Лихорадка без катаральных симптомов

Лихорадка сопровождается ознобом, головной болью, снижением аппетита, сонливостью, жаждой, редким мочеиспусканием. Озноб характерен для пневмококковой пневмонии и бактериемии, а также для гриппа. Повышение температуры на каждый градус сопровождается учащением пульса на 10 в минуту и частоты дыхания на 2-3 в минуту.

Такие клинические симптомы, как проливной пот, гиперемия лица, повышение артериального давления (АД), появление функционального сердечного шума, укорочение интервала Q-T, появление наджелудочковых экстрасистол, могут быть выражены в разной степени. Протеинурия наблюдается у 5-10% детей с лихорадкой, обычно имеющих проблемы с почками.

Опасности лихорадки

Неблагоприятные явления, вызываемые непосредственно лихорадкой, наблюдаются крайне редко, обычно к ним относят осложнения заболевания, вызвавшего лихорадку, возможно, игравшую защитную роль.

У детей, особенно раннего возраста, основной опасностью лихорадки является обезвоживание из-за значительных потерь воды при дыхании и особенно — возросшего потоотделения. На каждый градус повышения температуры потери воды возрастают примерно на 10%. Повышение температуры тела более опасно для детей до 3 мес. Предупредить обезвживание сложно, давая ребенку пить по потребности.

Температуру (в попе и подмышкой) до 41,0°С и выше принято обозначать как гиперпирексию. Внутриушной (тимпанальной) температуре указывается граница 40°С. Гиперпирексия описана и у новорожденных с кровоизлиянием в желудочки мозга, а также при столбняке.

При высокой температуре возможен делирий, чаще наблюдаемый при вирусной инфекции (особенно при гриппе). Сам по себе делирий не опасен и не оставляет последствий, но указывает на тяжесть инфекции.

К опасностям лихорадки относят возможность развития фебрильных судорог, которые наблюдаются всего у 2-4% предрасположенных к ним детей, чаще в возрасте 12 и 18 месяцев, и не оказывают неблагоприятного влияния на ЦНС и ее развитие.

Лихорадка нередко сопровождается рецидивом лабиального герпеса, но, скорее всего, не является его причиной. В’ активации латентной инфекции вирусом простого герпеса (ВПГ) основную роль, по-видимому, играет иммуносупрессивное действие инфекции, вызвавшей заболевание.

В целом опасности, связанные с лихорадкой, во многом преувеличены, при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0°С, что не приводит к стойкими расстройствами здоровья.

Типы лихорадки

Принято различать субфебрильную ( 41°С).

Характер температурной кривой, некогда имевшей большое диагностическое значение, в значительной степени его утрачивает, так как появилось много возможностей в первые 1-2 дня установить диагноз и (или) повлиять на уровень температуры противомикробными и жаропонижающими средствами. Тем не менее типы лихорадки приводятся при описании многих болезней, и их знание — часть медицинской грамотности.

Тревожные симптомы сопутствующие лихорадке

Лихорадка у ребенка всегда свидетельствует о заболевании, однако ее выраженность, как правило, не коррелирует с его тяжестью. Многие распространенные вирусные (например, ринит, синусит, фарингит, пневмония) и бактериальные (средний отит, инфекция моченых путей, импетиго) инфекции у лиц с нормальным иммунитетом не имеют тяжелого течения, на фоне антибактериальной терапии или симптоматического лечения быстро наступает выздоровление. Другие инфекции (сепсис, менингит, пневмония, гнойные инфекции костей и суставов, пиелонефрит) без лечения часто приводят к развитию осложнений, а иногда и к летальному исходу. Большинство фебрильных заболеваний у детей связано с вирусными инфекциями и теми бактериальными, которые лишь кратковременно нарушают здоровье и не таят угрозы жизни ребенка. Разъясняя это положение родителям, необходимо все же заострить их внимание на сопровождающих лихорадку признаках и симптомах, которые могут указывать на серьезное заболевание.

