Лечение гепатита при инфекционном мононуклеозе

Инфекционный мононуклеоз, вызванный инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV), иногда вызывает острый гепатит, который обычно самоограничивается с мягко приподнятыми трансаминазами, но редко с желтухой. Первичная EBV-инфекция у детей обычно протекает бессимптомно, но у небольшого числа здоровых людей, обычно молодых людей, инфекция EBV приводит к клиническому синдрому инфекционного мононуклеоза с гепатитом, с типичными симптомами лихорадки, фарингита, лимфаденопатии и гепатоспленомегалии. EBV довольно редко подтверждается как этиологический агент острого гепатита у взрослых. Здесь мы сообщаем о двух случаях: первом случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, и во втором случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, одновременно инфицированным гепатитом А. Оба случая включали молодых людей с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, и атипичный лимфоцитоз, подтвержденный серологическими исследованиями, биопсией печени и электронно-микроскопическим исследованием.

Вирус Эпштейна-Барра (EBV) представляет собой вирус герпеса, который обычно передается с помощью орофарингеальных секретов и является возбудителем инфекционного мононуклеоза. Более 90% населения мира несет ЭБВ как пожизненную скрытую инфекцию В-лимфоцитов [1]. Инфекционный мононуклеоз вызван интенсивным цитотоксическим ответом Т-лимфоцитов для устранения ВБ-инфицированных В-клеток [2]. Обычно первичная EBV-инфекция у детей протекает бессимптомно с сероконверсией. Если первичная инфекция встречается у подростков или во взрослой жизни, наиболее распространенным проявлением является инфекционный мононуклеоз с классическим представлением о лихорадке, орофарингите и двустороннем лимфадените. В острой фазе инфекционного мононуклеоза повышенные трансаминазы обнаружены у 80% пациентов, а желтуха отмечается только у 5,0-6,6% [3]. Гепатит из-за первичной инфекции ВЭБ обычно мягкий и самоограниченный, хотя механизм неясен. Редко это приводит к печеночной недостаточности с тяжелой желтухой при фатальном инфекционном мононуклеозе [4].

Здесь мы сообщаем о двух случаях: первом случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, и во втором случае с острым гепатитом, вторичным по отношению к инфекционному мононуклеозу, одновременно инфицированным гепатитом А, у молодых людей с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и нетипичным лимфоцитоз, подтвержденный серологическим тестом, биопсией печени и электронным микроскопическим исследованием.

20-летний мужчина был госпитализирован из-за тошноты, рвоты, лихорадки, миалгии и боли в горле в течение последних 7 дней. У него не было истории курения или алкоголя, и нет семейной истории болезни печени.

При поступлении в больницу температура тела составляла 38,3 ℃, артериальное давление 130/80 мм рт.ст., частота пульса 100 ударов в минуту и ​​скорость дыхания 20 вдохов в минуту. После физического осмотра он выглядел очень плохо выглядящим с двусторонним расширением шейного лимфатического узла. Его миндалины были увеличены с помощью белых экссудатов и инъекций. Он, по-видимому, не вызывал желтухи, но был обезвожен. Живот отличался спленомегалией. Лабораторные данные показали, что гемоглобин, 14 г / дл; количество тромбоцитов, 85 000 / мм3; количество белых кровяных телец, 13 500 / мм3 с 13% гранулоцитами, 34% атипичных лимфоцитов. В тестах функции печени сообщалось, что аспартатаминотрансфераза, 532 МЕ / л; аланинаминотрансфераза, 412 МЕ / л; щелочная фосфатаза, 583 МЕ / л; гамма-глутамилтранспептидаза, 235 МЕ / л и альбумин 3,6 г / дл. Общий билирубин составлял 2,1 мг / дл и прямой билирубин составлял 1,2 мг / дл. Протромбиновое время составляло 12,3 секунды, а активированное частичное тромбопластиновое время составляло 30,3 секунды. Рентгенограмма грудной клетки не выявила активного поражения легких. Лечение амоксициллином для стойкой лихорадки вводили эмпирически.

