Лечение инфекционного мононуклеоза циклофероном

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая инфицированность населения одним из представителей оппортунистических возбудителей — вирусом Эпштейна–Барр (ВЭБ). Практикующие врачи в своей повседневной практике чаще сталкиваются с клинически манифестными формами первичной Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) в виде острой, как правило, не верифицированной респираторной инфекцией (более 40% случаев) или инфекционным мононуклеозом (около 18% всех заболеваний) [1, 2]. В большинстве случаев эти заболевания протекают доброкачественно и заканчиваются выздоровлением, но с пожизненной персистенцией ВЭБ в организме переболевшего [1, 3–5].

Однако в 10–25% случаев первичное инфицирование ВЭБ, протекающее бессимптомно, и острая ЭБВИ могут иметь неблагоприятные последствия [6–9] с формированием лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, ВЭБ-ассоциированного гемофагоцитарного синдрома и др. [7, 9, 11–14].

До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ВЭБ. Перед врачом, к которому обращается пациент с острой ЭБВИ, всегда встает вопрос: что предпринять в каждом конкретном случае, чтобы максимально снизить риск развития хронической ЭБВИ и ВЭБ-ассоциированных патологических состояний Этот вопрос не праздный, и ответить на него действительно очень трудно, т. к. до сих пор нет четкой патогенетически обоснованной схемы лечения больных, а имеющиеся рекомендации часто противоречат друг другу.

По мнению многих исследователей, лечение ЭБВИ-мононуклеоза (ЭБВИМ) не требует назначения специфической терапии [15–17]. Лечение больных, как правило, проводится в амбулаторных условиях, изоляция пациента не требуется. Показаниями к госпитализации следует считать длительную лихорадку, выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатию, желтуху, анемию, обструкцию дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе).

При легком и среднетяжелом течении ЭБВ ИМ больным целесообразно рекомендовать палатный или общий режим с возвращением к обычной деятельности на адекватном для каждого конкретного больного физическом и энергетическом уровне. Проведенное многоцентровое исследование показало, что необоснованно рекомендуемый строгий постельный режим удлиняет период выздоровления и сопровождается длительным астеническим синдромом, требующим нередко медикаментозного лечения [18].

При легком течении ЭБВ ИМ лечение больных ограничивается поддерживающей терапией, включающей адекватную гидратацию, полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке), нестероидные противовоспалительные препараты, такие как парацетамол (Ацетаминофен, Тайленол). По мнению ряда авторов назначение блокаторов Н2 рецепторов, витаминов, гепатопротекторов и местная обработка миндалин различными антисептиками являются малоэффективными и необоснованными способами лечения [19, 20]. Из экзотических методов лечения следует упомянуть рекомендуемое Ф. Г. Боковым и соавт. (2006) применение мегадоз бифидобактерий при лечении больных острым мононуклеозом [21].

Мнения о целесообразности назначения антибактериальных препаратов при лечении ЭБВИМ весьма противоречивы. По мнению Gershburg E. (2005) тонзиллит при ИМ часто асептический и назначение антибактериальной терапии не оправдано. Также нет смысла в применении антибактериальных средств при катаральной ангине [4]. Показанием для назначения антибактериальных препаратов является присоединение вторичной бактериальной инфекции (развитие у больного лакунарной или некротической ангины, таких осложнений, как пневмония, плеврит и др.), о чем свидетельствуют сохраняющиеся более трех суток выраженные воспалительные изменения показателей крови и фебрильная лихорадка. Выбор препарата зависит от чувствительности микрофлоры на миндалинах больного к антибиотикам и возможных побочных реакций со стороны органов и систем.

По данным H. Fota-Markowcka et al. (2002) у больных чаще выделяют гемофильную палочку, стафилококк и пиогенный стрептококк, реже — грибы рода Candida [22], поэтому следует признать обоснованным назначение этим больным препаратов из группы цефалоспоринов 2–3 поколения, линкосамидов, макролидов и противогрибковых средств (флуконазол) в терапевтических дозах на 5–7 дней (реже — 10 дней) [4]. Некоторые авторы при наличии некротической ангины и гнилостном запахе изо рта, вызванных, вероятно, ассоциированной анаэробной флорой, рекомендуют использовать метронидазол по 0,75 г/сут, разделенных на 3 приема, в течение 7–10 дней.

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (Флемоксин Солютаб, Хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (Амоксиклав, Моксиклав, Аугментин)) из-за возможности развития аллергической реакции в виде экзантемы. Появление сыпи на аминопенициллины не является IgE-зависимой реакцией, поэтому применение блокаторов Н1 гистаминовых рецепторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта [19].

По мнению ряда авторов до настоящего времени сохраняется эмпирический подход к назначению глюкокортикостероидов больным с ЭБВИ [23]. Глюкокортикостероиды (преднизолон, преднизон (Делтазон, Метикортен, Оразон, Ликвид Пред), Солу Кортеф (гидрокортизон), дексаметазон) рекомендуются больным с тяжелым течением ЭБВИМ, с обструкцией дыхательных путей, неврологическими и гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [4, 24]. Суточная доза преднизолона составляет 60–80 мг в течение 3–5 дней (реже 7 дней) с последующей быстрой отменой препарата. Одинаковой точки зрения на назначение этим больным глюкокортикостероидов при развитии миокардита, перикардита и поражениях ЦНС нет.

