Лечение инфицированных и гнойных ран на современном этапе

Рана - механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

1. По характеру повреждения тканей:
   • огнестрельная,
   • колотая,
   • резаная,
   • рубленая,
   • ушибленная,
   • размозженная,
   • рваная,
   • укушенная,
   • скальпированная.
2. По глубине:
   • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
3. По причине:
   • операционные,
   • стерильные,
   • случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза - фаза воспаления;
• 2 фаза - фаза регенерации;
• 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

• А - период сосудистых изменений;
• Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов - сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

[youtube.player]

Лечение гнойных ран

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов.
В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже.
Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса.

Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги.

Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.

Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов.

Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр.

В последние годы все большее распространение в гнойной хирургии находят оптические квантовые генераторы, то есть лазеры, с помощью которых в режиме испарения удаляются гнойно-некротические массы, чем достигается стерилиза­ция раневой поверхности. С этой целью обычно используются гелиево-неоновые или С0₂-лазеры. Однако разрушение демаркационного вала при использовании данного метода способствует беспрепятственному микробному обсеменению окружающих тканей.

Все применяемые методы хирургического лечения гнойных ран преследуют одну и ту же цель — снижение микробной обсемененности раневой поверхно­сти, что достигается устранением основного очага инфекции, а также остатков некротизированных тканей и продуктов их распада. Достаточно эффективный метод максимально полного удаления микробов из раны — обработка ее пуль­сирующей струей раствора с помощью специальной аппаратуры, позволяющей обеспечить от 100 до 1000 пульсаций струи в минуту. Во время обработки анти­септик или любая другая стерильная жидкость подается под давлением до 3 атм. с расходом 8-10 л раствора за один сеанс. Одновременно проводится аспирация отделяемого. Применение данного метода позволяет добиться уменьшения со­держания микробов в ране, уровень контаминации раневого дефекта становится в несколько раз ниже критического.

Ультразвуковые кавитация, акустические потоки и переменное звуковое дав­ление последнее десятилетие нашли широкое применение в гнойной хирургии. Ультразвуковые колебания обеспечивают эмульгирование раневого отделяемого с последующей очисткой раны. Кроме того, под воздействие ультразвука анти­биотики и ряд антисептиков проникают в окружающие рану ткани на большую глубину. Однако, говоря о повышении диффузии лекарственных веществ под воздействием ультразвука, следует отметить и то, что вместе с ними из раны в ткани околораневой зоны перемещаются и продукты тканевого распада, ток­сины и даже отдельные микроорганизмы.

Бактериостатические свойства низких температур позволили применять крио-воздействие при лечении гнойных ран. Дозированно охлаждая раневую поверх­ность, удается снизить метаболизм в поврежденных тканях и нормализовать то­нус сосудов, улучшая тем самым тканевую гемолимфоциркуляцию. При этом отмечается уменьшение воспаления, экссудации и гидратации, что способствует нормализации трофики тканей и предотвращает их вторичное разрушение. Особо следует отметить, что криотерапия в значительной мере задерживает размноже­ние практически всех видов микроорганизмов, присутствующих в ране. Однако, наряду с созданием оптимальных условий для заживления раны использование любых видов криофактора может вызвать холодовое повреждение тканей, при­лежащих к ране.

Положительное действие при лечении обширных раневых дефектов оказыва­ет метод гипербарической оксигенации. В фазе острого воспаления под ее влиянием раневая поверхность быстрее очищается от некротизированных тканей. Насыщение плазмы крови кислородом под давлением приводит к ликвидации как местной, так и общей гипоксии, что в свою очередь нормализует окисли­тельно-восстановительные процессы в тканях. Кроме того, повышенное давление кислорода усиливает бактериостатический эффект, особенно при наличии в ране анаэробной инфекции. Однако при достаточно длительной оксигенации возника­ют определенные опасности, связанные с токсическим воздействием кислорода на ткани.

Особую сложность представляет лечение гнойных ран в тех случаях, когда их вторичное инфицирование связано с госпитальными штаммами микроорга­низмов. Решение этой проблемы достигается путем использования локальных изоляторов с регулируемой антибактериальной средой. Показания к их при­менению:

• гнойные раны с обширными дефектами мягких тканей;

• открытые переломы костей, осложненные инфекцией;

• диагностированная гнилостная и анаэробная инфекции.

В изоляторе поддерживается контролируемый микроклимат с регулируемой температурой, влажностью, давлением и скоростью потока воздуха, а также соз­дается изменяющееся в заданных пределах избыточное давление, способствую­щее улучшению тканевой микроциркуляции. В связи с этим уже в течение пер­вых суток полностью исчезает отек тканей в области раны и гнойный экссудат быстро испаряется с поверхности раны, что создает неблагоприятные условия для размножения бактерий.

К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием.

Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные, в том числе экспресс-методы - газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и пр.

Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса

Задачи в фазе воспаления - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции.
После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр.

