Кривошея методы хирургического лечения

Кривошея — достаточно серьезная патология, которая требует своевременного лечения. А о методах мы и поговорим.

Консервативное лечение кривошеи

Основные методы избавления детей до 1 года от такого диагноза как кривошея, это традиционный или консервативный, а также оперативно-хирургический. Диагностировать течение заболевания становится возможным уже на третьей неделе жизни малыша. И именно в этот момент следует начинать традиционное лечение, чтобы не упустить момент. Основное в терапии — это проведение ежедневного комплекса гимнастических упражнений для коррекции дефекта по 5 минут до четырех раз в сутки.

Основное упражнение, применяемое в гимнастике, это аккуратное попеременное надавливание головы ребенка в здоровую и больную стороны. Выполняется аккуратно, без усилия и чрезмерного надавливания.

Завершение упражнения происходит со здоровой стороны шеи. Затем проводят надавливания и поглаживания фалангами трех пальцев кисти уплотнения, образовавшегося с пораженной стороны.
На ночь малыша укладывают в кроватку, располагая его так, чтобы он был повернут здоровой половиной шеи к стене. Проснувшись, младенцу будет интересно рассматривать, что происходит вокруг. И он будет поворачивать голову в противоположную сторону, растягивая необходимую мышцу шеи, которая поражена кривошеей. Дополняют домашние процедуры курс массажа, физиотерапия (электрофорез с применением калия йодида). Количество процедур варьируется от 12 до 15. Улучшение состояния малыша достигают, как правило, за 2-3 таких курса. Рецидив остается возможным, так как сохраняется отставание роста мышц пораженной стороны. При достигнутом эффекте, врачи рекомендуют повторять физиотерапию и массаж 4 раза в первый год жизни ребенка, а во второй — еще до трех раз.
Своевременное и правильное лечение не всегда дает желаемый результат. Если степень поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы высокая, то консервативное лечение требует оперативного вмешательства.

Хирургический метод лечения

Показанием к обращению к хирургу-ортопеду выступает отсутствие улучшения после проводимой терапии к моменту достижения ребенком возраста 11-12 месяцев.
Выбранный метод зависит от таких факторов как: возраст ребенка, степень выраженности изменений в пораженной мышце и в окружающих тканях.
Основные способы хирургического вмешательства:

1. миотомия. Это частичное рассечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и фасции шеи;
2. пластическое удлинение пораженной мышцы.

Метод миотомии по Микуличу выполняется в условиях ортопедического отделения, где выполняют операцию под наркозом. Вмешательство заканчивается наложением вод воротник, выполненный из ваты и марли, специальной наклейки. На срок один месяц выполняют фиксацию повязкой из гипса положения в противоположную сторону от поражения после перевязки раны после операции уже на следующий день.

Этот метод пластики применяется, когда ребенок достигает возраста 4-6 лет. Он был внедрен Гаген-Торном в 1917 году. Этот метод позволяет получить хороший косметический эффект. После осуществления оперативного вмешательства на несколько дней накладывают корректирующий воротник из ваты и марли, а затем — воротник из пластика на более продолжительный срок до 3 месяцев.
Массаж начинают по окончанию двух недель после операции. Воздействие на пораженную сторону должно быть расслабляющим, а на здоровую часть шеи — стимулирующим. Физиотерапия необходима на протяжении всего срока иммобилизации. Движения шеей разрешают через 3 недели после операции. Но если сохраняется тенденция к рецидиву, обездвиживание сохраняется еще месяц. Достижение симметрии треугольника шей спереди восстанавливается после операции.

Гимнастика после снятия воротника направлена на координацию правильного движения и восстановление функций удлиненной шеи.

При проведении операции не исключают возможность развития осложнение, таких как рецидив заболевания и возникновение рубцов в месте соединения мышц. Достижение желаемого результата как в результате консервативного, так и в результате оперативного лечения, не исключает необходимость наблюдения у специалиста-ортопеда ребенка в течение всего периода детства, особенно в периода активного роста (предшкольный, подростковый).
Отсутствие лечения кривошеи, или недостаточное ее лечение приводят к развитию патологий. Это и деформация поворота головы, появление постоянного наклона к плечу головы ребенка, касание плеча щекой. Это приводит к появлению асимметрии и лица и позвоночника (сколиоз).

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Не вдаваясь в сущность этиологии врожденной мышечной кривошеи, можно сказать, что в основе заболевания лежит главным образом контрактура грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы, а также прилежащих к ней тканей Как установлено С Т Зацепиным, собственная фасция, окружающая мышцу (II фасция по В Н Шевкуненко) имеет тесную связь с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, что при изолированной миотомии, припятствует достаточному смещению мышцы вверх и может приводить к рецидиву С Т Зацепин рекомендует наряду с миотомией делать обязательно и фасциотомию.