При тяжелом течении ЭБВИМ показана внутривенная дезинтоксикационная терапия, при разрыве селезенки — хирургическое лечение.

Наиболее дискуссионным остается вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВИ. В настоящее время известен большой перечень препаратов, являющихся ингибиторами ВЭБ репликации в культуре клеток [4, 25–27].

I. Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:

ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир);
ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир);
аналоги пирофосфатов (Фоскарнет (фоскавир), фосфоноацетиловая кислота);
4 оксо-дигидрохинолины (возможно).

II. Различные соединения, не ингибирующие вирусной ДНК-полимеразы (механизм изучается): марибавир, бета-L-5 урацил йододиоксолан, индолокарбазол.

Однако проведенный метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с участием 339 больных ЭБВИМ, принимавших ацикловир (Зовиракс), показал неэффективность препарата [28, 29].

Одна из возможных причин кроется в цикле развития ВЭБ, в котором ДНК вируса имеет линейную либо циркулярную (эписома) структуру и размножается в ядре клетки хозяина. Активная репликация вируса происходит при продуктивной (литической) стадии инфекционного процесса (ДНК ВЭБ линейной формы). При острой ЭБВИ и активации хронической ЭБВИ происходит цитолитический цикл развития вируса, при котором он запускает экспрессию собственных ранних антигенов и активирует некоторые гены клеток макроорганизма, продукты которых участвуют в репликации ВЭБ. При латентной ЭБВИ ДНК вируса имеет вид эписомы (круговой суперспиральный геном), находящейся в ядре. Циркулярный геном ДНК ВЭБ характерен для CD21+ лимфоцитов, в которых даже при первичном инфицировании вирусом практически не наблюдается литической стадии инфекционного процесса, а ДНК воспроизводится в виде эписомы синхронно с клеточным делением инфицированных клеток. Гибель пораженных ВЭБ В лимфоцитов связана не с опосредованным вирусом цитолизом, а с действием цитотоксических лимфоцитов [4].

При назначении противовирусных препаратов при ЭБВИ врач должен помнить, что их клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Однако не менее важным является и тот факт, что большинство симптомов ЭБВИ связаны не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ВЭБ-инфицированных В лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов. Именно поэтому аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (Фоскарнет), подавляющие репликацию ВЭБ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью [4], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов ЭБВИМ.

Показаниями для лечения ЭБВИМ противовирусными препаратами являются: тяжелое, осложненное течение болезни, необходимость профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфопролиферации у иммунокомпрометированных пациентов, ВЭБ-ассоциированная лейкоплакия. Bannett N. J., Domachowske J. (2010) рекомендуют применять ацикловир (Зовиракс) внутрь в дозе 800 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 дней (или 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 7–10 дней). При поражениях нервной системы предпочтителен внутривенный способ введения препарата в дозе 30 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 7–10 дней.

По мнению E. Gershburg, J. S. Pagano (2005), если под действием каких-либо факторов (например, иммуномодуляторов, при ВЭБ-ассоциированных злокачественных опухолях — применение лучевой терапии, гемцитабина, доксорубицина, аргинина бутирата и др.) удается перевести ДНК ВЭБ из эписомы в активную репликативную форму, т. е. активировать литический цикл вируса, то в этом случае можно ожидать клинический эффект от противовирусной терапии.

В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (Гаммар-П, Полигам, Сандоглобулин, Альфаглобин и др.) 400 мг/кг/сут, № 4–5.

В последние годы все чаще для лечения ЭБВИ стали применять рекомбинантные альфа-интерфероны (Интрон А, Роферон-А, Реаферон-ЕС) по 1 млн ME в/м в течение 5–7 дней или через день; при хронической активной ЭБВИ — 3 млн ME в/м 3 раза в неделю, курс 12–36 недель.

В качестве индуктора интерферона при тяжелом течении ЭБВИ рекомендуется использовать Циклоферон по 250 мг (12,5% 2,0 мл) в/м, 1 раз в сутки, № 10 (первые двое суток ежедневно, затем через день) или по схеме: 250 мг/сут, в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й день в сочетании с этиотропной терапией. Перорально Циклоферон назначается по 0,6 г/сут, курсовая доза (6–12 г, т. е. 20–40 таблеток).

Медикаментозная коррекция астенического синдрома при хронической ЭБВИ включает назначение адаптогенов, высоких доз витаминов группы В, ноотропных препаратов, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов с прохолинергическим механизмом действия и корректоров клеточного метаболизма [30–32].

Залогом успешного лечения больного с ЭБВИ являются комплексная терапия и строго индивидуальная тактика ведения как в стационаре, так и во время диспансерного наблюдения.

Литература

Мононуклеоз – это острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, болью в горле, увеличением лимфатических узлов, печени, селезёнки и специфическими изменениями крови.