Абдоминальная сонография не выявила изменений в эхогенности печени и очагового поражения печени с выраженной спленомегалией, размером около 18,8 см. В день 3 больницы проводилась биопсия печени, и пациент временно переносился в отделение интенсивной терапии временно из-за ятрогенной субкапсулярной гематомы и гемоперитония, подтвержденной компьютерной томографией брюшной полости, которая разрешалась спонтанно через 10 дней. Серологические тесты на гепатит А, В, С, цитомегаловирус (ЦМВ), лептоспироз были отрицательными. Серология как сывороточного IgM, так и IgG-антител против EBV-капсидного антигена (EBV VCA IgM, IgG) показала положительный результат. Гетерофильное антитело было отрицательным. Биопсия печени показала инфильтрацию атипичных лимфоцитов в синусоиде, а некоторые гепатоциты выявили ацидофильную дегенерацию с частым митозом из-за регенерации. Лимфоциты были в основном положительными для цитотоксических Т-лимфоцитов CD3, CD8 и отрицательными для CD20, CD4 цитотоксических Т-лимфоцитов иммуногистохимией (фиг.1). Результаты электронной микроскопии показали вырожденные гепатоциты с заметно расширенными желчными канальцами и увеличенными пучками коллагеновых волокон в перипортальной области (рис.2). Большие и бледно выглядящие атипичные лимфоциты с обильной цитоплазмой и нерегулярным ядром можно увидеть в области синусоиды и портала. В области портала наблюдался обширный фиброз и нарушенные желчные протоки с проникновением мононуклеарных клеток и макрофагов. В просвете духловидной ткани образовалось образование пузырьков. Эти данные согласуются с вовлечением печеночных инфекционных мононуклеозов. После 2 недель консервативного лечения, его состояние было хорошо, и он был выписан без каких-либо осложнений.

24-летняя женщина представила недельную историю лихорадки, боли в горле и ощутимой массы шеи. Она жила в Канаде уже 10 лет и посещала Сеул для летних каникул. У нее недавняя верхняя респираторная инфекция с сухим кашлем и заложенностью носа. Недавно она заметила прогрессирующую усталость, недомогание, тошноту и рвоту с мягко опухшими железами на двусторонней основе. За последние 6 месяцев у нее не было истории лечения зубов, переливания крови или сексуальной активности. У нее не было семейной истории болезни печени и не принималось никаких лекарств. У нее была история путешествий в деревню для купания около 10 дней назад.

При поступлении в больницу температура тела составляла 38 ℃, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота пульса 104 удара в минуту и ​​скорость дыхания 20 вдохов в минуту. После физического осмотра она выглядела очень плохо выглядящей. У нее была двусторонняя задняя шейная аденопатия, которая была подвижной и не возбуждающей. Ее миндалины были расширены белыми экссудатами. Ярко выражена желтуха склеры. Аускультация сердца и легких была нормальной. Живот отличался умеренной гепатомегалией и спленомегалией. В лабораторных исследованиях выявлен гемоглобин, 12 г / дл; количество тромбоцитов, 69 000 / мм3; белых кровяных телец, 8 400 / мм3 с 10% атипичными лимфоцитами. В тестах функции печени сообщалось, что аспартатаминотрансфераза, 368 МЕ / л; аланинаминотрансфераза, 319 МЕ / л; щелочная фосфатаза, 544 МЕ / л; гамма-глутамилтранпептидаза, 69 МЕ / л и альбумин, 3,3 г / дл. Общий билирубин составлял 4,0 мг / дл, а прямой билирубин составлял 2,4 мг / дл. Рентгенограмма грудной клетки не выявила активного поражения легких. Лечение цефтриаксоном назначали для стойкой лихорадки, и у нее было симптоматическое лечение обезвоживания.

Абдоминальная сонография показала, что печень должна быть увеличена с вторичным изменением утолщения стенки желчного пузыря. Селезенку гомогенно увеличивали до 13,5 см. Дилатации или патологии билиарного дерева не было. КТ-сканирование грудной клетки и шеи выявило несколько увеличенных лимфатических узлов подозрительного некротического изменения в надключичной области, средостенной области и подмышечной области. В больничный день 3 были проведены шея и биопсия печени.

В больничный день 7 ее курс осложнялся несколькими эпизодами лихорадки с отрицательными культурами крови. Серологические и вирусологические исследования выявили отсутствие поверхностного антигена гепатита В, IgM-антитела к гепатиту В, антитела к гепатиту С и отрицательного ЦМВ, но положительное значение для антител к вирусу гепатита А IgM и EBV VCA IgM, EBV VCA IgG было положительным, а ядерный реактор Эпштейна-Барра антиген (EBNA) IgG был отрицательным. Биопсия узла шее выявила реактивную гиперплазию с воспалением. Биопсия печени показала плотную инфильтрацию мононуклеарных клеток, что указывает на активированные лимфоциты в портальном тракте. Печеночная лобулярная архитектура, как правило, сохранялась, и долька проявляла синусоидальную лимфоцитарную инфильтрацию, индивидуальную дегенерацию гепатоцитов и небольшое пятнистое некроз. Также наблюдалось расширение портопортала из-за воспалительной активности и фиброза (рис.3). Электронно-микроскопические данные показали острый гепатит с гепатоцитами, содержащими несколько желчных пигментов и липофузиновых пигментов вблизи желчных канальцев в цитоплазме (рис.4). Митохондрии имели длинные параллельные тела включения. Иногда в синусоиде наблюдалось апоптотическое тело. В синусоиде мононуклеарные клетки и атипичные лимфоциты с большой и бледно-выглядящей цитоплазмой занимали просвет. В области портала желчные протоки были также ранены с инфильтрацией атипичных лимфоцитов и увеличенными пучками коллагеновых волокон. Эти данные свидетельствуют о холестатических гепатитах. Результаты ее лабораторных испытаний и физикального обследования вскоре улучшились после двух недель госпитализации.