Подъем температуры тела без катаральных явлений возникает у больных с патологией эндокринной системы, при аутоиммунных процессах, обнаружении злокачественных новообразований, иммунодефиците, ВИЧ-инфекции и других болезнях. Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез, например, при малярии человек должен был посетить тропические страны за последний год. Для сифилиса и ВИЧ-инфекции характерны частая смена половых партнеров, нетрадиционная ориентация.

Причины высокой температуры тела

Повышенная температура (гипертермия, лихорадка) является защитной функцией организма. Ее возникновение связано в первую очередь с деятельностью иммунной системы, активность которой усиливается. Различают несколько типов лихорадки:

• Субфебрильная, самая легкая. Цифры не достигают +38 градусов. Пациент может чувствовать слабость, недомогание, головную боль.
• Фебрильная лихорадка – температура повышается до +39 градусов. Возникает при тяжелых интоксикациях, вирусных или бактериальных болезнях.
• Гектическая характеризуется увеличением температуры тела до +41 градуса и выше. Состояние больного очень тяжелое, поэтому рекомендуется принимать жаропонижающие препараты.

Температура чаще всего повышается при вирусной или бактериальной инфекции, тогда лихорадка будет сопровождаться рядом клинических симптомов. К ним относятся кашель, насморк, конъюнктивит, затруднение дыхания, хрипы при выслушивании и так далее. Если лихорадка обнаруживается без дополнительных симптомов, это может быть признаком следующих патологий:

• Расстройства эндокринной системы (тиреоидит, тиреотоксикоз, сахарный диабет).
• Раковые опухоли.
• Системные аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит и другие.
• Иммунодепрессивное состояние, ВИЧ-инфекция.
• Сифилис, малярия.

Для лечения бессимптомной лихорадки необходимо установить точный диагноз. Только этиотропная терапия является эффективной. Температура тела выше +41 градуса, которая держится в течение длительного времени, представляет собой очень опасное состояние для человека. Оно приводит к разрушению пептидных связей между белками, что в конечном итоге может спровоцировать гибель человека. Нельзя сбивать температуру ниже +38,5 градусов у пациентов, у которых в анамнезе отсутствуют судороги при подобных состояниях и эпилепсия.

Расстройства эндокринной системы

Эндокринная система включает в себя все органы, выделяющие гормоны в системный кровоток. Они регулируют деятельность организма и обмен веществ. В случае патологии в одном из органов происходит сбой, который приводит к повышению температуры тела.

Щитовидная железа регулирует все виды обмена, включая жировой, белковый, углеводный, температурный. Для синтеза необходимого количества гормонов ей требуется оптимальный уровень йода. Последний поступает в организм только с пищей, он содержится в морской капусте, рыбе. При недостатке йода возникает гипотиреоз, а после употребления большого количества вещества наступает гипертиреоз. Оба состояния оказывают патогенное воздействие на организм, приводя к высокой температуре без симптомов у взрослого. Для установки диагноза следует обратиться к эндокринологу, провести ультразвуковое исследование железы и проверить уровень гормонов. В случае обнаружения патологии проводится заместительная терапия синтетическими гормонами щитовидки.

Поджелудочная железа вырабатывает гормон инсулин, который регулирует количество глюкозы внутри и вне клеток. Он способствует проникновению углеводов в клетки внутренних органов, уменьшая их содержание в сыворотке крови. Хронический панкреатит или сахарный диабет нарушают выработку гормона, что приводит к повышению количества глюкозы в крови. Гиперкликемия препятствует целостности сосудистой стенки и клеточных мембран, приводя к выбросу медиаторов воспаления в кровоток. Это способствует повышению температуры тела до +37…+37,5 градусов. Установить диагноз можно с помощью врача-гастроэнтеролога посредством результатов следующих данных: суточного мониторирования уровня углеводов в крови, УЗИ поджелудочной железы, биохимического анализа крови, определения толерантности к глюкозе. Для лечения назначаются ферменты (Креон, Панкреатин), заместительная терапия инсулином.

