Сывороточная болезнь инфекционные болезни

СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ — аллергическое заболевание, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или сывороточных препаратов и характеризующееся преимущественным воспалительным повреждением сосудов и соединительной ткани.

Возникновение С. б. зависит от вида и дозы применяемого белкового препарата, а также от степени его очистки и частоты введения. При первом введении С. б. развивается реже, при повторных — намного чаще. Наиболее часто С. б. развивалась при применении нативных антитоксических сывороток (см.). Так, при лечении дифтерии С. б. отмечалась до 85% случаев, эта цифра при повторных введениях сыворотки достигала 96—100%. При введении в практику иммунных сывороток, очищенных методами ферментативного гидролиза, электродиализа и др., частота возникновения С. б. снизилась до 1 —10%. Аллергические реакции на препараты иммуноглобулинов (см.) отмечают еще реже. У грудных детей С. б. встречается редко, с возрастом частота, интенсивность и тяжесть ее проявлений возрастают: у детей до 5 лет частота развития С. б. в среднем составляет ок. 12,4%, у подростков — 47%. Смерть при С. б. наступает сравнительно редко, в основном при развитии анафилактического шока (см.).

Гетерологичными белковыми препаратами, служащими причиной возникновения С. б., являются антитоксические сыворотки против столбняка (см.), дифтерии (см.), ботулизма (см.), газовой гангрены (см. Анаэробная инфекция), стафилококковой инфекции (см.), яда змей (см. Змеиный яд), антилимфоцитарная сыворотка (см.). Чаще всего такие сыворотки готовят из крови гипериммунизированных лошадей. Белки этих сывороток и представляют собой антигены (см.), вызывающие развитие С. б. Аллергенность первоначально используемых нативных лошадиных сывороток была очень высока. После удаления балластных белков в результате применения различных способов очистки сывороток их аллергенные свойства снизились. В СССР широкое распространение получил способ очистки и концентрирования сыворотки по методу Диаферм-3 (см. Антитоксины). Основную массу белка сывороток после очистки по этому методу составляет фракция гамма-глобулинов. Однако и эти сыворотки являются довольно аллергенными. Свиная, бычья сыворотка вызывает С. б. так же часто, как и лошадиная. Лица, сенсибилизированные к лошадиной сыворотке, могут реагировать на сыворотки, полученные от животных других видов, при наличии в них общих групповых антигенов. Выраженная аллергенность гетерологичных сывороток послужила причиной замены их гомологичными белковыми препаратами (цельной плазмой крови человека или ее белковыми фракциями — сывороточным альбумином, у-глобулинами).

Аллергенность гомологичных белковых препаратов, к-рые также могут быть причиной возникновения С. б., намного ниже, чем гетерологичных. Сенсибилизирующие свойства гамма-глобулинов связаны с тем, что каждая их серия приготовлена из крови, взятой не менее чем от 1000 лиц и, следовательно, каждый класс иммуноглобулинов представляет набор молекул, принадлежащих разным аллотипам; препараты, приготовленные из плацента рной крови, загрязнены А- и В-группо-специфическими антигенами крови; имеется тенденция к агрегации молекул иммуноглобулинов. Агрегация молекул белка может быть причиной: осложнений и при введении плазмы крови или сывороточного альбумина. Симптомы С. б. могут появляться при введении нек-рых лекарственных средств, являющихся пептидами или белками животного происхождения или содержащих в своем составе белки животного происхождения (инсулин, АКТГ, экстракты из печени, органопрепараты и др.).

Способ введения иммунной сыворотки имеет большое значение для возникновения С. б. При внутривенном введении сыворотки С. б. развивается чаще, чем при внутримышечном, но С. б. может развиться и при интраназальном введении иммунной сыворотки. Возможна спонтанная сенсибилизация (см.) при употреблении в пищу конины, вдыхании лошадиной перхоти или других компонентов, имеющих антигенное родство с белками лошадиной сыворотки, или при попадании их в организм энтеральным путем.