EBV является частью семейства вирусов герпеса и заражает до 90% населения [1]. Первоначальная инфекция часто субклиническая у детей, но обычно приводит к симптоматическому инфекционному мононуклеозу у взрослых, которые не подвергались воздействию в детстве. Передача происходит через тесные личные контакты среди маленьких детей и через интимный оральный контакт среди взрослых. Документированы передача путем переливания крови [5] и из трансплантированного органа у ранее серонегативного реципиента [6]. Наиболее распространенной формой инфекционного мононуклеоза является лихорадка, боль в горле и аденопатия. Гепатоспленомегалия может наблюдаться у более чем 10% пациентов [7]. Более редкие проявления инфекционного мононуклеоза включают гемолитическую анемию, тромбоцитопению, апластическую анемию, миокардит и неврологические осложнения [8].

Побочное действие с инфекционным мононуклеозом варьирует в зависимости от тяжести, и его частота варьируется в зависимости от возраста, который, по оценкам, составляет 10% у молодых людей и 30% у пожилых людей [9]. ВБВ-инфекции часто ассоциируются с легким гепатоцеллюлярным гепатитом и могут оставаться незамеченными и спонтанно разрешать.

Повышенные аминотрансферазы обычно имеют менее пятикратный нормальный уровень, а билирубин может быть повышен до 5%, что может быть вызвано внутрипеченочным холестазом или гемолитической анемией [10]. В наших случаях оба иммунокомпетентных взрослых пациента имели умеренный гепатит с умеренным увеличением аминотрансфераз. Во втором случае пациент, первоначально представленный желтушным признаком, по сравнению с первым пациентом, позже обнаруживался, что он инфицирован одновременно с инфекционным мононуклеозом и гепатитом А. Инкубационный период гепатита А составляет 15-45 дней, а 30- 50 дней для ВЭБ-инфекции [11]. Хотя их пути передачи различны, гепатит А распространяется по фекально-оральному пути, а инфекционный мононуклеоз распространяется через секрецию носоглотки, их инкубационные периоды могут перекрываться, и эти вирусы могут быть приобретены почти одновременно.

Сообщалось лишь о нескольких случаях холестатического гепатита с помощью ВЭБ-инфекции [9]. Механизм обструктивной компоненты не известен, но предполагается, что он связан с мягко опухшим желчным протоком [12], а не инфекцией эпителиальных клеток желчного протока [13]. Инфекции EBV редко связаны с острой молниеносной печеночной недостаточностью. Он характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией органов, гемофагоцитозом и панцитопенией [4]. Это может происходить, в частности, в иммунодефицитных состояниях, таких как Х-связанное лимфопролиферативное заболевание, коинфекция вируса иммунодефицита человека и дефицит комплемента [14].

Патогенез инфекционного мононуклеозного гепатита не совсем понятен. Традиционно считается, что гепатотропные вирусы не являются непосредственно цитотоксическими, но вместо этого иммунные реакции на вирусные антигены на гепатоциты приводят к гибели гепатоцитов. CD3-положительные Т-лимфоциты, присутствующие в качестве основной лимфоцитарной популяции в гепатите EBV, которые являются в основном цитотоксическими CD8-положительными Т-лимфоцитами [14,16]. Недавняя модель на животных [17] показала, что активированные CD8 + Т-клетки были захвачены в печени выборочно, главным образом, внутриклеточной молекулой адгезии 1 (ICAM-1), которая экспрессируется конститутивно на синусоидальных эндотелиальных клетках и клетках Купфера. При инфекционном мононуклеозе гепатит, инфицированные EBV CD8 + Т-клетки, предположительно активированные Т-клетки, могут накапливаться в печени. Ряд экспериментов показал, что некоторые растворимые продукты иммунного ответа, особенно интерферон γ, фактор некроза опухоли α и лиганд Fas, индуцируют гепатит 20. Эти продукты, которые продуцируются либо EBV-инфицированными CD8 + Т-клетками, либо инфильтрирующими цитотоксическими Т-лимфоцитами, могут, таким образом, индуцировать повреждение гепатоцитов [16].