Аутоиммунные болезни

Аутоиммунные заболевания появляются у людей с нарушениями в работе защитной системы. В организме при этом происходит повышенная продукция антител к собственным клеткам, что приводит к разрушению органов и тканей без воздействия бактерий или вирусов.

Ревматоидный артрит поражает чаще взрослых людей старше 20 лет. Характеризуется жалобами на скованность в движениях суставов, особенно в утренние часы. Также у пациентов отмечаются припухлость в области сустава, отечность, гиперемия и болезненность. Жизнедеятельность больных ревматоидным артритом резко ограничена, в тяжелых случаях они не могут обслуживать себя. Для лечения такого заболевания используется Метотрексат, который пациенты принимают пожизненно. Это уменьшает болезненность в суставах и снижает скованность движения утром. Побочным эффектом этого препарата является подъем температуры тела до +38,5 градусов, которую не нужно сбивать в случае отсутствия катаральных симптомов (кашель, насморк и других).

Системная волчанка – это аутоиммунное заболевание, поражающее клетки соединительной ткани. У пациентов отмечается деформация кожного покрова, возникает характерное изменение эпидермиса на лице в виде бабочки. Одной из жалоб пациентов является субфебрильная лихорадка, которая связана с поражением стенки сосудов. Это приводит к постоянному выбросу медиаторов воспаления (лейкотриенов, простагландинов), которые провоцируют подъем температуры. Для лечения заболевания используются цитостатики и глюкокортикостероиды.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона – это схожие патологии желудочно-кишечного тракта. Первая поражает в основном толстую кишку, повреждая только слизистый и подслизистый слои. Болезнь Крона характеризуется диффузным распространением язвенных процессов по всему желудочно-кишечному тракту. Язвочки при этой патологии повреждают всю стенку органа. Оба заболевания развиваются в результате синтеза аутоантител на энтероциты кишечника. Это приводит к появлению хронического воспалительного процесса в организме, который сопровождается умеренной лихорадкой. Для снижения температуры могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Парацетамол). В качестве этиотропной терапии при этих заболеваниях применяются глюкокортикостероиды, Сульфасалазин и Месалазин.

Злокачественные новообразования

Гипертермия при раковых опухолях возникает довольно часто. Это связано с тем, что орган, в котором растет новообразование, перестает полноценно функционировать. Здоровая ткань замещается патологической, что способствует появлению лихорадки. Температура тела больных не подымается выше +37 градусов, так как иммунная система у них истощена.

При наличии субфефбрильных цифр в течение длительного периода (более 6 месяцев) следует немедленно обратиться к врачу. Чаще всего лихорадку вызывает рак молочной железы, матки, яичников, предстательной железы и мозга. Новообразования в нервной системе могут затрагивать участки мозга, в которых расположен центр терморегуляции. В этом случае у больных отмечаются резкие подъемы и снижения температуры. В качестве симптоматической терапии используется парацетамол.

Для установления точного диагноза потребуется провести ряд специальных методов исследования (компьютерная, магнитно-резонансная томография, определение уровня онкомаркеров и пункция пораженного органа. Затем больному проводится консервативная терапия (химиотерапия, лучевая) или операция с удалением новообразования.

Температура может появляться у пациентов, находящихся на химиотерапии. Но в этом случае лихорадка сопровождается диспепсическими расстройствами, к которым относятся тошнота, рвота, диарея, метеоризм и другие.

Иммуннодефицитные состояния и ВИЧ-инфекция

Иммунодефицит может быть вторичным или первичным. Вторичный связан со снижением выработки лимфоцитов и лейкоцитов в результате какого-либо заболевания. Например, хронической вирусной инфекции (герпеса), хронической патологии (гастрита, пиелонефрита, гепатита и других), специфической ВИЧ-инфекции. Последняя поражает лимфоциты, в результате чего пациент может погибнуть от обычной простуды.

