать признаки клапанного поражения сердца. При ревматическом вальвулите створки клапана утолщены, рыхлые по краю.

В настоящее время выделены ЭхоКГ-критерии ревматического эндокардита, которые могут быть использованы в любой возрастной группе.

ЭхоКГ-признаки ревматического эндокардита митрального клапана:

· краевое булавовидное утолщение передней створки митрального клапана

· гипокинезия (снижение подвижности) задней створки митрального клапана

ЭхоКГ признаки ревматического эндокардита аортального клапана:

· ограниченное краевое утолщение створок аортального клапана

· преходящий прогиб (пролапс) створок

Исход острой ревматической лихорадки определяется частотой формирования порока сердца. Процент случаев формирования порока сердца после первой атаки ревматизма снизился в 2,5 раза и составляет в настоящее время 15-25% (у детей и подростков) преимущественно при тяжёлом течении заболевания. Формирование порока сердца после одной атаки ревматизма у взрослых происходит в 39-45% случаев. Ревматические пороки сердца формируются значительно более длительное время – в течение 3–6 месяцев – по сравнению с формированием пороков при ИЭ (2-3 недели).

Ревмокардит при повторной атаке ревматизма часто развивается на фоне приобретённого порока сердца, а нередко и у пациентов (чаще детей и подростков) без сформированного во время предыдущей атаки клапанного порока. Характерным проявлением ревмокардита является появление новых шумов или нарастание интенсивности шумов, изменение звучности тонов, появление признаков сердечной недостаточности. Если при первой атаке ревматизма формирование порока сердца происходит не всегда, то при повторных атаках ревматизма число случаев формирования пороков сердца, нередко в виде сочетанных и/или комбинированных поражений клапанов, значительно возрастает (может достигать 100%). Тяжёлое течение ревмокардита, его рецидивы, наличие пороков сердца, миокардиосклероза, приводит к развитию стойкой сердечной недостаточности, приводящей к инвалидизации пациентов и возможному летальному исходу.

Ревматический полиартритхарактеризуется острым началом, доброкачественностью, относительной кратковременностью, симметричностью и летучестьюпоражения преимущественнокрупных и средних суставов(чаще всего коленных и голеностопных) с быстрым(2-3 нед.)обратным развитиемвоспалительных изменений в них и полным восстановлением формы и функции суставов, особенно под влиянием современной противовоспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).Ревматический артрит чаще всего сочетается с кардитом, реже протекает изолированно. У 10-15% больных отмечаются полиартралгии. Суставной синдром наблюдается у 2/3 детей, заболевших ревматизмом впервые, и примерно у половины пациентов с повторной атакой заболевания. Частота поражения суставов при первичном ревматизме у взрослых составляет 70-75% и значительно снижается при рецидивах заболевания. Особенностью суставного синдрома у взрослых является нередкое вовлечение в процесс крестцово-подвздошных сочленений.

В отличие от классического ревматического полиартрита, постстрептококковый реактивный артрит (ПСРА)может встречаться у лиц среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесённой А-стрептококковой инфекции глотки, персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. На сегодняшний день не существует диагностических исследований, позволяющих с уверенностью дифференцировать ПСРА от ОРЛ, поэтому, согласно рекомендациям AHA, больных с ПРСА, формально удовлетворяющих критериям Джонса, при условии исключения артритов другой этиологии следует рассматривать как пациентов с ОРЛ и вести их соответствующим образом.

Ревматическая хорея(малая хорея, хорея Сиденгама) развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте у 12-17% больных острой ревматической лихорадкой. Хорея поражает преимущественно девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Ведущий клинический симптом – хореические гиперкинезы, наиболее выраженные в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица. Гиперкинезы проявляются беспорядочными, нестереотипными, насильственными движениями различных групп мышц и сопровождаются нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений. Они могут сочетаться с мышечной гипотонией, расстройствами координации, психическими и вегетативными нарушениями. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес., однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Кольцевидная эритема(аннулярная сыпь) – бледно-розовые неяркие высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка, не возвышающиеся над поверхностью кожи, исчезающие при надавливании, не сопровождающиеся зудом или индурацией, варьирующие в размерах. Локализуются главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Кольцевидная эритема обычно быстро исчезает. В последние годы встречается достаточно редко (4-17% больных) в основном у детей, тем не менее является специфичным симптомом острой ревматической лихорадки.

Подкожные ревматические узелки– округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные, варьирующие по размерам от нескольких миллиметров до 1-2 см образования. Локализуются у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, затылочной кости. В настоящее время встречаются очень редко, преимущественно у детей при тяжёлом течении ревматизма, сохраняются от нескольких дней до 1-2 мес. без остаточных явлений.