О возбудителе мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна-Барр. Вирус относится к семейству герпесвирусов и поражает преимущественно В-лимфоциты (клетки иммунной системы) и эпителиальные клетки, которые становятся источником вируса в организме. Вирус размножается в эпителиальных клетках слюнных желёз, поэтому чаще всего передаётся через слюну. Вирус назван в честь английского вирусолога профессора Майкла Энтони Эпштейна и его аспирантки Ивонны Барр, описавших его в 1964 году. Помимо инфекционного мононуклеоза вирус Эпштейна-Барр вызывает лимфому Беркитта и карциному носоглотки.

Как происходит заражение мононуклеозом

Инфекционный мононуклеоз встречается повсеместно. Болеют им лица всех возрастных групп. Чаще заболевание встречается у детей 2–10 лет и подростков 14–20 лет. Очень редко мононуклеозом болеют взрослые старше 40 лет и дети до 2 лет, т. к. большинство взрослых уже встречались с вирусом и приобрели иммунитет, а дети до 2 лет получили иммунитет от матери. В целом инфекционный мононуклеоз мало заразен. Редко фиксируются небольшие эпидемии.

Вирус Эпштейна-Барр. Подробнее

Первая встреча с вирусом Эпштейна-Барр протекает бессимптомно и лишь у небольшого числа людей проявляется инфекционным мононуклеозом. В месте внедрения вируса возникает воспаление. Если это миндалины, то появляется ангина. Далее вирус разносится кровью по всему организму и поселяется в органах, богатых лимфоидной тканью (печень, селезёнка, лимфатические узлы). Там он начинает активно размножаться. Это приводит к тому, что лимфоузлы, печень и селезёнка увеличиваются в размерах и начинают болеть.

Вирус Эпштейна-Барр, в отличие от других вирусов герпеса, вызывает не гибель, а размножение клеток, в которых он поселяется. Размножение лимфоидных клеток приводит к изменению состава крови. Это всё вызывает общую интоксикацию организма и резкое повышение температуры тела. С этого и начинается заболевание.

Клинические проявления мононуклеоза

Мононуклеоз начинается не сразу. Многие инфекционные заболевания имеют инкубационный (скрытый) период, когда заболевание никак себя не проявляет и человек не знает, что заражён. При мононуклеозе инкубационный период длится от 5 до 21 дня. По истечении этого срока температура тела повышается до 38–40 °С, появляются головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах, затрудняется носовое дыхание, отекают миндалины.

Через 3–4 дня после начала заболевания на миндалинах появляются налёты различной величины и характера. При их появлении обычно ещё сильнее повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние. С первых дней болезни в горле появляется боль, которая усиливается при глотании. Одновременно наблюдается увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, припухлость которых становится заметной на глаз: размер их постепенно увеличивается от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Нередко рост лимфатических узлов бывает первым симптомом мононуклеоза. Постепенно увеличиваются размеры печени и селезёнки, поэтому наблюдаются снижение аппетита, тошнота, рвота и боли в животе. Эти симптомы ярче всего выражены на 4–5 день болезни. Обычно температура снижается постепенно, и это совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов заболевания.

Встречается также атипичная (бессимптомная) форма инфекционного мононуклеоза. При этом ведущие симптомы, свойственные инфекционному мононуклеозу, слабо выражены или полностью отсутствуют.

Диагностика заболевания мононуклеозом

Диагностика заболевания проводится на основании анализа крови. Течение инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев заканчивается выздоровлением через 2–4 недели. Нормализация размеров печени, селезёнки, лимфатических узлов может задержаться до двух месяцев. Часто после перенесённого инфекционного мононуклеоза вырабатывается пожизненный иммунитет к этому заболеванию. Но у ослабленных людей со сниженным иммунитетом течение мононуклеоза переходит в хроническое состояние с периодическими обострениями.

Лечение мононуклеоза

Больных лёгкими и средне-тяжёлыми формами инфекционного мононуклеоза лечат на дому, а при тяжёлых формах, когда наблюдается увеличение печени и селезёнки, госпитализируют в инфекционный стационар. При высокой температуре показаны постельный режим и специальная диета. Лечение мононуклеоза всегда подбирает врач. Оно в первую очередь направлено на уничтожение возбудителя – вируса Эпштейна-Барр.

Как правило, применяется противовирусная терапия в сочетании со стимулированием иммунитета. Циклоферон имеет успешную практику применения в комплексной терапии мононуклеоза. Он усиливает собственный противовирусный иммунитет и помогает организму бороться с вирусом. Антибиотики не оказывают действия на вирус. Их целесообразно прописывать лишь при наличии бактериальных осложнений. Для облегчения общего состояния врач назначает жаропонижающие средства.

Реабилитация после перенесённого заболевания

После перенесённого мононуклеоза организм очень ослаблен, особенно у детей, поэтому необходимо уделить особое внимание реабилитации. Для полноценного восстановления организма нужно в течение 6–9 месяцев наблюдаться у врача-инфекциониста и специалистов узких направлений – лора, кардиолога, иммунолога, гематолога, онколога. К тому же важно избегать эмоциональных стрессов и физических нагрузок, т. к. они могут привести к появлению аутоиммунных реакций. Также не рекомендуется менять климат в течение года, загорать и подвергать свой организм переохлаждению.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Курмаева Д. Ю., Баранова И. П.