Патогенез ВИЧ-инфекции связан с нарушением активности защитных т-лимфоцитов, которые обеспечивают клеточный иммунитет. Именно они первыми “встречают” патогенный микроорганизм и способствуют его обезвреживанию. У больного ВИЧ происходит медленное (в течение нескольких лет) снижение количества активных лимфоцитов, которые не могут полноценно избавиться от вируса или бактерии. В случае уменьшения до критических цифр – 50 тысяч (у здоровых уровень составляет 500-900 тысяч) развивается синдром приобретенного иммунодефицита, больной может погибнуть от любой инфекции, так как в организме отсутствуют иммунные клетки. У людей с ВИЧ-инфекцией в первые годы болезни нет признаков недостаточности иммунитета (частые ОРЗ и ОРВИ, дисбактериоз, кандидоз). Они жалуются на невысокие цифры температуры, которая долго держится (6 месяцев и больше). Для лечения больных с ВИЧ используются антиретровирусные препараты: Зидовудин, Ламивудин.

Первичный иммунодефицит – это снижение количества всех защитных клеток с самого рождения. У детей обнаруживается патология в костном мозге, тимусе или селезенке. Для диагностики используются лабораторные методы (иммуннограмма, общий анализ крови). Температура тела может повышаться до гектических цифр без появления дополнительных катаральных признаков. Это связано с недостаточной терморегуляцией у маленьких детей. Лечить первичный иммунодефицит необходимо у иммунолога, может потребоваться пересадка костного мозга.

Другие инфекционные болезни

К заболеваниям, сопровождающимися подъемом температуры выше +39 градусов, относится сифилис. В инкубационном периоде болезни, который длится около месяца, нет никаких специфических признаков. В это время у пациента могут отмечаться общая слабость, недомогание и лихорадка не больше +37 градусов.

В период разгара болезни появляется твердый шанкр – это припухлость на коже с гнойным содержимым. При пальпации образование безболезненно и не доставляет неудобств. Температура в это время остается в пределах субфебрильных цифр. В стадию клинических проявлений отмечается увеличение размеров шанкра, возникает болезненность, из полости вытекает гнойное содержимое. Образование локализуется в месте, где возбудитель внедрился в организм. Это могут быть область лобка, промежность, слизистая рта и влагалища. Поэтому пациент не замечает патологического образования, единственной жалобой является высокая температура (выше +39…+39,5 градусов), которая не купируется приемом жаропонижающих средств. Лечить сифилис необходимо с использованием антибактериальных препаратов широкого спектра действия: гликопептиды, защищенные пенициллины, карбапенемы и аминогликозиды. Часто назначается Ванкомицин.

Малярия – это заболевание тропических стран, передающееся через укусы комара. Последние являются переносчиками возбудителя, который размножается в эритроцитах человека. Различают несколько типов малярии: трехдневную, четырехдневную, овале и тропическую. Инкубационный период болезни длится 2-3 недели, в течение которых возбудитель внедряется в красные кровяные клетки и начинает усиленно размножаться. В это время человек испытывает слабость, вялость и умеренные головные боли. Клиническая картина четырехдневной малярии выглядит следующим образом:

• В 1-й день приступа происходит попеременная смена 3 фаз болезни: озноб, жар и потливость. Озноб выражен очень сильно, длится 13 часов. Затем наступает жар, который продолжается в течение 6-8 часов. В этот период у больного отмечаются высокая гектическая лихорадка (больше +41 градуса), сильная головная боль и диспепсические расстройства. У некоторых пациентов могут быть галлюцинации и бредовые состояния. Жар сменяет потливость, которая длится 2-3 часа.
• Следующие 3 дня самочувствие пациента нормализуется, аппетит повышается, а температура тела возвращается к нормальным цифрам.