Диагноз инфекции EBV производится с помощью соответствующих клинических симптомов, лабораторных данных и положительных антител к EBV IgM и гельфильных антител [21]. Специфическая для EBV серология является подтвердительным диагностическим инструментом, но может быть отрицательным первоначально у пациентов, которые болели всего лишь несколько дней во время их первого визита. Однако в течение 1-2 недель антитела к EBV-специфическим антигенам появляются в ожидаемых титрах [22]. Серология анти-VCA IgM обычно сохраняется примерно 1-2 месяца. Первоначальный серологический тест на инфекционный мононуклеоз, тест Пола-Буннелла на обнаружение гетерофильных антител путем агглютинации овечьих или конских эритроцитов, теперь доступен как удобная латексная агглютинация или твердофазная иммуноаналитическая форма [21]. Тест специфичен, но нечувствителен в течение первых недель болезни. Фальшивая отрицательная ставка достигает 25% в первую неделю, 5-10% на второй неделе и 5% на третьей неделе [21]. Первичная острая EBV-инфекция связана с VCA-IgM, VCA-IgG и отсутствующими EBNA-антителами [9]. Недавняя инфекция в возрасте от 3 до 12 месяцев включает положительные антитела VCA-IgG и EBNA, отрицательные антитела VCA-IgM и обычно положительные EA-антитела [9]. Инфекционный мононуклеозный гепатит следует отличать от других вирусных гепатитов А, В, С, ВИЧ, ЦМВ, вируса ветряной оспы и вируса простого герпеса [7]. В этих двух случаях пациенты находились в острой фазе EBV-инфекции, и диагноз был основан на типичных симптомах, включая атипичный лимфоцитоз, повышенные ферменты печени, серологический маркер положительного анти-EBV IgM и, впоследствии, IgG с инфильтрацией мононуклеарных клеток портальный тракт и синусоиды в биопсии печени.

Лечение инфекционного мононуклеоза гепатита обычно оказывает поддержку, поскольку оно обычно самоограничивается. Стероиды и противовирусные препараты были использованы для лечения случаев тяжелого инфекционного мононуклеоза гепатита. Было доказано, что ацикловир эффективен для лечения тяжелого гепатита EBV [23]. Существует отчет о успешном применении ганцикловира у двух иммунокомпетентных пациентов с тяжелым инфекционным мононуклеозом гепатита [10]. Однако рандомизированные исследования не проводились для всех этих методов лечения инфекционного мононуклеоза гепатита. В наших случаях оба пациента вскоре выздоравливали только консервативным лечением.

EBV является редким возбудителем острого гепатита во время инфекционного мононуклеоза. Обычно он мягкий, необнаруженный клинически и разрешается спонтанно. Желтуха явно необычна; холестатический гепатит из-за инфекции EBV редко сообщается. Мы должны рассмотреть инфекционный мононуклеозный гепатит при дифференциации пациентов с аномалиями печени, лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией.

Результаты биопсии печени в случае 1. (A) В синусоиде наблюдаются множественные атипичные лимфоциты (H & E, × 400). (B, C). Иммунохимическое окрашивание показывает CD 3 и CD 8 положительные Т-лимфоциты (× 400).

Электронно-микроскопический анализ образцов биопсии печени из случая 1. (A) Электронная микрофотография, показывающая вырожденный гепатоцит с расширенными желчными канальцами (стрелка) в области перипортала. Синусоида содержала толстые пучки коллагеновых волокон и фиброз (стрелка) (× 5000). (B) Электронная микрофотография, показывающая большой лимфоцит (стрелка) с обильной бледной цитоплазмой и большим ядром в синусоиде (× 5000). (C) Электронная микрофотография, показывающая две атипичные лимфоциты (стрелки) с обильной цитоплазмой и ядром неправильной формы в синусоиде. (× 8000). (D) Электронная микрофотография, показывающая атипичный лимфоцит (стрелка) и межлобковые желчные протоки, подвергающиеся дегенеративной травме. Пикнотические ядра (стрелка) желчных проточных эпителиальных клеток и желчного проточного просвета (BD), содержащие пузырьки и скудные микроворсинки, наблюдались в области портала с увеличенными пучками коллагеновых волокон (× 4000).

Результаты биопсии печени в случае 2. В дольке проявляется синусоидальная лимфоцитарная инфильтрация, индивидуальная дегенерация гепатоцитов и несколько пятнистых некрозов. В некоторых портальных трактах показана плотная инфильтрация мононуклеарных клеток, указывающая активированные лимфоциты (A: H & E, × 100, B: H и E, × 200).