Абдоминальный синдром (боли в животе различной выраженности и локализации), поражение лёгких (ревматическая пневмония, лёгочный васкулит, плеврит), почек (гломерулонефрит) и других органов в настоящее время встречаются крайне редко, в основном при тяжёлом течении первой атаки.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-01; Нарушение авторского права страницы

Диагностика ревматизма представляет определенную сложность, т.к. клинические проявления первичной формы заболевания отличаются высокой степенью полиморфизма. Данная патология может спровоцировать развитие осложнений, связанных с поражением аутоиммунным процессом различных органов и систем. Сейчас все чаще выявляются случаи ревматизма.

Благодаря лабораторным методам исследования удается выявить это патологическое состояние еще до того, как появляются первые признаки ревматизма. Это повышает шансы подавить заболевание еще до появления осложнений на сердце и других органах.

Методы диагностики

При подозрении на наличие любого заболевания человеку надо незамедлительно обратиться в поликлинику. Сначала пациент попадает на прием к терапевту. Этот специалист, изучая историю болезней и соотнеся появление симптомов после перенесенной стрептококковой инфекции в течение 10-14 дней, может заподозрить активизацию аутоиммунного процесса. В этом случае терапевт направляет больного на консультацию к ревматологу, который может определить, какие анализы нужно сдать, чтобы поставить диагноз ревматизм.

Для определения болезни сначала этот узконаправленный специалист проводит внешний осмотр, анализ жалоб и выявляет, относится ли пациент к группе риска, т.к. данная патология часто встречается у представителей одной семьей.

Нередко люди попадают на прием к ревматологу, когда заболевание проявляется острой симптоматикой, в т.ч. пациента беспокоят боли в суставах интенсивного характера, а при аускультации слышны аномальные сердечные шумы и нарушение ритма, являющиеся результатом ухудшения работы клапанов сердца. Это связано с тем, что нередко ревматизм развивается стремительно и его признаки могут появиться в течение нескольких недель, а иногда и дней. В дальнейшем без направленного лечения ситуация ухудшается.

Для уточнения наличия ревматизма и определения степени его активности врачи в своей практике используют различные тесты лабораторной и инструментальной диагностики.

В первую очередь необходимо проведение общего и биохимического анализов. Кроме того, назначаются специальные анализы на ревматизм и выявление стрептококкового антигена. Они позволяют выявить в крови пациента особое вещество, которое называется ревматоидным фактором.

Широко применяются и инструментальные методы диагностики ревматизма. Часто для подтверждения диагноза используется рентгенография суставов и позвоночника для оценки состояния элементов опорно-двигательного аппарата. Кроме того, может быть сразу же назначено проведение УЗИ сердца и электрокардиограммы, т.к. они позволяют точно узнать, не вызвала ли болезнь развитие порока сердца.

Существует несколько классификаций, отражающих степень активности ревматизма, но во многом скорость нарастания проявлений этого заболевания зависит не от причины, давшей толчок аутоиммунной реакции, а от индивидуальных особенностей организма.

Правильно проведенные диагностические тестирования позволяют точно определить степень активности заболевания и составить прогноз его течения. На основе данных, полученных при использовании лабораторных и инструментальных методов исследования, в т.ч. о характере боли, определяются принципы лечения и оценивается возможность пациента вести полноценный образ жизни. Группа назначается только в тяжелых случаях течения ревматизма.

Диагностические критерии

Диагностировать ревматизм крайне тяжело, т.к. основные его клинические признаки, в т.ч. проявления кардита и полиартрита, являются неспецифичными. Кроме того, смазать картину могут симптомы со стороны других систем. Часто при определении этого нарушения используются диагностические критерии ревматизма Киселя , Джонса , Нестерова. К основным диагностически ценным проявлениям, дающим возможность выявить наличие данного заболевания, относятся:

• полиартрит,
• кардит,
• мелкие образования под кожей в виде узлов,
• кольцевидная эритема.

Разработанные критерии диагностики ревматизма по Нестерову-Киселю-Джонсу к основным параметрам, по которым можно с высокой вероятность подтвердить болезнь, относят положительный ревматический анамнез, т.е. выявление взаимосвязи имеющейся у пациента клиники с перенесенной ранее носоглоточной инфекцией, вызванной стрептококковым агентом. К главным критериям, позволяющим диагностировать ревматизм, относится и наличие в семейном анамнезе родственников, страдающих ревматоидным артритом (РА) или кардиосклерозом.