Без лечения человек может пережить 10-12 подобных приступов, после чего наступает смерть от почечной недостаточности. Четырехдневная малярия имеет самое неблагоприятное течение и высокие показатели смертности. Малярия овале, трехдневная и тропическая сопровождаются менее выраженной клинической картиной и доброкачественным течением. Для терапии этого заболевания используются сильные антибактериальные средства: аминохинолины (Делагил), хинолинметанолы (Хинин), соединения артемизинина (Артесунат).

Температура тела у маленьких детей

Центр терморегуляции начинает активно работать только на втором году жизни, поэтому у новорожденного ребенка могут отмечаться бессимптомные подъемы температуры.

В 4-5 месяцев у малышей происходит 1-й кризисный период становления иммунной системы, во время которого отмечается начало синтеза эндогенных иммуноглобулинов острой фазы. В это время у ребенка может появиться лихорадка не больше +38,5 градусов. Следующий шаг становления иммунной системы наступает ближе к концу первого года жизни, при нем отмечается подъем температуры. Это физиологический процесс, который не связан с какой-то патологией. Если самочувствие малыша нарушено, он испытывает беспокойство, то педиатры рекомендуют использовать детский Нурофен или Ибупрофен.

Пневмония, вызванная атипичной микрофлорой, может стать причиной повышения температуры без других симптомов воспаления. Если заболевание вызвано микоплазмой, то у ребенка отмечается только астено-вегетативный синдром. Он проявляется слабостью, вялостью, повышенной потливостью и т. д. Микоплазменная пневмония в первые дни болезни сопровождается только лихорадочным состоянием. Для диагностики потребуется рентгеновский снимок легких. В качестве этиотропной терапии используются антибиотики макролиды. Если температура поднялась до +39 градусов и выше, следует принять жаропонижающие лекарства.

Медицинский эксперт статьи

Фарингоконъюнктивальная лихорадка - острое вирусное заболевание, не относящееся к категории эпидемических. Оно вызывается аденовирусом III, V и VII серотипов. Все они устойчивы к низким температурам, передаются при контакте, а также воздушно-капельным путем. При анализе возрастного состава заболевших выявляется, что в основном это дети дошкольного и младшего школьного возраста. Заболеванию глаз предшествует клиническая картина острого катара верхних дыхательных путей. Это выражается в повышении температуры тела до 38-39 °С, появлении фарингита, ринита, трахеита, бронхита, иногда отита. Больные жалуются на слабость, недомогание, чувство сухости и царапанья в горле, кашель, насморк. При осмотре удается видеть фолликулы на задней стенке глотки, иногда в значительном количестве, располагающиеся на гиперемированной основе, а также фолликулы сероватого цвета па малом язычке. Для процесса характерна четкая линия отграничения воспаленной слизистой оболочки зева от нормальной слизистой оболочки, выстилающей твердое небо.

Аденовирусы были открыты В.Роу (W.Rowe) в 1953 г. в культуре ткани аденоидов и миндалин детей. В дальнейшем были выделены 24 серологических типа (в настоящее время их выделено несколько десятков). Восприимчивость к этой инфекции особенно велика у детей от 6 мес до 3 лет. Источниками заражения являются больные люди, выделяющие возбудителей с секретом глотки, дыхательных путей, а также с фекалиями. Аденовирусные инфекции встречаются в виде спорадических заболеваний и эпидемических вспышек в детских учреждениях. По статистике конца XX в. аденовирусные инфекции среди взрослых составляли около 3% (в сезонные периоды - 7-10%), среди детей - до 23% (в сезонные периоды - до 35%).

[1], [2], [3]

Симптомы фарингоконъюнктивальной лихорадки

Симптомы фарингоконъюнктивальной лихорадки вариабельны: она может проявляться преимущественно катаром верхних дыхательных путей (острый насморк, острый диффузный катаральный фарингит, острый ларингит и трахеит), конъюнктивитом (катаральным, фолликулярным, пленчатым), кератоконъюнктивитом, фарингоконъюнктивитной лихорадкой, бронхитом и пневмонией. Наиболее типичной формой является фарингоконъюнктивальная лихорадка, протекающая с характерными проявлениями аденовирусной инфекции. Возбудителем ее являются аденовирусы III, VII и VIII и других типов.