Электронно-микроскопический анализ образцов биопсии печени из случая 2. (A) Пигменты желчи (стрелки) и липофузиновые пигменты (наконечники стрел) находились в цитоплазме вблизи желчного канальца гепатоцитов. Митохондрии (M) содержат длинные тела включения (× 8000). (B) Апоптотическое тело в синусоиде (× 15 000). (C) В синусоиде мононуклеарные клетки занимали синусоидный просвет, в котором видны атипичные лимфоциты (стрелка) с бледно-выглядящей и большой цитоплазмой (× 4000). (D) Электронная микрофотография, показывающая атипичный лимфоцит (стрелка) и область портала с поврежденными желчными протоками (BD) с увеличенными пучками коллагеновых волокон. Прозрачный просвет имеет пузырь. Гепатоциты содержали много липофузиновых пигментов (× 2500).

Инфекционный мононуклеоз вызывается герпес-вирусом человека IV типа - EBV, который обусловливает генерализованную реакцию со стороны ретикулоэндотелиальной системы.

Первичная инфекция у детей обычно протекает бессимптомно. У подростков и молодых людей она вызывает гепатит, который может напоминать вирусный гепатит А, В или С. Первыми признаками заболевания, особенно у взрослых, могут быть лихорадка и чувство тяжести в правом верхнем квадранте живота. Фарингит и лимфаденопатия не являются постоянными признаками. У пожилых больных эта инфекция приводит к развитию фульминантного гепатита. У восприимчивых людей EBV может быть запускающим агентом развития аутоиммунного гепатита. У больных с иммунодефицитом, врождённым или обусловленным иммунодепрессивной терапией после трансплантации паренхиматозных органов или костного мозга, или страдающих ВИЧ-инфекцией, EBV может быть причиной лимфопролиферативных заболеваний. Это особенно характерно для детей, перенёсших трансплантацию печени.

Гистологические изменения печени

Изменения в печени появляются через 5 сут от начала заболевания и достигают максимума в период от 10 до 30 сут.

Синусоиды и портальные тракты инфильтрированы крупными мононуклеарными клетками. Увеличивается количество полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов, отмечается пролиферация клеток Купффера. Картина может напоминать лейкоз. Поражения сходны с изменениями при гепатите А, В или С. Структура печени сохранена.

Фокальные некрозы в зоне 3 могут быть разбросаны беспорядочно. Очаги некрозов не окрашены жёлчью, вокруг них отсутствует круглоклеточная реакция.

При последующих биопсиях на более поздних стадиях заболевания видны двуядерные гепатоциты с обилием митозов. Признаки регенерации существенно превалируют над некротическими изменениями в клетках. После клинического выздоровления изменённые клетки исчезают, хотя для этого может потребоваться 8 мес. Хронический гепатит и цирроз не развиваются.

Клинические признаки

Желтуха иногда может быть интенсивной. Сдавления общего жёлчного протока увеличенными лимфатическим узлами в воротах печени не происходит.

Персистирующая инфекция вызывает хроническое недомогание.

Иммунный ответ определяет клинические и морфологические признаки заболевания. С использованием моноклональных антител удалось доказать прямое поражение печени вирусом.

Диагноз

Возможно незначительное снижение общего уровня альбумина в сыворотке и повышение уровня глобулинов.

Приблизительно у половины больных отмечается гипербилирубинемия. Активность сывороточных трансаминаз приблизительно в 20 раз превышает норму у 80% больных, однако она обычно ниже, чем на ранних стадиях острого гепатита А, В или С. Примерно у трети больных отмечается повышение активности ЩФ, часто более выраженное, чем повышение уровня билирубина.

При обычном течении заболевания экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз положительный. Окончательно диагноз устанавливают на основании повышения в сыворотке антител класса IgM против капсидных антигенов EBV.

У больных с подавленным иммунитетом, в частности при посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваниях, белки EBV могут выявляться в биоптатах печени иммунофлюоресцентным методом. Специфические последовательности ДНК и РНК можно обнаружить методом гибридизации по Саузерну. Для выявления ЕВУ-ДНК в крови и тканях используют ПЦР.

Сравнительная характеристика инфекционного мононуклеоза и вирусного гепатита
Инфекционный мононуклеоз	Вирусный гепатит
Эпидемиологический анамнез	Предполагается	Предполагается
Начало заболевания
Лихорадка	+	+
Анорексия	-	+
Боль в горле	+	-
Сыпь	+	Редко
Зуд	-	+
Физические признаки
Лимфаденопатия	++	±
Желтуха	Лёгкая, преходящая	Интенсивная и длительная
Печень	Увеличенная, обычно безболезненная	Увеличенная и болезненная
Селезёнка	Увеличенная и болезненная	Увеличенная, но безболезненная
Обесцвеченный кал	-	+
Тёмная моча	±	++
Периферическая кровь
Число лейкоцитов	Обычно увеличено. Атипичные клетки	Уменьшено. Относительный лимфоцитоз
Экспресс-тест	Положительный	Отрицательный
Анти-EBV IgM	+	-
HbsAg	Отрицательный	Положительный, тип В
Анти-HAV IgM	Отсутствуют	Выявляются, тип А
Биопсия печени	Диффузная инфильтрация мононуклеарными клетками. Фокальные некрозы	Пятнистый некроз зоны 3. Инфильтрация мононуклеарными клетками

(495) 50-253-50 - информация по заболеваниям печени и жёлчных путей

Лечение печени в Германии

Германская медицина по праву может считаться одной из лучших во всем мире, благодаря высококвалифицированным специалистам, ультрасовременному диагностическому и лечебному оборудованию, а также постоянному участию в процессе разработки новых методов диагностики и лечения.