Под наблюдением находились 126 детей в возрасте от 4 до 7 лет с инфекционным мононуклеозом . Пациенты получали в составе комплексной терапии циклоферон в свечах (1-я группа), внутримышечно (2-я группа) и плацебо (3-я группа). Результаты исследования свидетельствуют об одинаковой терапевтической эффективности циклоферона при лечении инфекционного мононуклеоза у детей его инъекционной формы циклоферона и новой формы в виде ректальных свечей.

Therapeutic Efficacy of Various Formulations of Cycloferon in the Treatment of Infectious Mononucleosis in Children

One hundred twenty six children at the age of 4 to 7 years with infectious mononucleosis were observed. The subjects under the complex therapy were treated with cycloferon suppositoria (1st group), intramuscular cycloferon (2nd group) or placebo (3rd group). The results demonstrated similar therapeutic efficacy of the parenteral cycloferon and rectal suppositoria (a novel cycloferon formulation).

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУВРАЧУ

Терапевтическая эффективность различных форм циклоферона при лечении инфекционного мононуклеоза у детей

Д. Ю. КУРМАЕВА, И. П. БАРАНОВА

Пензенский институт усовершенствования врачей

Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи

Therapeutic Efficacy of Various Formulations of Cycloferon in the Treatment of Infectious Mononucleosis in Children

D. YU. KURMAEVA, I. P. . BARANOVA

Penza Institute of Postgraduate Medical Training, Penza Penza Regional Centre of Specialised Medical Care, Penza

Под наблюдением находились 126 детей в возрасте от 4 до 7 лет с инфекционным мононуклеозом. Пациенты получали в составе комплексной терапии циклоферон в свечах (1-я группа), внутримышечно (2-я группа) и плацебо (3-я группа). Результаты исследования свидетельствуют об одинаковой терапевтической эффективности циклоферона при лечении инфекционного мононуклеоза у детей его инъекционной формы циклоферона и новой формы в виде ректальных свечей.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, циклоферон.

Key words: infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, cycloferon. —(^-

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) является актуальной проблемой инфекционной патологии. В мире ИМ ежегодно заболевают от 16 до 800 человек на 100 тыс. населения, в России регистрируется 40—80 случаев ИМ на 100 тыс. населения. По данным Управления Роспотребнадзора по Пензенской области, в последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости ИМ в 5,5 раза: от 5,2 случаев на 100 тыс. населения в 2000 г. до 28,5 в 2010 г., что связано как с улучшением качества диагностики, так и с истинным ростом заболевания.

В настоящее время ИМ рассматривается как полиэтиологичное заболевание, вызываемое различными вирусами семейства герпесов с преобладанием вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ). ИМ характеризуется полиморфизмом клинических симптомов и полиорганностью поражения, протекает с лихорадкой, тонзиллитом, полилимфа-денопатией, гепато- и спленомегалией. Несмотря на сложное участие иммунной системы, ВЭБ

Адрес для корреспонденции: 440060, Пенза, ул. Стасова, дом 8а Пензенский институт усовершенствования врачей

может сохраняться в организме после латентной или манифестной форм заболевания пожизненно, в связи с чем в ряде случаев ИМ принимает хроническое рецидивирующее течение, а также может трансформироваться в иммунодефицит-ное состояние [1]. ИМ можно отнести к болезням иммунной системы, так как под действием герпесвирусов запускается каскад последовательных иммунопатологических реакций.

Лечение инфекционного мононуклеоза представляет собой довольно сложную задачу, чем обусловлен продолжающийся поиск рациональных средств этиотропной терапии. В комплексном лечении ИМ успешно применяются индукторы интерферона, обладающие универсально широким диапазоном антивирусной активности и выраженным иммуномодулирующим эффектом.

Таблица 1. Клинические признаки и лабораторные показатели ИМ в разных группах

1-я группа (n=42) 2-я группа (n=42) 3-я группа (n=42) Всего (n=126)