Положение больного на спине с подушкой, подложенной под надплечья; при этом голова отклонена назад и в сторону, противоположную области операции Обезболивание — общее или местное.

.

28 Операция при мышечной кривошее по Зацепину.

.

29 Фиксация после операции по поводу мышечной кривошеи а—гипсовая повязка, б—головодержа тель из вспененного полиэтилена или поливика.

Техника операции На 1,5—2 см выше ключицы и параллельно ей в области расположения грудинной и ключичной ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы делают разрез, причем С Т Зацепин рекомендует несколько продлить его в наружный треугольник шеи для удобства рассечения фасции Рассекают кожу, platysm.a с поверхностной фасцией Затем также параллельно ключице рассекают поверхностный листок II фасции шеи, т е вскрывают фасциальное влагалище мышцы Нужно помнить, что кнаружи от ключичной ножки кивательной мышцы вертикально проходит наружная яремная вена, которая позади мышцы впадает в венозный угол Пирогова (место слияния внутренней яремной и подключичной вен), и здесь при рассечении мышцы необходима особая осторожность.

Тупым путем, элеватором или кохеровским зондом выделяют сначала грудинную ножку мышцы и поперечно рассекают ее (а некоторые даже резецируют участок ее на протяжении 1—1,5 см) Во избежание кровотечения из мышцы можно перед рассечением ее прошить и перевязать кетгутом Затем выделяют ключичную ножку мышцы и также поперечно рассекают ее При этом голову больного нужно еще более наклонить в сторону, противоположную области операции Напряженную собственную фасцию рассекают (рис 28).

Все манипуляции, особенно при рассечении заднего листка фасции (если возникает такая необходимость), должны осуществляться с величайшей осторожностью, так как позади влагалища кивательной мышцы лежат крупные венозные сосуды шеи.

Операцию заканчивают наложением кетгутовых швов на m. platysm.a и шелковых на кожу Очень важно не допускать прошивания кожными швами мышцы, так как это приводит к образованию кожного послеоперационного рубца, втягивающегося каждый раз при сокращении мышцы.

В редких случаях, когда нижней миотомией не устраняется контрактура кивательной мышцы, одномоментно производят верхнюю миотомию Для этого делают разрез длиной 4 см от верхушки сосцевидного отроска вдоль m. stern.o-cleido-m.astoideus, вскрывают фасциальное влагалище мышцы Последнюю тупо выделяют и поперечно рассекают (осторожно, поскольку впереди этого сегмента мышцы проходит лицевой нерв!).

После зашивания раны накладывают (желательно в положении сидя) торакокраниальную гипсовую повязку в корригированном положении головы, т е голова должна быть наклонена в сторону, противоположную области операции, и повернута в сторону операционной раны Попытки применить вытяжение в послеоперационном периоде не увенчались успехом: больные страдают от болей, беспокойны, обслуживание их и уход крайне затруднены.

Через 10—12 дней верхнюю часть гипсовой повязки срезают, снимают кожные швы и восстанавливают гипсовую повязку, но уже с большей коррекцией положения головы Фиксация гипсовой повязкой в общей сложности продолжается 5—6 нед Затем до 6 мес со дня операции она осуществляется головодержателем из вспененного полиэтилена или другого материала, причем в это время больному проводят лечебную гимнастику и массаж (рис 29).

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 4737 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Процесс лечения кривошеи необходимо начинать как можно раньше, а именно сразу же после определения диагноза. Идеальный срок для начала лечебного процесса – 2-3 недельный возраст ребенка. Если будет оттягиваться начало лечения данного заболевания, то можно столкнуться с быстрым развитием компенсаторных реакций в организме малыша. Иными словами, если бездействовать, кивательная мышца станет становиться короче, а наклон и поворот головки и лицевая и черепная ассиметрия станут прогрессировать. А вовремя начатое лечение сможет остановить данные процессы.

Лечение – хирургическое вмешательство

Методику лечения кривошеи определяют специалисты. Например, если проявилось рубцовое укорочение кивательной мышцы, отправляют на пластическую операцию для восстановления правильного положения головки. Лечение хирургическими методами этого заболевания обычно начинают проводить после года, а вот на первом году жизни малыша, начиная с 2-3– х недельного возраста, прописывается массаж и лечебная физкультура. Данные процедуры помогают сделать лучше питание, то есть кровоснабжение пораженной мышцы, значительно ускорять рассасывание гематом, когда есть родовая травма и предупреждать рубцевание.

Микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва

Есть также способ хирургического лечения кривошеи – микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва. Данная операция является довольно необычной и сложной.

Стоит сказать, что американский хирург Петерсон после проведения односторонней микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва добился 30 процентов отличных результатов, а хирург Аксик в 1988 году после проведения двусторонней микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва увеличил процент положительных результатов в 2 с половиной раза. Подобные результаты, а именно 84% положительных результатов, получили и хирурги России.
При проведении операции были выявлены разные взаимоотношения добавочного нерва с сосудами вертебробазилярного бассейна, подразделенными на нижний впереди и верхний сзади типы компрессий добавочного нерва.

НИЖЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ЛУЧШИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ВАШЕГО РЕГИОНЫ

При сопоставлении типа компрессии с нужными данными было выявлено, что при нижнепередней компрессии возникает преобладание активности трапециевидной мышцы, а при верхней сзади преобладание кивательной мышцы. Такие данные полностью согласованы с результатами ЭМГ исследований при стимуляции корешков, которая идет раздельно, формирующих добавочный нерв.

Процесс проведения операции

Декомпрессию интрадуральной части добавочных нервов ведут с помощью пересечения его анастомозов с корешками, которые очень чувствительны и терминальной зубчатой связки, транспозицией каудальной петли. Пересекают соединительнотканные перемычки, которые отводят добавочный нерв как медиану к мозжечковому полушарию. Венозную компрессию убирают венной коагуляцией, а далее идет ее пересечение. Пересечение терминальной зубчатой связки производится в случае, когда есть компрессия добавочного нерва ЗСА и начальные отделы ЗНМА и проходят они между зубчатой связкой и данным добавочным нервом. Между нервом и сдавливающим его сосудом устанавливается прокладка – синтетическая или же кусочек мышцы с размером 3х5 мм. Протектор, который устанавливается, делает мягче пульсовое давление или перемещает артерии в сторону. Данные действия целиком устраняют их процесс контактирования. Процесс устранения сосудистой компрессии проявляет возможности ремиелинизации больного участка нерва и удаляет очаг патологически проявлявшегося возбуждения в ядре добавочного нерва на протяжении 4– 5 месяцев после хирургического вмешательства.

Возраст, разрешенный для проведения операции

Стоит помнить, что заболевание кривошея, методы хирургического лечения проводятся в возрасте после 1 года. Операцию определяют причинами развития этого заболевания – кривошеи. Оперативное лечение обычно показано с 3-летнего возраста ребенка, после проведения операции на шею накладывается воротник из гипса. Результаты вовремя начатого лечебного процесса являются благоприятными.

Кривошея – заболевание, для которого характерно искривление шейного отдела позвоночника. При этом голова отклоняется назад, а лицо обращено в сторону и немного вверх. В большинстве случаев патология является врожденной, но может затронуть и людей в возрасте 35-50 лет. В легкой форме кривошея вносит дискомфорт в повседневную жизнь, ограничиваются повороты головы, человек не может смотреть по сторонам. В запущенной форме происходят сложные патологические изменения в тканях шеи и черепа. Череп деформируется, образуется выраженная асимметрия, человека начинают беспокоить другие, сопутствующие патологии.

Если вовремя начать лечение кривошеи, недуг можно устранить. Из этой статьи вы узнаете причины, симптомы и способы лечения кривошеи у взрослых.

Виды кривошеи и причины возникновения

Классифицировать недуг можно в разрезе тканей, которые больше всего повреждены при кривошее. В связи с этим можно выделить и список причин.

• мышечная кривошея. Это одна из наиболее распространенных форм. Возникает при повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В результате образуется патологический спазм, который и приводит к дальнейшему смещению костных структур и неправильному положению черепа. Причины возникновения мышечной кривошеи связаны с травмами мышц, инфекционными заболеваниями, воспалениями среднего уха, длительным пребыванием в неправильной позе, например, во время сна или работы, когда мышцы только с одной стороны шеи сильно напряжены;
• костная кривошея. Формируется из-за поражения позвонков в шейном отделе, в особенности мест их сочленения с черепом. Возникает в результате травм;
• дерматогенная кривошея. Формируется по причине ожогов, нагноений или травм на коже шеи. В результате происходит процесс рубцевания, кожа стягивается, что не позволяет человеку зафиксировать голову в правильном положении;
• нейрогенная кривошея. Возникает из-за поражения нервных волокон в области шеи. Эта форма в свою очередь делится на спастическую и паралитическую. При спастической мышцы на одной стороне шеи пребывают в сильном тонусе, что вызывает неправильный наклон черепа, при паралитической кривошее мышцы одной из сторон утрачивают сократительную способность, в результате чего в мышцах на противоположной стороне образуется гипертонус;
• привычная кривошея. Развивается при нарушении зрения или слуха, в результате чего человек вынужден постоянно держать голову в одном, анатомически неправильном положении.

О том как развивается заболевание и как ему воспрепятствовать в этом видео:

Также отметим и другие причины, вызывающие кривошею у взрослых: нарушения эндокринной системы, новообразования мозга, нарушения кровообращения в шейном отделе, хорея, инфекционное поражение тканей мозга, отравление токсинами, передозировка препаратов.