Кроме этого, к основным диагностическим критериям, позволяющим быстрее выявлять наличие данного заболевания у пациента, относится доказательство exjuvantibus, т.е. появление выраженного улучшения состояния больного после 3-5 дневного курса лечения антиревматическими препаратами. Если пациенты после приема данных лекарственных средств перестают ощущать острую боль в суставах и снижается интенсивность других присутствующих признаков болезни, в т.ч. поражения ЦНС, это может свидетельствовать о наличии ревматизма.

Однако в данном случае больному необходимо объяснить, что имеющиеся улучшения не отменяют необходимости прохождения всего цикла комплексной терапии. Это крайне важный момент, т.к. некоторые пациенты не осознают, что симптомы и лечение взаимосвязаны и при отсутствии направленной терапии развивается тяжелая форма болезни, появляются более стойкие проявления и выраженное поражение тканей сердца и других органов.

Помимо основных диагностических критериев при постановке диагноза учитываются и вспомогательные. К ним относятся следующие отклонения:

• повышение температуры,
• чрезмерная потливость,
• абдоминальный синдром,
• воспаление и сильные отеки суставов,
• лихорадка,
• носовые кровотечения,
• повышенная утомляемость,
• общая слабость,
• нейтрофильный лейкоцитоз,
• повышенное СОЭ,
• появление С-реактивного белка в крови,
• гиперфибриногенемия,
• повышение уровня глобулинов и т.д.

Комплексная диагностика и лечение специальными препаратами позволяет исключить ряд других заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы. Дифференциальная диагностика ревматизма предполагает исключение таких патологий, как:

• туберкулез,
• неспецифический полиартрит,
• тиреотоксикоз,
• септический эндокардит,
• невроз.

Ревматический полиартрит следует дифференцировать от реактивных форм артрита, возникающих при сальмонеллезе и других инфекционных заболеваниях. Наибольшие сложности возникают при процессе дифференциации ревматического кардита с другими заболеваниями сердца, в т.ч. сердечной недостаточностью, митральным стенозом, функциональной кардиомиопатией при вегето-сосудистой дистонии. Только после того как будут исключены все другие патологии, способные вызывать ту или иную симптоматику у пациента, врач может начать лечить его.

Лабораторные анализы

Лабораторным методам диагностики отводится главное место при подтверждении ревматизма, т.к. они позволяют выявить инфильтрацию антителами, лимфоцитами и изменения в крови. При таком патологическом состоянии, как ревматизм, показатели анализа крови дают возможность уточнить не только наличие этого нарушения, но и степень его активности. Врач уже на первой консультации укажет, какие анализы сдают для подтверждения ревматизма. Часто проводятся:

• общий анализ крови (ОАК),
• общий анализ мочи,
• биохимия,
• иммунологические пробы.

Нередко сдавать кровь на анализ приходится несколько раз, чтобы подтвердить наличие болезни. Лабораторная диагностика начинается с проведения ОАК с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов. Учитывая, что у большинства больных ревматизмом анализ крови показывает наличие анемии, вызванной воспалительным процессом, сразу же может быть выявлено умеренное снижение эритроцитов.

Кроме того, определятся снижение содержания железа с одновременным повышением общей железосвязывающей способности. При расшифровке анализа нужно учитывать, что степень выраженности анемии находится в прямой зависимости от активности воспалительного процесса при РА. Этот параметр крайне важен.

При ряде ревматологических заболеваний, в т.ч. синдроме Шегрена, РА с системными проявлениями, саркоидозе и склеродермии, выявляется выраженная эозинофилия. В большинстве случаев показатели количества эозинофилов более 0,7X109/л. Кроме того, при проведении данного этапа лабораторной диагностики выявляется выраженная тромбоцитопения. В анализе крови на ревматизм может указывать количество тромбоцитов более 400Х109/л. Общий анализ для диагностики ревматизма позволяет выявить и умеренный лейкоцитоз, выраженный повышением количества лейкоцитов до 9,0Х109/л.

Кроме того, ОАК почти в 100% случаев показывает повышенное СОЭ. Это крайне достоверный критерий наличия и степени выраженности воспалительного процесса в суставах, мышцах и других тканях при подагре и иных ревматологических заболеваниях. Данный лабораторный признак может присутствовать и при других нарушениях.

После получения результатов врач сопоставляет имеющиеся данные повышения в крови СОЭ с нормой у женщин по возрасту и другим параметрам. Для мужчин имеются другие нормы, позволяющие выявить степень выраженности отклонения в скорости оседания эритроцитов.

В действительности почти все лабораторные показатели при ревматизме имеют отклонения от нормы.