Инкубационный период фарингоконъюнктивалыюй лихорадки - 5-6 дней. Заболевание начинается остро с озноба и подъема температуры тела до 38-40°С, умеренно выраженной интоксикации, катарального воспаления слизистой оболочки носа, слизистой оболочки глотки (клинические проявления различных форм острого фарингита описаны ниже) и верхних дыхательных путей. Возникают обильные серозные или серозно-слизистые выделения из носа, кашель в первые часы - сухой, затем влажный с обильным выделением мокроты из гортани и трахеи. Температура тела типа continua держится до 10 дней. Катаральные явления обычно упорны и длительны, особенно насморк. В этот период может возникать аденовирусное поражение передних околоносовых пазух с быстрым присоединением бактериальной микробиоты и возникновением вторичных острых синуситов. В некоторых случаях наблюдается двух- и даже трехволновая лихорадка.

С первого дня болезни или несколько позже развивается конъюнктивит - обязательный признак фарингоконъюнктивальной лихорадки, который вначале чаще бывает односторонним, а затем возникает и конъюнктивит второго глаза. Особенно типичен для фарингоконъюнктивальной лихорадки пленчатый конъюнктивит, который и определяет нозологию этой формы аденовирусной инфекции. Пленчатые налеты появляются чаще на 4-6-й день болезни, вначале в области переходной складки, а затем распространяются практически на всю поверхность конъюнктивы. Пленки тонкие, нежные, белого или серовато-белого цвета, иногда держатся до 13 дней.

Частым симптомом фарингоконъюнктивальной лихорадки является увеличение подчелюстных лимфатических узлов. В первые дни болезни иногда бывает рвота, учащение стула. В крови в первые дни болезни без особых изменений, затем умеренные лейкопения, нейтрофилез, повышение СОЭ.

ЛОР-специалисту и офтальмологу, которые чаще всего курируют таких больных, следует иметь в виду, что одним из наиболее грозных осложнений при фарингоконъюнктивальной лихорадке является аденовирусная пневмония, которая в отдельных случаях может развиться в первые дни заболевания и обусловливать основную его тяжесть. Аденовирусная пневмония отличается тяжелым и часто затяжным течением, выраженной интоксикацией, одышкой и цианозом, свидетельствующими о наличии токсического миокардита. Физикально в легких отмечают выраженные изменения перкуторного звука и обильные влажные разнокалиберные хрипы. По данным С.Н.Носова и соавт. (1961), С.Н.Носова (1963), во время некоторых вспышек среди детей в возрасте до 1 года наблюдалась значительная летальность.

На фоне общих клинических проявлений или при некотором их стихании (обычно на 2-4-й день заболевания) возникает одно- или двусторонний конъюнктивит. Его клиническая картина складывается из гиперемии и шероховатости конъюнктивы век, появления мелких фолликулов в области нижней переходной складки, иногда появления пленчатых налетов сероватого цвета. Отделяемое из конъюнктивальной полости чаще всего носит серозно-слизистый характер.

Довольно типичным признаком является реакция предушных лимфатических узлов. В отдельных случаях, особенно у детей с анамнезом, отягощенным аллергией и диатезом, наблюдается более распространенная реакция аденоидной ткани. Это выражается в увеличении и болезненности подчелюстных, шейных, подключичных и даже подмышечных лимфатических желез. Педиатры считают, что такую реакцию следует расценивать как комплекс клинической картины острого респираторного заболевания.

На фоне описанной клинической картины нередко имеет места поражение роговой оболочки. Роговица вовлекается в процесс одновременно с конъюнктивой. Возникает мелкоточечный поверхностный кератит эпителиальной локализации. Инфильтраты серого цвета окрашиваются флюоресцеином. Убедиться в их наличии и дифференцировать их от изменений, свойственных поражению роговицы при эпидемическом кератоконъюнктивите, можно только методом биомикроскопии. Вся клиническая симптоматика, составляющая основу фарингоконъюнктивальной лихорадки, продолжается не более двух недель. Явления кератита исчезают бесследно.

В литературе описаны случаи рецидива фарингоконъюнктивальной лихорадки. Рецидив провоцируется обычно простудным фактором. Не исключено, что это связано с отсутствием при лихорадке устойчивого иммунитета и что повторная вспышка заболевания обусловлена инфицированием аденовирусом другого серотипа, по отношению к которому организм иммунитетом не располагает.

Где болит?

Диагностика фарингоконъюнктивальной лихорадки

Диагноз аденовирусной инфекции при наличии типичного синдрома фарингоконъюнктивальной лихорадки, особенно с явлениями пленчатого конъюнктивита, может быть поставлен на основании клинических симптомов и учета эпидемиологических данных.

Дифференциальную диагностику проводят главным образом с гриппом, а при наличии пленчатого конъюнктивита - с дифтерией. Точный диагноз, необходимость в котором возникает при эпидемических вспышках в детских коллективах, устанавливают методом вирусологического исследования.

Практически приходится дифференцировать не только три формы вирусных поражений конъюнктивы. В первую очередь следует стремиться отличить их от конъюнктивитов бактериального происхождения, без чего нельзя назначить обоснованное патогенетическое лечение. В настоящее время бактериальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены стафилококковой инфекцией. Обычно они отличаются от вирусных конъюнктивитов большим количеством отделяемого из конъюнктивальной полости и иным его характером. Отделяемое очень скоро становится гнойным. При бактериальных конъюнктивитах, как правило, не наблюдается общей реакции в виде повышения температуры тела, слабости и других ощущений Им не свойственна фолликулярная реакция со стороны конъюнктивы (за исключением случаев фолликулярного катара). В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются.

Особое внимание при дифференциальной диагностике следует уделять исследованию роговой оболочки. Понижение ее чувствительности, высыпание точечных (а в отдельных случаях монетовидных) инфильтратов эпителиальной или субзпителиальной локализации должны направить диагностическую мысль врача в сторону вирусной инфекции. Если дифференциальная диагностика конъюнктивита трудна (бактериальный или вирусный), а также в случаях смешанного инфицирования, что может обусловить неясную картину клинических проявлений процесса, целесообразно провести бактериоскопическое (бактериологическое) и цитологическое исследования. Эти методики могут использоваться в любом медицинском учреждении при наличии минимума лабораторного оборудования и обычного светового микроскопа. Обнаружение в мазке лейкоцитов нейтрофильного ряда и микробной флоры (стафилококк, пневмококк) дает основание диагностировать бактериальный конъюнктивит.

Что касается цитологического метода исследования конъюнктивы, то техника его проведения такова. Процедуре взятия соскоба конъюнктивы следует предпослать хорошую анестезию. Она вызывается трехкратной инстилляцией в конъюнктивальную полость 1% раствора дикаина. Целесообразно воспользоваться и другим приемом, применив аппликацию с дикаином на область нижней переходной складки. Для этого в нижний конъюнктивальный свод на 3-5 мин помещают ватный фитилек, смоченный 0,5-1% раствором дикаина. Такая анестезия делает процедуру взятия соскоба совершенно безболезненной. Если материал для исследования необходимо взять также с области верхней переходной складки, подобную аппликацию можно произвести и в области верхнего кояъюнктивального свода. По достижении анестезии тупым предметным стеклом, при помощи затупленного ножа Грефе или платиновой петлей с нажимом производят соскоб ткани конъюнктивы с нужного участка. Перенеся материал на предметное стекло, фиксируют его в течение 10 мин в этиловом спирте, затем сушат на воздухе. Производят окраску по Романовскому в течение 40 мин, смывают водой из-под крана и вновь сушат на воздухе. После этого приступают к микроскопическому исследованию.