Симптомы недуга

Признаки кривошеи ярко выражены и не меняются в зависимости от ее вида. Обнаружение одного из этих симптомов должно стать поводом обращения к специалисту:

• булавовидное уплотнение в грудино-ключично-сосцевидной мышце, которое можно нащупать самостоятельно;
• боли при повороте или наклоне головы;
• непроизвольный наклон головы в одну сторону;
• спазмы лица.

При выявлении симптомов не стоит медлить с диагностикой, так как в запущенной стадии кривошея приводит к вторичным деформациям, которые требуют более сложного и длительного лечения.

Факторы риска

Кривошея в зрелом возрасте – более редкий случай, чем врожденная форма патологии. Существуют отдельные факторы риска, которые могут вызвать приобретенную кривошею:

• вывих шейных позвонков;
• нарушения зрительной и слуховой функции;
• недоразвитость шейной мускулатуры;
• повреждение кожи в области шеи;
• травмы позвонков.

Возможность полного устранения кривошеи зависит от стадии болезни. В зависимости от того, насколько была деформирована грудино-ключично-сосцевидная мышца, могут развиваться различные вторичные патологии. Длительное пребывание головы в неправильном положении может обернуться деформацией черепа. На пораженной стороне уменьшается высота мышц, это тянет череп в бок, в результате опускается область бровей, глаз и губ. Попытка вернуть голову в правильное положение приводит к поднятию плечевого пояса. При искривлении шеи нарушается мозговое кровообращение. Это приводит к широкому списку неврологических патологий: головные боли, нарушения зрения и слуха, головокружение, пелена или точки перед глазами.

Деформация трахеи при кривошее приводит к нарушению дыхания. Сдавливание одной из сторон вызывает тугоухость, отиты, синуситы. При неправильном положении черепа меняется нагрузка на глаза, что может стать причиной косоглазия.

Диагностика

Для диагностики кривошеи стоит записаться на прием к ортопеду, неврологу или хирургу. На приеме врач в первую очередь проводит пальпацию и осмотр шеи, проверяет тонус мышц, подвижность головы, оценивает наличие деформации в костных тканях черепа.

После осмотра может понадобиться аппаратная диагностика кривошеи для более детальной оценки нарушения в структурах тканей.

Методы аппаратной диагностики:

• рентген. Один из самых простых и доступных способов диагностики кривошеи. Позволяет оценить наличие костной деформации в области шеи и черепа;
• МРТ. Метод максимально детальной диагностики. Позволяет визуализировать состояние не только костей, но и мышц, сосудов и нервных волокон. МРТ проводится безболезненно и может быть выполнено многократно в течение короткого промежутка времени;
• допплерография позвоночных артерий. Позволяет оценить состояние стенок и проходимость артерий и сосудов;
• электронейрография. Детальное обследование состояние нервных волокон головы и шеи.

Врач может назначить пациенту один или несколько методов аппаратной диагностики, после чего сможет точно определить наличие и степень кривошеи, а также назначить лечение.

Лечение

К лечению кривошеи стоит подходить комплексно. Для этого используют медикаментозную терапию, массаж, физиотерапию, ЛФК.

Больному назначают прием антидепрессантов и миорелаксантов. Эти препараты способствуют расслаблению мышц, что позволяет вернуть правильное положение черепа. Препараты назначаются врачом и отпускаются строго по рецепту.

Также одной из эффективных методик лечения кривошеи является инъекционное введение Ботулотоксина. Действие препарата направлено на блокировку спазма мышц, эффект от введения сохраняется на срок до 3-4 месяцев.

Одна из самых эффективных методик лечения кривошеи, так как оказывает терапевтическое действие на все ткани шеи. Массаж стоит проводить курсом, аккуратно, не воздействуя на позвонки, которые могут быть травмированы.

Какой нужен массаж при кривошее – разбираемся в этом видео:

При патологии шейного отдела позвоночника эффективен электрофорез. Он способствует снятию спазма с мышц, уменьшает боль, а также повышает усвояемость препаратов. Эффективен электрофорез в комплексе с препаратами йода, которые снижают вероятность инфекционных поражений.

Регулярное выполнение упражнений позволит восстановить подвижность и правильный тонус мышц шеи, снять боль и улучшить кровообращение.

ЛФК при кривошее включает следующие упражнения:

• нужно лечь на спину на ровной, твердой поверхности, поднять голову и слегка запрокинуть ее назад. Повторить 8-10 раз. В это время растягиваются грудино-ключично-сосцевидные мышцы;
• необходимо лечь на бок, противоположный травмированной стороне, поднять голову и зафиксировать ее в таком положении на 3-5 секунд;
• сесть ровно, голову держать прямо, выполнить наклоны вбок, пытаясь коснуться ухом плеча. Сделать в две стороны;
• в положении сидя прямо делать повороты головы в разные стороны;
• положите руку на висок, отклоняйте голову к плечу, а рукой оказывайте сопротивление. Выполните в две стороны;
• положите пальцы на лоб, слегка опустите голову, давите лбом на пальцы, а рукой оказывайте сопротивление;
• положите руки на затылок, слегка запрокиньте голову назад, давите затылком на пальцы, руками оказывайте обратное давление;
• положите пальцы на висок, пытайтесь повернуть голову, рукой оказывайте сопротивление.