Из препаратов, способствующих эвакуации раневого содержимого, наиболее известен 10% раствор хлорида натрияили гипертонический раствор. Самое широкое распространение гипертонический раствор получил, по-видимому, вследствие доступности и дешевизны. В настоящее время масштабы использования его резко уменьшились в связи с появлением более современных и эффективных медикаментозных средств. Впрочем, при отсутствии других препаратов применение его возможно, только перевязки следует производить через 4-6 часов, так как к этому времени его дегидратирующее действие исчезает.

В настоящее время наиболее эффективны и популярны препараты, созданные на основе полиэтиленоксида, а именно: левонорсин, левомиколь, левосин.

Антисептики. Не вдаваясь в историю вопроса, отметим только, что многие антисептики в настоящее время потеряли свое значение. Остановимся лишь на самых главных, которые применяются наиболее часто.

Перекись водорода – относится к слабым антисептикам и используется в виде 3% раствора для обработки раневой поверхности. При контакте перекиси водорода с гнойной раной происходит обильное образование пены, которое механическим путем производит очистку раны от некротических тканей, гноя, грязи т.д., и в этом плане этот препарат не имеет аналогов.

Препараты йода в виде 5% растворов применялись ранее для обработки кожи вокруг ран и операционного поля. Ввиду довольно частых осложнений (аллергических реакций) в настоящее время рекомендуется использовать 1% водный раствор йодоната или йодопирона.

Йодонат – комплекс поверхностно-активных веществ с йодом – обладает выраженной бактерицидной активностью, которая обеспечивается не только содержанием йода, но и самими поверхностно-активными веществами.

Йодопирон – йодофор, представляющий собой смесь комплекса поливинилпирролидона-йода с йодидом калия. Йодопирон обладает бактерицидной активностью в отношении кишечной палочки, золотистого стафилококка и других патогенных микробов. Применяются 0,5% и 1% растворы йодопирона для обработки операционного поля и комплексного лечения гнойных ран.

Борная кислота в виде порошка или 1-3% раствора до настоящего времени используется в гнойной хирургии в связи с тем, что является весьма дешевым, а главное, эффективным средством борьбы с синегнойной палочкой.

Все большее распространение в лечении гнойных ран получает активный раствор гипохлорида натрия (NaOCl‾) в концетрации от 0,03% до 0,06%, содержащийся в физиологическом растворе хлористого натрия. Активный раствор гипохлорида натрия может быть успешно применен в тех случаях, когда имеется тяжелая инфекция, устойчивая к действию антибиотиков, либо выраженная аллергическая реакция на их введение. Активный раствор гипохлорида натрия является антисептиком широкого спектра действия и эффективен в отношении большинства распространенных патогенных микроорганизмов и грибков. Активный раствор гипохлорида натрия можно применять в обеих фазах течения раневого процесса, но использование его в первой фазе (фаза очищения раны от некротических тканей) предпочтительней.

Диоксидин– антисептик широкого спектра действия, применяется для промывания ран в виде 0,1 – 1% растворов.

Раствор хлоргексидина4% - активное вещество хлоргексидина глюконат – дезинфецирующее средство и антисептическое средство, применяется для обработки ран и послеоперационного поля.

Электрофорез с антибиотиками на область раны позволяет добиться высокой концентрации препарата в пораженных тканях (превышающей в 2-3 раза концентрацию антибиотика в крови), что, в конечном счете, ускоряет процессы заживления в ране.

Иммунотерапия раневой инфекции. Состояние иммунозащитных сил организма является определяющим в развитии гнойной инфекции, а главное – в исходе заболевания, поэтому коррекции как специфической, так и неспецифической иммунорезистентности уделяют достаточно много внимания. Для стимуляции неспецифической иммунорезистентности используют метилурацил, пентоксил, продигиозан, тималин, тимазин и др. Для специфической стимуляции иммунозащитных сил организма используют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином и пассивную: антистафилококковой плазмой, антистафилококковым γ-глобулином, гипериммунной антистафилококковой плазмой и др.

Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия при обширных повреждениях и тяжелых формах раневой инфекции включает внутривенные вливания растворов глюкозы, нативной плазмы, реополиглюкина, реомакродекса, гемодеза, манитола, растворов хлористого кальция, пипольфена, супрастина, диазолина и т.д.

Коррекция нарушений кининовой системы крови. Калликреин-кининовая система крови принимает самое активное участие в развитии воспаления, поэтому при тяжелых формах раневой инфекции назначают неспецифические ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс, цалол, эпсилон-аминокапроновую кислоту и др.

Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации. Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.

Мази на водорастворимой основе. Левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сульфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь левендула, мазь липокантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты. Гелевин, целосорб, иммосгент.

Ферменты. Трипсин, химотрипсин, каллитин, коллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин мочевина, трипсин хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1,2,3, коллавин. Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протеолитические ферменты – трипсин, лизосорб, сипралин, трипцеллин, теральгин, профезим.

Растворы антисептиков. Раствор йодопирона, 0,2% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%- раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.

Аэрозоли. Нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе. Метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия. Комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф.