Патогенез С. б. включает несколько иммунных механизмов, из к-рых ведущий — повреждающее действие циркулирующих иммунных комплексов. Общий механизм развития С. б. можно представить следующим образом. В ответ на введение в организм антигена происходит образование антител, относящихся, очевидно, к разным классам иммуноглобулинов. Это и определяет возможность включения в патогенез С. б, разных иммунных механизмов. Одни виды антител (преимущественно относящиеся к классу IgG) являются преципитирующими антителами и образуют циркулирующие иммунные комплексы (см. Антиген-антитело реакция), к-рые способствуют быстрому удалению антигена из кровотока за счет фагоцитоза (см.) этих комплексов мононуклеар-ными фагоцитами (см. Система мононуклеарных фагоцитов), что представляет собой обычную иммунную реакцию организма на антиген, играющую защитную роль. Для того, чтобы эта реакция привела к развитию повреждающего эффекта и тем самым к развитию С. б., необходим ряд условий: определенная величина комплекса антиген — антитело (по экспериментальным данным, константа его седиментации должна составлять ок. 19 S), определенный состав комплекса антиген — антитело (необходим небольшой избыток антигена), участие каких-то механизмов, повышающих проницаемость сосудистой стенки. Именно в этих условиях иммунный комплекс приобретает способность откладываться в сосудистой стенке в месте ее повышенной проницаемости, активировать комплемент (см.) и вызывать повреждение тех тканей, в сосудах к-рых этот комплекс откладывается. Повышение проницаемости сосудистой стенки может быть обусловлено различными причинами. Одной из них является участие в процессе антител другого вида — реагинов, относящихся гл. обр. к IgE. Такие антитела являются цитотропными и могут фиксироваться на поверхности нек-рых клеток, в т. ч. и на базофилах. Активация этой иммунной реакции приводит к освобождению базофилами крови тромбоцитактивирующего фактора (см. Медиаторы аллергических реакций), к-рый вызывает агрегацию тромбоцитов и высвобождение из них гистамина (см.) и серотонина (см.), приводящих к изменению проницаемости сосудистой стенки. Иммунный комплекс активирует комплемент. Компоненты СЗ и С5 активированного комплемента являются факторами хемотаксиса для нейтрофилов и стимулируют фагоцитоз. В процессе фагоцитоза иммунных комплексов нейтрофилы выделяют ферменты, вызывающие деструкцию соединительнотканных структур (эластических и коллагеновых волокон, базальных мембран и др.)* Одновременно эти же компоненты комплемента вызывают выброс гистамина тучными клетками (см.), что, в свою очередь, приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки. Через 3—7 дней после появления антител в кровотоке иммунные комплексы удаляются, антиген элиминируется из организма и больной выздоравливает. В крови продолжают циркулировать свободные антитела (см.), титр к-рых постепенно снижается. Сами антитела повреждающего действия на ткани не оказывают.

Обычно после первого введения сыворотки и тем более гамма-глобулинов не всегда создаются условия для развития С. б. Они возникают, как правило, при повторных введениях сыворотки.

С. б. может развиться и без иммунной реакции организма на вводимый белок. Это бывает в тех случаях, когда вводят препараты гамма-глобулинов или сыворотки, в к-рых произошло образование комплексов за счет полимеризации молекул гамма-глобулинов, особенно, если эти препараты вводят внутривенно. Такие препараты, обладая не только антигенными свойствами, но и выраженной биол. активностью, могут активировать комплемент и вызывать так наз. аллергические реакции неиммунной природы. Неспецифическая биол. активность препаратов гамма-глобулинов обусловлена присутствием в них витаминов, ферментов, гормонов. Нек-рые из них, несмотря на очень низкие концентрации, могут участвовать в псевдоаллергических реакциях в качестве катализаторов биохим. процессов. В этих случаях сразу же происходит активация комплемента, высвобождение гистамина со всеми следующими за этим изменениями и быстрым развитием анафилактоидных реакций (см.).

Патогенез С. б. был изучен гл. обр. на экспериментальных животных. Чаще всего для воспроизведения С. б. кроликам внутривенно вводят белок, напр, бычий сывороточный альбумин из расчета 250 мг/кг или лошадиную сыворотку из расчета 10 мл/кг. Симптомы С. б. развиваются через 6—8 дней после введения белка с появлением в кровотоке антител в соответствующих количествах и образованием иммунных комплексов. Последние откладываются в клубочках почек, что приводит к развитию гломерулонефрита (см.). На высоте развития это поражение характеризуется набуханием и пролиферацией эндотелиоцитов и мезангиоцитов с сужением или облитерацией просвета клубочковых кровеносных капилляров. У людей при С. б. поражение почек встречается намного реже. Хроническую С. б. экспериментально воспроизводят на животных путем длительного ежедневного введения белка в небольших дозах.