Все упражнения стоит выполнять комплексом по несколько подходов. Важно не переусердствовать, чтобы не вызвать смещение суставов. Делайте упражнение на ⅓ усилий, как только почувствуете, что оно дается вам легко, увеличьте интенсивность или прибавьте число подходов.

В случае, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, выбирают хирургическое вмешательство. Операция направлена на рассечение и удлинение сокращенной мышцы шеи. После вмешательства больной пребывает в стационаре, его голову фиксируют петлей Глиссона, через 2 недели ее снимают и на шею накладывают гипсовую повязку.

Эффективность консервативного лечения зависит от стадии кривошеи, на которой была начата терапия. Если пациент вовремя обратился к врачу, то в 80% случаев патология излечивается полностью. Тяжелая форма кривошеи сложнее поддается лечению, поэтому терапия займет более длительный период и потребует больше ресурсов на восстановление.

Профилактика

Меры профилактики кривошеи очень просты и направлены в целом на поддержание здоровья опорно-двигательного аппарата человека.

Как позаботиться о здоровье спины и шеи:

• следите за своей осанкой, не допускайте длительного пребывания головы в неправильном наклонном или повернутом положении;
• организуйте правильное спальное место. Подушка должна обеспечивать поддерживающий эффект в области шеи;
• избегайте травм шеи;
• регулярно выполняйте массаж и ЛФК, это поможет избежать застойных явлений в мышцах;
• следите за своим рационом и весом;
• при наличии первых признаков патологий в шейном отделе не оттягивайте поход к врачу.

Эти простые правила помогут вам никогда не столкнуться с кривошеей в зрелом возрасте и в целом позволят сохранить здоровье и хорошее самочувствие на долгие годы.

Тренажер Древмасс

В лечении и профилактике заболеваний позвоночника массаж и ЛФК играют ключевую роль. Эти два направления позволяют восстановить правильный тонус мышц, что является ключевым моментом в устранении кривошеи. Также нормализуется кровоснабжение тканей, что позволяет восстановить правильную работу органов слуха, зрения, дыхательную функцию. Регулярное выполнение ЛФК и массажа является основой терапии данной патологии. Чтобы иметь возможность получить профессиональное лечение в домашних условиях, используйте тренажер-массажер Древмасс. Он разработан для комплексного выполнения упражнений и массажа без необходимости регулярно посещать специалистов.

Состоит тренажер из деревянной рамы, в которую установлены ролики. Вы ложитесь спиной на ролики, фиксируетесь за ручки и выполняете несколько прокатов, уделяя особое внимание области шеи и затылка. Ролики в комплектации тренажера имеют разный диаметр, поэтому воздействуют с различной интенсивностью. Самый большой, активный ролик можно устанавливать на раме в той области, которую нужно проработать интенсивней всего. Вы можете разместить его вверху, и тогда на мышцы шеи будет оказано самое сильное воздействие, в середине – для лечения грудного отдела, и внизу – для проработки поясничной области.

Выполнять упражнения на Древмасс очень просто. Во время тренировок оказывается комплексное воздействие на все тело, физическая нагрузка способствует снижению веса, массаж всей спины становится профилактикой развития других патологий позвоночника и окружающих его тканей. Действие тренировок с Древмасс равносильно эффекту после сеанса массажа или упражнений, поэтому он показывает хорошие результаты в лечении кривошеи у взрослых.

Преимущества тренажера-массажера Древмасс:

• возможность выполнять профессиональный массаж и ЛФК в домашних условиях;
• прочная конструкция из экологичной древесины;
• высокая эффективность в лечении сколиоза, кифоза, лордоза, протрузий, грыж, радикулита, остеохондроза и других патологий позвоночника;
• возможность выбрать конструкцию подходящего размера под свой рост.

Игнорирование симптомов кривошеи может обернуться серьезными последствиями. Патология прогрессирует и затрагивает другие, смежные системы. Регулярные занятия на тренажере-массаже Древмасс – это доступный способ лечения позвоночника, который будет полезен всей семье и поможет держать свое тело в тонусе.

Деформация связана главным образом с укорочением грудино-ключично-сосковой мышцы с одной стороны или с двух в разной степени. Кроме того, она зависит также от первичных или вторичных изменений в трапециевидной мышце, а также во всем комплексе фасциальных листков шеи соответствующей стороны. Наблюдается чаще справа (по Р. Р. Вредену — в два раза, по С. Т. Зацепину — 54%) и у девочек; в 1,9% случаев бывает двусторонним поражением (С. Я. Долецкий, П. Я. Фищенко и И. Л. Симеон).