Гидроколлоиды. Галагран, галактон.

Масла. Просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли. Диоксипласт, диоксизоль.

Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия. Производят перевязки через день с теми же препаратами, которые использовались во второй фазе раневого процесса.

Дренирование ран

Обеспечение адекватного оттока экссудата из гнойной раны достигается пу­тем применения средств физической антисептики, предложенных еще в 1896 г. М.Я. Преображенским. Сущность метода состоит в пассивном дренировании раны за счет введения в нее тампонов с 5-10% гипертоническим раствором по­варенной соли и резиновых выпускников с последующим наложением на рану гигроскопических повязок. Благодаря законам осмоса и диффузии жидкостей, ток экссудата из раны происходит во всасывающую повязку, при этом рана бы­стро очищается от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов.

Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.

Показания к дренированию

Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.

Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.

Виды и способы дренирования ран

Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.

Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-промывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным. Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.

Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Петров Сергей Викторович, Общая хирургия , 1999

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений — местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

1. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

а) Задачи лечения в фазе воспаления
В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• Борьба с микроорганизмами в ране.
• Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
• Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
• Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
б) Вторичная хирургическая обработка раны
Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• Вскрытие гнойного очага и затеков.
• Иссечение нежизнеспособных тканей.
• Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечнофасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.
Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия
гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контраперту- РУ и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэкто- мия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.
В таблице 4.2 представлены основные отличия ПХО и ВХО раны.
Таблица 4.2
Отличия первичной и вторичной хирургической обработки раны

( Признаки	ПХО	ВХО
Сроки выполнения	В первые 48-72 часа	Через 3 суток и более
Основная цель операции	Предупреждение нагноения	Лечение инфекции
Состояние раны	Не гранулирует и не содержит гноя	Гранулирует и содержит гной
¦ Состояние иссекаемых тканей	С косвенными признаками некроза	С явными признаками некроза
Причина кровотечения	Само ранение и рассечение тканей при операции	Аррозия сосуда в условиях гнойного процесса и повреждение при рассечении тканей
Характер шва	Закрытие первичным швом	В последующем возможно наложение вторичных швов
1 Дренирование	По показаниям	Обязательно

д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца
В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
е) Физиотерапевтическое лечение
Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран.
В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизиро- ванных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.
Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.
В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.
ж) Лечение в абактериальной среде
При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с постоянным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфо- и лейкопоэза.
Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие параметры: температура — 26-32°С, давление — 5-15 мм рт. ст., относительная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

1. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

• Антибактериальная терапия.
• Дезинтоксикация.
• Иммунокорригирующая терапия.
• Противовоспалительная терапия.
• Симптоматическая терапия.

а) Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса.
При отсутствии у больного признаков интоксикации, небольших размерах раны, сохранении целостности костных структур, магистральных сосудов и отсутствии сопутствующих заболеваний обычно достаточно осуществления только принципов местного лечения. В иной ситуации антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше.
Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.
Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого оттенка, стрептококки — жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы, кишечная палочка — гной коричневого цвета с характерным запахом. Палочка сине-зеленого гноя дает соответствующее окрашивание повязок и сладковатый запах. Сходными признаками обладает гной, образованный протеем, но обычно не имеет зеленого цвета. Нельзя забывать, что в гнойной ране чаще встречается смешанная инфекция, поэтому предпочтительнее на начальных этапах назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия. После определения чувствительности может производиться смена антибиотика или его дозировки.
В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определенных бактерий или их групп препараты. Находят свое применение различные бактериофаги — стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, коли-фаг, а также комплексные фаги, например пиофаг, состоящий из нескольких видов бактериофагов. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый у-глобулин, различные виды плазм — гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиоз- ную, антисинегнойную и антилипополисахаридную (против грам-отрица- тельных микроорганизмов). Активная иммунизация анатоксинами и вакцинами используется с профилактической целью, дабы подготовить больного к борьбе с инфекцией собственными силами. Обычно применяют стафилококковый анатоксин, поливалентную синегнойную вакцину и др.

отек, повышается перфузия и оксигенация окружающих рану тканей, улучшается их метаболизм. Это приводит к ускорению образования линии демаркации и скорейшему очищению от некроза.
д) Симптоматическая терапия
В фазе воспаления за счет отека тканей развивается болевой синдром. Он значительно уменьшается при адекватном дренировании раны. При необходимости дополнительно вводятся анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства.
У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие непосредственно травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция. При значимой кровопотере проводят переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих растворов.
При обширных раневых дефектах с потерей через их поверхность жидкости, белков и электролитов в инфузионную замещающую терапию включают белковые гидролизаты, нативную плазму, смеси аминокислот и полиионные растворы. В общеукрепляющую терапию входят витамины различных групп (С, В, Е, А) и стимуляторы регенерации (метилура- цил, пентоксил, калия оротат, анаболические гормоны). Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний, ухудшающих общее состояние больного и заживление раны (коррекция сахарного диабета, нормализация кровообращения и т. д.).

[youtube.player]