циклоферон ректально циклоферон внутримышечно контрольная без циклоферона

абс. % абс . % абс. % абс. %

Этиология: ВЭБ 34 80,9+6,0* 32 76,2+6,5 32 76,2+6,5 98 77,8

ЦМВ 3 7,1 +3,9 3 7,1+3,9 4 9,5+4,5 1G 8,G

Микст (ВЭБ+ЦМВ) 5 12^+5^* 7 16,7+5,7* 6 14,3+3,1* 18 14,2

Пол пациентов: мужской 22 52,4+7,7* 21 5G,G+7,7* 24 57,1+7,6* 67 53,2

женский 2G 47,6+7,7* 21 5G,G+7,7* 18 42,9+7,6* 59 46,8

Тяжесть: средняя степень 42 42 42 1GG,G 126 1GG,G

Тонзиллит (по типу лакунарной ангины) 42 42 1GG,G 42 1GG,G 126 1GG,G

Лимфаденопатия: с диаметром лимфузлов более 3 см 42 42 42 1GG,G 126 1GG,G

11 26,2+6,8 11 26,2+6,8 1G 23,8+6,6* 32 25,4

Затруднение носового дыхания 3G 71,4+6,9 3G 71,4+6,9 29 69,G+7,1* 89 7G,6

Гипертермия (1 выше 38°С) 42 42 1GG,G 42 1GG,G 126 1GG,G

Г епатомегалия 34 8G,9+6,G* 33 78,6+6,3* 35 83,3+5,8* 1G2 8G,9

Спленомегалия 2G 47,6+7,7 19 45,2+7,6* 21 6G 47,6

Лейкоцитоз 35 83,3+5,8* 38 9G,5+4,5* 37 88,1+5,G* 11G 87,3

Атипичные мононуклеары 38 9G,5+4,5* 4G 95,2+3,3 4G 95,2+3,3 118 93,6

Примечание. * - различия между 1-й, 2-й и 3-й группами не достоверны, p>0,05.

ферона не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, контролируется организмом, что предотвращает побочные эффекты [3]. Наиболее перспективным и безопасным в детской практике является применение циклоферона.

Учитывая высокую эффективность инъекционных и таблетированных форм препарата в педиатрической практике и его хорошую переносимость, представляло интерес оценить эффективность но-

вой формы циклоферона для детей младшего возраста — ректальных суппозиториев.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 126 детей в возрасте от 4 до 7 лет (мальчиков — 67, девочек — 59). Серологическая диагностика осуществлялась методом ИФА с определением в крови маркёров вирусной инфекции Эпштейна-Барр (^М УСА,

ЕА, ^О УСА, авидность) и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) (^М, ^О, авидность). ДНК-ЕВУ и ДНК-СМУ определялась методом ПЦР. Проводились стандартные лабораторные и инструментальные исследования.

Результаты и обсуждение

Пациенты с ИМ были разделены на три группы: 1-я (42 больных) в составе комплексной терапии получала циклоферон в свечах по 150 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (разрешение Росздравнад-зора № 228 от 23 июля 2008 г.), 2-я группа (42 больных) получала циклоферон внутримышечно по стандартной схеме из расчёта 10 мг/кг веса, в 3-й группе (42 больных, группа сравнения) этот препарат не применяли, использовалось плацебо. У больных доминировал ИМ, вызванный ВЭБ: 80,9% — в 1-й группе, 76,2% — во 2-й группе и 76,2% — в 3-й группе. Во всех группах больных диагностирована средняя степень тяжести ИМ с типичными клиническими признаками и изменениями гемограммы без достоверных различий (р>0,05) в частоте симптомов (табл. 1).

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУВРАЧУ

Таблица 2. Продолжительность основных клинических проявлений ИМ в разных группах

Клинический признаки Продолжительность, дни

1-я группа (п=42) 2-я группа (п =42) 3-я группа (п= 42)

Гипертермия (1 выше 38°С) 3,5±0,7 3,4±0,7 5,8±0,9*

Симптомы интоксикации 3,5±0,7 3,4±0,7 5,8±0,9*

Тонзиллит 4,9±0,9 5,0±0,9 5,9±1,1*

Примечание. Здесь и в табл. 3 —4: * — различия достоверны между 3-й и 1-й, 2 -й группами , р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