Лабораторные методы исследования при ревматизме важны. Нередко больного просят сдать анализы мочи. При РА исследования мочи выполняются для уточнения наличия гломерулонефрита, вызванного стрептококком. Нередко в моче при ревматизме выявляются специфические белки Бенс-Джонса, эритроцитурия и другие отклонения. Эти изменения в составе показывают степень поражения почек.

Обязательно выполняется биохимический анализ крови. Перед сдачей крови на анализ следует отказаться от приема пищи утром . Анализ позволяет выявить прогрессирующую диспротеинемию из-за стремительного увеличения содержания фракции глобулиновых белков.

При развитии амилоидоза почек, РА, отличающемся системными проявлениями, и нефротическом синдроме отмечается гопопротеимия. Достоверными лабораторными признакам активности ревматизма являются повышенные показатели серомукоида, фибриногена и сиаловых кислот, С-реактивного белка (СРБ). Они наблюдаются в анализе крови при РА почти в 100% случаев и указывают на активизацию воспалительного процесса. Зная, какой титр веществ был раньше, можно спрогнозировать течение болезни.

Кроме того, выполняются специфические биохимические анализы крови на ревматизм. Для выявления того, острый или хронический процесс протекает в организме человека, назначается исследование С-реактивного белка. В норме он отсутствует или его концентрация крайне низка и составляет не более 0,002 г/л. На наличие РА может указывать изменение его концентрации в сторону повышения до уровня 0,01 г/л и более. В тяжелых случаях может наблюдаться его повышение до отметки 5 мг/л.

Насколько С- реактивный белок повышен, показывает степень активности ревматизма.

Нередко при проведении биохимии выявляются нарушения свертываемости крови. Кроме того, анализ дает возможность определить повышенный уровень мочевины и креатинина, что указывает на развитие почечной недостаточности. Биохимический анализ крови при ревматоидном артрите может показывать и увеличение уровня щелочной фосфаты и других соединений

При таком заболевании, как ревматизм, лабораторные исследования предполагают проведение иммунологических проб. Изучение неспецифичного иммунитета включает в себя определение уровня:

• моноцитов,
• лейкоцитов,
• оценку компонентов системы комплемента,
• активности мононуклеарных фагоцитов.

Проводится оценка состояния клеточного иммунитета путем подсчета процентного соотношения Т-лимфацитов, Х-хеллеров. Для определения активности гуморального иммунитета выполняется определение количества иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Чтобы выявить, был ли ревматизм запущен стрептококком группы А, нередко проводится АСЛО. Могут использовать и другие серологические и бактериологические тесты. Для выявления ревматизма часто используется анализ АЦЦП. При выполнении АЦЦП показатели крови при ревматоидном артрите, ревматизме сердца и других аутоиммунных отклонениях будут отличаться от нормы в 80% случаев. Кроме того, выполняются анализы на антитела следующих типов:

• антинуклеарные,
• к гистонам,
• к рибонуклеопротеидам,
• к Sm-антигену,
• к Ro(Robert)/SS-A,
• к La(Lane)/SS-B,
• к кардиолипину,
• к Scl-70,
• к аминоацилсинтетазе тРНК,
• АФА,
• АсА,
• АФЛ.

Если клинические проявления со стороны суставов выражены отчетливо, может потребоваться исследование синовиальной жидкости. В норме она является стерильной. При ревматизме ее химический состав претерпевает некоторые изменения. Результаты анализов дают возможность точно поставить диагноз.

Электрокардиограмма

Учитывая, что повреждение сердца при развитии ревматизма у взрослых и детей не является редкостью, в большинстве случае врачами назначается электрокардиограмма. Картина, присутствующая на ЭКГ, позволяет распознать имеющиеся нарушения в работе сердечных мышц.

Изменения ритма, которые могут быть выявлены при проведении данного исследования, нередко указывают на то, что у пациента может развиваться ревмокардит.

ЭКГ при ревматизме проводят с определенной частотой. Это необходимо для предупреждения развития осложнений со стороны сердца. Данное обследование может дополняться УЗИ.

Рентген

При ревматизме диагностика предполагает использование метода рентгенографии. Часто выполняются снимки пораженных суставов. С помощью этого исследования диагностируют нарушения в работе опорно-двигательного аппарата как у ребенка, так и у взрослого пациента. На снимке видны повреждения суставов и степень их выраженности.

Даже минимальное сужение суставных щелей и деформации, которые часто встречаются при ревматизме, говорят о том, что патология протекает в активной форме. В большинстве случаев рентген позволяет подтвердить диагноз и точно определить, какие изменения в суставах произошли при этом заболевании.

(в модификации Американской ревматологической ассоциации, 1982 г.).