Частота заболевания по отношению к другим ортопедическим заболеваниям, по данным различных авторов, колеблется от 0,2 до 2,%' (И. С. Венгеровский—-0,21%, А. В. Протасевич —0,36%, М. О. Фридланд —0,5% , Н. И. Кефер —0,8,%, Р. Р. Вреден — 0,4—2%, Долингер —2%) и по отношению к врожденным деформациям — от 5,2 (О. В. Лабунская) до 12,4% (С. Т. Зацепин), занимая третье место после врожденной косолапости и врожденного вывиха бедра.

Мышечная кривошея зависит от изменений не только в грудино-ключично-сосковой мышце, айв трапециевидной, а также и во всем комплексе фасциальных листков шеи или соответствующей стороны. На изменения в этих тканях и на общность происхождения грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц указывает С. Т. Зацепин.

Симптоматология у ребенка первых 7—10 дней жизни не выражена, и деформация подмечается лишь у незначительной части больных. Только к началу третьей недели грудино-ключично-сосковая мышца утолщается в средней и нижней трети. В связи с этим на стороне поражения появляется припухлость, заметная на глаз. У части больных грудино-ключично-сосковая мышца вообще не утолщается, а только уплотнена и.более, чем здоровая, натянута.

В дальнейшем голова наклоняется в сторону поражения а лицо повертывается в противоположную сторону, у большинства детей утолщение грудино-ключично-сосковой мышцы в течение первого года жизни исчезает; мышца приобретает нормальную эластичность и толщину, в связи с чем исчезает наклон и поворот головы; восстанавливается нормальная функция мышцы. У других больных (меньшая часть) по мере уменьшения утолщения грудино-ключично-сосковая мышца становится похожей на сухожильный тяж, укорачивается, отставая в росте от одноименной мышцы противоположной стороны. Увеличивается наклон и поворот головы, появляется ограничение подвижности шеи, увеличивается асимметрия черепа, придать голове правильное положение не удается. При двустороннем симметричном поражении грудино-ключично-сосковых мышц, в отличие от одностороннего поражения, нарушение осанки в основном идет в сторону искривления позвоночника в передне-заднем направлении, к нарастанию кифоза (П. Я. Фищенко).

Рис. 1. Врожденная мышечная кривошея.

Выраженная деформация у детей до года бывает редко, она особенно увеличивается только после 3—6 лет, когда ребенок начинает быстро расти.

При двусторонней кривошее клиническое проявление патологии в равной степени с обоих сторон бывает редко; только у одного из 7 наблюдаемых больных отмечено почти одинаковое поражение обеих мышц с симметричной деформацией.

Клиническая картина у детей старшего возраста отличается лишь степенью выраженности симптомов: увеличивается асимметрия шеи, костей лица и черепа, голова иногда наклонена несколько вперед, уменьшается объем движений в шейном отделе позвоночника (в норме при наклоне голова касается надплечий, а поворот возможен на 90°). Ограничен поворот головы в сторону укороченной мышцы и наклон в противоположную (рис. 1). У больных отмечается более высокое стояние надплечья и лопатки со стороны поражения грудино-ключично-сосковой мышцы. Мышца, натягиваясь, приподнимает покрывающую ее кожу с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей шеи, вследствие чего образуется складка.

Пальпаторно чаще обнаруживается более выраженное натяжение одной из ножек грудино-ключично-сосковой мышцы, что особенно хорошо определяется в положении гиперкоррекции. При осмотре голове придается среднее положение, сравниваются пораженная мышца со здоровой. Осмотр и пальпация мышцы при различных положениях позволяют обнаружить степень натяжения различных ножек. Однако, несмотря на тщательную пальпацию, выявить натяжение всех тяжей трудно, и истинная картина обнаруживается только во время операции. Выше ножек мышца изменяется редко и, как правило, сохраняет свою сократительную способность. У детей первых месяцев жизни, наряду с фиброзом, наблюдаются недоразвитие грудино-ключично-сосковой мышцы (В. Э. Афанасьева), дегенерация мышечных волокон (потеря поперечной и продольной полосатости, глыбчатый распад) с заменой соединительной тканью; поверхностный и глубокий листки фасции шеи не изменены (С. Т. Зацепин). Степень изменения 'грудино-ключично-сосковой мышцы колеблется в широких пределах, изменения в разных ножках не всегда одинаковы: одна может иметь обычное мышечное строение, другая же — сухожильное.

При осмотре сзади определяется сколиоз в шейном, иногда в грудном и реже (в старшем возрасте) в поясничном отделах позвоночника. Иногда наблюдаются жалобы на утомление мышц здоровой половины шеи, зависящее от смещения центра тяжести головы в сторону от оси позвоночника и постоянного их растяжения.