Содержание

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Клиническая картина С. б. отличается многообразием симптомов. С. б. протекает по-разному у лиц, несенсибилизированных и сенсибилизированных к белкам сыворотки крови. При первичном введении гетерологичной сыворотки несенсибилизированным лицам С. б. развивается по истечении инкубационного периода, продолжающегося 7 —12 дней. Заболевание (у 33— 73,1% больных) обычно начинается с повышения температуры тела от субфебрильной температуры до высоких цифр. Одновременно или несколько позже появляются высыпания на коже (в 85—98% случаев), имеющие вид крапивницы, эритематозных, коре- и скарлатинозных, папуловезикулезных, редко геморрагических высыпаний. Сыпь возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространяясь затем (часто симметрично) по всему телу. Появление сыпи сопровождается сильным зудом, расстройством гемодинамики, нередко отеками (22—33% случаев), гиперплазией лимф, узлов (регионарных, а затем и отдаленных), болезненностью и припуханием суставов (у 4.6—21,6% больных, при повторном введении сыворотки у 50— 60% больных). Нередко отмечают увеличение селезенки. В патол. процесс вовлекается сердце (нередко констатируют миокардиты, иногда острую ишемию миокарда от приступа стенокардии вплоть до инфаркта), почки (очаговые или диффузные гломерулонефриты), легкие (эмфизема, легочная эозинофилия, острый отек легких и др.), реже пищеварительная и нервная система, печень, слизистые оболочки. В крови — лейкопения с относительным лимфоцитозом на высоте заболевания, низкие величины РОЭ в начале заболевания с нек-рым ее увеличением позже. Иногда отмечают тромбопению, гипогликемию. В зависимости от степени тяжести С. б. (легкая, средняя, тяжелая) наступившие изменения могут длиться 5—6 дней и носят обратимый характер. Характерны рецидивы процесса, в таких случаях С. б. может продолжаться несколько месяцев. Хрон. течение С. б. обусловлено либо не-прекращающимся поступлением антигена в организм, либо включением в патогенез аутоаллоргических механизмов.

Картина С. б. при повторных введениях гетерологичной сыворотки зависит от срока, прошедшего после ее первого введения, что, очевидно, связано с видом антител, образовавшихся в ответ на первое введение сыворотки и их титрами. При интервале между введениями сыворотки в 2—4 нед. реакция, как местная, в виде отека и воспаления по типу Артюса (см. Артюса феномен), так и системная (лихорадка, сыпь, артралгии, иногда анафилактический шок) развивается почти немедленно и довольно бурно. С увеличением интервала между введениями сыворотки в организм интенсивность непосредственной реакции снижается вплоть до полного исчезновения и наблюдается обычное развитие С. б., но в сроки более короткие, чем после первого введения сыворотки. Осложнения при С. б. наблюдают редко. Описаны полиневриты, синовиты, диффузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной жировой клетчатки, гепатиты.

Диагноз

Диагноз при наличии характерного анамнеза и жалоб (зуд, озноб, головная боль, потливость, перемежающиеся боли в суставах), а также объективной картины (кожная сыпь с первичными высыпаниями в зоне инъекции, припухание лимф, узлов, повышение температуры тела, тахикардия, гипотония, лейкопения с лимфоцитозом) не представляет труда. В качестве вспомогательных диагностических тестов используют лабор. методы обнаружения преципитирующих антител, иммунных комплексов.

Дифференциальную диагностику при полиморфных кожных сыпях проводят со скарлатиной (см.), корью (см.), коревой краснухой (см.), инфекционным мононуклеозом, сыпями медикаментозного или алиментарного происхождения. Тяжелую форму С. б. иногда приходится дифференцировать с сепсисом (см.), поражения суставов при С. б.— с острым суставным ревматизмом (см.), острыми артритами (см.).

Лечение

Лечение зависит от формы заболевания. При тяжелых немедленных аллергических реакциях, как и при анафилактическом шоке (см. Анафилактический шок, лечение), требуется неотложная помощь. При развитии тяжелой С. б. с поражением суставов и нервной системы проводят короткие (7 — 14 дней) курсы терапии стероидными гормонами; при С. б. средней тяжести назначают инъекции адреналина, эфедрина, антигистаминных препаратов (супрастина, пипольфена и др.), препараты кальция; при выраженных отеках — мочегонные средства (фуросемид, этакриновую кислоту); при суставных поражениях — нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловую кислоту, анальгин, бруфен); при тромбозе сосудов — антикоагулянты. В остальных случаях лечение симптоматическое. При легком течении С. б. достаточно бывает назначения антигистаминных препаратов внутрь и местного применения проти-возудных средств. При распространенной крапивнице (см.) и резком зуде применяют обтирания 1—5% спиртовым р-ром ментола, теплые ванны.

Прогноз и Профилактика

Прогноз в неосложненных случаях благоприятный. При осложнениях — зависит от их характера, адекватности и своевременности лечения.

Профилактика С. б. заключается в улучшении качества гетерологичных сывороток в основном путем усовершенствования способов их очистки и улучшения качества препаратов человеческих гамма-глобулинов за счет предупреждения агрегации их молекул. Вводить лечебные сыворотки необходимо только по строгим показаниям и заменять их, где только это возможно, на гомологичные гамма-глобулины.