Выделяются большие и малые критерии течения заболевания.

К большим критериям относятся:

• подкожные ревматические узелки.

К малым критериям относятся:

• увеличение С-реактивного белка, лейкоцитоз

• удлинение интервала PQ на ЭКГ

• повышенный титр противострептококковых антител в крови

• обнаружение стрептококкового антигена.

При наличии двух больших и одного или двух малых критериев диагноз считается достоверным, при наличии одного большого и двух малых – вероятным.

Дополнительное диагностическое исследование

Лабораторные методы исследования

• Общего анализа крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ);

• биохимическое исследование крови (появление С-реактивного белка, повышение фибриногена, диспротеинемия, α₂ —гиперглобулинемия, повышение содержания гаптоглобина, церулоплазмина, кислой фосфатазы);

• иммунологическое исследование для определения повышения титра антител АСГ, АСЛ-О, АСК, миокардиальных антител.

Инструментальные методы исследования

• ЭКГ (определение различных нарушений ритма, проводимости);

• допплер-ЭхоКГ;

• Рентгенологическое исследование бывает информативным при тяжелом процессе, когда отмечается увеличение левых отделов сердца. При первой атаке изменений сердца не выявляется.

Дифференциальная диагностика

Должна проводиться с инфекционным миокардитом. Заболевание развивается в разгар инфекции, ему не свойственны прогрессирование, признаки вальвулита.

Из заболеваний соединительной ткани необходимо учитывать узелковый периартериит, системную красную волчанку, склеродермию.

При нейроциркулярной дистонии по кардиальному типу имеются многообразные жалобы, объективные признаки заболевания отсутствуют.

При синдроме первичного туберкулеза отсутствуют рентгенологические симптомы первичного комплекса, противострептококковые антитела. Проводятся пробы Манту, Пирке, исследуются туберкулезные микобактерии в мокроте.

При активном ревматизме проводится обязательная госпитализация.

Назначается соответствующий режим: при отсутствии кардита – полупостельный 7—10 дней, затем свободный; при наличии кардита – строгий постельный 2–3 недели, затем полупостельный и свободный.

Из питания назначается стол № 10 с содержанием белка не менее 1 г/кг, ограничением поваренной соли до 6 г/сутки.

Проводится обязательное раннее назначение антибиотиков: бензилпенициллина 1,5–4 млн ЕД в сутки (в зависимости от степени активности) в течение 2 недель. Затем переходят на пролонгированную форму: бициллин-5 по 1,5 млн ЕД каждые 2 недели в течение 2 месяцев. После этого антибиотикотерапия проводится каждые 3 недели ежемесячно в течение не менее 3 лет больным без кардита в анамнезе и не менее 5 лет больным с кардитом в анамнезе. При наличии аллергии к пенициллину используются антибактериальные препараты других групп – макролиды, оральные цефалоспорины.

Глюкокортикоидные препараты назначаются только при выраженном кардите, остром (реже – подостром) течении заболевания: преднизолон по 20–30 мг/сутки 2–3 недели, затем доза снижается до полной отмены препарата, курс лечения – 1,5–2 месяца.

Используются НПВС в виде монотерапии, при рецидивирующем или затяжном течении сочетаются с препаратами хинолинового ряда (делагилом, плаквенилом многомесячно).

Из метаболических препаратов используются фосфален, кокарбоксилаза, поляризующая смесь и антиаритмические препараты (при аритмиях).

При развитии недостаточности кровообращения применяются салуретики: гипотиазид, фуросемид, урегит, антагонисты АПФ коротким курсом.

Течение

При продолжительности заболевания до 6 месяцев рассматривается как острое, свыше 6 месяцев – хроническое.

Прогноз

Определяется состоянием сердца. Отсутствие признаков клинического формирования пороков в течение 6 месяцев является хорошим прогностическим показателем. Формирование порока в течение 6 месяцев относится к прогностически неблагоприятным признакам.

Профилактика

К первичной профилактике относится закаливание детей с первых месяцев жизни, полноценное питание, занятие физкультурой и спортом, улучшение жилищных условий, своевременное лечение и санация очагов стрептококковой инфекции.

Вторичная профилактика у больных, перенесших первую ревматическую атаку без кардита, эффективнее до достижения 18 лет, у больных с кардитом при первой атаке ревматизма – эффективнее до достижения 25 лет.

У больных с клапанным пороком бициллинопрофилактика может проводиться в течение всей жизни.

|	следующая лекция ==>
Второй период представляет ревматическую атаку.	|	Сущность международных расчетов.

Дата добавления: 2017-03-29 ; просмотров: 1163 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