При вирусном инфицировании имеют место лимфоцитарная и моноцитарная реакции, тканевые клеточные элементы сильно изменены. Наблюдаются лизис и фрагментация ядра, вакуоли в цитоплазме эпителия конъюнктивы. Оболочка клеток может быть разрушена, деструированное ядро может находиться вне клетки. Иногда клеточные элементы с разрушенными оболочками, сливаясь, представляют собой гигантскую клеточную многоядерную структуру, так называемый симпласт. Наличие симпластов очень типично для вирусной инфекции. Для того чтобы описанная картина не носила артефициального характера, следует очень осторожно производить соскоб с ткани конъюнктивы, по допуская ее разминания. Что касается геморрагического эпидемического конъюнктивита, то в этом случае в соскобе с конъюнктивы в большом количестве обнаруживаются эритроциты, что свидетельствует о токсическом воздействии вируса на сосуды. Характерен мононуклеарный тип клеточного экссудата, встречаются гистиоциты.

Указанные изменения, типичные именно для вирусной инфекции, обусловлены тем, что вирусное инфекционное начало обладает способностью размножения лишь внутриклеточно - в живом организме или культуре ткани. Встречаясь с клеткой, вирус адсорбируется на ней в соответствии с тропностью к той или иной ткани. После адсорбции на клеточных рецепторах он захватывается клеточной мембраной, которая впячивается внутрь клетки, образуя вакуоль. Затем капсид разрушается и вирусная нуклеиновая кислота высвобождается.

Нуклеиновая кислота вируса перестраивает жизнедеятельность клетки таким образом, что инфицированная клетка уже не в состоянии продолжать прежнее существование. Все энергетические ресурсы она отдает на формирование вирусного потомства. При этом используются структуры ядра, ядрышка, цитоплазмы клетки. Все это, образно говоря, является строительным материалом для формирования инициальных вирусных частиц. Отсюда понятно, почему именно при вирусном инфицировании клетки конъюнктивы теряют нормальный вид, безвозвратно утрачивая архитектонику. Со временем новое потомство вирусов покидает клеточные структуры. При этом клеточная оболочка разрывается и ядро клетки, ее ядрышко через образовавшийся дефект могут выйти в окружающее пространство. Таким образом, цитологическая картина соскоба ткани конъюнктивы может оказать неоценимую услугу при диагностике вирусной инфекции н дифференциальной диагностике вирусного и бактериального инфицирования.

Для распознавания конкретного возбудителя вирусной инфекции разработана методика иммунофлюоресценции или флюоресцирующих антител. Иммунофлюоресценция - это люминесценция в ультрафиолетовом свете микроскопа биологического объекта, содержащего изучаемый антиген после его предварительной обработки специфическими антителами, меченными флюорохромом (флюоресцеином). В настоящее время она применяется лишь в крупных офтальмологических учреждениях, где имеются люминесцентный микроскоп и соответствующие сыворотки, содержащие антитела по отношению к различным возбудителям вирусных инфекций. Тем не менее практический врач-офтальмолог должен иметь представление о данном диагностическом методе. Суть его состоит в том, что на материал соскоба конъюнктивы, находящийся на предметном стекле, наносят окрашенную сыворотку (меченные краской антитела, например, к аденовирусу VIII серотипа). При наличии у больного острого эпидемического аденовирусного конъюнктивита антитела проникают к вирусу (антигену), находящемуся в клетках соскоба с конъюнктивы. При осмотре в свете люминесцентного микроскопа такая клетка начинает флюоресцировать.

Эта диагностика является бесспорным доказательством вирусной инфекции и позволяет определить серотип вируса или нескольких вирусов нри смешанной форме инфицирования. В последнее время стали использовать до 7 видов антител окрашенной сыворотки крови.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]