Изменения со стороны черепа заключаются в асимметрии: половина его со стороны укороченной мышцы бывает более широкой и низкой, средняя линия лица образует дугу, обращенную выпуклостью в здоровую сторону. На стороне поражения увеличена длина сосцевидного отростка, отмечается перекос углов рта и глаза (на стороне поражения расположены ниже).

В результате устранения оперативным путем натяжения мышцы и наклона головы в период, пока не закончился рост ребенка, асимметрия черепа исчезает полностью или частично, в зависимости от возраста, в котором оперирован больной, и от степени поражения.

Все эти изменения вторичные, приспособительные, компенсаторные, зависят от степени поражения мышцы.

Диагностика врожденной мышечной кривошеи несложна, и патология выявляется даже неспециалистом в данной области, однако нередки случаи, когда диагноз ставят только детям старшего возраста; поздняя диагностика достигает 10% (П. Я. Фищенко). Еще реже в раннем возрасте распознается двустороннее поражение мышцы, при котором асимметрии нет, или она мало заметна, а утолщение грудино-ключично-сосковых мышц обеих сторон принимается за норму. В результате заболевание выявляется только в более старшем возрасте, когда уже имеется вторичная деформация со стороны позвоночника.

Дифференциальную диагностику врожденной мышечной кривошеи необходимо проводить с болезнью Клиппеля — Фейля, с врожденными клиновидными шейными позвонками, врожденными добавочными шейными ребрами, врожденными складками шеи, с болезнью Гризеля (миозит шейных мышц). Кривошея может также возникнуть в результате рубцового изменения подкожной мышцы шеи; хронического воспаления грудино-ключично-сосковой мышцы; оссифицирующего миозита шейных мышц; саркомы, эхинококка грудино-ключично-сосковой мышцы; переломов шейных позвонков; разрушения тел шейных позвонков туберкулезным процессом, раком, саркомой, актиномикозом, остеомиелитом; сколиоза; рахита; анкилозирующего спондилоартрита; спастического или вялого паралича шейных мышц; обширных повреждений кожи; заболевания глаз и внутреннего уха; воспалительного процесса сосцевидного отростка и околоушной железы.

Профилактика врожденной мышечной кривошеи заключается в повышении качества родовспоможения, в улучшении режима беременности, в предотвращении ранней вертикальной нагрузки ребенка.

Лечение. Консервативное лечение следует начинать с момента проявления симптоматики. Многими авторами рекомендуется пассивная гимнастика без насилия (Е. Г. Раскина, С. Д. Терновский) и некоторыми (М. О. Фридланд) редрессация с умеренным насилием. Последняя может привести к перерастяжению незрелой грудино-ключично-сосковой мышцы и усилению рубцового процесса. Поскольку патологическим субстратом является своеобразный опухолевидный рубец, а не гематома, то массаж пораженной мышцы в этих случаях будет вреден, ибо он может привести к усилению рубцового замещения недоразвитой мышцы и увеличению деформации. Укороченная с одной стороны грудино-ключично-сосковая мышца приводит к постоянному растяжению и понижению функции здоровой мышцы, а следовательно, усиливает кривошею. Поэтому детям более старшего возраста необходимо назначать массаж мышцы здоровой стороны.

Как рассасывающую терапию С. Т. Зацепин, С. Я. Долецкий, П. Я. 'Фищенко рекомендуют электрофорез йодистым калием, токи УВЧ. Для удержания головы в положении коррекции во время сна применяем мешочек с песком, который укладывается вокруг головки в виде венца. С этой целью разные авторы применяют различные приспособления: чепчик с тесемками, прикрепляемыми к лифчику (Н. И. Кефер), повязку типа Шанца, гипсовую кроватку и т. д. С целью активной коррекции в период бодрствования ребенок укладывается здоровой стороной к стенке, а с пораженной стороны подвешивают яркую игрушку. По нашим данным, эффективность от консервативного лечения у детей в возрасте до 2 лет составляет 85% (по С. Т. Зацепину— 74%).

Оперативное лечение следует рекомендовать с 2,5— 3-летнего возраста. Однако если консервативное лечение не дает эффекта, а деформация прогрессирует, необходимо производить более раннее оперативное вмешательство. Во всех случаях оперативное лечение не следует проводить у детей ранее года, так как до этого времени патологический процесс в грудино-ключично-сосковой мышце еще не заканчивается.

Вопрос о выборе метода оперативного лечения также не является окончательно решенным. Операция при врожденной мышечной кривошее должна отвечать функциональным и косметическим требованиям. В настоящее время в основном конкурируют два метода оперативного лечения: миотомия грудино-ключично-сосковой мышцы с частичным или полным ее иссечением и рассечением фасции шеи (С. Т. Зацепин, Э. В. Симановская, Boze, Reske, Фолькман, Микулич, ТилоЛанге) и пластическое удлинение этой мышцы (Н. М. Волкович, Байер, И. Э. Гаген-Торн, Ровланд, Федерль, Штурм, Г. М. Тер-Егиазаров и И. И. Санакоева).