и лабораторные показатели абс. % абс. % абс. %

Затруднение носового дыхания Улучшение 11 36,7± 8,8 12 40,0±8,9 14 48,3±9,3

Нормализация 19 63,3± 8,8 18 60,0±8,9 15 51,7±9,3*

Лимфаденопатия Уменьшение 33 78,6±6,3 34 80,9±6,0 29 69,0±7,1*

Отсутствие — — 3 7,2±4,0 13 31,0±7,1

Без динамики 9 21,4±6,3 5 11,9±5,0 — —

Гепатомегалия Уменьшение 27 79,4±6,9 26 78,9±7,1 25 71,4±7,6*

Отсутствие 3 8,8±4,9 5 15,0±6,2 5 14,3±5,9

Без динамики 4 11,8±5,5 2 6,1±4,2 5 14,3±5,9

Спленомегалия Уменьшение 17 85,0±8,0 16 84,2±8,4 14 66,7±10,3*

Отсутствие 2 10,0±6,7 3 15,8±8,4 1 4,8±4,7*

Без динамики 1 5,0±4,9 — — 6 28,5±9,9

Лейкоцитоз Уменьшение — — — — 9 24,3±7,0

Отсутствие 35 100,0 38 100,0 28 75,7±7,0*

Атипичные мононуклеары Уменьшение 26 68,4±7,5 26 65,0±7,5 33 82,5±6,0*

Отсутствие 12 31,6±7,5 14 35,0±7,5 7 17,5±6,0*

Заболевание начиналось остро с повышения температуры тела выше 38°С, симптомов интоксикации, характеризовалось развитием тонзиллита и полилимфаденопатии у всех детей. Тонзиллит проявлялся гиперплазией миндалин 11—111 степени, гиперемией слизистых оболочек ротоглотки и наличием рыхлых желтовато-серых налетов в лакунах миндалин. Значительное увеличение лимфоузлов, заметное на глаз (диаметром более 3 см) наблюдалось у 32 детей: у 26,2% — в 1-й и во 2-й группах, у 23,8% — в 3-й группе. При пальпации лимфоузлов отмечалась умеренная болезненность, плотноватая консистенция, подвижность, отека подкожной клетчатки вокруг лимфузлов не было. У 70,6% больных отмечалось затруднение носового дыхания и храп во сне как одно из ранних проявлений лимфопролиферативного синдрома, связанное с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки. Заложенность носа, как правило, не сопровождалась насморком и наличием катаральных явлений. Гепатомегалия выявлена в 80,9%, спленомегалия — в 47,6% случаев. У большинства больных обнаружены атипичные моно-нуклеары в крови (93,6%) и лейкоцитоз (87,3%).

Продолжительность лихорадки и симптомов интоксикации на фоне лечения в 1-й группе в среднем составила 3,5±0,7 дня, во 2-й 3,4±0,7дня, в 3-й группе — 5,8±0,9дня (^ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Нормализация 30 100,0 30 100,0 29 100,0

Лимфаденопатия Уменьшение 37 88,1+5,0 40 95,2+3,3 34 80,9+6,0*

Отсутствие 4 9,5+4,5 2 4,8+3,3 2 4,8+3,3

Без динамики 1 2,4+2,4 — — 8 19,1+6,0*

Гепатомегалия Уменьшение 24 70,6+6,5 24 72,7+7,8 25 71,4+7,6

Отсутствие 10 29,4+7,8 9 27,3+7,6 10 28,6+7,6

Спленомегалия Уменьшение 7 35,0+10,7 7 37,0+11,0 9 42,8+10,8

Отсутствие 13 65,0+10,7 12 63,0+11,0 11 52,4+10,9*

Без динамики — — — — 1 4,8+4,7

Лейкоцитоз Отсутствие 35 100,0 38 100,0 37 100,0

Атипичные мононуклеары Уменьшение 6 15,8+5,9 7 17,5+6,0 11 27,5+7,0

Отсутствие 32 84,2+5,9 33 82,5+6,0 29 72,5+7,0*

лимфоузлов у 78,6% больных, нормализация носового дыхания у 63,3%, уменьшение размеров печени у 79,4%, уменьшение селезенки у 85,0%; во 2-й группе соответственно у 80,9, 60,0, 78,9, 84,2%, в 3-й — у 69,0, 51,7, 71,4, 66,7% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Романцов М. Г., Горячева Л. Г., Коваленко А. П. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике. Руководство для врачей. СПб.: 2008; 120.

Романцов М. Г., Горячева Л. Г., Бехтерева М. К. и др. Эффективность циклоферона при социально-значимых заболеваниях у детей. Клинический обзор. СПб.: 2010; 48.

Горячева Л. Г., Ботвинъева В. В., Романцов М. Г. Применение циклоферона в педиатрии. Руководство для врачей. Москва-Санкт-Петербург, 2004; 107.

Встреча с возбудителем

Конец июля. Всей семьёй мы были на даче. По соседству отдыхали мама с дочкой 4-х лет. После общения с девочкой, у которой на тот момент наблюдался сухой кашель, на следующий день заболел наш ребёнок. Утром температура больше 38 о С, раздирающий горло кашель и сильная заложенность носа. Без промедления мы вернулись в город. Обратившись в поликлинику, получили стандартное назначение.

Главное лекарство из того, что нам назначил врач — свечи виферон в малой дозировке. В основном, конечно, были прописаны симптоматические средства (лазолван сироп от кашля, тантум верде спрей в горло, називин капли в нос, ромашка внутрь в виде настоя).

Мы продолжали делать всё так, как говорили врачи. Единственное, что мы добавили, это противоаллергические капли Зодак для внутреннего применения (кстати, впоследствии оказалось, что многим детям они не помогают, и нам в том числе).

Анализы

Время шло

Но буквально через день после похода в поликлинику у ребёнка с утра снова температура 38,9 о С. Мы вызвали скорую помощь. Нам предложили ехать в инфекционную клиническую больницу, предупреждая нас при этом, что в этой больнице с высокой вероятностью возможно наложение одной инфекции на другую.

Муж был за госпитализацию, я против. Дальше мы действовали по моей схеме: сбиваем температуру, едем в поликлинику, показываем горло педиатру и ЛОРу, советуемся с ними по поводу стационарного лечения. Что мы и сделали. ЛОР ничего у нас не нашла, кроме красного горла, а педиатр направила в больницу, ехать в которую мы были готовы сразу после поликлиники.

Мы думали, что теряем дочь

В общем, на своём автомобиле мы так и не доехали до больницы из-за невероятной паники, которая охватила нас уже при подъезде к ней. Местность нам незнакомая, а то, что при температуре 39,3 о С это состояние для ребёнка вполне естественно, мы не подумали, да и, честно говоря, думать тогда было в принципе сложно.

Нашёлся молодой мужчина (дай Бог ему здоровья), который довёз нас до больницы на своей машине. Так, после двух недель бессмысленного лечения, мы оказались в стационаре.