Лечение печени в Израиле

В клиниках Израиля проводится лечение всех видов патологии печени, в том числе, вирусных гепатитов, цирроза печени, фиброза печени, гепатитов невирусного происхождения, в том числе вызванных медикаментозной терапией и аутоиммунных гепатитов, а также холециститов, печеночной недостаточности, желчекаменной болезни и других заболеваний желчевыводящих путей.

Характер гепатита при инфекционном мононуклеозе у больных разного возраста с типичными и стертыми проявлениями болезни

Увеличение печени и селезенки — один из кардинальных синдромов инфекционного мононуклеоза (ИМ), поэтому выяснение частоты развития, характера и степени тяжести гепатита у детей и взрослых при ИМ с типичными и стертыми проявлениями периферической лимфаденопатии является актуальным.
Исследование проведено у 135 больных с ИМ разного возраста: от 1 до 7 лет — 80 чел.; от 7 до 18 лет — 25 чел. и 18 лет и старше — 30. У всех пациентов выполнено общее исследование крови, серологическое исследование для выявления IgM антител к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ) методом иммуноферментного анализа и/или полимеразная цепная реакция на наличие ДНК ВЭБ и цитомегаловируса в периферической крови, биохимические анализы крови (определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровня общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ)), определение маркеров вирусных гепатитов, ультразвуковые исследования внутренних органов.
Показано, что среди пациентов с ИМ гепатомегалия бывает наиболее выраженной у детей в возрасте до 7 лет. Слабовыраженная желтуха, сопровождающаяся умеренным повышением обоих фракций билирубина, встречалась примерно у каждого десятого больного и чаще наблюдалась у детей до 7 лет. В то же время повышение активности трансаминаз наблюдалось значительно чаще у взрослых пациентов по сравнению с больными детского возраста и отмечалось одинаково часто у больных с типичными и атипичными проявлениями лимфаденопатии.
Преобладающее слабовыраженное повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), небольшое нарушение билирубинового обмена свидетельствуют о некотором преходящем нарушении функциональной способности печени при ИМ, обусловленном сопутствующим обратимым острым гепатитом низкой или умеренной активности.

Збільшення печінки і селезінки — один із кардинальних синдромів інфекційного мононуклеозу (ІМ), тому з’ясування частоти розвитку, характеру і ступеня тяжкості гепатиту в дітей і дорослих при ІМ із типовими і стертими про­явами периферичної лімфаденопатії є актуальним.
Дослідження проведене в 135 хворих з ІМ різного віку: від 1 до 7 років — 80 чол.; від 7 до 18 років — 25 чол. і 18 років і старше — 30. У всіх пацієнтів виконане загальне дослідження крові, серологічне дослідження для виявлення IgM антитіл до вірусу Епштейна — Барр (ВЕБ) методом імуноферментного аналізу і/або полімеразна ланцюгова реакція на наявність ДНК ВЕБ і цитомегаловірусу в периферичній крові, біохімічні аналізи крові (визначення активності аланінамінотрансферази (АЛТ) й аспартатамінотрансферази (АСТ), рівня загального білірубіну та його фракцій, лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтранспептидази (ГГТ)), визначення маркерів вірусних гепатитів, ультразвукові дослідження внутрішніх органів.
Показано, що серед пацієнтів з ІМ гепатомегалія буває найбільш вираженою в дітей віком до 7 років. Слабковиражена жовтяниця, що супроводжується повірним підвищенням обох фракцій білірубіну, зустрічалася приблизно в кожного десятого хворого і частіше спостерігалася у дітей до 7 років. У той же час підвищення активності трансаміназ спостерігалося значно частіше у дорослих пацієнтів порівняно із хворими дитячого віку й відзначалося однаково часто у хворих із типовими й атиповими проявами лімфаденопатії.
Переважне слабковиражене підвищення активності ферментів (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЛФ), невелике порушення білірубінового обміну свідчить про деяке минуще порушення функціональної здатності печінки при ІМ, що обумовлено супутнім оборотним гострим гепатитом низької або помірної активності.