Необходимо предварительное тестирование пациентов на предрасположенность к С. б.— тщательный сбор аллергологического анамнеза, кожные пробы (см.), Скарификационные пробы проводят путем нанесения капли водного р-ра сыворотки в разведении 1:100, затем 1:10. При отрицательной скарификационной пробе проводят внутрикожную пробу с 0,02 мл сыворотки в разведении 1:100. У лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом в отношении испытуемой сыворотки дозу уменьшают до 0,005 мл в разведении 1:1000.

Лечебные дозы сыворотки вводят либо дробно (по Безредке), либо с предварительным введением разведенных сывороток (см. Безредки методы). При аллергии к перхоти лошади, лошадиной сыворотке и при необходимости введения противостолбнячной сыворотки предпочтительнее введение человеческого у-глобулина, приготовленного из сыворотки крови людей, иммунизированных столбнячным анатоксином.

Во избежание перекрестных реакций лицам, перенесшим С. б., не рекомендуют употреблять в пищу конское мясо, кумыс, контактировать с теми видами животных, кровь к-рых обычно используют для приготовления сывороток (лошади, крупный рогатый скот).

Библиография: Аллергия и аллергические заболевания, под ред. Э. Райка, пер. с вен-гер., т. 2, с. 514, Будапешт, 1966; Воспаление, иммунитет и гиперчувствительность, под ред. Г. 3. Мовэта, пер. с англ., с. 391, М., 1975; Иванов Ф. К. Сывороточная болезнь и побочные осложнения при лечении антибиотиками, М., 1967; Иммунобиология, Иммунохимия, Иммунопатология, под ред. И. Месробяну и Шт. Берчану, пер. с румын., с. 325, Бухарест, 1974; Кудашов Н. И. Методические рекомендации по применению препаратов иммуноглобулина человека (гаммаглобулина) у детей, М., 1979; Частная аллергология, под ред. А. Д. Адо, с. 305, М., 1976; Von Pirquet С. u. Schick В. Die Serumkrankheiten, Lpz.— Wien, 1905.

Медицинский справочник болезней

Сывороточная болезнь. Причины, симптомы и лечение сывороточной болезни.

Так, при лечении дифтерии сывороточ­ная болезнь отмечалась в 20—85% случаев, возрастая при повторных введениях сыворотки до 96%. При введе­нии сывороток, очищенных путем ферментативного гид­ролиза, электродиализа и т. д. частота сывороточной болезни снизилась до 1 —10%. Реакции на препараты иммуноглобулинов отме­чаются еще реже — 0,036—0,06%. Смерт­ность при сывороточной болезни низкая — 1 случай на 50 000—100 000 введений сыворотки. Непосредственной причиной ее, как правило, является анафилактический шок.

Этиология и патогенез.

Причиной возникновения сывороточной болезни является введение в организм че­ловека гетерологичных или гомологичных белковых пре­паратов.

Гетерологичными препаратами являются антитоксиче­ские сыворотки (против столбняка, дифтерии, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции, яда змей), антилимфоцитарные сыворотки. Большинство сыворо­ток готовят из крови гипериммунизированных лошадей. Белки этих сывороток и являются антигенами, вызываю­щими развитие сывороточной болезни.

Сейчас с применением различных способов очистки сывороток после удаления балластных белков их аллергенные свойства снизились. Из-за выраженной аллергенности гетерологичных сывороток их заменили Гомологичными белковыми препара­тами (целая плазма крови или ее фракции — сывороточ­ный альбумин, нормальный или специфический гамма-глобулин). Аллергенность гомологичных препаратов на­много ниже, чем у гетерологичных, но и они вызывают развитие сывороточной болезни и других аллергических реакций.

Сенсибилизирующие свойства гамма-глобулина связаны с тем, что:

• каждая его серия приготовлена из крови, взятой не менее чем от 1000 лиц, и, следователь­но, каждый класс иммуноглобулинов представляет набор молекул, принадлежащих разным аллотипам;
• препара­ты, приготовленные из плацентарных источников, загряз­нены А- и В-группоспецифическими антигенами крови; 3) имеется тенденция к агрегации молекул иммуноглобу­линов. Агрегация молекул белка может быть причиной осложнений и при введениях плазмы крови или сыворо­точного альбумина.

Симптомы сывороточной болезни могут развиваться и при введении некоторых лекарст­венных препаратов, содержащих белок животного проис­хождения (инсулин, АКТГ, печеночные экстракты, орга­нопрепараты и т. д.).