Если бы всё было иначе…

Очень жаль, что врачи, которые приходили на дом постоянно менялись и, зачастую это были исключительно молодые специалисты. Не удивительно, что конкретного диагноза так и не было поставлено.

Очень много времени из-за этого было упущено, и здоровье ребёнка потеряно. Помимо этого, не были назначены более глубокие анализы. С их помощью можно было бы точно определить: вирусная это инфекция или бактериальная. Тогда, возможно, не пришлось бы давать дочери антибиотики, которые в той или иной степени подрывают иммунитет. Хотя, вполне вероятно, что на даче у нашего ребёнка дала о себе знать именно бактериальная инфекция.

А вот вирус мог проникнуть в организм уже позже (например, в поликлинике) и на фоне ослабленного иммунитета вызвать развитие мононуклеоза. Но это лишь один из множества возможных вариантов развития событий.

Выяснить наверняка, откуда взялся вирус не представляется возможными и сейчас. Рассуждать на эту тему можно много, но, к сожалению, практически бессмысленно.

Могу добавить только, что после переписки с мамой той больной девочки, с которой мы контактировали на даче, стало понятно, что болела она довольно долго, температура отсутствовала, но при этом был насморк, кашель, а также конъюнктивит. ОРЗ это было или ОРВИ или что-то ещё – непонятно. Кровь они сдавали по моей просьбе уже тогда, когда мы с дочкой лежали в больнице. Результат ничего сомнительного не показал, т.е. девочка абсолютно здорова. Более глубоких анализов сделано не было. Вполне возможно, что девочка переболела тем же мононуклеозом, только в стёртой форме. Но, как я уже сказала, гадать бесполезно, можно только предполагать.

Стационар

В конце концов, мы с дочкой всё же оказались в инфекционной больнице. При поступлении в стационар, ребёнку, первым делом, ввели литическую смесь (анальгин, папаверин и димедрол) внутримышечно. Применяется она для быстрого снижения высокой температуры.

Точный диагноз был установлен не сразу, а спустя неделю после госпитализации. Пока мы сдали все анализы, пока стали известны их результаты и т.п. При поступлении по итогам первого анализа крови было обнаружено атипичных мононуклеаров – 3% (это норма), моноцитов – 9% и СОЭ – 50мм/ч. По итогам второго анализа (спустя 3 дня) мононуклеаров – уже 8%, моноцитов – 13%, СОЭ – 30мм/ч. Остальные показатели, в том числе лейкоциты, по результатам обоих исследований оставались в норме.

Так как с самого начала, мы находились на поддерживающем лечении (анаферон, антигриппин, но-шпа совместно с супрастином в инъекциях), состояние, конечно, улучшилось. Температура сначала держалась на уровне не выше 38 о С, затем и вовсе нормализовалась.

Чуть позже снова возник конъюнктивит, который длился около 10 дней (вылечить его нам удалось только с помощью глазных капель офтальмоферон). Были увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы. Также было сделано УЗИ брюшной полости, по результатам которого выяснилось, что у ребёнка увеличена печень, наблюдаются диффузные изменения паренхимы печени (изменена вся её ткань), увеличены лимфоузлы в воротах печени.

Остался только вирус герпеса (ВГ) VI типа, ДНК которого была обнаружена с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). ВГ VI типа мог спровоцировать розеолу или лихорадку без сыпи. Слава Богу, этого не произошло.

Таким образом, ВГ IV типа был причиной мононуклеоза, но на тот момент времени в крови его обнаружено не было. Нередко в анализах устанавливается также наличие цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ, ВГ V типа), которая протекает идентично инфекционному мононуклеозу. Иного лекарства назначено не было, т.е. ВГ VI типа должен был быть подавлен изопринозином. Необходимо было завершить первый курс и через 10 дней, уже после выписки, начать второй 10-дневный курс в такой же дозировке. Но на этом наше пребывание в больнице не закончилось.

Но затем начался конъюнктивит. Протекал точно так же, как у дочки. Довольно быстро убрали проблему при помощи того же альбуцида. Но, позднее, находясь с ребёнком в больнице, снова и снова давало о себе знать именно горло, болело по 3-4 дня стабильно (волнообразно, я бы сказала). Что только я не использовала, чтобы погасить эту боль: тантум, мирамистин, биопарокс, граммидин нео. Дошло даже до свечей виферона во взрослой дозировке.

Действительно, после такого комплексного лечения боль исчезала, но проблема в том, что, как я уже упоминала, она появлялась вновь. Лечащий врач наблюдала и за моим состоянием, регулярно осматривала горло, но так как не было больше никаких признаков, характерных для мононуклеоза, делать все необходимые анализы посчитала нецелесообразным.

Также врач добавила, что у взрослых клинические проявления болезни намного ярче (например, обязательно должна быть лихорадка и т.д.). Кстати, конъюнктивит в больнице у меня ещё раз повторился. Видимо, вирус путешествовал, переходя с одной слизистой на другую. Врач затем сказала мне, что именно по этой причине можно даже не обнаружить вирус в крови при сдаче анализов на определённом этапе лечения.