Enlarged liver and spleen — one of the cardinal syndromes of infectious mononucleosis (IM), so figuring out the frequency, nature and severity of hepatitis in children and adults with IM with typical and subclinical manifestations of peripheral lymphadenopathy is relevant.
The study was carried out in 135 patients with IM of different age: from 1 to 7 years — 80 persons; from 7 to 18 years — 25 and 18 years and older — 30. All patients underwent the general study of the blood, serologic examination for detection of IgM antibodies to Epstein — Barr virus (EBV) by ELISA and/or polymerase chain reaction for the presence of EBV and cytomegalovirus DNA in peripheral blood, biochemical blood tests (to determine the activity of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST), levels of total bilirubin and its fractions, alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)), identification of markers of viral hepatitis, ultrasound examination of internal organs.
It is shown that among patients with IM hepatomegaly is most significant in children younger than 7 years. Mild jaundice associated with moderate increase in both fractions of bilirubin, occurs in about one of ten patients and was more common in children up to 7 years. At the same time, an increase of transaminases activity was observed significantly more frequently in adult patients compared to patients with children and was detected with equal frequency in patients with typical and atypical manifestations of lymphadenopathy.
Prevailing mild increased activity of enzymes (ALT, AST, GGT, ALP), a small violation of bilirubin metabolism indicate some transient disturbances in the functional capacity of the liver in IM, caused by concomitant reversible acute hepatitis of low or moderate activity.

Увеличение печени и селезенки — один из кардинальных синдромов инфекционного мононуклеоза (ИМ). По мнению ряда авторов, у детей дошкольного возраста с ИМ оно наблюдается в 100 % [2, 6]. Другие авторы указывают на меньшую частоту случаев гепатоспленомегалии — 78,5 % [1]. Наряду с этим при ИМ наблюдаются изменения функциональных проб печени и развитие цитолитического синдрома, по поводу степени выраженности которого мнения авторов разноречивы [4, 5, 8–10].

Учитывая значение поражения печени для диагностики, оценки степени тяжести и прогноза заболевания, мы задались целью выяснить частоту развития, характер и степень тяжести гепатита у детей и взрослых при ИМ с типичными и стертыми проявлениями периферической лимфаденопатии. Последний принято рассматривать как вариант атипичного течения ИМ [7].

Исследование проведено у 135 больных с ИМ разного возраста: от 1 до 7 лет (1–я группа) — 80 чел.; от 7 до 18 лет (2–я группа) — 25 чел.; 18 лет и старше (3–я группа) — 30. У всех больных проводилось общее исследование крови, серологическое исследование для выявления IgM антител к вирусу Эпштейна — Барр (ВЭБ) методом иммуноферментного анализа и/или полимеразная цепная реакция на наличие ДНК ВЭБ и цитомегаловируса в периферической крови, биохимические анализы крови (определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровня общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма–глутамилтранспептидазы (ГГТ)), определение маркеров вирусных гепатитов, ультра–звуковые исследования (УЗИ) внутренних органов.

Гепатоспленомегалия была зарегистрирована у 96 из 135 (71,1 ± 0,3 %) пациентов, причем среди них увеличение печени до 3 см отмечалось у 80 (83,3 %) больных, более 3 см — у 16 (16,7 %). Гепатоспленомегалия проявлялась как с начала заболевания, так и спустя 3–5 дней, реже со второй недели заболевания. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2–4 см и более выступают из–под края реберной дуги. Размеры этих органов достигали максимума через 5–10 дней от начала заболевания. Край печени становится более плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации иногда отмечалась легкая болезненность. При сравнении частоты выявления гепатоспленомегалии в группах с разным характером проявлений лимфаденопатии оказалось, что гепатоспленомегалия достоверно чаще (93,3 %) отмечалась и была более выраженной у больных раннего детского возраста (до 7 лет) с типичной лимфаденопатией (табл. 1).

В данной группе больных достоверно чаще выявлялась гепатоспленомегалия по сравнению со всеми остальными группами (р 0,05). Признаки слабовыраженного цитолиза в виде 1,5–2–кратного повышения уровня трансаминаз у пациентов до 7 лет имели место в 17 из 80 (21,25 %) случаев: у 15 (33,3 %) больных с типичными проявлениями и у 2 (5,7 %) — с атипичными. В возрасте от 7 до 18 лет указанная степень гиперферментемии наблюдалась лишь у 1 из 14 (7,1 %) больных с типичными проявлениями, старше 18 лет — у 5 из 30 (16,6 %) пациентов: у 4 из 21 (19,0 %) с типичными и у 1 из 9 (11,1 %) — с атипичными проявлениями. Умеренное повышение трансаминаз (в 2–5 раз) отмечалось у больных до 7 лет в 4 из 80 случаев (5 %): у 1 из 45 больных (2,2 %) с типичными проявлениями и у 3 из 35 (8,6 %) — с атипичными. У пациентов в возрасте от 7 до 18 лет указанная степень гиперферментемии наблюдалась в 5 из 25 (20 %) случаев: у 1 из 14 (7,1 %) больных с типичными проявлениями и у 4 из 11 (36,4 %) — с атипичными. Среди пациентов старше 18 лет — у 5 из 30 (16,6 %): у 3 из 21 (14,3 %) с типичными проявлениями и у 2 из 9 (22,2 %) больных с атипичными проявлениями.