При операциях первого типа, по данным многих авторов, возможен значительный процент рецидивов (Э. В. Симановская, С. Т. Зацепин, Reske, Boze и др.).

Начиная с 1960 года в клинике детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей мы применили метод пластического удлинения мышц, предложенный в 1897 году Н. М. Волковичем и затем разработанный Байером и И. Э. Гаген-Торном. Многие авторы (Г. С. Бом, Э. Ю. Остен-Сакен, Р. Р. Вреден, М. И. Куслик, С. Т. Зацепин) высказывают отрицательное отношение к пластическому удлинению грудино-ключично-сосковой мышцы, мотивируя возможностью возникновения рецидива с возрастом больного и некосметичностью разреза кожи на шее. Вертикальный разрез, который применялся вначале, мы заменили косметичным поперечным разрезом, непосредственно над ключицей. Хорошая подвижность и эластичность кожи шеи позволяет производить мобилизацию на всем ее протяжении. При операции у больных, даже с резко выраженной деформацией, чаще всего выявляется мышца, содержащая множество хорошо функционирующих волокон, что дает основание для удлинения с целью сохранения функции. Если же мышца оказывается рубцово измененной, без мышечных волокон, пластическое удлинение не производится. При пластическом удлинении мышцы во избежание рецидива обязательным является рассечение фасции в наружном треугольнике шеи, предложенное С. Т. Зацепиным.

Рис. 2. Операция удлинения грудино-ключично-сосковой мышцы при врожденной мышечной кривошее.

Важным моментом, предупреждающим рецидив при операции пластического удлинения мышцы, является тщательное сшивание культей удлиненной мышцы, конец в конец, при полном повороте лица больного в пораженную сторону и с наклоном головы в здоровую, т. е. при полной гиперкоррекции. В случае недостаточной длины культей последние, во избежание натяжения мышцы, сшиваются произвольными швами с диастазом.

Техника операции (рис. 2). Разрез производят параллельно и непосредственно над ключицей, длиной 6—7 см. Рассекают фасциальные листки и выделяют из соединительнотканных тяжей грудино-ключично-сосковую мышцу на протяжении средней и нижней трети. Пересекают ключичную ножку у ключицы, а грудинную — в средней трети мышцы. Рассекают фасции в наружном треугольнике. Сшивают культи мышцы конец в конец в положении гиперкоррекции и накладывают швы на подкожную клетчатку. Накладывают внутрикожный косметический шов капроновой нитью.

Все методы лечения, применяемые в послеоперационном периоде, преследуют одну цель — фиксировать голову больного в положении коррекции или гиперкоррекции. Для этого были предложены, с одной стороны, повязки из различных материалов и с другой — вытяжение за голову. В настоящее время большинство хирургов накладывают после операции гипсовый ошейник. Однако на операционном столе технически правильно наложить ошейник трудно (особенно если больной под наркозом) или даже невозможно. С. Т. Зацепин рекомендует в первые 2—3 дня накладывать вытяжение за голову и только после — ошейник. В клинике детской хирургии (С. Я. Долецкий, П. Я. Фищенко) применяют повязку, состоящую из двух гипсовых колец, наложенных на голову и грудную клетку и скрепленных между собой палкой (рис. 3). Предложенная повязка, по сравнению с гипсовой повязкой с ошейником, имеет ряд преимуществ: ее легко наложить больному под наркозом, поскольку шея открыта; рана может быть без труда осмотрена; повязка хорошо переносится больными. Недостатком ее является (как и при повязке с гипсовым ошейником) возможность появления пролежней и потертостей на голове,N а также плохая фиксация при недостаточном моделировании гипсового кольца в области затылочного и лобных бугров. Фиксация головы с помощью указанной повязки осуществляется после операции в течение 1,5—2 месяцев. Если же имеется тенденция к рецидиву, то иммобилизация продолжается такой же повязкой еще 3— 4 недели.

После снятия гипсовой повязки больному следует провести курс консервативного лечения, применяемого до операции. У больных с врожденной мышечной, кривошеей в процессе жизни вырабатываются функциональные приспособительные, компенсаторные навыки, которые после операции уже излишни, ибо устранена причина патологии. В систему лечения больных с врожденной мышечной кривошеей после операции входит выработка новых двигательных навыков и восстановление нормальных координационных отношений в нервно-мышечном аппарате. Это происходит быстрее всего в возрасте 4—б лет и медленнее — у детей более старшего возраста и подростков.

Прогноз: консервативное лечение дает полное выздоровление в 74% (С. Т. Зацепин) —85% (по данным клиники детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей). Оперативное лечение дает чаще всего хороший результат.