Имеет значение способ введения сыворотки: при вну­тривенном введении сывороточная болезнь развивается чаще, чем при внутримышечном, но она может быть вызвана и интраназальным введением. Возможно разви­тие спонтанной сенсибилизации при вдыхании лошади­ной перхоти и других компонентов, имеющих антигенное родство с белками лошадиной сыворотки, или попада­нии их в организм энтеральным путем.

В развитии сывороточной болезни принимает участие несколько иммунных механизмов, из которых ведущим является повреждающее действие циркулирующих иммун­ных комплексов. Здесь включается аллергическая реакция немедленного типа. Через 3—7 сут после появления антител иммунные комплексы удаляются, ан­тиген элиминируется из организма и больной выздоравливает.

В крови продолжают циркулировать свободные антитела, титры которых постепенно снижаются. Сами антитела повреждающего действия не оказывают. Сывороточная болезнь может развиваться и без участия антител. Это бывает в тех случаях, когда вводятся препараты гамма-глобулина или сыворотки, в которых произошло образо­вание комплексов за счет полимеризации молекул имму­ноглобулина, особенно если эти препараты вводят внутри­венно.

Агрегированные препараты могут вызывать и псевдоаллергические реакции. Из-за присутствия в иммуноглобулинах витаминов, ферментов, гормонов эти препараты являются биологически активными. В части иммуноглобулинов может сразу произойти активация комплемента, освобож­дение гистамина и быстрое развитие анафилактических реакций.

Патологоанатомические изменения характеризуются поражением мелких сосудов внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т. д.), напоминающим поражение при нодозном периартериите (типа фибриноидного некроза с гиалинизацией и инфильтрацией лей­коцитами), нарушением микроциркуляции (стаз, тромбо­зы, геморрагии).

Клиническая картина.

В дальнейшем появляется сыпь, чаще всего обильная уртикарная, сильно зудящая. Сыпь может носить эритематозный характер (коре- или скарлатиноподобная), папулезный, папуловезикулярный, в редких случаях геморрагический. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространяясь затем по все­му телу.

Одновременно с возникновением сыпи усиливают­ся суставные проявления: болезненность, скованность дви­жений, появляется припухлость суставов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы. Появление сыпи сопровождается расстройством гемодинамики, неред­ко отеками (22—33%), локализованными на лице. Лимфатические узлы увеличиваются в размере незначи­тельно, не спаяны с кожей и между собой, мягкой консис­тенции, слабоболезненны при пальпации. Может отмечать­ся также увеличение селезенки.

При сывороточной болез­ни в процесс, как правило, вовлекается сердечно-сосуди­стая система. Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечаются сни­жение артериального давления, тахикардия, аускультативно — приглушенность сердечных тонов, на ЭКГ — снижение вольтажа. Нередко диагностируется миокардит, может развиться ишемия миокарда (вплоть до инфаркта).

При тяжелом течении заболевания в патологический процесс могут вовлекаться пищеварительный тракт (на­блюдаются тошнота, рвота, диарея), почки (очаговый или диффузный гломерулонефрит), легкие (эмфизема легких, летучий эозинофильный инфильтрат, острый отек легких), печень (гепатит).

Поражения со стороны нерв­ной системы проявляются чаще всего в виде невритов и полиневритов и очень редко в виде менингоэнцефалитов с характерной симптоматикой.

Со стороны крови в продромальном периоде наблюдаются небольшой лейкоцитоз, низкая СОЭ, на высоте за­болевания — лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначительное повышение СОЭ, тромбопения, в некото­рых случаях отмечена гипогликемия.

3) Острый период сывороточной болезни при легкой и средней тяжести течения длится обычно 5—7 сут; раз­вившиеся изменения носят обратимый характер. При тяжелом течении заболевания процесс обычно купируется через 2—3 нед, однако сывороточная болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длитель­ностью до нескольких месяцев. Такое хроническое рецидивирующее течение заболевания обусловлено либо непрекращающимися поступлениями антигена в организм, либо включением аутоаллергических процессов.

Картина сывороточной болезни при повторных введе­ниях сыворотки зависит от срока, прошедшего после первого введения, что связано с видом и титрами анти­тел, образовавшихся на первое введение сыворотки. Осложнения при сывороточной болезни редки. Встречаются полиневриты, синовиты, диффузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции сыворотки, гепатиты.

Диагноз, дифференциальный диагноз.

Диагноз сыво­роточной болезни обычно не представляет затруднений. Характерный анамнез, жалобы (кожный зуд, озноб, го­ловная боль, потливость, перемежающиеся боли в суста­вах), объективная картина (кожная сыпь с первичными высыпаниями в зоне инъекции, припухание лимфати­ческих узлов, повышение температуры, гипотензия, тахи­кардия, лейкопения с относительным лимфоцитозом) в классических случаях заболевания позволяют своевре­менно и без труда поставить правильный диагноз.

Дифференциальную диагностику сывороточной болез­ни, протекающую с обильными кожными высыпаниями, необходимо проводить с инфекционными заболеваниями (корь, краснуха, скарлатина, инфекционный мононуклеоз). ­В пользу диагноза сывороточной болезни говорят характерный анамнез и зудящий характер сыпи.

Суставную форму сывороточной болезни приходится дифференцировать от острого суставного ревматизма или острых артритов. В пользу последних говорят отсутствие характерного для сывороточной болезни анамнеза, соот­ветствующая картина крови (высокий лейкоцитоз, высо­кая СОЭ) и специфические иммунологические реакции.

Тяжелую форму сывороточной болезни необходимо диф­ференцировать от сепсиса, что в ряде случаев пред­ставляет большие трудности. Несомненную помощь при этом может сыграть картина крови и исследование ее на стерильность.

Лечение сывороточной болезни зависит от формы ее проявления.
При развитии тяжелой общей реакции немедленного типа — анафилактического шока проводят схему лечения как при анафилактическом шоке любой другой этиологии.

При легкой форме сывороточной болезни назначают:

• Препараты кальция, аскорутина и антигистаминных средств.
• Для уменьшения кожного зуда рекомендуются теплые ванны и обтирание 5% ментоловым спиртом или разве­денным столовым уксусом.

При средней и тяжелой формах сывороточной болезни рекомендуется следующее:

• Патогенгетичесское лечение антикоагулянтами в стационарных условиях под контролем сверты­ваемости крови.
• При выраженных суставных поражениях назначают противовоспалительные нестероидные препа­раты (вольтарен, бруфен, ацетилсалициловую кислоту, анальгин). В некоторых случаях с успехом применяют делагил.
• При поражениях сердца и нервной системы назначают кортикостероидные препараты.
• При болевом синдроме в области сердца назначается эуфиллин. ­
• Выраженные отеки требуют применения мочегонных средств (триампур и др.)
• Другую симптома­тическую терапию назначают по показаниям.

Прогноз при сывороточной болезни, как правило, благоприятный. Опасность для жизни представляет анафилактический шок. После выведения больного из состояния анафилактического шока его необходимо госпитализировать, так как при недостаточно интенсив­ной терапии может развиться повторное падение арте­риального давления (коллапс). Госпитализации также требуют больные сывороточной болезнью средней и тя­желой степени с развившимся аллергическим миокарди­том и осложнениями со стороны нервной системы.

Профилактика.

• Улучшение качества гетерологич­ных сывороток (усовершенствование очистки) и челове­ческих гамма-глобулинов (применение способов, пре­дупреждающих агрегацию молекул гамма-глобулина).
• Введение лечебных сывороток по строгим показа­ниям; предпочтительна замена их, где это возможно, гамма-глобулином человека.
• Для выявления повышенной чувствительности к сы­воротке рекомендуется провести предварительное тести­рование. Начинают с постановки скарификационной про­бы с нанесением капли водного раствора сыворотки в разведении 1:100. Если проба отрицательна, ее ставят с разведением 1:10. При отрицательном результате про­водят внутрикожную пробу с 0,02 мл сыворотки в раз­ведении 1:100. У лиц с аллергическим анамнезом разве­дение сыворотки увеличивают до 1 : 1000 и более.
  При положительных кожных пробах необходимо за­менить лечебную сыворотку гамма-глобулином человека.
• Дробное введение лечебных сывороток по А. М.Безредке или с предварительным введением разведенных сывороток.
• При наличии у больного аллергии к перхоти ло­шади, лошадиной сыворотке и при необходимости вве­дения ему противостолбнячной сыворотки предпочтитель­но использование человеческого гамма-глобулина, приго­товленного из сыворотки крови людей, иммунизирован­ных столбнячным анатоксином.
• Во избежание перекрестных реакций лицам, пе­ренесшим сывороточную болезнь, не рекомендуется упо­треблять в пищу конское мясо, кумыс, иметь контакт с теми видами животных, кровь которых используется для приготовления лечебных сывороток.

Сывороточная болезнь – это системная аллергическая реакция, развивающаяся при сенсибилизации к чужеродным белкам, поступающим в организм с сыворотками, вакцинами, компонентами крови, лекарственными препаратами. Заболевание проявляется полиморфной сыпью, ангионевротическим отеком, увеличением лимфатических узлов, лихорадкой, в тяжелых случаях – анафилактической реакцией. Диагностика предусматривает тщательный сбор анамнеза, анализ клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение включает купирование системных проявлений аллергии, использование антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, противовоспалительных и седативных средств.

МКБ-10

Общие сведения

Сывороточная болезнь относится к аллергическим заболеваниям с иммунокомплексным типом реагирования, возникает в ответ на введение чужеродных сывороток, отдельных белковых фракций и некоторых лекарственных средств. При этом патологический процесс распространяется на различные органы и ткани организма, в том числе на кожные покровы, почки, сердечную мышцу, суставы. Повышенная чувствительность к вводимым парентерально вакцинам и сывороткам встречается примерно в 1-2% случаев лекарственной аллергии. Впервые заболевание было описано австрийским иммунологом Пирке в 1902 году.

Причины

Возникновение заболевания связано с парентеральным введением в организм чужеродных белковых компонентов и лекарственных препаратов, приводящих к развитию системной аллергической реакции. К самым частым причинным факторам относятся:

1. Чужеродные белки сывороток, вакцин. Чаще это гетерогенные (приготовлены из крови иммунизированных животных), реже – гомологические (из сыворотки крови переболевших или иммунизированных людей) препараты. Аллергические реакции могут развиваться при введении противодифтерийной, противостолбнячной, противогангренозной, противоботулинической, антистафилококковой, противозмеиной сыворотки, антилептоспирозного иммуноглобулина и других препаратов, изредка – при использовании человеческих иммуноглобулинов и моноклональных антител.
2. Некоторые лекарственные препараты: бета-лактамные антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины, сульфаниламиды (клотримазол), цитостатики и некоторые нестероидные противовоспалительные средства, отдельные препараты, содержащие йод и бром.

К неблагоприятным факторам, повышающим вероятность развития сывороточной болезни и ее осложнений, относятся наследственная предрасположенность, в том числе выявление иммунологических маркеров – DR-4, B-13HLA-антигенов. Утяжеляет течение аллергии наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом, а также прием некоторых медикаментов (например, бета-адреноблокаторов).

Патогенез

Для сывороточной болезни характерен иммунокомплексный тип аллергических реакций. При этом в ответ на первое введение вакцины или сыворотки в организме синтезируются специфические антитела, которые при повторном контакте с аллергеном образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые фиксируются на внутренней стенке кровеносных сосудов. В дальнейшем патологический процесс приводит к активации комплемента; его компоненты (C3a, C4a и C5a) вызывают повышение проницаемости сосудов, привлекают к циркулирующим иммунным комплексам нейтрофилы, в результате чего развивается воспалительный процесс по типу системного васкулита. Наиболее часто отмечается поражение сосудов почек (почечных клубочков с развитием гломерулонефрита), а также коронарных и легочных артерий.

Симптомы сывороточной болезни

Клиническая симптоматика, как правило, появляется через 7-20 дней после внутривенного или внутримышечного введения чужеродного белка, входящего в состав вакцины, сыворотки, иммуноглобулина, или лекарственного препарата. Организм сенсибилизированных лиц реагирует на повторное введение антигена в более короткие сроки – уже через несколько часов-дней. Симптомы сывороточной болезни многообразны и зависят от вида вводимого препарата и его антигенной активности, реактивности иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Первые признаки заболевания можно заметить уже на 1-2-ой день после введения вакцины или лекарственного средства, что проявляется ограниченной гиперемией (покраснением), припухлостью или зудом в месте инъекции, появлением небольших высыпаний на коже. Через 1-3 недели после введения чужеродного белка развивается общая реакция организма с гипертермией до 39-40°C, увеличением лимфоузлов, изменениями на коже по типу крапивницы и отека Квинке, а также в виде скарлатиноподобной, папулезной, реже геморрагической сыпи, которая может распространиться по всему телу.

Патологический процесс при сывороточной болезни нередко распространяется на средние и мелкие суставы верхних и нижних конечностей (локтевые и лучезапястные, коленные, голеностопные, а также мелкие суставы кистей и стоп). При этом отмечается припухлость и болезненность, снижение объема движений в пораженных воспалительным процессом суставах.

Отмечается нарушение функции сердечно-сосудистой системы (из-за развития васкулита с поражением коронарных артерий), что проявляется длительными болевыми ощущениями за грудиной и в области сердца, одышкой при незначительной физической нагрузке, снижением артериального давления, тахикардией, общей слабостью.

Поражение эндотелия сосудов почек циркулирующими в крови иммунными комплексами приводит к развитию хронического воспалительного процесса в клубочках – гломерулонефрита, который характеризуется прогрессирующим течением с наличием вторичной артериальной гипертензии, распространенного отечного синдрома, почечной недостаточности.

В зависимости от тяжести выделяют несколько форм течения сывороточной болезни. Легкая форма встречается у 50% больных и проявляется незначительным нарушением общего самочувствия с субфебрильной температурой, локализованной сыпью, увеличением регионарных лимфоузлов. При среднетяжелой и тяжелой форме более выражено нарушение общего состояния (головные боли, лихорадка, снижение артериального давления, тошнота и рвота, диарея). При этом отмечается поражение кожных покровов всего тела, беспокоят боли за грудиной, в суставах и поясничной области, одышка, снижение и утрата работоспособности, а продолжительность заболевания составляет от 1 до 3 недель и более.

Осложнения

К осложнениям сывороточной болезни можно отнести развитие анафилактического шока в ответ на повторное внутривенное введение чужеродной сыворотки. Симптоматика проявляется внезапным снижением артериального давления и гипертермией, появлением судорожного синдрома, потерей сознания, самопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При отсутствии своевременной неотложной помощи нередко наступает смерть больного. Значительно утяжеляет течение сывороточной болезни и появление признаков поражения внутренних органов с развитием миокардита и эндокардита, экссудативного перикардита, нефрита, энцефалита и менингита, синдрома Гийена–Барре и других заболеваний.

Диагностика

Правильный диагноз устанавливается в результате анализа анамнестических данных, проведения клинического осмотра и лабораторных исследований:

• Анамнез. Включает изучение сведений о перенесенных аллергических болезнях, наличия факта введения вакцины или сыворотки незадолго до появления симптомов аллергии.
• Клинический осмотр. Врач аллерголог-иммунолог выявляет характерные признаки сывороточной болезни: локальные изменения на коже вокруг места инъекции препарата, гипертермию, симптомы поражения внутренних органов, суставов и т. д. При необходимости назначаются консультации кардиолога, нефролога, ревматолога, инфекциониста.
• Лабораторные исследования. В крови могут выявлять признаки лейкоцитоза или лейкопении, относительный лимфоцитоз, нейтропению, иногда – увеличение количества эозинофилов и плазмоцитов, снижение числа тромбоцитов. В сыворотке крови нередко определяется повышение концентрации С-реактивного белка, увеличение АлАТ и АсАТ. В моче при поражении клубочков почек выявляется протеинурия, микрогематурия, появляются гиалиновые цилиндры.
• Аллергологические исследования. Чаще всего проводится определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, компонентов комплемента методами иммуноферментного анализа (ИФА), иммунодиффузии. Выполняется базофильный тест Шелли, определяются IgE антитела к антибиотикам пенициллинового ряда, проводится тест трансформации лимфоцитов и другие исследования.

Дифференциальная диагностика сывороточной болезни проводится с другими аллергическими заболеваниями, инфекциями, кожными заболеваниями, ревматизмом, гломерулонефритом.

Лечение сывороточной болезни

Конкретный план лечебных мероприятий составляется специалистом в области клинической аллергологии. В каждом случае он индивидуален, учитывает тяжесть течения, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста пациента. Основные принципы лечения включают:

• Отмену проблемных лекарственных средств. Прекращение введения сывороток, препаратов пенициллинового ряда и других фармакологических средств, вызывающих повышенную чувствительность организма.
• Скорейшее выведение аллергенов. Рекомендуется проведение инфузионной терапии, прием большого количества жидкости, очистительная клизма, назначение слабительных и энтеросорбентов.
• Соблюдение гипоаллергенной диеты. Назначается кратковременная голодная пауза или разгрузочный день, затем проводится питание с исключением потенциальных аллергенов.
• Прием антигистаминных препаратов. При легком течении сывороточной болезни препараты назначаются внутрь, при среднетяжелой и тяжелой форме – парентерально.
• Глюкокортикоидные гормоны. Прием осуществляется в индивидуально подобранной дозе в течение 1-2 недель внутрь или внутримышечно.

При анафилактическом шоке проводятся мероприятия неотложной помощи с обязательной госпитализацией пациента в стационар и последующим наблюдением в течение 3-5 суток. Симптоматическая терапия назначается при наличии признаков поражения внутренних органов и суставов. Используются нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, диуретики, седативные препараты и т. д.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении к врачу-аллергологу и проведении адекватной терапии сывороточная болезнь в большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 1-3 недель. При развитии тяжелых осложнений (анафилактический шок, почечная недостаточность, менингит и энцефалит, эндокардит и др.) прогноз ухудшается.

Профилактика основана на проведении разъяснительной работы среди населения, повышении качества производимых вакцин, сывороток, иммуноглобулинов, антибиотиков, ограничении в использовании препаратов на основе лошадиной сыворотки, улучшении оснащения медицинских учреждений средствами диагностики и оказания неотложной помощи при аллергических заболеваниях.