Выраженное повышение уровня трансаминаз (5–10 раз) у больных до 7 лет не наблюдалось ни разу. У больных от 7 до 18 лет оно было обнаружено в 2 случаях при атипичных проявлениях, что по отношению ко всей группе составило 8 %. Среди пациентов старше 18 лет данная степень повышения была отмечена в 5 случаях из 30 (16,6 %): при типичных проявлениях — у 3 (14,3 %) чел., при атипичных — у 2 (22,2 %).

Таким образом, наши данные подтверждают мнение ряда авторов о том, что гепатомегалия у пациентов с ИМ бывает наиболее выраженной у детей в возрасте до 7 лет [1, 9, 11]. С другой стороны, мы не согласны с мнением авторов, которые считают, что изменения функциональных проб печени у детей по сравнению со взрослыми наблюдаются чаще и бывают более выраженными [3]. В нашем исследовании слабовыраженная желтуха, сопровождающаяся повышением обеих фракций билирубина при общем их содержании от 30 до 84 мкмоль/л, встречалась примерно у каждого десятого больного и действительно чаще у детей раннего (до 7 лет) возраста. В то же время повышение активности трансаминаз наблюдалось значительно чаще у взрослых пациентов по сравнению с больными детского возраста. В целом гиперферментемия, связанная с цитолитическим синдромом, наблюдается чаще по сравнению с гипербилирубинемией — у каждого третьего больного, при этом гиперферментемия отмечалась одинаково часто у больных с типичными и атипичными проявлениями лимфаденопатии.

Преобладающее слабовыраженное повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), небольшое нарушение билирубинового обмена свидетельствуют о некотором преходящем нарушении функциональной способности печени при ИМ, обусловленном сопутствующим острым гепатитом низкой или умеренной активности. При этом у детей раннего возраста, судя по меньшей частоте гиперферментемии по сравнению со взрослыми, желтуха связана не столько с цитолитическим синдромом, сколько с ферментопатией, вызванной вирусным повреждением гепатоцитов, аналогично тому, как это бывает при остром вирусном гепатите. Это поражение, судя по частоте случаев желтухи и степени гипербилирубинемии, развивается редко и не бывает выраженным. Гепатит чаще развивается у взрослых, что, видимо, связано с мультифакторным хроническим воздействием на печень у взрослых (алкоголь, токсины, лекарства и пр.). Развитие тяжелых форм гепатита с высокой активностью мы не наблюдали ни в одном случае ни у детей, ни у взрослых.

2. Гаспарян М.О., Слученкова Л.Д., Клиника и течение инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1975. — № 1. — С. 63–66.

3. Живица Л.В., Пономаренко Г.Ф., Преденина В.А. Особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей и взрослых // Клиническая медицина. — 1987. — Т. 165. № 10. — С. 121–123.

5. Кучеренко Н.П., Медведева В.В., Тычинская Т.Л. Особенности клинического течения инфекционного мононуклеоза у детей на современном этапе // Медико–социальные проблемы семьи. — 2012. — Т. 17, № 3–4.

6. Несвит У.Ю. Нарушения микрофлоры кишечника у детей с инфекционным мононуклеозом: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.09. — Ставрополь, 2009.

7. Нисевич Н.И., Казарин B.C., Гаспарян М.О., Гусева Л.Н. К вопросу о классификации и клинических формах инфекционного мононуклеоза у детей // Педиатрия. — 1974. — № 8. — С. 3–8.

8. Carbonero C., Torronteras S.R., Cintado B.C. Infectious mononucleosis: study on hospitalized children // An. Esp. Pediat. — 1999. — 51, 6. — 664–666.

9. Feigin R.D., Cherry J.D. Pediatric infection diseases. — 1992. — Ch. 1447. — P. 1547–1557.

10. Stephen R., Godshall M., Jeffrey Т., Kirchner D.O. Infectious mononucleosis. Complexities of a common syndrome // Postgrad. Medicine. — 2000. — Vol. 107, № 7. — P. 320–329.

11. Yuge A., Kinoshita E., Moriuchi M. et al. Persistent hepatitis associated with chronic active Epstein–Barr virus infection // Pediat. Infect. Dis. J. — 2004. — 23, 1. — 74–76.