Подходило время выписывать дочь, но симптомы интоксикации начались и у меня. Три дня держалась температура под 39 о С, сильно болело горло, воспалились глаза. Доктор назначила мне уколы цефтриаксона (антибиотик, т.к. по видимому была смешанная инфекция) и тот же изопринозин.

Возбудителей мононуклеоза в моём случае не было обнаружено, но все признаки указывали, что это именно он. Началось лечение такое же длительное и объёмное по количеству препаратов лечение, как у дочери…

Папу мононуклеоз не обошёл стороной

После 3-х недель изнурительного пребывания в больничных стенах, мы с дочкой наконец-то оказались дома. Но муж на тот момент находился на лечении в инфекционной клинической больнице.

Почти за неделю до того, как выписали нас, мужа пришлось госпитализировать в инфекционную больницу на скорой помощи в связи с лихорадкой. Недомогание, слабость, головную боль, заложенность носа и боль в горле муж почувствовал немного ранее и перенёс это состояние, посещая работу.

Папу выписали, а мы снова отправились в больницу

На следующий день после его выписки мы с ребёнком снова попали в больницу. Это спустя 2 недели после нашего возвращения в родные стены. Произошло это либо вследствие общего пребывания с другими детьми на детской площадке, либо из-за возможного переохлаждения ребёнка. Получается, что я снова как бы не уследила за дочерью.

Анализ крови показал полное отсутствие атипичных мононуклеаров, моноцитов – 9%, а также нормальные значения всех показателей, кроме СОЭ – 36мм/ч. На этот раз обошлось без антибиотиков. Основное лечение – противовирусное и иммуностимулирующее. Выписали нас спустя 6 дней после поступления.

Наконец-то все были дома

Как только вся семья оказалась в сборе и окончательно пришла в себя, каждый из нас встал на учёт к инфекционисту. Разумеется, ребёнок наблюдается в детской поликлинике, а мы с мужем у одного и того же врача во взрослой. В настоящее время все мы находимся на поддерживающем лечении, так как иммунитет ослаблен и нуждается в определённой стимуляции.

За это время возникали попытки вирусов (а в наших организмах их, как выяснилось, целый комплекс) напоминать о себе симптомами ОРЗ при малейших переохлаждениях. Всем нам были назначены длительные курсы иммуностимуляторов и противовирусных средств. Впереди долгий путь работы над иммунитетом всех членов нашей семьи….

Последствия мононуклеоза

На данный момент нас с мужем также очень беспокоит дыхание ребёнка, проблемы с которым начались ещё на начальной стадии болезни. Так как дочка очень сильно храпит во время сна, мы решили показать её по договорённости ЛОР-врачу. Основной диагноз по результатам осмотра: аденоидит II степени на фоне перенесённого инфекционного мононуклеоза, сопутствующий: аллергический ринит.

Полученные рекомендации: домашний режим, супрастин внутрь в течение 10 дней, аминокапроновая кислота в нос капельно на протяжении 5 – 7 дней, ингаляции с физиологическим раствором, УФО-тубус носа и зева №5, гипоаллергенная диета.

Надо сказать, что на второй день лечения супрастином и аминокапроновой кислотой ребёнок дышит намного легче и практически перестал храпеть во время сна. С каждым днём состояние всё лучше и лучше. Одновременно с этими лекарствами мы начали давать изопринозин. Инфекционист сказала нам, что на фоне приёма противовирусного аденоиды, так же как миндалины и лимфоузлы должны со временем уменьшиться в размерах. Это логично. Только вот происходит это всё очень медленно, постепенно.

Что касается, общения с другими детьми, пока оно у ребёнка отсутствует. Гостей в доме не бывает. Сами мы можем выбраться только к бабушке, иногда даже оставить дочь у неё на пару дней. Конечно, внешне жизнь наша почти ничем не отличается от той, которая была до болезни, разве что теперь больше времени уделяется теплу в доме, одежде ребёнка и, конечно, питанию. Пища должна быть низкоаллергенной и щадящей для печени.

Не навреди!

В заключение хотелось бы сказать вот о чём: не секрет, что в стране огромная нехватка кадров в сфере здравоохранения. Об этом действительно сейчас очень много разговоров. Опытные врачи уходят, на их место приходят новые специалисты, которым также нужно нарабатывать опыт. Это естественно.

Молодым специалистам, наверное, следует постоянно развиваться, опираться на знания и опыт своих старших коллег. Ещё очень важно, чтобы врачи не менялись так часто, как происходило у нас, так как желательно всё-таки придерживаться какого-то одного подхода к лечению. Из-за неверно поставленных диагнозов страдают взрослые и дети.

В нашем случае довольно серьёзно пострадал именно ребёнок. Из-за поведения некоторых медицинских работников, которые внесли определённый вклад в лечение нашей дочери, у нас с мужем остался неприятный отпечаток на сердце.

Родители особенно зависимы от мнения врачей, работающих в педиатрии, так как дело касается их детей. Они доверяют врачам и боятся отходить от любых назначений. Пациентов всегда много, но история болезни каждого заслуживает определённого внимания и индивидуального подхода, особенно, если эти пациенты – дети.

Читайте также: