Лекарственная терапия ревматических заболеваний

Представлены данные по применению лекарственных средств для локального использования при ревматических заболеваниях, включая метод трансдермальной терапии. Приведены результаты проспективных рандомизированных многоцентровых плацебо-контролируемых исследов

The data on application of drugs for local therapy in rheumatic diseases, including transdermal therapy method were presented. The results of prospective randomized multi-center placebo-controlled studies were given.

Болезни костно-мышечной системы широко распространены во всем мире. При этом остеоартроз (OA) занимает лидирующее место среди всех заболеваний данной группы и является основной причиной временной нетрудоспособности. В среднем OA страдают почти 10% всего населения и почти 50% из них имеют возраст старше 50 лет.

По данным Министерства здравоохранения РФ за период с 2015 по 2016 г. в России было 3646,3 больного ОА на 100 тыс. населения. Первичная заболеваемость ОА составляет 683,4 случая на 100 тыс. населения. В России насчитывается 4 285 464 человека с установленным диагнозом ОА [1, 2].

Основные клинические симптомы OA — это боли в суставах разной интенсивности, что ограничивает не только функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности. У пожилых пациентов продолжительность жизни в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний [3].

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неясной этиологии, которое характеризуется хроническим эрозивным артритом (синовитом) с полиартикулярным поражением и вовлечением внутренних органов. Распространенность РА в популяции — от 0,2% до 1%. Заболевание встречается во всех возрастных категориях. Только в России по статистике за 2015–2016 гг. официально зарегистрирован 298 221 пациент с РА, а по данным эпидемиологического исследования — около 800 000 пациентов [2, 4]. Первичная заболеваемость РА в России — 253,7 случая на 100 тыс. взрослого населения. Причина повышенного внимания к заболеванию в том, что уже в течение первых 3–5 лет от его начала у половины пациентов развивается стойкая нетрудоспособность с существенным сокращением продолжительности жизни [5].

Хроническая боль в области позвоночника — одна из наиболее актуальных медицинских проблем. Наиболее частый вариант — боль в нижней части спины (БНЧС). Она встречается у 9,4% населения земного шара [6]. В Западной Европе ее частота достигает 15%. В США этот показатель с 1992 г. до 2006 г. увеличился с 3,2% до 10,2% [7]. БНЧС нередко возникает как в пожилом, так и в молодом возрасте. У пожилых людей частота БНЧС, по данным разных авторов, колеблется от 15% до 50% [8].

Также несомненный интерес врачей вызывает патология периартикулярных структур, которая может быть самостоятельной нозологической формой или развиваться в рамках других ревматических заболеваний (OA и РА). В основе этих нарушений лежит поражение сухожильно-связочного аппарата, приводящее к возникновению локальных болевых синдромов. До 60% первых визитов к ревматологу составляют обращения по поводу поражения внесуставных мягких тканей [9].

В связи с вышеизложенным задача терапии ревматических заболеваний состоит в минимизация болей и воспаления в суставах и восстановлении их функций.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — наиболее часто используемые лекарственные средства при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Применение классических НПВП, подавляющих выработку как провоспалительных, так и физиологических простагландинов, сопряжено с высоким риском развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатии, эрозии, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда), почек (лекарственная нефропатия) и др. [10, 11].

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ревматических болезней, проблема безопасности применяемых лекарственных средств, особенно у больных пожилого возраста, выходит на первый план. Наряду с системной фармакотерапией, в ревматологии широко используются средства локального воздействия на болевые зоны, а появление новых лекарственных средств местной аналгезии вызывает законный интерес.

Далее представлен перечень ревматических заболеваний, при которых рекомендуется назначение локальной терапии:

• синовиты (ОА, реактивный артрит, болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, кристаллическая артропатия, травматический синовит);
• боли в нижней части спины;
• теносиновиты, тендовагиниты, эпикондилиты;
• миозиты;
• периартриты;
• флебиты;
• посттравматические болевые синдромы;
• непереносимость перорального приема НПВП.

Местно применяемые НПВП в виде мазей, кремов и гелей должны обладать быстрым и длительным обезболиванием, выраженным терапевтическим действием, ощущением охлаждения или согревания. Препарат для локального использования также должен иметь приятный запах, быстро всасываться, не оставлять следов после применения и не требовать согревания.

Традиционно в состав локальных лекарственных форм входят разные НПВП, часто используемые в клинической практике, — ибупрофен, диклофенак, пироксикам, кетопрофен в концентрации от 0,5% до 5%. В отдельные лекарственные препараты для местного применения к НПВП добавляют ментол, метилсалицилат, капсаицин (табл. 1).

Топические НПВП можно использовать в качестве дополнения к основному режиму терапии у пациентов с базовой фармакологической терапией SYSADOA больных с ОА и иммуносупрессивным лечением препаратами метотрексата, аравой и др. Топические НПВП рекомендуют раньше пероральных НПВП. Из-за меньшей системной абсорбции и лучшего профиля переносимости они могут быть предпочтительным методом лечения, особенно в возрасте ≥ 75 лет, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями или повышенным риском нежелательных лекарственных реакций (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС) или почек. Выбор топических НПВП может быть принципиальным, поскольку хорошая адсорбция через кожу и накопление активного агента в ткани мишени важны для повышения эффективности, а низкий уровень в плазме — для минимизации системных НЛР и улучшения переносимости препарата [12].

Локальные НПВП широко применяются при ОА, однако риск развития системных (желудочно-кишечных и кардио­васкулярных) нежелательных явлений достаточно высок [13]. В связи с этим поиск средств для локальной анальгезии продолжается, поскольку оптимальный лекарственный препарат (или метод) ни прямо, ни косвенно не должен представлять опасность для пациента и требовать постоянного медицинского наблюдения.

Особый интерес представляют лечебные пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности Нанопласт форте (НФ), который содержит магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок — индуктор длинноволнового инфракрасного излучения и обладает болеутоляющим, миорелаксирующим действием.

В связи с этим целью работы была оценка эффективности системной и локальной переносимости НФ в сопоставлении с пластырем-плацебо (ПЛ) у больных остеоартрозом коленных суставов (ОА КС).

Суммарная эффективность НФ оценивалась на 14-й день раздельно врачом и больным по следующим градациям: 1 — значительное улучшение, 2 — улучшение, 3 — отсутствие эффекта, 4 — ухудшение. Потребность в приеме НПВП контролировалась на протяжении всего исследования: рассчитывалась суточная доза, фиксировалось уменьшение дозы или полная отмена НПВП в связи с уменьшением интенсивности болевого синдрома.

Переносимость НФ и ПЛ оценивалась по частоте и выраженности (в баллах от 1 до 3) локальных и/или системных нежелательных явлений. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ Statistica.

В исследование в соответствии с кодом рандомизации включено 120 пациентов с ОА КС, по 60 больных в обеих группах. По возрасту, продолжительности ОА, длительности обострения, индексу массы тела (ИМТ), интенсивности боли в коленных суставах, другим клиническим параметрам и общей активности болезни обе группы были полностью сопоставимы (табл. 2).

В целом в анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с ОА КС II–III стадии (93,3%), продолжительностью ОА — 7,7 года и длительностью обострения — 8,9 недели. Среднее значение ИМТ составило 29,5 кг/м 2 . У 55 (73%) больных диагностирован двухсторонний ОА КС. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто (57,5%) отмечалась артериальная гипертензия.

Частота достижения 50%-го уменьшения боли (подшкала А индекса WOMAC) в группе активного НФ была достоверно выше, чем в группе ПЛ (38,2% и 16,7% соответственно, р = 0,013; точный критерий Фишера). Интенсивность боли при ходьбе уменьшилась только при использовании активного НФ (р = 0,05; двухфакторный анализ ANOVA), причем достоверное уменьшение боли было отмечено уже на 4-й день применения НФ (рис. 1).

Суммарный показатель боли по индексу WOMAC в основной группе также достоверно уменьшился с 237,0 до 149,4 мм, что свидетельствует о выраженном анальгетическом эффекте НФ (рис. 2). На фоне лечения в основной группе достоверно уменьшилась утренняя скованность (рис. 3) и увеличилась функциональная активность (рис. 4).

Общее состояние больных по субъективной оценке (р = 0,05) и оценке врача (р = 0,01) улучшилось статистически значимо. Отмена и уменьшение дозы НПВП происходили достоверно (р = 0,007; точный критерий Фишера) чаще в группе больных, применявших активный НФ, чем в группе ПЛ: у 23 и 7 пациентов соответственно, т. е. почти у половины больных.

При общей оценке эффективности НФ в основной группе у 82% пациентов отмечалось значительное улучшение. На фоне применения ПЛ в 52% случаев эффекта от лечения не было, 5% больных оценили свое состояние как ухудшившееся. На фоне проводимой терапии в основной группе снижение дозы НПВП зарегистрировано у 41 пациента (68,3%), в группе сравнения — только у 18 (30%).

Результаты применения НФ при БНЧС представлены в открытом проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом сравнительном исследовании в параллельных группах по оценке эффективности и безопасности пластыря НФ и пластыря ПЛ для купирования болевого синдрома. В исследование включено 60 больных с БНЧС, разделенных на две группы: 30 основная, 30 — группа плацебо. Аппликация пластыря обеих форм проводилась один раз в день на 12 часов. Курс терапии составил 9 дней.

Критерии включения:

• острый/обострившийся хронический первичный болевой синдром в нижней части спины, имеющий рентгенологическое подтверждение диагноза;
• пациенты обоего пола в возрасте от 20 до 65 лет;
• небеременные, некормящие;
• понимание устной и письменной речи;
• интенсивность боли в спине по ВАШ при движении ≥ 50 мм;
• подписанное пациентом информированное согласие.

Методы оценки эффективности:

• оценка интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ в покое, мм;
• оценка интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ при движении, мм.

Критерии эффективности:

• изменение боли в спине не менее чем на 50% от исходного уровня по шкале ВАШ в покое и при движении;
• доля пациентов, у которых удалось купировать болевой синдром после курсового применения пластыря;
• доля пациентов, у которых удалось снизить интенсивность болевых ощущений после курсового применения пластыря;
• доля пациентов, которым потребовалось/не потребовалось дополнительное назначение НПВП для снижения интенсивности болевых ощущений после курсового применения пластыря.

Оценка безопасности:

• оценивалась частота и выраженность локальных и системных НЛР;
• оценка переносимости локальной терапии пластырем Нанопласт форте/Нанопласт форте плацебо по градации переносимости: очень хороший эффект, хороший эффект, удовлетворительный эффект, отсутствие эффекта;
• суммарная оценка эффекта лечения по следующим градациям: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта.

Статистика

Для количественных переменных проводился тест на соответствие распределения нормальному закону с использованием критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка.

Для оценки динамики изменения данных, выраженных количественными показателями, использованы методы статистического анализа: непарный t-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Манна–Уитни и Вилкоксона, критерий χ 2 Пирсона.

Результаты исследования

В исследовании участвовало 60 больных БНС, по 30 пациентов в обеих группах. Сравнительная характеристика больных представлена в табл. 3, из которой следует, что по основным демографическим и клиническим параметрам обе группы были сопоставимы.

В целом в анализируемых группах преобладали женщины (70% больных) в среднем возрасте 49 лет с медианой продолжительности болевого эпизода — 4 дня. Среднее значение ИМТ составило 29 кг/м 2 .

Сравнительный анализ эффективности

Уменьшение боли в спине более чем на 50% в покое было выше в группе НФ, чем в группе ПЛ: 96,6% и 23,3% соответственно (р = 0,001, критерий Пирсона χ 2 ). Частота достижения не менее чем 50% уменьшения боли в спине при движении выше в группе НФ, чем в группе ПЛ — 93,3% и 40% соответственно (р = 0,001, критерий Пирсона χ 2 ).

При общей оценке эффективности лечения пациентом в группе НФ у 36,7% больных отмечался очень хороший эффект и у 56,7% — хороший эффект, у 6,6% — удовлетворительный. При общей оценке эффективности лечения пациентом в группе ПЛ только у 13,3% больных отмечался очень хороший эффект и у 30% хороший эффект, у 40% — удовлетворительный, 16,7% больных не отмечали эффекта. Согласно критерию Пирсона χ 2 группы НФ и ПЛ имели статистически значимые различия (р = 0,001).

При общей оценке эффективности лечения врачом в группе НФ у 40% больных отмечался очень хороший и у 60% — хороший эффект. Соответственно в группе ПЛ у 6,7% больных эффект был очень хороший, у 46,7% — хороший, у 33,3% — удовлетворительный, а 13,3% пациентов не отмечали эффекта. Согласно критерию Пирсона χ 2 группы НФ и ПЛ имели статистически значимые различия (р = 0,001).

Интенсивность боли при ходьбе статистически значимо уменьшилась к 10-му дню в группе НФ и в группе ПЛ до медиан 20 и 40 баллов по шкале ВАШ соответственно (p 2 ).

Нежелательных явлений не отмечалось как в основной группе, так и в группе сравнения.

Результаты проведенных исследований показали, что НФ обладает выраженным анальгезирующим эффектом и способствует улучшению функциональной активности у пациентов с болями в суставах и позвоночнике. На фоне использования пластыря статистически значительно снизилась суточная потребность в НПВП.

Отмечалась отличная и хорошая переносимость пластыря при отсутствии в его составе лекарственных компонентов, потенциально способных вызывать системные нежелательные явления, по сравнению с пластырями, содержащими анестетики и НПВП. НФ оказался эффективным и безопасным средством в комплексной терапии болезней суставов и позвоночника, в особенности для пожилых пациентов, имеющих факторы риска развития нежелательных явлений со стороны ССС и ЖКТ и противопоказания для применения НПВП.

Литература

1. Балабанова Р. М., Эрдес Ш. Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012-2013 гг. // Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (2): 120–124.
2. Балабанова Р. М., Дубинина Т. В., Дёмина А. Б., Кричевская О. А. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы в Российской Федерации за 2015–2016 гг. // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (1): 15–21.
3. Денисов Л. Н., Цветкова Е. С., Голубев Г. Ш. и др. Алгоритм лечения остеоартроза коленного сустава Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеоартроза и остеоартрита // Научно-практическая ревматология. 2016; 54 (6): 641–653.
4. Галушко Е. А., Большакова Т. В., Виноградова И. Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные данные) // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (Прил. 1): 1–29.
5. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е. Ревматоидный артрит. В кн.: Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.: Стар-Медиа, 2017. С.17–57.
6. Hoy D., March L., Brooks P. et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study // Ann Rheum Dis. 2014, Jun, 73 (6): 968–974.
7. Freburger J. K., Holmes G. M., Agans R. P. et al. The rising prevalence of chronic low back pain // Ann Intern Med. 2009, Feb 9; 189 (3): 251–258.
8. Leopoldino A. A., Diz J. B., Martins V. T. et al. Prevalence of low back pain in older Brazilians: a systematic review with meta-analysis // Rev Bras Rheumatol Engl Ed. 2016, May-Jun; 56 (3): 258–269.
9. Олюнин Ю. А. Заболевания внесуставных мягких тканей — патогенез, клиника, лечение // РМЖ. 2007; 15 (26): 1–5.
10. Каратеев А. Е., Алексеева Л. И., Филатова Е. Г. и др. Обезболивающие препараты в терапевтической практике. М.: ИМА ПРЕСС; 2013. С. 136.
11. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Ивашкин В. Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (Прил. 1): 1–29.
12. Evans J. M., MacDonald T. M. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do they really convey a safety advantage? // Drugs Aging. 1996. V. 9. P. 101–108.
13. Lin J., Zhang W., Jones A., Doherty M. Efficacy of topical NON-Steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled trials // Drugs Aging. 1996. V. 9. P. 101–108.

Л. Н. Денисов* , 1 , доктор медицинских наук
Е. С. Цветкова, кандидат медицинских наук
Н. А. Шостак**, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Шмидт***, кандидат медицинских наук

* ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва
** ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва
*** ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва

Современная локальная терапия ревматических заболеваний/ Л. Н. Денисов, Е. С. Цветкова, Н. А. Шостак, Е. И. Шмидт
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 22-27
Теги: ревматические заболевания, трансдермальная терапия, болевой синдром

Ревматическая атака — серьезный недуг, требующий незамедлительного лечения. Медицинские сотрудники настаивают на начале лечебного процесса непосредственно после установления неприятного диагноза. Ревматическое заболевание не оставляет больным надежд на самостоятельное исцеление, но хорошо поддается влиянию современных медицинских средств. Пациентов интересуют инновационные лекарственные препараты, применяемые клиниками для лечения ревматизма.

Выбор антибиотиков при ревматизме

В медицинский среде общепризнанной причиной развития ревматического недуга признается проникновение стрептококка группы А. В ответ на инфекционного возбудителя организмом выдается атипичная реакция, приводящая к воспалительному поражению суставов, тканей, органов.

Опытные специалисты обязательно выписывают курс средств для погашения стрептококковой инфекции. Антибиотики пенициллинового ряда — признанные докторами лекарства от ревматизма:

1. На первой стадии лечения ревматического недуга медицинские сотрудники предлагают антибиотики с кратким сроком воздействия на пациента (например, Ампициллин, Амоксициллин). Больной лечится антибиотиками краткого действия обычно около 10 суток.
2. Вторая стадия лечения антибиотиками наступает незамедлительно после окончания приема кратко действующих препаратов. Больным предлагаются антибиотики, обладающие пролонгированным воздействием. Широко распространен Бициллин.

Важным критерием признается отсутствие у пациентов непереносимости лекарств пенициллинового ряда. В ситуации проявления атипичных реакций препарат заменяется макролидами (например, назначается Азитромицин).

Среди внутримышечных инъекций пациентам ревматических отделений предлагается три группы препаратов Бициллина:

• Бициллин 1 колют раз в месяц;
• Бициллин 3 применяют еженедельно;
• Бициллин 5 обычно назначают раз в месяц.

Выбор конкретного вида Бициллина — задача медицинских сотрудников. Не стоит самостоятельно заменять прописанные медицинские уколы, пытаться комбинировать антибиотики с иными лекарственными средствами. При малейших сомнениях целесообразно дополнительно проконсультироваться с доктором, обратиться в другое лечебное учреждение.

После окончания лечения пациента ставят на специализированный учет. Несколько лет медицинские сотрудник наблюдают за больными, регулярно назначают курсы бициллинопрофилактики, тщательно излечивают простудные заболевания. Риски проявления рецидивов обуславливают необходимость самоконтроля, внимательного отношения к сохранению здоровья, избегания пребывания в негативных условиях (сырости, постоянно холоде).

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для пациентов с ревматическим недугом

Группа нестероидных противовоспалительных препаратов используется для погашения воспалительного процесса. При назначении препаратов данного вида доктора придерживаются следующих правил:

1. Лечение нестероидным противовоспалительным препаратом должно быть длительным. Данное требование обуславливается широким распространением воспалительного процесса при ревматизме. Рекомендуется применять препараты, обладающие противовоспалительным эффектом, не менее 3-4 месяцев. Конкретный срок лечения нестероидными средствами разрабатывается медицинским специалистом с учетом определенной ситуации, стадии ревматической лихорадки, возраста пациента, индивидуальных реакций организма на предлагаемую терапию.
2. Наибольший эффект в борьбе с ревматизмом проявляют лекарства индолоцтовой группы (например, Индометацин). Исследования подтверждают высокую результативность применения противовоспалительных средств с арилоцтовой кислотой (например, Вольтарен). Известными противовоспалительными анальгезирующими средствами выступают Диклофенак, Индеметацион.
3. Важно учитывать многозадачность данных лекарственных средств. Нестероидные противовоспалительные средства снимают воспаление, снижают температуру, облегчают боль. Пациенты часто описывают облегчение болевой симптоматики практически сразу после начала приема лекарств.

Нестероидные препараты при ревматизме могут проявлять ряд побочных эффектов. Стоит внимательно отслеживать реакции пациента при введении в лечебный процесс лекарственных средств. Нарушения сна, изменения в сфере пищеварительной системы, проявление высыпаний — повод для внеочередной консультации с врачом. Резкое изменение температуры, обильная рвота, потеря сознания — условия срочного звонка в скорую помощь.

Особенности применения цитостатиков в лечении болезни

Отличительная особенность цитостатиков — высокая активность биологических компонентов. Цитостатические препараты помогают

от ревматизма следующим образом:

1. Способствуют устранению атипичных реакций. Ревматический недуг вызывается проникновением стрептококка, запускающего атипичную реакцию. Для погашения такого аутоимунного ответа активно используются цитостатики.
2. Угнетают деление клеток, способствуя устранению патологических поражений суставов, околосуставных сфер.

Среди цитостатиков, используемых в борьбе с ревматической лихорадкой, популярен Метотрексат. Необходимо тщательно контролировать пациентов после приема данного лекарства в связи с риском проявления побочных действий. Среди побочных эффектов Метотрексата выделяются:

• нарушения сферы нервной системы (проблемы со зрением, мигрени, потери ориентации, выраженные головокружения, судорожный синдром, параличи);
• сбои в сердечно-сосудистой сфере (упадок содержания гемоглобина в крови, резкое снижение тромбоцитов, недостаток лимфоцитов);
• поражения соединительной ткани в легких;
• проблемы с деятельностью почек, мочевого пузыря (цистит, двустороннее поражение почек);
• нарушения репродуктивной деятельности (понижение двигательной активности сперматозоидов, сбои в менструации);
• аллергические реакции (зуд, сыпь, повышение температуры).

Таблетки, уколы от ревматизма суставов назначаются опытными медицинскими сотрудниками. Не рекомендуется самостоятельно приобретать цитостатики, ориентироваться на сомнительные источники данных, прибегать к советам близких. Только доктор способен адекватно оценить конкретный случай, предложить эффективный путь исцеления, предупредить больного о возможных сложностях. По разрешению доктора можно дополнять лечение мазями от ревматизма.

Возможности хондропротекторов в исцелении ревматической лихорадки

Ревматический недуг наиболее часто поражает области суставов, приводя к нарушениям координации. Основное отличие хондропротекторов от иных лекарственных препаратов — прямое воздействие на область хряща. По составу хондропротекторы разделяются на несколько видов:

• лекарства с хондроитинсульфатом (например, Мукосат);
• препараты, содержащие гиалуроновую кислоту (например, Суплазин);
• лекарства с растительным составом (например, Пиаскледин);
• лекарственные средства с животными хрящами (например, Румалон).

Обычно хондропротекторы применяются в инъекциях. Некоторые лекарства данной группы представлены в таблетках, капсулах. Стандартная схема принятия лекарственных средств составляет около 10-12 дней. Доктор корректирует медицинские схемы с учетом конкретной ситуации.

Гормональные средства в борьбе с болезнью

В медицине господствует тенденция избегать применения гормонов в борьбе с заболеванием. Применение кортикостероидов в ситуации лечения ревматического недуга используется в следующих случаях:

• предыдущая схема лечения отличается недостаточной результативностью;
• у больного диагностирована серьезная степень заболевания;
• ревматизм проявился осложнениями в области сердца. Медицинские сотрудники незамедлительно назначают глюкокортикостероиды в ситуации кардита (воспаления сердечных оболочек, обусловленное ревматическим недугом). При ревматическом поражении сердца доктора дополнительно назначают сердечные гликозиды и диуретики.

Пациентам не стоит бояться назначения гормонов. Доктор выписывает только обоснованные лекарственные средства, без которых состояние пациента стремительно ухудшится.

Существует несколько форм ввода кортикостероидов в организм пациента:

1. Таблетки от ревматизма принимают перорально (например, Метилпреднизолон).
2. Растворы попадают к больному через внутримышечные инъекции (например, укол с Дексаметазоном) либо посредством внутривенного введения (например, капельница с раствором Медрола).

Инъекции действуют быстрее по сравнению с приемом таблеток. Доктора назначают капсулы для лечения легких форм ревматических атак. Тяжелое течение ревматизма требует использования уколов, капельниц. Критические ситуации, требующие немедленной доставки лекарства в организм больного, обуславливают необходимость укола в вену.

Негативными последствиями гормонального вмешательства признаются нарушения в области водно-солевого баланса больных. Данный факт обуславливает важность применения дополнительных средств:

• активно используются лекарства, восполняющие потерю калия (например, Панангин);
• в ситуации проявления отеков предлагаются мочегонные лекарства (допустим, Канефрон).

Больным стоит внимательно описывать нюансы самочувствия медицинским специалистам. Организмы реагируют на лекарства по-разному. Средства, которые эффективно используется для лечения болезни у сотни пациентов, легко вызовут атипичную реакцию у одного больного. Гарантии специалисты дать не в состоянии, поэтому важно контролировать индивидуальное реагирование на препарат.

Сложность недуга обуславливает длительность лечения. Медицинские специалисты предлагают пациентам комплексное преодоление недуга. Для исцеления выписываются антибиотики, назначаются цитостатики, прописываются противовоспалительные лекарства. Тяжелые ситуации ревматизма приводят к целесообразности применения кортикостероидов. Возникновение осложнений — повод для расширения назначаемых препаратов. Тщательное соблюдение схемы исцеления поможет быстрее выздороветь, преодолеть осложнения, вернуть привычную жизнь.

Д.В. Горячев

К ревматическим заболеваниям мягких тканей (РЗМТ) традиционно относят поражения мышц, сухожилий, связок, фасций, синовиальных сумок, не связанные с травмами, инфекцией, неврологическими нарушениями и опухолями. В МКБ 10 им отводятся рубрики М60–М79, объединяющие довольно разнообразные заболевания.

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, что связано с очевидностью локализации поражения и не требует привлечения сложных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Лечение заболеваний мягких тканей обычно должно быть направлено на устранение воспалительного процесса и связанного с ним болевого синдрома. В данном контексте речь идет о заболеваниях сухожилий, бурситах и энтезопатиях. Безусловно, помимо лекарственной терапии, в лечении РЗМТ имеют значение физиопроцедуры, мануальная терапия, иммобилизация и покой соответствующей анатомической области. Традиционный арсенал лекарственных средств для лечения РЗМТ включает глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Ориентировочный алгоритм лечения обсуждаемой группы заболеваний представлен на рисунке 1. Безусловно, наиболее эффективным методом для лечения РЗМТ является локальная терапия с использованием ГКС. Локальное введение ГКС показано при бурситах различной локализации, тендинитах, тендосиновитах, эпикондилитах, туннельных синдромах.

Второй лекарственный компонент терапии РЗМТ – НПВП . Общеизвестно, что НПВП обладают меньшей противовоспалительной активностью по сравнению с ГКС, однако анальгетический потенциал этих препаратов связан не только с подавлением местного воспаления, но и с определенным влиянием на различные механизмы ноцицепции. Данный аспект дает возможность использовать НПВП при любом РЗМТ, сопровождающемся болевым синдромом, за исключением, пожалуй, фибромиалгии, при которой ожидать анальгетического эффекта от этих препаратов не следует. На сегодня существует большой выбор как самих НПВП, так и их лекарственных форм. В целом следует сказать, что парентеральное введение этих препаратов не дает возможности избежать или уменьшить частоту развития серьезных осложнений, связанных с поражением желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) [3], и, даже наоборот, частота побочных эффектов может значительно нарастать из–за более высоких концентраций, создаваемых этими лекарственнымиформами в плазме крови.

На сегодняшний момент на рынке существует большое количество НПВП. Критериями выбора препаратов для использования при ревматических заболеваниях обычно является соотношение профилей эффективности и безопасности. Препараты, наиболее широко используемые для лечения РЗМТ, представлены в таблице 2. Частота побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта при использовании НПВП в виде таблетированных лекарственных форм достигает 15%, возникновение язвы без осложнений встречается в среднем у 2% принимающих препараты, аналогична частота встречаемости и язв с осложнениями (кровотечения, перфорация и др.) [4]. Создание новой группы НПВП – ЦОГ–2 ингибиторов дало возможность использовать препараты с более низкой частотой развития серьезных побочных эффектов со стороны ЖКТ, однако вопрос о негативном влиянии препаратов этой группы на сердечно–сосудистую систему с каждым годом обсуждается все шире. Так, в сентябре 2004 года с мирового рынка ушел рофекоксиб в связи с превышением допустимого в клиническом исследовании ( APPROVe ) порога частоты развития нежелательных явлений со стороны сердечно–сосудистой системы.

Следует заметить, что даже если распространять выявленную особенность рофекоксиба на всю группу ЦОГ–2 селективных НПВП, т.е. причислять ее к эффекту всего класса этих препаратов, то при необходимости относительно кратковременной терапии РЗМТ действие препаратов этой группы на сердечно–сосудистую систему не может серьезно рассматриваться. В последние годы на российский рынок вышли препараты традиционных НПВП с измененными фармакокинетическими характеристиками. Обычно они представляют новую соль известного НПВП. Основная цель создания таких препаратов – сократить время достижения максимальных концентраций в плазме крови, что приводит к быстрому развитию эффекта от использования препарата.

Основной принцип, позволяющий избежать развития побочных эффектов в этом случае – значительное уменьшение проникновения активного вещества в системный кровоток и, следовательно, уменьшение его концентрации в органах,чувствительных к негативным влияниям. Что касается концентрации препарата в пораженной области, то при условии ее близкого расположения по отношению к кожным покровам, концентрация активного вещества достигает той, которая достаточна для обезболивающего и противовоспалительного эффекта [5]. Для диклофенака равновесная концентрация в поверхностных слоях мягких тканей (2–4 день использования) значительно выше таковой в плазме крови для пероральных препаратов, в глубоких слоях выше в 1,5–2 раза. Показано, что концентрация диклофенака в крови при нанесении содержащей его гелевой основы на стандартный по площади участок кожных покровов в 10–20 раз ниже, чем при использовании таблетированной формы препарата [6]. Наиболее часто в состав лекарственных средств для локальной терапии входят диклофенак, кетопрофен, индометацин и пироксикам.

Эффективность подобных препаратов доказана в плацебо–контролируемых исследованиях. Препараты вызывают уменьшение интенсивности болевого синдрома более чем в 1,5 раза [7]. Причем их эффективность повышается в условиях хронического течения заболевания. В единичных исследованиях, сравнивающих эффективность пероральных лекарственных форм и лекарственных форм для локальной терапии, делается вывод об их сходстве при лечении РЗМТ [5].

Наиболее часто в состав подобных мазей, и, в частности, геля Диклоран Плюс, входит метилсалицилат, представляющий собой производное салициловой кислоты и обладающий некоторым раздражающим действием, что приводит к высвобождению субстанции Р из нейронов. Уменьшение аккумуляции субстанции Р в нервных окончаниях приводит к уменьшению болевых ощущений. В экспериментах было показано, что метилсалицилат при нанесении на кожу вызывает анальгетический эффект и снижение мышечного напряжения за счет рецепторов, находящихся в мышечной ткани, независимо от влияния эфферентных нервных волокон [8]. Кроме того, метилсалицилат тормозит синтез простагландинов в результате угнетения циклоксигеназ, что уменьшает отек и инфильтрацию воспаленных тканей. Следует сказать, что в США (в отличие от стран Европы и Канады) на рынке нет лекарственных препаратов для локальной терапии, содержащих НПВП [9].

На сегодняшний момент, по мнению экспертов FDA, только препараты, содержащие метилсалицилат, ментол и капсаицин, могут считаться бесспорно эффективными в качестве анальгезирующих средств [10].

Крайне схематично средства для локальной терапии представлены в таблице 3. Таким образом, для лекарственной терапии РЗМТ существует возможность терапии ГКС препаратами для локальной терапии, что требует от врача наличия опыта и возможностей для проведенияманипуляций. Кроме того, существует альтернативный путь, включающий использование НПВП. Безусловно, при яркой симптоматике и выраженном воспалительном процессе с существенным ограничением функций пораженной анатомической области терапией выбора должно быть введение ГКС. Умеренная выраженность болевого синдрома и незначительное ограничение функций позволяет проводить терапию НПВП, в том числе и лекарственными формами для локальной терапии, среди которых наибольшей эффективностью обладают препараты с комбинированным составом.

1. Ревматические болезни. Под редакцией В.А Насоновой, Н.В. Бунчука. М – Медицина, 1997, 411–438
2. Беленький А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. М–1997.
3. Насонов Е.Л., Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы. РМЖ т10 №4(148), 2002.
4. Singh G., et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1530–6
5. Vaile J.H. Davis P. Nopical NSAIDs for musculoskeletal conditions: a review of the literature. Drugs 1998, Nov; 56 (5): 783–99
6. Kilminster S.G., Mould G.P. Comparison of Diclofenac Spray and Gel on Knee Joints of Patients with osteoarthritic Pain. Clin Drug Invest, 1999, 18(5): 345–354
7. Moore R.A. Tramer M.R. Carroll D. Et al. Quantitative systematic review of topically applied non–steroidal anti–inflammatory drugs. BMJ 1998; 316: 333–8
8. Ichiyama R.M., Regan B.G., Bell G.W. Effects of topical analgetics on the pressor response evoked by muscle afferents. Med Sci Sports Exerc 2002 Sep; 34(9), 1440–5
9. Roth S.H. Arch Intern Med. 2004; 164, 2017–2023
10. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. PC Inc., 2000, 213–218
11. Am J Sports Med. 2003; 31, 680–684